intTypePromotion=1

Bài giảng thực hành lâm sàng: Minh họa lâm sàng Hội chứng tràn dịch màng phổi - TS. Nguyễn Huy Lực (Học viện Quân Y)

Chia sẻ: Nguyễn Khanh Hưng | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:17

0
113
lượt xem
18
download

Bài giảng thực hành lâm sàng: Minh họa lâm sàng Hội chứng tràn dịch màng phổi - TS. Nguyễn Huy Lực (Học viện Quân Y)

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng thực hành lâm sàng: Minh họa lâm sàng Hội chứng tràn dịch màng phổi có mục tiêu giúp người chọ vận dụng tốt được lý thuyết về hội chứng tràn dịch màng phổi (các dấu hiệu cơ năng và toàn thân) để khai thác bệnh án; làm được đúng 4 thao tác khám hô hấp để phát hiện được HC tràn dịch màng phổi, biết một số xét nghiệm cận lâm sàng; tổng hợp phương pháp luận để chẩn đoán được HC tràn dịch màng phổi.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Bài giảng thực hành lâm sàng: Minh họa lâm sàng Hội chứng tràn dịch màng phổi - TS. Nguyễn Huy Lực (Học viện Quân Y)

  1. HỌC VIỆN QUÂN Y BỘ MÔN LAO VÀ BỆNH PHỔI BÀI GIẢNG THỰC HÀNH LÂM SÀNG SỐ:…….   MINH HỌA LÂM SÀNG HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ĐỐI TƯỢNG GIẢNG: DÀI HẠN Y V1 NGƯỜI BIÊN SOẠN: TS. NGUYỄN HUY LỰC
  2. Năm học 2009 ­ 2010 BỘ QUỐC PHÒNG CỘNG HOÀ XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM HỌC VIỆN QUÂN Y Độc lập ­ Tự do ­ Hạnh phúc KẾ HOẠCH BÀI GIẢNG 1. Phần thủ tục Bộ môn : Lao và bệnh phổi Môn học : Nội triệu chứng Đối tượng học viên : Dài hạn vòng I – năm thứ 3 Tên bài giảng :  Minh hoạ  lâm sàng hội chứng tàn dịch màng  phổi Tên giảng viên : TS. Nguyễn Huy Lực Năm học : 2009 – 2010 Thời gian giảng : 80 phút 2. Các mục tiêu học tập 2.1. Vận dụng tốt được lý thuyết về HC tràn dịch màng phổi (các dấu hiệu  cơ năng và toàn thân) để khai thác bệnh án 2.2. Làm được đúng 4 thao tác khám hô hấp để phát hiện được HC tràn dịch   màng phổi, biết một số xét nghiệm cận lâm sàng. 2.3. Tổng hợp phương pháp luận để  chẩn đoán được HC tràn dịch màng   phổi. 3. Kỹ thuật tiến hành
  3. 3.1. Loại bài giảng: Minh hoạ lâm sàng 3.2. Phương pháp dạy học: Người bệnh tại buồng bệnh (có thể  dùng bảng,  phấn tại tiểu giảng đường) 3.3. Hình thức tổ  chức dạy học:Hướng dẫn nhóm tại buồng bệnh hoặc  tiểu giảng đường 3.4. Phương pháp giảng: Nêu vấn đề, đàm thoại, trực quan.
  4. 4. Nội dung bài giảng, phân bố thời gian 4.1. Tổ chức lớp học: ổn định trật tự, nắm quân số học tập 4.2. Nôi dung – phương pháp – thời gian Thời  Hoạt động  Những PPDH  Phương  Nội dung bài giảng gian  của học  vận dụng tiện (phút) sinh 1. Trình bày bệnh án 5 Diễn giảng Phấn, bảng Đọc BA 2. Nhận xét bệnh án, KL  15 Diễn giảng Nghe ghi tóm tắt ­ Đau ngực ­ KT, HK ­ Toàn thân Ống, nghe,  3. Khám bệnh nhân Trực quan HS khám bệnh nhân ­ Nhìn: lồng ngực giãn 8 nt ­ Sờ: rung thanh giảm 7 nt ­ Gõ: đục 8 nt ­ Nghe: RRRN giảm 7 Ghi 4. Kết luận sơ bộ 5 Diễn giảng 5. Minh hoạ triệu  Xem, ghi,  10 Trực quan Phim XQ chữngQ: TDMP tự do vẽ ­ Mờ thuần nhất đáy phổi ­ Giãn gian sườn và đẩy  tim, TT  6. Tóm tắt bệnh án và  13 Diễn giảng Phấn, bảng Ghi chẩn đoán hội chứng HC TDMP: toàn thân, cơ  năng, thực thể, Xquang,  siêu âm Các nguyên nhân 7. Kết luận bài, nhận xét  2 Diễn giảng cho điểm Tổng thời gian 80 Bổ sung:………………………………………………………………………
  5. ….............…………………………………………………………………… ….............…………………………………………………………………… ….............…………………………………………………………………… ….............…………………………………………………………………… Ngày…….tháng……năm 2010 DUYỆT CỦA CHỦ NHIỆM BỘ MÔN NGƯỜI SOẠN  TS. Nguyễn  Huy Lùc TS. Nguyễn Huy Lực
  6. BỆNH ÁN MẪU Bệnh nhân: Lê Tuấn D Tuổi: 35 Nghề nghiệp: Bộ đội Ngày vào viện: 20/12/1998 1. Phần hỏi bệnh 1.1. Lý do vào viện: Sốt ho, đau ngực 1.2. Bệnh sử: Trước khi vào viện 2 tuần bệnh nhân tự nhiên có cảm  giác gai rét và sốt, sốt nóng liên tục cả ngày, nhiệt độ giao động 38 – 390C,  5 ngày sau sốt có giảm, nhưng buổi chiều sốt thường cao hơn buổi sáng và  xuất hiện them ho, đau ngực, khó thở. Bệnh nhân ho khan, cứ mỗi khi thay   đổi tư  thế lại xuất hiện ho, ho khiến bệnh nhân đau ngực và khó thở  tăng   lên. Bệnh nhân có cảm giác đau tức âm  ỉ   ở  trước ngực phải như  có vật   nặng đè nên và chỉ  ngồi mới dễ  chịu. Khó thở  nhẹ  thường xuyên, hít vào   khó, lúc nào cũng cảm thấy ngột ngạt thiếu thông khí, đặc biệt khi nằm   nghiêng trái, khó thở  tăng lên rõ rệt. Mỗi khi thay đổi tư  thế  ho, đau ngực   thường tăng lên. Ngoài các biểu hiện trên, bệnh nhân thấy người mệt mỏi,  ăn kém, ngủ  kém, ra mồ  hôi trộm ban đêm, gầy sút cân, đại tiểu tiện vẫn   bình   thường.   Bệnh   nhân   đã   được   y   tế   cơ   quan   điều   trị   thuốc   trợ   tim,  Ampixilin 1 tuần nhưng sốt không hết hẳn, vẫn ho, tức ngực và khó thở  nên bệnh nhân xin đi viện. Từ khi vào viện bệnh nhân đã được chọc hút dịch màng phổi, điều trị  thuốc kháng lao, nâng đỡ cơ thể, bệnh nhân tiến triển tốt. Hiện tại bệnh nhân không sốt, đỗh còn tức ngực, đỡ khó thở. 1.3. Tiền sử ­ Bản thân: khoẻ mạnh ­ Gia đình: khoẻ mạnh
  7. 2. Phần khám bệnh 2.1. Toàn thân Thể  trạng hơi gầy, cao 1,65m, nặng 49kg, da xanh, niêm mạc bình  thường, không phù, không có ban xuất huyết, tuyến giáp không to, hạch  ngoại vi không sờ thấy, tỉnh táo, tiếp xúc tốt. 2.2. Hô hấp ­ Nhìn: lồng ngực phải vồng hơn bên trái, các khoang gian sườn giãn  và giảm cử động thở, khó thở vào, tần số 22 lần phút. ­ Sờ: rung thanh phổi phải giảm hơn bên trái, nhất là từ đuôi xương   bả trở xuống. ­ Gõ: phổi phải gõ đục từ  đuôi xương bả  trở  xuống, phổi trái bình  thường ­ Nghe: rì rào phé nang giảm so với phổi trái, ngoài ra không thấy  tiếng bệnh lý gì khác. 2.3. Tuần hoàn Mỏm tim đập  ở  liên sườn V ngoài đường giữa đòn trái, nghe tiếng  T1, T2  bình thường, nhịp tim 92 lần/phút. Không thấy tiếng tim bệnh lý.  Huyết áp 120/70mmHg. 2.4. Tiêu hoá Bụng mềm, không sờ  thấy u cục, gan mấp mé bờ  sườn mềm, bờ  sắc, ấn tức nhẹ. Lách không sờ thấy, không có điểm đau khu trú. 2.5. Tiết niệu Hố  thận 2 bên bình thường, chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm   tính, các điểm niệu quản trên, giữa, hai bên ấn không đau. 2.6. Các cơ  quan khác: sơ  bộ  trên lâm sàng khám chưa thấy gì đặc  biệt 2.7. Xét nghiệm: 
  8. Xét nghiệm máu: HC 4 triệu, HST 13 g/l, BC 6.500 (N 66%, L34%). Chọc dịch màng phổi: 800ml dịch vàng chanh, xét nghiệm dịch màng  phổi: albumin 40g/l, rivanta (+), BC 400 cái/ml (N 8%, L 92%). Xquang: mờ  thuần nhất đáy phổi phải, mất góc sườn hoành, bờ  tim  phải, vòm hoành phải. Ranh giới trên là đường cong lõm, giới hạn trên đến  gian sườn II. Tim và trung thất bị đẩy sang trái. 3. Kết luận 3.1. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 35 tuổi, bộ đội, vào viện ngày 20/12/1998 vì sốt, ho,   đau ngực. Bị bệnh 2 tuần trước khi vào viện với các biểu hiện: sốt tăng về  chiều, đau ngực, ho khan liên quan đến tư  thế, điều trị  bằng kháng sinh  Ampixilin không kết quả, cơ thể gầy sút. Khám phổi: có hội chứng 2 giảm 1/2 dưới phổi phải Xquang: mờ thuần nhất đáy phổi phải lên đến gian sườn II, mất góc  sườn hoàn phải, đẩy tim vào trung thất. Chọc dịch màng phổi: có dịch màu vàng chanh. Xét nghiệm dịch màng phổi: albumin 40g/l, rivanta (+), công thức tế  bào dịch màng phổi: L 92%. 3.2. Kết luận hội chứng * Bệnh nhân này có các dấu hiệu: Sốt Đau ngực khó thở, ho khan liên quan đến tư thế Khám phổi có hội chứng3 giảm Xquang: mờ thuần nhất đáy phổi, mất góc sườn hoành, đẩy tim vào  trung thất. Chọc dịch màng phổi có dịch Kết luận: bệnh nhân có các hội chứng
  9. Hội chứng nhiễm trùng Hội chứng tràn dịch màng phổi (HC 3 giảm + dịch màng phổi) 3.3. Chẩn đoán: tràn dịch màng phổi thanh tơ mức độ vừa 
  10. MINH HOẠ LÂM SÀNG HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI  THANH TƠ MỨC ĐỘ VỪA Các bước tiến hành 1. Học sinh trình bày bệnh án lên bảng 2. Giáo viên minh hoạ triệu chứng cơ năng và toàn thân ­ Nhận xét sửa chữa bệnh án ­ Gạch dưới những triệu chứng chính ­ Nêu câu hỏi với những triệu chứng chưa rõ a. Khởi đầu: thường đột ngột, cũng có thể từ từ toàn thân b. Triệu chứng toàn thân: ­ Tuỳ thuộc nguyên nhân mà có sốt hay không sốt; bệnh nhân ăn ngủ  kém, mệt mỏi gầy sút không có sốt. ­ Mạch nhanh ­   Có   thể   có   hạch   ngoại   vi,  ngón   tay  dùi   trống  thường   gặp   trong   TDMP do ung thư trong lồng ngực c. Triệu chứng cơ năng: ­ Đau ngực: đau tức nặng hoặc âm  ỉ  bên tràn dịch. Ban đầu khi tràn   dịch ít thì đau tăng khi nằm nghiêng về  bên bệnh. Tràn dịch nhiều thì khó  thở và đau tăng khi nằm nghiêng về bên lành. ­ Ho: thường ho khan, ho húng hắng hoặc thành cơn; ho thường xuất  hiện khi thay đổi tư thế ­ Khó thở: khó thở  vào là chính, cảm giác bị  đè nén không hít được,  do vậy khó thở nhanh, nông, nói kiểu hụt hơi. 3. Giáo viên minh hoạ  những triệu chứng thực thể  trên bệnh  nhân a. Nhìn: * 1 – 2 học sinh khám và cho biết ý kiến
  11. Đặt câu hỏi: bên nào là bên bệnh lý * Giáo viên nhận xét và kết luận sau khi khám nhìn Bên tràn dịch lồng ngực giãn, khoang gian sườn giãn rộng và nằm  ngang, giảm cử động thở. Các đồng chí có rút ra kết luận gì? Khó thở:  Thở nhanh, nông (lần/phút) Lồng ngực giãn 1 bên Đó là bên bị bệnh  Giảm cử động thở 1 bên b. Sờ: ­ 2 – 3 học sinh làm thao tác ­ Giáo viên nhận xét, làm lại thao tác và lưu ý học sinh Thứ tự sờ từng vị trí: Sau Bên Trước Cách đặt tay: Sờ rung thanh: làm mẫu cho học sinh về cách đặt tay và cách hướng   dẫn bệnh nhân đểm 1, 2, 3. Sờ tìm điểm đau: ấn tại thành ngực nếu có phù nềm có thể là do tràn   mủ màng phổi. * Kết luận: Gọi 1 học sinh rút ra kết luận Giáo viên tóm tắt lại: rung thanh giảm ở bên TDMP. c. Gõ: ­ 1 – 2 học sinh gõ, cho biết kết quả.
  12. ­ Giáo viên nhận xét, làm lại thao tác, cách đặt tay, cách gõ, gõ khu trú  vùng TDMP. ­ Kết luận: TDMP gõ đục. Khi gõ thấy vùng đục là một đường cong có điểm thấp nhất là điểm  sát cột sống, cao nhất ở vùng nách và đi vòng xuống thấp phía trước ngực.   Đó là đường cong Damoiseau có nghĩa là TDMP thanh tơ mức độ vừa, nếu  TDMP ít hoặc nhiều thì không có đường cong Damoiseau. Ngoài ra gõ có thể thấy điện đục tim, trung thất bị  đẩy sang bên đối  diện. + TDMP trái gõ mất tiếng vang của khoang Traube + TDMP phải: gan có thể bị đẩy xuống, sờ  thấy bờ gan mềm không  đau. d. Nghe: ­ 2 – 3 học sinh nghe, cho biết kết quả ­ Giáo viên nghe lại sau đó hướng dẫn cả  tốp nghe: RRFN giảm và  mất trong TDMP. Chú ý: ở giai đoạn đầu và khi dịch hấp thu có thể nghe thấy tiếng cọ  màng phổi, thô ráp thường rõ ở vùng nách và vùng bên cạnh. ­ Tiếng thổi màng phổi, tiếng dê kêu. 4. Giáo viên kết luận các triệu chứng thực thể   ở  bệnh nhân  TDMP ­ Rung thanh giảm ­ Gõ đục HC ba giảm ­ RRFN giảm 5. Giáo viên minh hoạ triệu chứng cận lâm sàng a. Xquang phổi: chụp; chỉ cho học sinh hình ảnh TDMP ­ Mờ đậm thuần nhất đáy phổi
  13. ­ Đẩy tim, trung thất sang bên đối diện ­ Mất góc sườn hoành, vòm hoành, bờ tim ­ Khoảng gian sườn giãn, xương sườn nằm ngang ­ Chiến Xquang cho bệnh nhân nghiêng người về một bên thấy mức  dịch chuyển động theo. Kết luận: các hình ảnh Xquang cần nhớ có bệnh nhân tràn dịch màng  phổi mức độ vừa là: . Mờ đậm thuần nhất ở đáy phổi . Mất góc sườn hoành . Đẩy tim và trung thất . Giãn khoang gian sườn b. Chọc dò màng phổi và xét nghiệm dịch màng phổi: sinh hoá; vi  khuẩn; tế bào Sinh thiết màng phổi chẩn đoán mô bệnh c. Muốn xác định tràn dịch màng phổi cần siêu âm và chọc dò màng  phổi 6. Tóm tắt kết luận: a. Giáo viên tóm tắt các điểm chính về  triệu chứng toàn thân, cơ  năng, thực tế và xét nghiệm. *  Qua  khai  thác  bệnh  sử,   khám  và  các   xét  nghiệm  bệnh  nhân  có  những triệu chứng sau: ­ Toàn thân: sốt ­ Cơ năng: đau ngực, ho khan, khó thở liên quan đến thay đổi tư thế ­ Thực thể: khám phổi có hội chứng 3 giảm Chú ý: có thể thấy tiếng thổi màng phổi hoặc tiếng dê kêu; giai đoạn  đầu của tràn dịch màng phổi và giai đoạn hấp thu gần hết dịch có thể nghe  thấy tiếng cọ màng phổi.
  14. ­ Chọc thăm dò màng phổi: có dịch ­ Xquang: mờ thuần nhất đáy phổi, mất góc sườn hoành, đẩy tim và  trung thất, giãn rộng các khoang gian sườn. Từ những triệu chứng này, chúng ta quy thành các hội chứng sau: . Hội chứng nhiễm trùng . Hội chứng tràn dịch màng phổi (HC 3 giảm + dịch màng phổi) * Chẩn đoán: ­ Trên lâm sàng chẩn đoán TDMP căn cứ  chủ  yếu vào hội chứng 3  giảm, muốn chẩn đoán xác định phải chọc hút màng phổi có dịch ­ Hiện nay không chọc hút màng phổi vẫn chẩn đoán được TDMP   nhờ có siêu âm màng phổi. Trong điều kiện không có Xquang và không chọc hút dịch màng phổi   có thể xác định được TDMP bằng cách khám thấy có hội chứng 3 giảm khi   đổi tư thế xác định được TDMP bằng cách khám thấy có hội chứng 3 giảm  khi đổi tư thế bệnh nhân (nằm nghiêng sang bên đối diên) b. Gọi một học sinh nếu tóm tắt những điểm cần nhớ  trong HC   TDMP sau đó giáo viên nói lại: Cần nhớ: * TDMP là một HC do nhiều nguyên nhân                 * Nhắc lại triệu chứng của HC TDMP                 * Hình ảnh XQ của TDMP                 * Chẩn đoán HC TDMP ­ Ở tuyến đơn vị không có XQ . Cơ năng . Thực thể: Nhìn, sờ, gõ, nghe   HC3 giảm . Chọc dò ­ Ở tuyến bệnh viện có XQ, siêu âm
  15. Tóm lại: Để chẩn đoán xác định được HC TDMP phải làm: Siêu âm,  hoặc chọc dò màng phổi có dịch C. Chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác cũng có HC3 giảm: * Dày dính màng phổi  TDMP DDMP Toàn thân Số Không Cơ năng Đau ngực ± Khó thở ± Ho khan Không Thực thể HC 3 giảm HC 3 giảm Xquang Mờ thuần nhất Mờ thuần nhất Đẩy tim vào TT BT hoặc co kéo Giãn khoang gian sườn Hẹp gian sườn Siêu âm Có dịch Không có dịch Chọc dò Có dịch Không có dịch * Đông đặc co kéo (xơ phổi, xẹp phổi) ­ Có hội chứng 3 giảm ­ Lồng ngực lép, kéo tim trung thất, khoang gian sườn và khí quản,  rốn phổi, vòm hoành. Thấy hình  ảnh thuỳ  phổi hoặc phân thuỳ  phổi hình  tam giác xơ hoặc xẹp. ­ Chọn dịch màng phổi: Không có * Đông đặc phổi diện rộng (viêm phổi tuỳ hoá) ­ HC nhiễm trùng ­ Đau chói ngực, ho đờm ­ Khám phổi có hội chứng 3 giảm ­ Xquang: Không thấy đẩy, không thấy kéo ­ Chọc hút dịch màng phổi: Không có * U lớn sát thành ngực
  16. ­ Có HC 3 giảm (vì khối u làm tăng bề dày thành ngực nên rung thanh  không truyền ra được) ­ Xquang: Hình ảnh khối u lớn trên phim thẳng và nghiêng ­ Chọc hút dịch màng phổi: Không có ­ Phân loại theo màu sắc: + Vàng chanh: Lao, K, vi khuẩn, vi rút                                          + Huyết thanh máu và máu: K, lao                                          +  Đục mủ: Vi khuẩn                                          + Mủ sôcôla: amip ­ Phân loại theo tính chất dịch Dịch thấm Dịch tiết Albumin  30 g/lít Rivalta: (­) (+) LDH        200 UI LDH MP/LDHHT  0,6 7. Giải đáp, cho điểm 8. Câu hỏi ôn tập Hãy nêu các triệu chứng cơ  năng, thực thế  có giá trị  để  chẩn đoán  hội chứng 3 giảm? Chẩn đoán xác định hội chứng tràn dịch màng phổi cần phải làm gì? 9. Tài liệu tham khảo Ngày     tháng     năm 2010 Người soạn  TS. Nguyễn Huy Lực
ADSENSE
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2