Bạch hầu trẻ em biến chứng tim, thần kinh và thận: Báo cáo ca lâm sàng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

23
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bạch hầu là bệnh có nguy cơ tử vong gây bởi vi trùng Corynebacterium diphtheria. Triệu chứng có biểu hiện từ nhẹ tới nặng. Giả mạc có thể gây tắc nghẽn đường hô hấp trong khi đó ngoại độc tố gây biến chứng tim, thận và thần kinh. Ca lâm sàng là 1 trường hợp bạch hầu điển hình với đầy đủ các biến chứng. báo cáo ca lâm sàng 1 bé trai 5 tuổi nhập viện vì đau họng và sốt vào ngày 2 của bệnh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bạch hầu trẻ em biến chứng tim, thần kinh và thận: Báo cáo ca lâm sàng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học BẠCH HẦU TRẺ EM BIẾN CHỨNG TIM, THẦN KINH VÀ THẬN: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Lê Thị Thuý Hằng1, Phan Tứ Quí2 TÓM TẮT Bạch hầu là bệnh có nguy cơ tử vong gây bởi vi trùng Corynebacterium diphtheria. Triệu chứng có biểu hiện từ nhẹ tới nặng. Giả mạc có thể gây tắc nghẽn đường hô hấp trong khi đó ngoại độc tố gây biến chứng tim, thận và thần kinh. Ca lâm sàng là 1 trường hợp bạch hầu điển hình với đầy đủ các biến chứng. báo cáo ca lâm sàng 1 bé trai 5 tuổi nhập viện vì đau họng và sốt vào ngày 2 của bệnh. Nhiều giả mạc trắng và dai hai bên amidan khi khám họng. Cùng với yếu tố dịch tễ tại địa phương và tiền căn chưa chích ngừa, bé được xác định chẩn đoán bạch hầu với kết quả PCR dương với Corynebacterium diphtheria sinh độc tố. Bé được dùng kháng sinh nhưng không được dùng kháng độc tố (SAD) tại bệnh viện địa phương. 1 tuần sau bé có biểu hiện viêm cơ tim với Troponin I tăng cao và chức năng co bóp cơ tim (EF) giảm. Biến chứng tim hồi phục không hoàn toàn sau khi xuất viện. Từ tuần thứ 6 của bệnh, bé yếu cơ tứ chi, yếu liệt cơ hô hấp nhưng hồi phục hoàn toàn sau 2 tuần đặt nội khí quản thở máy. Chức năng thận giảm thoáng qua và trở về bình thường trong thời gian ngắn. Bạch hầu là bệnh nhiễm trùng có thể phòng ngừa được nhờ vắc xin. Chẩn đoán trễ và trì hoãn điều trị kháng độc tố có thể gây nhiều biến chứng nghiêm trọng. Từ khoá: bạch hầu, kháng độc tố bạch hầu ABSTRACT PEDIATRIC DIPHTHERIA WITH CARDIAC, NEUROLOGIC AND RENAL TOXICITY: CASE REPORT Le Thi Thuy Hang, Phan Tu Qui * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 128 - 131 Diphtheria is a potentially fatal disease caused by the bacteria Corynebacterium diphtheria. Symptoms present from mild to life-threatening. Pseudomembrane obstruct airway while exogenic toxin caused cardiac, neurologic and renal complication. Case report a 5 year old boy was admitted due to sore throat and fever in day 2 of disease. A lot of white and durative pseudomembrane was in both amidales on examination. With epidemiologic and non vaccination factor, patient was confirmed diagnosis of diphtheria when PCR is positive with Corynebacterium diphtheria tox (+). Then patient was treated by antibiotic but no serum diphtheria antitoxin (SAD) at local hospital. One week later patient developed myocarditis with increased concentration of Troponin I in serum and decreased ejection fraction in cardiac ultrasound. This complication unrecovered completely at discharge. From 6th week of disease, patient experienced weakness then paralysis of lower and upper extremities and respiratory muscles but totally recovered after 2 weeks in intubation and mechanical ventilation. Renal function reduced spontaneously and was in normal range in a very short period. Diphtheria is a infectious disease which can be prevented by vaccine. Late diagnosis and delayed antitoxin treatment can cause many serious complications. Keyword: diphtheria, serum diphtheria antitoxin ĐẶT VẤN ĐỀ lây từ đường hô hấp gây bởi trực trùng gram Bạch hầu là một bệnh truyền nhiễm cấp tính dương có tên Corynebacterium diphtheria. Bệnh có Bộ môn Nhiễm ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh 1 Bệnh viện Bệnh nhiệt đới 2 Tác giả liên lạc: BS. Lê Thị Thuý Hằng ĐT: 0983337756 Email: thuyhangy99a@gmail.com 128 Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 thể biểu hiện nhẹ với giả mạc tại nơi vi trùng siêu âm tim có EF 65,9%. PCR phết mũi họng xâm nhập, tuy nhiên bệnh có thể diễn tiến nặng dương tính với Corynebacterium diphtheria sinh với tỉ lệ tử vong cao. Vi trùng gây bệnh tại chỗ có độc tố. biểu hiện giả mạc trắng, bám chắc, dai và lan Bé được chuyển đến bệnh viện Bệnh nhiệt nhanh. Giả mạc có thể gây tắc nghẽn thanh khí đới và điều trị tại khoa Cấp cứu hồi sức tích cực quản và gây suy hô hấp. Ngoài ra, sau khi được chống độc trẻ em. Lúc nhập viện (ngày thứ 9), bé tiết vào máu, độc tố gắn vào tim gây hoại tử cơ không sốt, mạch 80 lần/phút, huyết áp 85/55 tim, gắn vào thận gây suy thận và gắn vào dây mmHg, thở êm 24 lần/phút, họng không thấy thần kinh gây thoái hoá myelin thần kinh ngoại giả mạc. Điện tim nhịp xoang, EF 48%, Troponin biên(1,2). I 35700 pg/ml. Bé được chẩn đoán bạch hầu mũi Mặc dù chương trình tiêm chủng mở rộng họng biến chứng viêm cơ tim, được dùng kháng trong đó có vắc xin ngừa bệnh bạch hầu đã được độc tố SAD, tiếp tục Erythromycin và các thuốc triễn khai từ năm 1981 ở Việt Nam(3), trong trợ tim. Diễn biến suốt quá trình nằm viện (đến những năm gần đây dịch bệnh vẫn xảy ra lẻ tẻ ở xuất viện) Troponin I giảm dần, chức năng cơ tim một số địa phương trong cả nước(4). không xấu hơn (EF 50%), ECG nhịp xoang 90 Kháng độc tố được chỉ định ngay khi chẩn lần/phút. Chức năng thận giảm thoáng qua trong đoán nghi ngờ bệnh bạch hầu nhằm trung hoà quá trình bệnh và lượng nước tiểu bình thường. độc tố trong máu càng sớm càng tốt. Kháng sinh Từ ngày thứ 40, bé bắt đầu có nuốc sặc, yếu dùng để diệt vi trùng ngăn chặn sinh độc tố và cơ tứ chi, cơ hô hấp yếu dần và liệt hẳn. Bé được giúp làm sạch vi trùng, tránh trở thành người đặt nội khí quản và thở máy. Sau thở máy 15 lành mang trùng - nguồn lây quan trọng của ngày, cơ hô hấp hồi phục dần thể hiện qua thông cộng đồng(1,2,5). số máy thở PI, Vte, PEEP, Fi02 và nhịp thở cải Bệnh nhân trong trường hợp này là bé trai 5 thiện. Bé được rút nội khí quản và ngưng thở tuổi, người dân tộc thiểu số, không được chích máy vào ngày 70 của bệnh. Sức cơ tứ chi cải ngừa bạch hầu. Với triệu chứng lâm sàng và thiện dần, bé có thể tự ngồi và đi lại được. PCR dương tính với Corynebacterium diphtheria, Sau hơn 2 tháng nằm viện, bé được xuất viện bé được chẩn đoán bạch hầu. Kháng độc tố được với biến chứng thần kinh và thận hồi phục hoàn sử dụng trễ, bé xuất hiện nhiều biến chứng gồm toàn, ngoại trừ biến chứng tim vẫn cần theo dõi tim, thần kinh và thận và phục hồi hoàn toàn lâu dài. ngoại trừ biến chứng tim. Diễn biến lâm sàng và xét nghiệm được mô CA LÂM SÀNG tả trong Hình 1, 2. Bé trai 5 tuổi, người dân tộc Bana sống với ông bà ngoại và dì tại một huyện vùng sâu tỉnh Kon Tum, vùng đang có dịch bạch hầu và bé chưa được chích ngừa bạch hầu. Bé sốt cao 2 ngày kèm đau họng, ho khan, họng đầy giả mạc trắng được bệnh viện địa phương nghi ngờ bệnh bạch hầu và được chỉ định Erythromycin và Azithromycin nhưng chưa được chích kháng độc tố. 1 tuần sau, bé hết sốt và sạch giả mạc nhưng xuất hiện tức ngực. Kết quả thăm khám cho bé ghi nhận bạch cầu Hình 1: Thời điểm xuất hiện và thời gian kéo dài các máu tăng 25,8 k/ul, Troponin I 32225 pg/ml và triệu chứng Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 129
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học Với chẩn đoán sớm nhưng điều trị kháng độc tố trễ (ngày thứ 10 của bệnh), các biến chứng lần lượt xuất hiện gồm biến chứng tim, thận và biến chứng thần kinh. Kháng độc tố hiệu quả nhất trong vòng 24-48h khi độc tố còn lưu hành trong máu chưa gắn vào cơ quan đích(7), vì vậy kháng độc tố cần điều trị càng sớm càng tốt ngay khi nghi ngờ chẩn đoán bạch hầu. Điều đặc biệt ở bệnh nhân này, viêm cơ tim biểu hiện sớm và rất rõ ràng với Troponin I tăng rất cao nhưng chức năng co bóp cơ tim dường như không giảm song hành với mức độ hoại tử cơ tim và phục hồi một Hình 2: Diễn tiến Troponin I, Creatinin và EF phần sau 2 tháng mà không cần các can thiệp BÀN LUẬN sâu hơn như hỗ trợ tim phổi ngoài lồng ngực Ở Việt Nam chương trình tiêm chủng mở (ECMO) theo phác đồ điều trị mới nhất về bệnh rộng bắt đầu triển khai từ năm 1981 với 6 bệnh bạch hầu(8). Mục tiêu của ECMO là hỗ trợ tim thường gặp trong đó có bạch hầu. Ban đầu phổi tạm thời trong khi chờ chức năng co bóp cơ chương trình chỉ áp dụng cho một số tỉnh thành, tim phục hồi hoặc chờ ghép tim nếu chức năng từ năm 1985 đến nay chương trình đã áp dụng co bóp cơ tim không thể cải thiện. khắp cả nước(3). Tuy nhiên, những năm gần đây, Một điều thú vị ở bệnh nhân này biến chứng dịch bệnh bạch hầu vẫn xảy ra lẻ tẻ ở một số địa thần kinh xuất hiện sau hơn 1 tháng với biến phương đặc biệt vùng sâu vùng xa. Phần lớn các chứng yếu liệt cơ hô hấp, một trong những biến trường hợp bạch hầu hiện nay đều chưa được chứng thần kinh hiếm gặp, và yếu liệt cơ tứ chi. chích ngừa hoặc chích ngừa không đầy đủ. Bệnh nhân được hỗ trợ hô hấp kể cả đặt nội khí Ngoài ra, một thực tế đáng buồn hiện nay là trào quản và thở máy trong 2 tuần và hồi phục hoàn lưu chống vắc xin đang ngày càng len lõi vào toàn sau đó. Trong y văn và trong các báo cáo, một bộ phận người dân ở các tỉnh thành lớn. biến chứng thần kinh xuất hiện trễ thường sau Điều này tăng lên những lo ngại cho tình trạng tuần thứ 3 và hồi phục hoàn toàn ngay cả biến thiếu hụt miễn dịch trong cộng đồng và bùng chứng liệt cơ hô hấp(1,2,7). phát dịch. Theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế Với biến chứng thận, chức năng thận giảm giới(6) và chương trình tiêm chủng mở rộng của thoáng qua, không có triệu chứng lâm sàng và nước ta(5), vắc xin bạch hầu được chích 3 mũi hồi phục hoàn toàn ngay sau đó. đầu cách nhau từ 1-2 tháng trong 6 tháng đầu Cấy mọc vi trùng và phản ứng sinh độc tố là đời, nhắc lại mũi thứ 4 vào thời điểm 16-18 tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Tuy nhiên tỉ lệ tháng tuổi, nhắc mũi thứ 5 vào lúc 4-6 tuổi, nhắc cấy mọc vi trùng tương đối thấp và phụ thuộc mũi thứ 6 vào lúc 9-15 tuổi. nhiều yếu tố như chất lượng phòng xét nghiệm Bệnh bạch hầu có biến chứng do giả mạc gây và việc sử dụng kháng sinh trước đó. PCR tìm vi tắc nghẽn đường hô hấp và biến chứng do độc trùng sinh độc tố, xét nghiệm sinh học phân tử tố gồm biến chứng tim, thần kinh và thận. Các có độ nhạy cao hơn, sẽ góp phần tăng khả năng biến chứng này đã được mô tả đầy đủ trong y chẩn đoán xác định bệnh(8). văn(1,2) và một bài báo phân tích gộp năm 2020(7). Bệnh nhân trong trường hợp này có đầy đủ các KẾT LUẬN biến chứng do độc tố của bạch hầu gồm biến Bạch hầu là bệnh hoàn toàn có thể phòng chứng viêm cơ tim, liệt cơ hô hấp và suy thận. ngừa được nhờ hiệu quả bảo vệ của vắc xin. Vì 130 Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 vậy việc tăng cường quản lí và giám sát chương et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, V1, 20th ed, pp.1095-1098. McGraw-Hill, New York. trình tiêm chủng mở rộng cũng như tiêm các 3. Lịch sử chương trình tiêm chủng mở rộng tại Việt Nam. URL: mũi nhắc khi trẻ lớn hơn là cần thiết nhằm tăng http://www.tiemchungmorong.vn/vi/content/lich-su-tcmr.html 4. Cục Y tế dự phòng (2020). Tình hình dịch bệnh bạch hầu và các cường miễn dịch cộng đồng với bệnh bạch hầu. biện pháp phòng chống trọng tâm. Bệnh khi có triệu chứng có thể có biến chứng 5. Bộ Y tế (2020). Hướng dẫn giám sát, phòng và chống bệnh bạch nghiêm trọng gồm biến chứng tim và thần kinh. hầu. Quyết định số 3597/QĐ-BYT. 6. World Health Organization. Diphtheria vaccine, Table 2 Việc theo dõi các biến chứng xuất hiện trễ, Summary of WHO position papers - Recommended routine thường sau 3-4 tuần, là cần thiết nhằm phát hiện Immunizations for Children, (2020). URL: và xử trí kịp thời. Phát hiện, điều trị kháng độc https://www.who.int/teams/immunization-vaccines-and- biologicals/policies/who-recommendations-for-routine- tố và kháng sinh sớm có thể giảm biến chứng và immunization---summary-tables. tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân bệnh bạch hầu. 7. Truelove SA, Keegan LT, Moss WJ, et al (2020). Clinical and Epidemiological Aspects of Diphtheria: A Systematic Review TÀI LIỆU THAM KHẢO and Pooled Analysis. Clin Infect Dis, 71(1):89-97. 1. MacGregor RR (2015). Corynebacterium diphtheriae. In: 8. Bộ Y tế (2020). Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh bạch hầu. Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas, and Bennett’s Quyết định số 2957/QĐ-BYT. Principles and Practice of Infectious Disease, 8th ed, pp.2366- 23711. Elsevier Saunders, Philadelphia. Ngày nhận bài báo: 08/12/2020 2. William RB, John RM (2018). Diphtheria and other Corynebacterial Infections. In: Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 20/02/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021 Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 131