Bài giảng Bệnh học ngoại khoa - Trường Trung học Y tế Lào Cai (Năm 2022)

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:142

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Bệnh học ngoại khoa được biên soạn nhằm giúp sinh viên trình bày đầy đủ nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và những nguyên tắc xử trí ban đầu cơ bản của các bệnh Ngoại khoa thường gặp tại cơ sở; xử trí được các bệnh ngoại khoa thông thường tại tuyến xã, phát hiện sớm và kịp thời gửi lên tuyến trên những trường hợp vượt quá khả năng; rèn luyện được tác phong khẩn trương, tận tình, vô khuẩn trong chăm sóc người bệnh;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Bệnh học ngoại khoa - Trường Trung học Y tế Lào Cai (Năm 2022)

UBND TỈNH LÀO CAI TRƯỜNG TRUNG HỌC Y TẾ LÀO CAI BÀI GIẢNG BỆNH HỌC NGOẠI KHOA GIÁO TRÌNH DÀNH CHO Y SỸ (LƯU HÀNH NỘI BỘ) 1
Học phần 17: BỆNH NGOẠI KHOA Tổng số tiết học lý thuyết: 60 Số đơn vị học trình: 4 Thời điểm thực hiện học phần: Học kỳ II - Năm thứ nhất I. MỤC TIÊU 1. Trình bày đầy đủ nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và những nguyên tắc xử trí ban đầu cơ bản của các bệnh Ngoại khoa thường gặp tại cơ sở. 2. Xử trí được các bệnh ngoại khoa thông thường tại tuyến xã, phát hiện sớm và kịp thời gửi lên tuyến trên những trường hợp vượt quá khả năng. 3. Hướng dẫn được người bệnh tự tập luyện phục hồi chức năng vận động và lao động sau khi mắc bệnh ngoại khoa có di chứng ở mức độ nhẹ. 4. Rèn luyện được tác phong khẩn trương, tận tình, vô khuẩn trong chăm sóc người bệnh. II. NỘI DUNG: Xem phần mục lục III. HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN 1. Giảng dạy Giảng dạy lý thuyết tại trường bằng phương pháp giảng dạy tích cực với đồ dùng dạy học là tranh ảnh, mô hình.... 2. Đánh giá - Kiểm tra thường xuyên: - Kiểm tra định kỳ: 2 điểm kiểm tra hệ số 2 - Thi kết thúc học phần: Bài thi viết sử dụng câu hỏi truyền thống có cải tiến kết hợp câu hỏi trắc nghiệm. IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐỂ DẠY VÀ HỌC - Bệnh học ngoại, Nhà xuất bản Y học - Bệnh học và chăm sóc ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học - Điều dưỡng ngoại khoa - Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh - Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện - Giáo trình học phần bệnh ngoại khoa của Trường. 2
Biên tập: Ths Nguyễn Phú Duy Hội đồng thẩm định: Chủ tịch: Thư ký: Ủy viên: 1. 2. 3. 4. 5. 3
MỤC LỤC Chương cấp cứu bụng ĐẠI CƯƠNG CẤP CỨU NGOẠI KHOA VÙNG BỤNG............................................6 VIÊM RUỘT THỪA CẤP..........................................................................................10 VIÊM PHÚC MẠC.....................................................................................................14 THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG................................................................17 LỒNG RUỘT CẤP TÍNH Ở TRẺ CÒN BÚ...............................................................22 TẮC RUỘT.................................................................................................................25 THOÁT VỊ BẸN.........................................................................................................29 Chương cấp cứu chấn thương VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM....................................................................................33 CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG SỌ NÃO.......................................................36 CHẤN THƯƠNG THẬN............................................................................................44 CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO....................................................................................46 VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU....................................................................................49 CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG BỤNG...........................................................51 CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NGỰC..........................................................54 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỎNG.........................................................................58 Chấn thương xương khớp GÃY XƯƠNG HỞ......................................................................................................68 TRẬT KHỚP............................................................................................................... 72 GÃY CỔ VÀ THÂN XƯƠNG ĐÙI............................................................................81 GÃY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN.............................................................................87 GÃY HAI XƯƠNG CẲNG TAY................................................................................90 GÃY POUTEAU - COLLES.......................................................................................93 GÃY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY............................................................96 GÃY CỘT SỐNG......................................................................................................100 Chương tiêu hóa HẸP MÔN VỊ............................................................................................................107 4
TẮC ỐNG MẬT CHỦ DO SỎI................................................................................108 ABCÈS GAN............................................................................................................. 110 TRĨ............................................................................................................................. 112 ÁP XE QUANH HẬU MÔN, RÒ HẬU MÔN..........................................................114 UNG THƯ GAN........................................................................................................115 UNG THƯ DẠ DÀY.................................................................................................116 VIÊM TỤY CẤP.......................................................................................................117 Chương nhiễm khuẩn ngoại khoa VIÊM CƠ..................................................................................................................120 HOẠI THƯ SINH HƠI..............................................................................................121 VIÊM TẤY BÀN TAY.............................................................................................122 VIÊM XƯƠNG.........................................................................................................123 Chương tiết niệu SỎI THẬN................................................................................................................. 125 SỎI BÀNG QUANG.................................................................................................126 HẸP BAO QUY ĐẦU...............................................................................................127 U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TIỀN LIỆT TUYẾN.........................................................128 Phần đọc thêm BỆNH ÁN HẬU PHẪU............................................................................................130 BỆNH ÁN TIỀN PHẪU............................................................................................132 ĐẠI CƯƠNG NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA......................................................134 ABCÈS...................................................................................................................... 136 ĐINH NHỌT VÀ NHỌT TỔ ONG...........................................................................137 CHÍN MÉ..................................................................................................................139 TRÀN DỊCH MÀNG TINH HOÀN..........................................................................141 5
ĐẠI CƯƠNG CẤP CỨU NGOẠI KHOA VÙNG BỤNG Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài học này học sinh phải: 1.Mô tả định khu vùng bụng 2.Kể được một số triệu chứng thường gặp trong bụng ngoại khoa 3.Kể được một số bệnh ngoại khoa thường gặp 4. Nêu cách xử trícấp cứu ban đầu tại cơ sở Nội dung 1. Đại cương - Cấp cứu bụng chiếm tỉ lệ cao trong cấp cứu ngoại khoa. - Nguyên nhân do trạng thái bệnh lý các tạng trong ổ bụng hoặc do chấn thương. - Cần khám kỹ, hệ thống, khẩn trương để có thái độ xử trí kịp thời, nhằm giảm tỉ lệ chết và biến chứng. 2. Các vùng của ổ bụng xương đòn Đường giữa đòn Phải Trái Hạ sườn phải Vùng Hạ sườn trái thượng vị Mạng sườn phải Vùng rốn Mạng sườn trái Hố chậu phải Hố chậu trái Vùng hạ vị Dùng 4 đường kẻ: - Ngang trên đi qua 2 điểm thấp nhất của 2 xương sườn X - Ngang dưới qua 2 gai chậu trước trên - 2 đường dọc song song với đường trắng giữa, đi qua giữa nếp bẹn. 6
Các đường trên chia ổ bụng thành 9 vùng với các tạng tương ứng như sau: 1. Vùng hạ sườn phải: gan, góc gan, túi mật. 2. Vùng thượng vị: dạ dày, gan trái, đường mật. 3. Vùng hạ sườn trái: lách, góc lách. 4. Vùng mạng sườn phải: đại tràng lên, thận phải, niệu quản phải. 5. Vùng rốn: mạc nối lớn, ruột non, tá tràng, tuỵ, 6. Vùng mạng sườn trái: đại tràng xuống, thận trái, niệu quản trái. 7. Vùng hố chậu phải: Manh tràng, ruột thừa, phần phụ phải. 8. Vùng hạ vị: Bàng quang, tử cung. 9. Vùng hố chậu trái: đại tràng Sigma, phần phụ trái 3. Triệu chứng 3.1. Cơ năng ( hỏi bệnh) - Đau ở đâu, từ khi nào - Chấn thương khi nào, ở tư thế nào - Tính chất đau: âm ỉ, liên tục hay từng cơn, có lan không, hướng lan, có liên quan đến ăn uống không? - Triệu chứng kèm theo: sốt, miệng đắng. - Có nôn không: số lần, số lượng, tính chất chất nôn. - Có bí trung đại tiện, ỉa lỏng hay táo? 3.2. Thực thể a. Nhìn - Bụng có di động theo nhịp thở không? - Bụng lép kẹp, lõm lòng thuyền trong hẹp môn vị. - Bụng vồng lên một vùng hoặc toàn bụng, có thể do u gan, đám quánh, túi mật to, viêm phúc mạc, cổ chướng... - Có sẹo mổ cũ không: vị trí, tính chất. b. Sờ nắn 7
- Nguyên tắc: Sờ nắn nhẹ nhàng từ nông đến sâu, từ chỗ không đau đến chỗ đau, mùa lạnh phải xoa tay cho ấm trước khi sờ nắn. - Bình thường thành bụng mềm mại, khi bất thường có thể thấy: + Co cứng thành bụng: Bụng không di động, có thể thấy các múi cơ nổi rõ, có thể co cứng khắp bụng hoặc một vùng. + Phản ứng thành bụng: Khi ấn tay nhẹ nhàng thấy cơ thành bụng co lại, chống lại tay thầy thuốc, đồng thời bệnh nhân thấy đau tăng lên. Có thể thấy phản ứng khắp bụng hoặc một vùng. + Cảm ứng phúc mạc: Khi ấn tay sâu thì người bệnh không thấy đau nhưng khi nhấc tay ra đột ngột thì đau tăng lên. + Có thể sờ thấy khối u: gan to, thận to, lách to, khối u dạ dày, khối lồng, búi giun... Khi sờ thấy khối u phải nhận định được vị trí, kích thước, mật độ, bề mặt, sự di động, tính chất đau... của khối u. - Kích thích thành bụng để tìm sóng nhu động dạ dày hoặc ruột. - Tìm dấu hiệu “sóng vỗ” khi trong ổ bụng có dịch. - Khám các điểm đau ngoại khoa. c. Gõ - Bình thường gõ vang trên các tạng rỗng, đục trên các tạng đặc. - Khi thủng tạng rỗng: gõ thấy mất vùng đục trước gan. - Khi trong ổ bụng có dịch: gõ thấy đục 2 hố chậu. d. Thăm trực tràng - Phát hiện khối u trực tràng, khối lồng, tuyến tiền liệt to, dấu hiệu máu theo tay trong lồng ruột cấp. - Phát hiện túi cùng Douglas căng đau trong viêm phúc mạc, chảy máu trong. 3.4. Toàn thân - Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc; dấu hiệu sốc 3.5. Cận lâm sàng 8
- X quang: tìm liềm hơi dưới cơ hoành, mức nước mức hơi. - Công thức máu, US máu, Urê máu... 4. Xử trí 4.1. Không làm: - Giảm đau, tiêm vào vùng đau - Cho ăn uống. - Tẩy, thụt tháo. 4.2. Nên làm: - Trợ sức, trợ tim, - Sơ cứu vết thương(nếu có) đúng nguyên tắc. - Giải thích cho bệnh nhân và thân nhân, - Chuyển bệnh nhân lên tuyến phẫu thuật càng sớm càng tốt 9
VIÊM RUỘT THỪA CẤP Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài học này học sinh phải: 1. Trình bày được các triệu chứng của viêm ruột thừa. 2. Nêu được các biến chứng nguy hiểm của viêm ruột thừa cấp. 3. Nêu cách xử trí ban đầu viêm ruột thừa cấp tại y tế cơ sở Nội dung 1. Đại cương - Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Đứng hàng đầu trong các trường hợp cấp cứu về ổ bụng. Viêm ruột thừa điển hình dễ chẩn đoán và xử trí đơn giản, kết quả điều trị tốt. Thể không điển hình khó chẩn đoán vì triệu chứng lâm sàng đa dạng, thay đổi theo lứa tuổi, tùy theo từng bệnh nhân mà có thể nhầm với nhiều loại bệnh khác nhau. Nếu không được xử lí kịp thời gây nhiều biến chứng nguy hiểm và có thể tử vong. Vì vậy khi chẩn đoán xác Hình 1. Vị trí giải phẫu ruột thừa định là viêm ruột thừa hoặc nghi ngờ viêm ruột thừa phải chuyển sớm đến cơ sở y tế có khả năng phẫu thuật. - Viêm ruột thừa hay gặp ở tuổi vị thành niên và ở người trưởng thành, ít gặp ở trẻ em và càng hiếm hơn ở trẻ sơ sinh nhưng nếu bị viêm ruột thừa ở lứa tuổi này thì rất khó chẩn đoán và thường chẩn đoán muộn khi đã có biến chứng. - Ruột thừa nằm ở đáy manh tràng, nơi tụ lại của ba dải cơ dọc, một số trường hợp có ruột thừa ở vị trí bất thường như: Hố chậu trái, dưới gan, sau manh tràng. 2. Giải phẫu bệnh lý: Tùy theo diễn biến của bệnh mà có thể thấy các thể viêm ruột thừa như sau 2.1. Viêm ruột thừa thể xuất tiết - Kích thước ruột thừa bình thường hoặc hơi to, đầu tù, dài hơn bình thường, màu sắc bình thường có các mạch máu ngoằn ngoèo. Vi thể thấy ngấm tế bào viêm ở thành ruột thừa nhưng không có áp xe. - Không có dịch phản ứng trong phúc mạc, nếu có thì dịch vô trùng. 2.2. Viêm ruột thừa mủ 10
- Ruột thừa căng mọng thành mất bóng, có giả mạc, đầu tù và dài. Trong lòng có mủ thối, có những ổ loét nhỏ ở niêm mạc, ổ áp xe ở thành ruột thừa. - Khi áp lực trong lòng ruột thừa tăng dịch thoát ra ngoài ổ bụng có màu đục, không thối, cấy không có vi khuẩn. 2.3. Viêm ruột thừa hoại tử - Ruột thừa như lá úa, hoại tử đen từng mảng trên thanh mạc. Tiến triển này là hậu quả do tắc mạch tiên phát hay thứ phát sau một viêm nung mủ gây nên. Khi đó ruột thừa lẫn lộn hai quá trình hoại tử và nhiễm trùng. Vi thể thấy phá hủy hoàn toàn các lớp của thành ruột thừa. - Dịch trong ổ bụng có màu đen và thối đôi khi có hơi, cấy dịch có vi trùng. 2.4. Viêm ruột thừa thủng - Thủng là hậu quả của hoại tử và áp lực trong lòng ruột thừa quá căng. Thủng dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể hay khu trú. Viêm phúc mạc khu trú là do phản ứng của các tạng lân cận đến khu trú ổ viêm lại. - Đôi khi ruột thừa viêm được mạc nối lớn và các tạng lân cận đến khu trú lại để đưa bạch cầu đến tiêu viêm biểu hiện trên lâm sàng là đám quánh ruột thừa. Khi đám quánh áp xe hóa tạo nên áp xe ruột thừa hoặc vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc thì hai… 3. Nguyên nhân: Cho tới này nay người ta cho rằng có 3 loại nguyên nhân dẫn tới viêm ruột thừa là: 3.1. Tắc lòng ruột thừa - Do sỏi phân ruột thừa. - Do giun đũa chui vào lòng ruột thừa. 3.2. Do nhiễm trùng Sau khi bị tắc vi khuẩn trong lòng ruột thừa gây viêm. Vi khuẩn thường gặp là E.coli, liên cầu khuẩn, vi khuẩm yếm khí. Ban đầu phản ứng viêm ở các nang lympho, các nang lympho dưới niêm mạc bị viêm tạo nên ổ áp xe trong lòng ruột thừa, ruột thừa sưng to căng bóng, tím bần nhưng vẫn di động trong ổ bụng sau đó gây viêm lan tỏa ra xung quanh tạo dính với các tạng lân cận đó là đám quánh ruột thừa, hoặc vỡ ra ổ bụng tạo nên viêm phúc mạc toàn thể hay khu trú lại tạo thành áp xe ruột thừa. 3.3. Do tắc nghẽn mạch máu ruột thừa - Tắc lòng ruột thừa: Áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn các mạch máu nhỏ tới nuôi dưỡng thành ruột thừa gây rối loạn tuần hoàn thành ruột thừa. - Nhiễm trùng: + Do độc tố của vi trùng Gram âm gây tắc mạch. + Có thể tắc mạch tiên phát do nguyên nhân viêm ruột thừa. Nếu tắc mạch khu trú gây tổn thương hoại tử một ở thành một vùng tương ứng. 11
Nếu tắc mạch ở mạc treo ruột thừa hoặc lan tràn ở mạch máu nhỏ trên toàn bộ ruột thừa sẽ gây hoại tử toàn bộ niêm mạc ruột thừa tạo nên bệnh cảnh lâm sàng rất nặng nề, nguy kịch. 4. Triệu chứng viêm ruột thừa 4.1. Triệu chứng toàn thân: Hội chứng nhiễm trùng sốt nhẹ 38 0C đến 38,50C. Mạch nhanh, mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi. 4.2. Triệu chứng cơ năng - Đau bụng: Đau âm ỉ, liên tục, tăng dần ở vùng hố chậu phải, đôi khi gặp lúc đầu đau vùng thượng vị hoặc quanh rốn, sau đó khu trú ở hố chậu phải. - Buồn nôn hoặc nôn ít. - Bí trung đại tiện, đôi khi ỉa lỏng. 4.3. Triệu chứng thực thể - Nhìn bụng xẹp, di động theo nhịp thở. - Hố chậu phải ấn đau: Sờ nắn nhẹ nhàng từ chỗ không đau đến chỗ đau thấy hố chậu phải đau, nhất là điểm ruột thừa (Điểm Mac Burney) đau chói. - Phản ứng thành bụng hố chậu phải: Dùng các đầu ngón tay ấn vùng hố chậu phải từ từ sẽ thấy lực chống lại bàn tay thăm khám. Đây là dấu hiệu rất có giá trị đề chẩn đoán và quyết định mổ. - Thăm trực tràng – âm đạo: Ấn ngón tay vào thành bên phải trực tràng hay âm đạo bệnh nhân đau nhiều. 4.4. Cận lâm sàng - Xét nghiệm máu: Số lượng bạch cầu tăng cao trên 10.000 BC/ mm3, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao trên 75 %. - Siêu âm: Đường kính ruột thừa to hơn bình thường ( trên 7mm), xung quanh có dịch tiết hoặc hình ảnh thâm nhiễm mỡ. - Chụp CT scanner ổ bụng : trong các trường hợp khó chẩn đoán thấy kích thước ruột thừa to hơn bình thường, hình ảnh thâm mhiễm mỡ hoặc các tạng lân cận đến dính vào, thấy ổ áp xe ruột thừa… 5. Chẩn đoán 5.1. Chẩn đoán xác định - Dựa vào lâm sàng: + Hội chứng nhiễm trùng + Triệu chứng cơ năng + Triệu chứng thực thể - Cận lâm sàng: + Số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ đa nhân tăng. + Siêu âm thấy đường kính ruột thừa to hơn bình thường, có dịch xung quanh, hình ảnh thâm nhiễm. 12
+ Các trường hợp khó và ở cơ sở có điều kiện dựa vào hình ảnh chụp CT scanner ổ bụng. 5.2. Chẩn đoán phân biệt: Các trường hợp không điển hình thường phải chẩn đoán phân biệt với các bệnh như sau: - Các bệnh về tiết niệu: Cơn đau quặn thận phải, cơn đau do sỏi niệu quản phải, viêm đường tiết niệu. - Các bệnh về sản phụ khoa: Chửa ngoài dạ con, u nang buồng trứng xoắn, vỡ nang Degraff, viêm mủ vòi trứng. - Các bệnh tiêu hóa: Viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày- tá tràng, viêm túi thừa Meckel, thủng ruột do thương hàn, viêm bờm mỡ manh tràng. - Các bệnh khác: Viêm cơ đái chậu bên phải, viêm cơ thành bụng… 6. Các biến chứng: Viêm ruột thừa cấp không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến các biến chứng như sau: 6.1. Viêm phúc mạc Viêm ruột thừa sau 24 giờ không được theo dõi và xử lí kịp thời, ruột thừa viêm vỡ mủ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể. Bệnh nhân đau tăng lên, đau lan ra khắp ổ bụng. tình trạng nhiễm trùng rõ, bạch cầu tăng cao, có cảm ứng phúc mạc. 6.2. Áp xe ruột thừa (viêm phúc mạc khu trú) Do phát hiện không kịp thời ruột thùa viêm vỡ mủ được các tạng lân cận và mạc nối lớn đến bao xung quanh ổ mủ. Khi thăm khám thấy có một khối ở vùng hố chậu phải, gianh giới không rõ ràng, gắn liền với gai chậu trước trên bên phải, mặt khối u mềm, nhẵn, ấn đau. Toàn thân biểu hiện tình trạng nhiễm trùng sốt cao, bạch cầu tăng. 6.3. Đám quánh ruột thừa: Đây là trường hợp duy nhất không phải mổ mà chỉ điều trị nội khoa. Ruột thừa viêm được mạc nối lớn và các tạng lân cận đến bọc lại để khu trú ổ viêm. Khi thăm khám thấy tình trạng nhiễm trùng giảm đi, bệnh nhân đỡ sốt, đỡ đau bụng, có trung tiện, đại tiện được. Ở hố chậu phải có mảng cộp, không có gianh giới rõ rệt, ấn đau ít. 7. Xử trí tại y tế cơ sở Viêm ruột thừa cấp cần chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời bằng phẫu thuật. Khi nghi ngờ hoặc chẩn đoán xác định cần thực hiện ba không là: - Không tiêm thuốc giảm đau. - Không tiêm vào vùng đau. - Không thụt tháo. Chuyển ngay đến cơ sở có khả năng phẫu thuật. 8. Điều trị 8.1. Viêm ruột thừa chưa có biến chứng: Mổ cắt ruột thừa viêm - Mổ kinh điển: mổ vào ổ bụng cắt ruột thừa viêm và dùng kháng sinh sau mổ. - Mổ nội soi: Cắt ruột thừa nội soi bằng máy và dụng cụ nội soi + Ưu điểm: 13
. Vết mổ thành bụng nhỏ nên bệnh nhân ít đau, sẹo mổ nhỏ . Kiểm soát tốt toàn bộ ổ bụng . Ít gây nhiễm trùng vết mổ + Nhược điểm: . Phải có máy và dụng cụ riêng biệt . Không áp đụng được trong các trường hợp có chống chỉ định bơm hơi ổ bụng. 8.2. Các trường hợp biến chứng viêm ruột thừa - Viêm phúc mạc toàn thể: Mổ cắt ruột thừa viêm bằng nội soi hoặc phương phấp kinh điển, rửa ổ bụng và dẫn lưu. - Áp xe ruột thừa: mổ dẫn lưu ổ áp xe. - Đám quánh ruột thừa: Đây là trường hợp duy nhất điều trị nội khoa, khi ổn định cho ra viện hẹn 6 tháng sau tới mổ cắt ruột thừa chủ động. VIÊM PHÚC MẠC Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này học sinh phải: 1. Kể được các nguyên nhân gây viêm phúc mạc. 2. Nêu triệu chứng viêm phúc mạc. 3. Nêu cách xử trí viêm phúc mạc ở tuyến y tế cơ sở. Nội dung 1. Đại cương Viêm phúc mạc là hậu quả của sự xâm nhập vào ổ phúc mạc bởi hóa chất hoặc vi khuẩn, là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Viêm phúc mạc cấp gồm các trường hợp nhiễm khuẩn cấp tính phúc mạc nguyên phát hoặc thứ phát. Nếu chẩn đoán là viêm phúc mạc là chỉ định mổ cấp cứu. Mổ trong những giờ đầu tiên lượng tốt, mổ muộn tiên lượng dè dặt (Giờ phẫu thuật tính từ khi bệnh khởi đau đến khi bệnh nhân được mổ). 2. Nguyên nhân 2.1. Viêm phúc mạc nguyên phát Đây là loại nhiễm khuẩn trực tiếp của phúc mạc từ đường máu, đường bạch mạch, thường do liên cầu, phế cầu, trực khuẩn gram âm ái khí, nhiễm khuẩn cổ chướng ở bệnh nhân xơ gan hoặc trong hội chứng thận hư. Những trường hợp này khi chẩn đoán chắc chắn thì điều trị nội khoa, không ổn định mới can thiệp phẫu thuật. 2.2. Viêm phúc mạc thứ phát Thường xảy ra sau các bệnh lý của các cơ quan trong ổ bụng. Những trường hợp này cần phải can thiệp ngoại khoa: – Do thủng đường tiêu hoá như thủng dạ dày, thủng ruột. 14
– Do thủng đường mật như hoại tử túi mật thủng, hoại tử đường mật do sỏi và do viêm đường mật. – Do vỡ ổ áp xe, hay ổ nhiễm trùng trong ổ bụng như viêm ruột thừa vỡ, áp xe gan vỡ. – Do các biến chứng sau phẫu thuật vào ống tiêu hoá, vào đường mật, bục các miệng nối. - Do chấn thương, vết thương như đụng giập bụng hoặc vết thương thấu bụng. 3. Triệu chứng 3.1. Triệu chứng cơ năng – Đau bụng: đau khắp bụng, đau liên tục, đau tăng dần. Khởi điểm đau, vị trí đau tuỳ nguyên nhân gây bệnh. Ví dụ: + Viêm phúc mạc do thủng dạ dày: đau bụng dữ dội vùng thượng vị, sau đó đau lan ra khắp ổ bụng. + Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa hoại tử: đau bụng âm ỉ vùng hố chậu phải, sau vài ngày ruột thừa vỡ đau khắp ổ bụng. + Viêm phúc mạc mật: lúc đầu đau vùng hạ sườn phải, sau đó đau khắp ổ bụng. + Viêm phúc mạc do tắc ruột hoại tử ruột: lúc đầu đau bụng từng cơn, khi ruột hoại tử thì đau khắp ổ bụng và đau liên tục. – Nôn: Thường nôn nhiều dẫn đến mất nước điện giải. – Bí trung đại tiện: do tác nhân gây viêm phúc mạc dẫn đến liệt ruột. Có một số trường hợp đại tiện lỏng. 3.2. Triệu chứng toàn thân – Nếu đến sớm có biểu hiện nhiễm trùng: + Vẻ mặt hốc hác. + Môi khô, lưỡi bẩn. + Thường sốt cao 38oC đến 390C. – Nếu đến muộn ó biểu hiện nhiễm trùng- nhiễm độc: + Da xanh tái. + Lờ đờ, thờ ơ với ngoại cảnh. + Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt. + Chân tay lạnh, vã mồ hôi. + Nước tiểu ít hoặc vô niệu. 3.3. Triệu chứng thực thể – Nhìn bụng trướng, không di động theo nhịp thở. – Sờ nắn có co cứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc rõ. – Gõ mất vùng đục trước gan (thủng tạng rỗng), đục vùng thấp chứng tỏ có dịch trong ổ bụng. – Thăm trực tràng, âm đạo túi cùng Douglas phồng đau. – Chọc dò ổ bụng có dịch, mủ hoặc máu không đông ( chỉ làm ở tuyến trên). 3.4. Triệu chứng cận lâm sàng 15
– Xét nghiệm: + Bạch cầu tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính tăng cao. + Bạch cầu giảm trong bệnh thủng ruột do thương hàn. – Chụp ổ bụng tư thế đứng có thể thấy: + Khung đại tràng dãn, nhiều hơi. + Ổ bụng mờ do có dịch trong ổ bụng. + Hình ảnh mức nước, mức hơi trong bệnh tắc ruột. + Hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành trong bệnh thủng dạ dày - tá tràng, hoặc thủng ruột. – Siêu âm ổ bụng phát hiện nguyên nhân gây viêm phúc mạc: + Có thể thấy hình ảnh sỏi ống mật chủ trong viêm phúc mạc mật. + Có thể thấy hình ảnh viêm túi mật trong viêm phúc mạc do hoại tử túi mật... 4. Chẩn đoán 4.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào các triệu chứng - Có hội chứng nhiễm trùng. - Đau liên tục và đau lan ra khắp bụng. - Bụng trướng. - Có cảm ứng phúc mạc hoặc co cứng thành bụng. 4.2. Chẩn đoán phân biệt - Viêm phổi thùy: Khám phổi có hội chứng đông đặc, chụp xquang đề loại trừ. - Cơn đau bụng cấp: Cơn đau quặn gan, thận. - Đau bụng do bệnh viêm loét dạ dày tá tràng. 5. Xử trí ở tuyến y tế cơ sở - Các việc không nên làm: + Không tiêm thuốc giảm đau, kháng sinh. + Không cho ăn, không thụt tháo. + Không để theo dõi đến khi có đủ các triệu chứng. - Các việc nên làm: + Truyền dịch cho bệnh nhân bị sốc. + Đặt ống thông dạ dày. + Chuyên lên tuyến trên càng sớm càng tốt. 6. Thái độ điều trị 6.1. Nguyên tắc - Mổ cấp cứu xử lí nguyên nhân gây viêm phúc mạc - Lau rửa ổ bụng và dẫn lưu. 6.2. Cụ thể: Tùy từng nguyên nhân mà có chỉ định khác nhau - Viêm phúc mạc ruột thừa: Cắt ruột thừa + vệ sinh ổ bụng, dẫn lưu. - Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng : Khâu lỗ thủng, rửa ổ bụng và dẫn lưu. - Hoại tử ruột gây viêm phúc mạc: cắt đoạn ruột khâu nối ngay hoặc dẫn lưu hay làm hậu môn nhân tạo tùy thuộc từng đoạn ruột tổn thương… 16
THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này học sinh 1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng của thủng ổ loét dạ dày – tá tràng. 2. Nêu được các biến chứng nguy hiểm của thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Nêu cách xử trí ban đầu ở tuyến y tế cơ sở Nội dung 1. Đại cương - Thủng là một trong những biến chứng thường gặp của ổ loét dạ dày – tá tràng. Bệnh cần được chẩn đoán sớm, mổ kịp thời. - Nếu bệnh được chẩn đoán sớm và mổ kịp thời thì tiên lượng tốt, tỷ lệ tử vong khoảng 0,5% đến 1%. Nếu để muộn, tình trạng viêm phúc mạc nặng thì tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong khá cao từ 10% đến 15%. - Về giới: nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ gặp nam/ nữ khoảng 9 : 1. 2. Nguyên nhân - Thủng do loét dạ dày – tá tràng mạn tính. - Thủng do ung thư dạ dày. - Thủng do loét miệng nối. - Thủng ổ loét cấp tính ở những bệnh nhân bỏng nặng, sau chấn thương hoặc do thuốc 17
3. Giải phẫu bệnh - Vị trí thường gặp: Hay gặp ở hành tá tràng nhiều hơn ở dạ dày. - Số lượng lỗ thủng: Hầu hết là gặp thủng 1 lỗ, ít gặp thủng 2-3 lỗ. - Kích thước lỗ thủng: Lỗ thủng nhỏ như hạt đậu xanh, có loại to đút lọt ngón tay. Bờ ổ loét thủng xơ chai cứng nhưng mủn. - Tình trạng ổ bụng: Ổ bụng bẩn ít hay nhiều là do thủng gần hay xa bữa ăn, lỗ thủng to hay bé, bệnh nhân đến sớm hay đến muộn. 4. Triệu chứng 4.1. Triệu chứng cơ năng - Đau bụng: + Đau bụng đột ngột, đau dữ dội, đau như dao đâm vùng thượng vị, ngay dưới mũi ức. Người bệnh phải nằm gập người lại hoặc nằm phủ phục, không nằm thẳng duỗi chân ra được. + Đau liên tục. + Đau lan lên vai, ngực, xuyên ra sau lưng và đau lan ra khắp ổ bụng. - Nôn hoặc buồn nôn: rất ít khi thủng dạ dày tá tràng có nôn. Tuy nhiên, một số vừa thủng, vừa chảy máu, người bệnh nôn ra máu thì đó là trường hợp nặng. - Bí trung đại tiện: do thủng dẫn đến viêm phúc mạc, gây liệt ruột. 4.2. Triệu chứng toàn thân - Ngay sau khi thủng thường có biểu hiện sốc: mặt xanh tái vã mồ hôi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, chân tay lạnh. Những biểu hiện này thoáng qua, người bệnh hồi phục dần. - Nếu đến muộn, trong tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, người bệnh trong tình trạng sốc thực sự. 4.3. Triệu chứng thực thể - Nhìn bụng không di động theo nhịp thở (vì đau nên người bệnh không dám thở mạnh). Hai cơ thẳng to nổi rõ, co cứng toàn bộ thành bụng trước, co cứng liên tục, ngoài ý muốn, bệnh nhân thường cúi gập người hai tay ôm bụng.. - Nắn bụng căng cứng như gỗ nếu đến sớm. Nếu đến muộn bụng nắn mềm hơn. Cảm ứng phúc mạc: rất rõ, điển hình, ấn vào chỗ nào trên thành bụng trước người bệnh cũng kêu đau. - Gõ bụng vang, vùng đục trước gan mất, gõ đục vùng thấp. - Thăm trực tràng túi cùng Douglas phồng và đau. 4.4. Cận lâm sàng - X quang: Chụp phim thẳng và ở tư thế đứng, thấy có hình liềm hơi dưới cơ hoành hai bên, hình ảnh này chỉ có ở 80% thủng dạ dày cấp. 18
- Xét nghiệm máu: + Urê máu: tăng + Công thức máu: bạch cầu tăng, tỉ lệ đa nhân trung tính tăng khi nhiễm khuẩn do viêm phúc mạc. 5. Chẩn đoán 5.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào - Bệnh nhân có tiền sử viêm loét dạ dày - tá tràng từ lâu hoặc uống thuốc giảm đau, chống viêm. - Đau bụng dữ dội đột ngột vùng thượng vị, đau lan ra khắp ổ bụng. - Co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc khắp ổ bụng, mất vùng đục trước gan. - Chụp xquang thấy có liềm hơi dưới cơ hoành. 5.2. Chẩn đoán phân biệt - Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa vỡ: Cơn đau viêm ruột thừa thường bắt đầu âm ỉ, thường đau ở hố chậu phải. Nếu đến muộn có thể thấy đau khắp bụng nhưng nếu thăm khám kỹ thì vẫn thấy đau ở hố chậu phải nhiều hơn. - Viêm phúc mạc mật: Đau dữ dội liên tục nửa bụng phải nhưng tiền sử đã có nhiều lần đau kèm sốt, vàng da, niêm mạc mắt vàng. Xét nghiệm Billirubin tăng cao. 19
- Viêm tụy cấp: Đau dữ dội, vật vã lăn lộn không nằm im như trong thủng dạ dày tá tràng, toàn thân rất nặng nề. Khám bụng có thể co cứng nhưng không rõ rệt như trong thủng dạ dày tá tràng, đau nhiều trên rốn, ấn điểm sườn lưng đau. Xét nghiệm Amylaza tăng cao. - Chửa ngoài tử cung vỡ: Bệnh nhân đang trong độ tuổi sinh đẻ, có tiền sử tắt kinh, đau nhiều hạ vị và bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu. - Các trường hợp thủng tạng khác: Thủng ruột non do thương hàn, thủng túi thừa Meckel, thủng do ung thư dạ dày... Nếu khai thác kỹ tiền sử và thăm khám tỉ mỉ sẽ phân biệt được vì bệnh nhân không có tiền sử loét dạ dày – tá tràng. 6. Biến chứng 6.1. Viêm phúc mạc toàn thể - Nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm thì sau 12 – 24 giờ sẽ tiến triển thành viêm phúc mạc toàn thể. - Nếu đến muộn hơn nữa, người bệnh lâm vào tình trạng truỵ mạch, nước tiểu ít, có khi vô niệu. Người bệnh chết trong tình trạng truỵ tim mạch do sốc nhiễm khuẩn, nhiễm độc. 6.2. Ổ áp xe dưới cơ hoành Ổ áp xe thường hình thành 1 hay 2 tuần sau khi thủng nhưng cũng có khi sớm hơn. Có thể có một hay nhiều ổ áp xe khu trú xung quanh dạ dày, hố chậu hay tiểu khung, nhưng thường gặp hơn cả là áp xe dưới cơ hoành. Khi thăm khám thấy bờ sườn dô lên, phù nề, các tĩnh mạch nổi rõ. Triệu chứng toàn thân rất nặng: sốt, gầy mòn, suy nhược. Áp xe có thể vỡ vào màng phổi hay phổi, vỡ vào ruột hay theo đường máu gây áp xe gan, lách, khớp, tĩnh mạch... Nhưng thường hay vỡ vào ổ bụng, gây viêm phúc mạc toàn thể. 6.3. Nhiễm trùng, nhiễm độc do đến muộn hoặc suy thận. 7. Xử trí ở tuyến y tế cơ sở 7.1. Những việc nên làm: - Nhịn ăn uống, đặt ống thông dạ dày. - Truyền dịch, tiêm thuốc trợ tim ( Nếu có điều kiện). - Nằm nơi thoáng mùa hè, ấm về mùa đông. - Khi tạm ổn định chuyển lên truyến trên. 7.2. Những việc không được làm - Không tiêm thuốc giảm đau. - Không tiêm vào thành bụng. - Không thụt tháo. 8. Điều trị thực thụ 8.1. Các phương pháp mổ 20