Bài giảng Bệnh án hội chẩn - BSCKII Nguyễn Minh Tuấn (chủ trì)

Chia sẻ: Bay Bay | Ngày: | Loại File: PPT | Số trang:18

Thêm vào BST

Báo xấu

83
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Bệnh án hội chẩn giúp các bạn biết cách để lập một hồ sơ bệnh án hội chẩn, những nội dung cần có trong một hồ sơ bệnh án hội chẩn thông qua một trường hợp cụ thể tại bệnh viện Bạch Mai. Mời các bạn tham khảo bài giảng để hiểu rõ hơn về những nội dung này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Bệnh án hội chẩn - BSCKII Nguyễn Minh Tuấn (chủ trì)

BỆNH VIỆN BẠCH MAI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN BỆNH ÁN HỘI CHẨN Chủ trì: BSCKII Nguyễn Minh Tuấn Phó Viện trưởng Viện SKT Trình bày: ThS Lê Công Thiện
HÀNH CHÍNH  Họ và tên: NGUYỄN THỊ MÃO  Tuổi: 62 tuổi Giới: Nữ  Nghề nghiệp: Làm ruộng  Dân tộc: kinh Tôn giáo: Không  Địa chỉ: Mản Xá – Hà Mản – Thuận Thành Bắc Ninh  Khi cần báo tin: con Trần Thị Bích cùng địa chỉ (Đt 0164 8915 683)  Người cung cấp thông tin:Bệnh nhân và con trai ở cùng BN  Độ tin cậy: cao
HỎI BỆNH I. Lý do vào viện: Đau ngực, mệt mỏi II. Bệnh sử  Bệnh nhân là con 2/3 trong gia đình.  Tiền sử phát triển tâm thần vận động bình thường. Bệnh nhân học đến lớp 3 nghỉ học ở nhà làm ruộng. Bệnh nhân lấy chồng năm 21 tuổi, chồng làm bộ đội sau khi phục viên về nhà làm ruộng. Kinh tế tạm ổn. Bệnh nhân có 5 người con, 3 trai, 2 gái, hiện đã lập gia đình, công việc ổn định. Hiện bệnh nhân ở cùng người con trai út. Gia đình hòa thuận , không có mẫu thuẫn.
BỆNH SỬ  Bệnh nhân là người rất hay lo lắng, cẩn thận, cầu toàn, tỉ mỉ. Trước khi làm việc gì bệnh nhân thường suy nghĩ chu đáo, trước sau. Bệnh nhân sống thiên về cảm xúc, dễ mủi lòng, dễ khóc.  Khi có chuyện căng thẳng, gây xúc động mạnh bệnh nhân hay bị tay chân bủn rủn, co quắp, lo lắng nhiều.
BỆNH SỬ  Bệnh diễn biến khoảng 1 năm nay, hay mệt mỏi, cảm thấy đuối sức. Bệnh nhân cảm giác đau nhức xương khớp toàn thân, tê bì đầu ngón tay chân. Bệnh nhân không làm việc được than phiền nhiều. Kèm theo cảm giác lúc ớn lạnh, lúc nóng bừng, cơ bắp căng lên, người bồn chồn bứt rứt.  Bệnh nhân đi khám và điều trị nhiều lần tại chuyên khoa nội bệnh viện huyện, bệnh viện tỉnh, chẩn đoán suy
BỆNH SỬ  Khoảng vài tháng nay bệnh nhân đau đầu, đau căng tức, có khi đau âm ỉ, đau tăng hơn khi bệnh nhân căng thẳng. Bệnh nhân xuất hiện cảm giác nặng ngực, có lúc đau nhói, không lan. Tim đập nhanh, hồi hộp, bồn chồn.Kèm theo cảm giác nóng rát ngực, tức nghẹn ở cổ, cảm giác thở hụt hơi, bệnh nhân thở sâu thì dễ chịu hơn. Bệnh nhân mệt mỏi hơn, cảm thấy đuối sức, làm việc nhẹ nhàng cũng chóng mệt. Buồn phiền, bi quan chán nản về sức khỏe bản thân. Bệnh nhân ăn uống được, không gầy sút cân
BỆNH SỬ  Cách vào viện khoảng 20 ngày, bệnh nhân cảm giác nặng ngực tăng lên, tim đập nhanh, mệt nhiều. Đêm ngủ chập chờn, hay gặp ác mộng. Bệnh nhân đo huyết áp tại trung tâm y tế xã huyết áp cao nhất 200/100mmHg, bệnh nhân được giải thích là huyết áp cao, có nhiều nguy cơ. Bệnh nhân đi khám tại khoa tim mạch bệnh viện Bạch Mai chẩn đoán tăng huyết áp – suy nhược cơ thể điều trị bằng Nebilet x 1 viên / ngày. Bệnh nhân điều trị duy trì thuốc huyết áp theo đơn 4 ngày kiểm tra có 1 lần đo huyết áp 210/100 mmHg. Bệnh nhân lo lắng vào khoa nội tim mạch bệnh viện tỉnh điều trị nội trú.
BỆNH SỬ  Bệnh nhân điều trị huyết áp ổn định. Bệnh nhân còn mệt mỏi nhiều, lo lắng nhiều, cảm giác nặng ngực. Người đuối sức. Ngủ chập chờn, không sâu giấc. Bệnh nhân khám và điều trị nội trú tại Viện Sức Khỏe Tâm thần.
TIỀN SỬ  Tiền sử bản thân:  Tiền sử phát triển tâm thần vận động bình thường  Không chấn thương sọ não.  Phát hiện cơn tăng huyết áp cách 1 tháng, điều trị không thường xuyên.  Nhân cách: hay lo lắng, cầu toàn tỉ mỉ.  Tiền sử gia đình: Họ hàng ba đời không ai mắc tâm thần động kinh
KHÁM TÂM THẦN  Biểu hiện chung:Ăn mặc gọn, hợp tác kể bệnh  Ý thức: Các năng lực định hướng không rối loạn  Cảm giác tri giác: Chưa khai thác được ảo tưởng, ảo giác  Tư duy: Hình thức: nói nhỏ, liên quan Nội dung: không khai thác được hoang tưởng, ám ảnh, định kiến  Cảm xúc: khí sắc giảm, nét mặt buồn, mắt nhìn xuống, hay thở dài lo lắng, căng thẳng, bồn chồn bứt rứt  Hoạt động: Hoạt động có ý chí: giảm Hoạt động bản năng: ăn uống được, ngủ kém, chập chờn.  Chú ý: giảm
KHÁM CƠ THỂ  Thể trạng trung bình.  Mạch:80ck/ phút  Huyết áp:110/70 mmHg  Nhiệt độ: 36.8C  Tim mạch: T1T2 đều rõ, không có tiếng bệnh lý.  Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, không đau.  Thần Kinh: không có dấu hiệu thần kinh khu trú Hội chứng màng não: ()Hội chứng tăng áp lực nội sọ: ()  Hô hấp: RRPN rõ, không rõ rale.  Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.
XÉT NGHIỆM  Công thức máu: HC: 4,71 T/l Hb: 140 g/l TC: 216 G/l BC: 6,68 G/l  VSS: 1h: 14 mm 2h: 29 mm  Sinh hóa máu: Urê: 5,8 mmol/l; Glucose: 5,7 mmol/l; Creatinin: 73 umol/l; SGOT: 18 U/l; SGPT: 14 U/l; Cholesterol: 4,75mmol/l; HDLC: 1,1mmol/l; LDLC: 2,92mmol/l  Điện giải đồ: Na: 141mmol/l; Kali: 4,2 mmol/l; Cl: 101 mmol/l  FT4: 12.02 pmol/l; TSH: 0.99 uU/ml; Cortisol 226.0 nmol/l
XÉT NGHIỆM  Điện tâm đồ: bình thường  Siêu âm tim: bình thường (EF: 54%)  Holter huyết áp: kết quả bình thường  BDI: 15 điểm (trầm cảm nhẹ)  SAS: 64% (Có lo âu bệnh lý)  Pittsburgh : 5 điểm (có rối loạn giấc ngủ)  EPI: S=5 kết quả không đáng tin cậy  Điện não, lưu huyết não trong giới hạn bình thường
TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, vào viện ngày 22/08/2013 vì đau ngực, mệt mỏi. Bệnh diễn biến khoảng 1 năm nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:  Hội chứng lo âu:  Hội chứng trầm cảm  Tiền sử: Tăng huyết áp cách 1 tháng  Tính cách: lo lắng, cầu toàn, tỉ mỉ
CHẨN ĐOÁN TD rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm/ td cơn THA
ĐIỀU TRỊ  Điều trị:  Hóa dược:  Zoloft 50 mg x 3 viên (uống sáng 1 viên : tối 2 viên)  Diazepam 5mg x 1 viên uống tối  Avlocardyl 40mg x 1 viên sáng  Liệu pháp tâm lý: thư giãn luyện tập
ĐIỀU TRỊ Diễn biến điều trị: Sau 21 ngày điều trị:  bệnh nhân đỡ mệt mỏi,  hết cảm giác nặng ngực, tim đập nhanh.  Đỡ lo lắng  Ăn ngủ khá.  Huyết áp ổn định
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!