Bài giảng Kháng đông quanh phẫu thuật: Thủ thuật, những điểm lưu ý - ThS.BS Thượng Thanh Phương

Chia sẻ: Cuong Dang | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:31

Thêm vào BST

Báo xấu

52
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng trình bày các nội dung: phẫu thuật và kháng đông, đặc tính gì cần lưu ý, phẫu thuật khẩn, xử trí kháng đông ra sao, phẫu thuật chương trình, tiếp cận như thế nào, khi nào không cần ngưng kháng đông, cầu kháng đông, khi nào và cho ra sao, chiến lược kháng đông cụ thể, vài trường hợp đặc biệt... Để nắm chi tiết nội dung kiến thức, mời các bạn cùng tham khảo bài giảng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Kháng đông quanh phẫu thuật: Thủ thuật, những điểm lưu ý - ThS.BS Thượng Thanh Phương

KHÁNG ĐÔNG QUANH PHẪU THUẬT-THỦ THUẬT Những điểm lưu ý ThS.BS Thượng Thanh Phương BS CK2 Nguyễn Thanh Hiền
Tại sao cần quan tâm VĐ này? –Độ lớn-nghiêm trọng: • 10% PT/2,5 triệu KĐ/năm  250000 người/năm • Liên quan nhiều ngành: nội, ngoại khoa, GMHS, BS gia đình, mắt, da liễu, nha sĩ… • Tử vong-tàn phế (chảy máu, ATE, VTE) –Can thiệp y tế hiện tại: • RN: chỉ 50% BS dùng cầu KĐ / NC cao, 20% BS dùng cầu KĐ / NC thấp • Van cơ học: 90% dùng cầu KĐ / NC cao, 75% BS dùng cầu KĐ / NC thấp –Y văn: • Những NC gần đây: BRIDGE, BRUISE CONTROL, COMPARE • Đồng thuận ACC-2017, báo cáo khoa học AHA-2017 / các khuyến cáo ACCP 2012, EHRA 2015.
NỘI DUNG I. PHẪU THUẬT & KHÁNG ĐÔNG, ĐẶC TÍNH GÌ CẦN LƯU Ý ? II. PHẪU THUẬT KHẨN, XỬ TRÍ KĐ RA SAO? 1. BN ĐANG DÙNG VKA 2. BN ĐANG DÙNG NOAC 3. VÀI THỦ THUẬT CẤP CỨU TIM MẠCH III. PHẪU THUẬT CHƯƠNG TRÌNH, TIẾP CẬN NHƯ THẾ NÀO? 1. KHI NÀO KHÔNG CẦN NGƯNG KĐ? 2. CẦU KĐ, KHI NÀO & CHO RA SAO? 3. CHIẾN LƯỢC KĐ CỤ THỂ? 4. VÀI TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
I. PT-KĐ, ĐẶC TÍNH GÌ CẦN LƯU Ý? 1.Định nghĩa loại PT theo ACC/AHA-2014 – Cấp cứu (emergency): mạng sống/chi bị đe dọa, phải mổ < 6g, không thể chuẩn bị TM trước PT – Khẩn (urgent): mạng sống/chi bị đe dọa, phải mổ 6-24g, chuẩn bị TM tối thiểu trước PT – Nhạy với thời gian (time-sensitive): có thể trì hoãn 1-6 tuần để đánh giá và điều chỉnh nguy cơ TM (phần lớn các PT ung thư) – Chương trình (elective): PT có thể trì hoãn lâu hơn (đến 1 năm) để chuẩn bị và điều chỉnh tim mạch tối ưu cho BN ACC/AHA Perioperative Clinical Practice Guideline 2014
I. PT-KĐ, ĐẶC TÍNH GÌ CẦN LƯU Ý? 2. Dược động khác nhau  chiến lược khác nhau / 2 nhóm KĐ uống (NOAC khởi phát & hết tác dụng nhanhkhông cần cầu KĐ) Onset Offset 100 100 % anticoagulated % anticoagulated 80 80 60 60 40 40 20 NOAC 20 Warfarin 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Hours Hours Kháng đông Warfarin Dabigatran Rivaroxaban LMWH UFH T ½ (giờ) 40 14-17 5-9 (9-13/già) 4-5 45-90 phút T max (giờ) 72-96 2 2.5-4 3-4 Vài phút
I. PT-KĐ, ĐẶC TÍNH GÌ CẦN LƯU Ý? 3.Nhận biết BN còn hoạt tính KĐ có ý nghĩa quan trọng/ PT Warfarin/acenocumarol: INR J Am Coll Cardiol 2016; 67: 1941–55
NỘI DUNG I. PHẪU THUẬT & KHÁNG ĐÔNG, ĐẶC TÍNH GÌ CẦN LƯU Ý ? II. PHẪU THUẬT KHẨN, XỬ TRÍ KĐ RA SAO? 1. BN ĐANG DÙNG VKA 2. BN ĐANG DÙNG NOAC 3. VÀI THỦ THUẬT CẤP CỨU TIM MẠCH III. PHẪU THUẬT CHƯƠNG TRÌNH, TIẾP CẬN NHƯ THẾ NÀO? 1. KHI NÀO KHÔNG CẦN NGƯNG KĐ? 2. CẦU KĐ, KHI NÀO & CHO RA SAO? 3. CHIẾN LƯỢC KĐ CỤ THỂ? 4. VÀI TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
II. PHẪU THUẬT KHẨN BN đang dùng VKA • PT cần thực hiện ≥ 24gVit K (5-10mg) • PT cần thực hiện < 24gVit K (5-10mg) + HTTĐL (10-15ml/Kg) – PCC (prothrombin đậm đặc): truyền nhanh, thể tích nhỏ, không cần p/ứ chéo, hiệu quả tốt. – 4 yếu tố II,VII,IX,X đậm đặc: FDA chấp thuận • INR < 1.5: có thể PT ACCP 9th, Chest 2012;141(suppl):e326S-e350S Journal of Clinical Anesthesia (2016) 34, 586–599
II. PHẪU THUẬT KHẨN BN đang dùng NOAC • Ngừng NOAC. • Trì hoãn PT ít nhất 12 giờ và tốt nhất là 24 giờ sau liều cuối cùng. • Than hoạt nếu uống thuốc trong1-2g • Dabigatran: CTNT loại 49-57% thuốc/4g. Idarucizumab, KT đơn dòng ái lực gắn Dabigatran mạnh hơn Thrombin 350 lần, giúp đảo ngược hiệu quả KĐ mà không gây tác dụng phụ tiền HK và có thể PT khẩn cấp. • Ức chế Xa: Chiến lược cho PCC hoặc aPCC trước khi PT chưa được nghiên cứu. Andexanet, Xa tái tổ hợp cải tiến, chưa được FDA chấp thuận. Europace Advance Access published August 31, 2015 2017 AHA Scientific Statement, Circulation. 2017;135:00–00
II. PHẪU THUẬT KHẨN HƯỚNG DẪN AHA-2017 CHO BN ĐANG DÙNG NOAC 2017 AHA Scientific Statement, Circulation. 2017;135:00–00
II. PHẪU THUẬT KHẨN VÀI THỦ THUẬT CẤP CỨU TIM MẠCH • Đột quị thiếu máu: – TSH: • INR < 1.7 • Liều cuối NOAC > 48g hoặc XN không có hiệu lực KĐ – Lấy HK qua dụng cụ: không khuyến cáo ở BN dùng KĐ • PCI (ưu tiên đường ĐM quay): – HCVC ST chênh: PCI cấp cứu – HCVC không ST chênh: • INR < 1.8 (có thể PCI đường ĐM đùi), < 2.2 (có thể PCI đường ĐM quay) • Ngừng NOAC, PCI khi hết tác dụng NOAC trừ khi BN có chỉ định PCI khẩn 2017 AHA Scientific Statement, Circulation. 2017;135:00–00
II. PHẪU THUẬT KHẨN VÀI THỦ THUẬT CẤP CỨU TIM MẠCH Europace Advance Access published August 31, 2015
NỘI DUNG I. PHẪU THUẬT & KHÁNG ĐÔNG, ĐẶC TÍNH GÌ CẦN LƯU Ý ? II. PHẪU THUẬT KHẨN, XỬ TRÍ KĐ RA SAO? 1. BN ĐANG DÙNG VKA 2. BN ĐANG DÙNG NOAC 3. VÀI THỦ THUẬT CẤP CỨU TIM MẠCH III. PHẪU THUẬT CHƯƠNG TRÌNH, TIẾP CẬN NHƯ THẾ NÀO? 1. KHI NÀO KHÔNG CẦN NGƯNG KĐ? 2. CẦU KĐ, KHI NÀO & CHO RA SAO? 3. CHIẾN LƯỢC KĐ CỤ THỂ? 4. VÀI TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
III. PHẪU THUẬT CHƯƠNG TRÌNH Tiếp cận cần trả lời 3 câu hỏi: 1. Trường hợp nào không cần ngưng KĐ đang dùng? 2. Nếu ngưng, trường hợp nào cần dùng cầu KĐ? Sau 2 câu hỏi trên, chúng ta đã có 3 nhóm BN:  Không ngưng KĐ  Ngưng KĐ-dùng lại KĐ sau mổ  Ngưng KĐcầu KĐdùng lại KĐ sau mổ 3. Kế hoạch KĐ cụ thể như thế nào?
1. PT KHÔNG CẦN NGƯNG KĐ EHRA 2015: Interventions not necessarily requiring discontinuation of anticoagulation • Dental interventions: Extraction of one to three teeth, Paradontal surgery, Incision of abscess, Implant positioning • Ophthalmology: Cataract or glaucoma intervention • Endoscopy without surgery • Superficial surgery (e.g. abscess incision, small dermatologic excisions, etc.) ACC 2017: Addition of Patient Bleed Risk Factors / Procedural Bleed Risk • HAS-BLED score ≥ 3 • Prior bleed event within 3 months (including intracranial hemorrhagic) • Bleed history from previous bridging • Bleed history with similar procedure • Quantitative or qualitative platelet abnormality • INR above the therapeutic range at the time of the procedure (VKA) Europace Advance Access published August 31, 2015 2017 ACC Expert Consensus, JACC 2017 Feb 21;69(7):871-898
1. PT KHÔNG CẦN NGƯNG KĐ (VKA)
1. PT KHÔNG CẦN NGƯNG KĐ (NOAC) NOAC nghiêm ngặt hơn vì nếu chảy máu xử trí sẽ phức tạp hơn
2. NẾU NGƯNG, TRƯỜNG HỢP NÀO CẦN DÙNG CẦU KĐ? Ngưng KĐ = NC thuyên tắc  Tìm hiểu 2 VĐ: 1.Tiên lượng trước được nguy cơ TT cho BN?  cần 1 phân tầng NC để can thiệp 2.Vai trò của 1 can thiệp (cầu KĐ) làm giảm NC?  Cân bằng: lợi ích giảm NC TT >< chảy máu quanh PT do cầu KĐ
2.1.Tiên lượng NC thuyên tắc? • Suy luận: – NC TT ngoài PT: • RN (van tim, YTNC/CHADS2) • Van cơ học (vị trí, loại van, YTNC) • VTE-PTE (thời gian bao lâu, số lần tái phát, hiện diện-độ nặng tăng đông) – NC TT quanh PT cộng thêm 3 YT: • Ngưng KĐ đột ngột (pứ dội-rebound, thrombin & fibrin/NC) • PT gây tổn thương mô  hoạt hóa YTĐM, đông/pha cấp + lành VT • Loại PT (CABG, thay van, mm lớn, bóc nội mạc ĐMC) • Bằng chứng: – Thiếu NC trên qthể trực tiếp (quanh PT)không có phân tầng như không PT (CHADS2, CHA2DS2VAS) – Lgiá quần thể gián tiếp (không KĐ & không PT): ít chính xác (Nguy cơ lượng giá < thực tế) ACCP 9th, Chest 2012;141(suppl):e326S-e350S
2.1. Tiên lượng NC thuyên tắc? Phân tầng NC Van cơ học Rung nhĩ VTE (ACCP 2012) Cao (>10%/năm •Van 2 lá •Bệnh van hậu thấp • VTE trong 3 tháng không KĐ) •Van ĐMC lồng bóng, •CHADS2: 5-6 • Blý tăng đông nặng đĩa nghiêng •CHA2DS2-VASc: ≥ 6 (thiếu ProC, ProS, •Biến cố ttắc trong 6 •ĐQ/TIA trong 3 tháng antithrombin, KT tháng gần đây antiphospholipid) TB (5-10%/năm •Van ĐMC cơ học 2 •CHADS2: 3-4 • VTE trong 3-12 tháng không KĐ) cánh + ≥ 1 YTNC: RN, •CHA2DS2-VASc: 4-5 • Blý tăng đông không ĐQ, THA, ĐTĐ, ST, nặng (đột biến gen >75 tuổi prothrombin) • VTE tái phát • K hoạt động (điều trị trong 6 tháng) Thấp (< 5%/năm •Van ĐMC cơ học 2 • CHADS2: 0-2 (không • VTE > 12 tháng và không KĐ) cánh không RN & ĐQ/TIA trước) không YT khác YTNC • CHA2DS2-VASc: 2-3 ACCP 9th, Chest 2012;141(suppl):e326S-e350S Journal of Clinical Anesthesia (2016) 34, 586–599