Bài giảng Chiến lược chống huyết khối nào trên bệnh nhân mạch vành có rung nhĩ - TS.BS. Nguyễn Văn Yêm

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:29

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Chiến lược chống huyết khối nào trên bệnh nhân mạch vành có rung nhĩ do TS.BS. Nguyễn Văn Yêm biên soạn gồm các nội dung: Liệu pháp kháng đông trong can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp có rung nhĩ; Sử dụng kháng đông ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn có kèm rung nhĩ; Sử dụng kháng đông ở bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu chủ vành có kèm rung nhĩ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Chiến lược chống huyết khối nào trên bệnh nhân mạch vành có rung nhĩ - TS.BS. Nguyễn Văn Yêm

Chiến lược chống huyết khối nào trên bệnh nhân mạch vành có rung nhĩ TS.BS. Nguyễn Văn Yêm Viện tim TPHCM SC-VN-03469 This presentation is financially supported by BIVN
1 Liệu pháp kháng đông trong can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp có rung nhĩ. 2 Sử dụng kháng đông ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn có kèm rung nhĩ. 3 Sử dụng kháng đông ở bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu chủ vành có kèm rung nhĩ. PCI, percutaneous coronary intervention 2
Sự kết hợp nào là tối ưu cho bệnh nhân rung nhĩ sau can thiệp mạch vành? Rung nhĩ LIỆU PHÁP BỘ ĐÔI: Liệu pháp kháng đông Kháng đông + kháng kết tập tiểu Nhằm ngăn ngừa đột quỵ cầu đơn? PCI HOẶC Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu LIỆU PHÁP BỘ BA: Nhằm ngăn ngừa huyết khối Kháng đông + kháng kết tập tiểu stent sau can thiệp Kháng kết tập tiểu cầu đôi cầu kép? ưu việt hơn ASA đơn độc ASA, acetylsalicylic acid; PCI, percutaneous coronary intervention Kirchhof et al. Eur Heart J 2016; Lip et al. Eur Heart J 2014
CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG CỦA KHÁNG VIT K WOEST and ISAR-TRIPLE 4
Bệnh nhân sau can thiệp mạch vành ở nhóm VKA (69% rung nhĩ/ cuồng nhĩ) ở nghiên cứu WOEST Nhóm 3 thuốc (VKA + clopidogrel + ASA) Nhóm 2 thuốc (VKA + clopidogrel) Total number of TIMI bleeding events Death, MI, TVR, stroke, ST 100 HR: 0.36 (95% CI: 0.26‒0.50); P
Trong những năm tiếp theo… Một số nghiên cứu của NOAC được tiến hành dựa trên nền tảng nghiên cứu WOEST RE-DUAL PCI Dabigatran COMPLETE AUGUSTUS Apixaban COMPLETE ENTRUST-AF-PCI Edoxaban COMPLETE PIONEER AF-PCI Rivaroxaban COMPLETE Gibson et al. NEJM 2016;375:2423; Lopes et al. NEJM 2019;80:1509; Cannon et al. NEJM 2017;377:1513; Vranckx et al. Lancet 2019;394:1335 6
Tổng hợp thiết kế của các thử nghiệm chính về NOAC ở BN bị rung nhĩ và sau PCI PIONEER AF-PCI1 RE-DUAL PCI2 AUGUSTUS3 ENTRUST-AF PCI4 Rivaroxaban Dabigatran Apixaban Edoxaban 2.5 mg x 2/ngày 150 mg ngày 2 lần 5 mg ngày 2 lần* 60 mg ngày 1 lần† Liều NOAC nghiên cứu 15 mg ngày 1 lần 110 mg ngày 2 lần Số bệnh nhân 2124 2725 4614 1506 BN bị ACS (%) 52.3 50.5 37.3 51.6 BN được PCI (%) 100 100 76.1 100 Thời gian tr/bình từ PCI đến khi chia ngẫu nhiên 1.6 1.6 6.6 2.2 (ngày)‡5 Không dùng để so sánh vì các khác biệt trong thiết kế và dân số *Apixaban 2.5 mg x 2/ngày nếu nếu có ≥2 tiêu chí sau: ≥80 tuổi, cân nặng ≤60 kg, hoặc creatinine huyết thanh ≥1.5 mg/dL (133 μmol/L); †Edoxaban 30 mg ngày 1 lần nếu có ≥1 tiêu chí sau: CrCl 15–50 mL/ph, cân nặng ≤60 kg, hoặc dùng kèm thuốc ức chế mạnh P-glycoprotein; ‡Trong n/c AUGUSTUS, dữ liệu thu thập từ khi làm PCI và/hoặc ACS đến khi chi ngẫu nhiên. 1. Gibson et al. NEJM 2016;375:2423; 2. Cannon et al. NEJM 2017;377:1513; 3. Lopes et al. NEJM 2019;80:1509; 4. Vranckx et al. Lancet 2019;394:1335; 5. Angiolillo et al. Circulation 2021;143:583
PIONEER AF-PCI so sánh các phương án trị liệu dùng rivaroxaban cùng với kháng kết tập tiểu cầu đơn hoặc kép Multicentre, randomized, open-label trial Rivaroxaban 15 mg /10 mg OD + clopidogrel Group 1 Paroxysmal, persistent or permanent AF, Rivaroxaban 2.5 mg BID Rivaroxaban 15 mg/10 mg OD undergoing PCI 1:1:1 + DAPT* + low-dose ASA R Group 2 (with stent placement) N=2124 VKA (INR 2.0–3.0) VKA + + DAPT* low-dose ASA Group 3 Primary endpoint: clinically-significant bleeding End of treatment (12 months) •Rivaroxaban 2.5 mg BID không được thử nghiệm trong các nghiên cứu ngẫu nhiên trên bệnh nhân rung nhĩ •Rivaroxaban 15 mg OD được thử nghiệm trên1474 suy thận trung bình (ROCKET-AF) •Rivaroxaban 15/10 mg OD được thử nghiệm trên 639 bệnh nhân rung nhĩ người Nhật trong việc phòng ngừa đột quỵ (J-ROCKET) *DAPT duration 1, 6 or 12 months (physician choice); ASA, acetylsalicylic acid; DAPT, dual antiplatelet therapy; R, randomization; Gibson et al. Am Heart J. 2015; 8 Gibson et al. N Engl J Med 2016; Fox et al. Eur Heart J 2011; Hori et al. Circ J 2012
PIONEER AF-PCI: Kết quả tiêu chí chính Group 1: R15/10 + clopidogrel Group 2: R2.5 + DAPT Group 3: Triple therapy Group 1 vs Group 3 Group 2 vs Group 3 Primary endpoint: clinically significant bleeding Major bleeding Minor bleeding Bleeding requiring medical attention Favours Group 1 Favours Group 3 Favours Group 2 Favours Group 3 0 0.5 1 1.5 2 0 0.5 1 1.5 2 HR (95% CI) HR (95% CI) Tiêu chí chính là chảy máu có ý nghĩa trên lâm sàng bao gồm gộp của tiêu chí chảy máu nặng hoặc chảy máu nhẹ theo tiêu chuẩn TIMI, hoặc chảy máu cần thiết có can thiệp y khoa TIMI, Thrombolysis in Myocardial Infarction; Adapted from Gibson et al. N Engl J Med 2016 9
Dabigatran trên bệnh nhân rung nhĩ sau can thiệp mạch vành 2017 = 2725 Mục tiêu Chảy máu nặng hoặc chảy máu ghi nhận trên lâm sàng Nghiên cứu tính an theo tiêu chuẩn ISTH toàn và hiệu quả của 40 HR: 0.52 (95% CI: 0.42–0.63) dabigatran và một 40 HR: 0.72 (95% CI: 0.58–0.88) Non-inferiority P
Thiết kế nghiên cứu: Đa trung tâm, ngẫu nhiên, nhãn mở, mù kết cục Dabigatran 150 mg BID + ức chế P2Y12 Thời gian Bệnh nhân theo dõi rung nhĩ trung vị: kèm can Dabigatran 110 mg BID + ức chế P2Y12 ~14 tháng thiệp mạch R vành qua da bằng stent Warfarin (INR 2.0–3.0) + ức chế P2Y12 + ASA ngẫu nhiên ≤120 giờ sau-PCI* 6-tháng tối thiểu trị liệu với lịch trình thăm khám mỗi 3 tháng cho năm đầu tiên, sau đó liên lạc qua điện thoại mỗi 3 tháng và thăm khám 1 tháng sau trị liệu. N=2725 Dabigatran (110 or 150 mg) ức chế P2Y12 Warfarin ức chế P2Y12 Ngưng aspirin sau 1 tháng nếu điều trị bằng (BMS) Ngưng aspirin sau 3 tháng nếu điều trị bằng(DES) *Thuốc trong nghiên cứu nên được chỉ định 6h sau khi kết thúc can thiệp và không trễ hơn 120h sau can thiệp (≤72h được ưu tiên hơn). PROBE, prospective, randomized, open, blinded end-point; R, randomization; BMS, bare metal stent; DES, drug-eluting stent. ClinicalTrials.gov: NCT02164864; 11 Cannon et al. Clin Cardiol 2016
Kết cục chính: nhóm dabigatran xuất hiện biến cố chảy máu ít hơn có ý nghĩa thống kê 40 40 HR: 0.52 (95% CI: 0.42–0.63) Liệu pháp bộ HR: 0.72 (95% CI: 0.58–0.88) 35 Không kém hơn P
Dabigatran trong liệu pháp bộ đôi không thua kém warfarin trong liệu pháp bộ ba trên tiêu chí về hiệu quả Kết cục gộp về tử vong hoặc thuyên tắc (MI, đột quỵ, thuyên tắc hệ thống) hoặc tái tưới máu không theo chương trình. 20 35 18 30 Patients with outcome event (%) 16 HR: 1.04 (95% CI: 0.84–1.29) Non-inferiority P=0.005 25 Probability of event (%) 14 13.7% Dabigatran (combined doses) 12 13.4% dual therapy 20 10 15 Warfarin 8 triple therapy 6 10 4 5 2 0 0 Dabigatran (combined Warfarin 0 90 180 270 360 450 540 630 720 dose) dual therapy triple therapy Time to first event (days) (n=1744) (n=981) CABG, coronary artery bypass grafting; PCI, percutaneous coronary intervention; Cannon et al. N Engl J Med 2017; 13 Cannon et al ESC 2017
Điều trị bộ đôi có bảo vệ khỏi bị huyết khối stent không ? AUGUSTUS: ~76% BN được PCI; ~38% bị ACS So sánh về kháng đông So sánh về kháng tiểu cầu Apixaban (DT/TT) Warfarin (DT/TT) ASA (TT) Placebo (DT) n=2297 n=2298 n=2293 n=2302 Biến cố ban đầu, n (%) ACS và PCI 873 (38.0) 841 (36.6) 844 (36.8) 870 (37.8) ACS điều trị nội khoa 547 (23.8) 550 (23.9) 547 (23.9) 550 (23.9) PCI chương trình 877 (38.2) 907 (39.5) 902 (39.3) 882 (38.3) Huyến khối stent chắc chắn hoặc khả dĩ 14/2306 (0.6) 18/2308 (0.8) 11/2307 (0.5) 21/2307 (0.9) theo ARC, n/N (%) Tỷ lệ biến cố trên 100 bệnh nhân-năm 1.3 1.6 1.0 1.9 AUGUSTUS không được thiết kế để chứng minh khác biệt về các kết cuộc riêng lẻ thuyên tắc huyết khối. ARC, Academic Research Consortium; DT, dual therapy; TT, triple therapy Lopes et al. NEJM 2019;380:1509
Hướng dẫn ESC AF 2020 khuyến cáo điều trị bộ đôi với một NOAC là thường quy sau PCI cho đa số bệnh nhân Kháng đông tiêm trong thủ thuật nếu đang ≤1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng 12 tháng dùng NOAC hoặc INR ≤2.5 với VKA OAC (NOAC/VKA) ACS PCI (N)OAC Lâu dài Ức chế P2Y12 ASA Chỉ tiêu sợi huyết nếu OAC dưới giới hạn điều trị tham chiếu ACS điều trị (N)OAC Lâu dài nội khoa Một thuốc kháng tiểu cầu (ưu tiên ức chế P2Y12) Kháng đông tiêm trong thủ thuật VKA/NOAC CCS INR 2.0–2.5 PCI (N)OAC Lâu dài Ức chế P2Y12 ASA ‘Nhìn chung, điều trị bộ đôi chống huyết khối gồm OAC (ưu tiên NOAC) và một ức chế P2Y12 (ưu tiên clopidogrel) khiến chảy máu nặng (và xuất huyết nội sọ) ít hơn đáng kể so với điều trị bộ ba. Tuy nhiên, các bằng chứng hiện có gợi ý rằng ít nhất là một liệu trình ngắn sử dụng bộ ba (vd ≤1 tuần) có thể phù hợp ở một số BN rung nhĩ sau khi bị ACS hoặc PCI gần đây, nhất là những người có nguy cơ cao bị biến cố thiếu máu cục bộ.’ CCS, chronic coronary syndrome Hindricks et al. Eur Heart J 2021;42:373
ESC GUIDELINES 2020 đã nâng mức khuyến cáo lên mức I cho liệu pháp bộ đôi European Heart Journal (2020) 00, 1126 16
Hướng dẫn của EHRA 2021 cho kháng đông sau PCI/ACS (+ NOAC) Ngày 1–7/ PCI xuất viện 1 tháng 3 tháng 6 tháng 1 năm PCI chương Bộ ba NOAC Bộ đôi NOAC + C NOAC đơn trị trình +C+A Bộ ba Bộ đôi NOAC + C ACS NOAC + C + A Bộ đôi NOAC được PCI Bộ ba NOAC + C đơn trị NOAC + Tica + A* Bộ đôi NOAC + Tica Các yếu tố rút ngắn/giảm nhẹ điều trị kết hợp • Nguy cơ chảy máu cao (không thay đổi được) • Nguy cơ huyết khối thấp (theo điểm REACH hoặc SYNTAX nếu làm chương trình; GRACE
Đồng thuận Bắc Mỹ 2021 khuyến cáo điều trị bộ đôi với một NOAC là thường quy sau PCI cho đa số bệnh nhân AF patients undergoing PCI BN nguy cơ thiếu BN nguy cơ thiếu Mọi BN được PCI, ngay cả BN bị Thời gian từ khi PCI Thường quy máu/huyết khối cao và nguy cơ chảy máu thấp máu/huyết khối thấp và nguy cơ chảy máu cao rung nhĩ cần OAC, nên được dùng ASA trong giai đoạn gần (peri-) Điều trị bộ ba Điều trị bộ ba Điều trị bộ ba PCI Gần lúc PCI (OAC + DAPT) (OAC + DAPT) (OAC + DAPT) Điều trị bộ ba đến 1 1 tháng tháng Giai đoạn gần (peri-) PCI: nằm (OAC + DAPT) viện cho đến khi xuất viện hoặc Điều trị bộ đôi đến 6 tháng thêm một vài ngày, lên đến 1 tuần 3 tháng (OAC + ức chế sau PCI Điều trị bộ đôi kéo dài đến 12 tháng P2Y12) Điều trị bộ đôi đến (OAC + ức chế P2Y12) 12 tháng 6 tháng (OAC + ức chế Ưu tiên chọn NOAC thay vì VKA P2Y12) nếu không có chống chỉ định 12 tháng OAC đơn độc >12 tháng Clopidogrel là ức chế P2Y12 nên OAC đơn độc OAC đơn độc dùng* *Ticagrelor có thể là giải pháp thay thế ở BN có nguy cơ huyết khối cao và nguy cơ chảy máu vừa phải; nên tránh dùng prasugrel. Angiolillo et al. Circulation 2021;143:583
19 ESC 2020: Hội chứng vành cấp ở bệnh nhân không ST chênh lên Chiến lược giảm nguy cơ chảy máu liên quan đến PCI ở bệnh nhân đang uống kháng đông 1. Không gián đoạn kháng đông VKA hoặc NOAC khi tiến hành thủ thuật can thiệp 2. Ở bệnh nhân đang sử dụng VKAs Không nên chỉ định UFH nếu INR>2.5 Bất kể thời gian cuối cùng dùng NOAC, vẫn nên 3. Ở bệnh nhân đang sử dụng NOAC dùng liều thấp kháng đông chích (vd: enoxaparin 0.5 mg/kg) Aspirin có thể được chỉ định nhưng tránh sử dụng P2Y12i trước can thiệp (pre-treatment) Thuốc ức chế GP IIb/IIIa chỉ dùng cho trường hợp bail-out hoặc biến chứng khi can thiệp ESC 2020 Guidelines
Kháng đông trên bệnh nhân mạch vành mạn tính kèm rung nhĩ NOAC được khuyến cáo ưu thế hơn warfarin trên bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính kèm rung nhĩ European Heart Journal (2020) 41, 407477