Bài giảng Nôn trớ trẻ em

Chia sẻ: Minh Minh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

279
lượt xem 28
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Sau khi học xong Bài giảng Nôn trớ trẻ em, người học có thể trình bày định nghĩa, giải phẫu sinh lý nôn trớ trẻ em; trình bày tiếp cận lâm sàng bệnh nhân bị nôn; nêu các nguyên nhân và xét nghiệm cận lâm sàng của nôn; nêu chẩn đoán mức độ nặng nhẹ của nôn; trình bày xử trí và phòng bệnh nôn trớ trẻ em.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Nôn trớ trẻ em

NÔN TRỚ TRẺ EM Mục tiêu 1. Trình bày định nghĩa, giải phẫu sinh lý nôn trớ trẻ em 2. Trình bày tiếp cận lâm sàng bệnh nhân bị nôn 3. Nêu các nguyên nhân và xét nghiệm cận lâm sàng của nôn 4. Nêu chẩn đoán mức độ nặng nhẹ của nôn 5. Trình bày xử trí và phòng bệnh nôn trớ trẻ em Nội dung 1. Định nghĩa nôn trớ Nôn là hiện tượng thức ăn chứa đựng trong dạ dày hoặc ruột bị đẩy ra ngoài một cách tùy ý hay không, do sự co bóp cơ trơn dạ dày ruột kèm theo sự co thắt của các cơ vân thành bụng. Cần phân biệt giữa nôn với trớ. Trớ: là luồng thức ăn trào ngược đơn thuần sau khi ăn, không có sự co thắt của các cơ vân mà căn nguyên đơn thuần thường do thực quản Nôn là một triệu chứng hay gặp, nhất là trẻ nhỏ 2. Giải phẫu sinh lý nôn Nôn liên quan đến một loạt các hoạt động liên quan đến thần kinh trung ương và trung tâm nôn Các nghiên cứu trên súc vật cho thấy trung tâm nôn nằm ở vùng tủy của sàn não thất 4, nơi này trung tâm nôn bị kích thích bởi các kích thích điện. Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây không thể tách rõ được giải phẫu học của trung tâm nôn, nên quan niệm hiện nay xem trung tâm nôn là một đơn vị dược lý hơn là giải phẩu. Các xung động hướng tâm đến trung tâm nôn được truyền qua thần kinh X và thần kinh giao cảm Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy có sự hiện diện của vùng khởi động hóa cảm thụ quan (CTZ: Chemoreceptor trigger zone) nằm tại vùng tủy trong sàn não thất 4. Các kích thích có thể gây nôn gián tiếp bằng cách kívh thích CTZ, rồi CTZ mới kích thích trung tâm nôn. Khác với trung tâm nôn, CTZ không đáp ứng với các kích thích điện mà nó đáp ứng với các kích thích hóa học trong hệ tuần hoàn; hàng rào máu não thực sự không tồn tại tại vùng CTZ. Vì vậy CTZ được xem như là một hóa cảm thụ quan gây nôn Các kích thích gây nôn bằng một trong hai cơ chế sau: (1) kích thích gây nôn hoạt hóa con đường thần kinh X hoặc giao cảm trong đường tiêu hóa để tác động trực tiếp lên trung tâm nôn. Ngoài kích thích hướng tâm từ đường tiêu hóa, trung tâm nôn có thể được hoạt hóa bởi các xung động từ vùng hầu, hệ thống tiền đình, tim, phúc mạc và võ não. (2) Các kích thích gây nôn khác có thể gây nôn gián tiếp bằng cách kích thích CTZ. Các kích thích gây nôn theo kiểu này bao gồm thuốc (á phiện, digitalis, 1
thuốc chống ung thư, emetine, salycilate, nicotine, CuSO4, chích tĩnh mạch, chất đồng vận dopamine), tình trạng urê huyết cao, tình trạng giảm oxy máu, đái tháo đường nhiễm keton, các độc tố ruột của gram dương, say tàu xe. Từ trung tâm nôn, các xung động ly tâm chủ yếu là thần kinh tạng liên quan đến thấn kinh X, thần kinh hoành chi phối cho cơ hoành, và thần kinh tủy sống phân bố cho các cơ bụng là các cơ chủ yếu cho động tác nôn 3. Tiếp cân lâm sàng một bệnh nhân nôn Để tiếp cận một bệnh nhân nôn, thầy thuốc cần hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng cẩn thận. Khi thu thập các dữ kiện lâm sàng qua hỏi bệnh, cần xác định hai điểm chính sau: đặc điểm của nôn và hoàn cảnh xuất hiện nôn. 3.1. Hỏi bệnh 3.1.1. Đặc điểm của nôn Thời điểm xuất hiện nôn: mới đây hoặc từ lâu, từ lúc mới sanh hoặc sau một khoảng thời gian bình thường là 3 - 4 tuần Số lần nôn: nôn ít lần cũng có thể biểu hiện bệnh lý nặng. Nôn nhiều lần, nôn tất cả mọi thứ là một dấu hiệu nguy hiểm toàn thân cần phải nhập viện để theo dõi và điều trị tại bệnh viện Có tính chất thụ động hay nôn mạnh thành vòi Có liên quan đến bửa ăn, tư thế, hay ho. Đặc tính của chất nôn: thức ăn, có mật, có máu. Thông thường các trường hợp là nôn thức ăn kèm với nhớt, hiếm hơn là nôn ra chất mật biểu hiện bằng màu vàng hoặc xanh lẫn trong chất nôn. Nôn ra máu làm cho chất nôn có màu đỏ tươi hay bầm, hay đen gợi ý bệnh lý nặng, cấp cứu. Kèm chán ăn hay vẫn ăn ngon như bình thường 3.1.2.Hoàn cảnh xuất hiện nôn Tiền căn sơ sinh Chế độ nuôi dưỡng: số lần bú, sữa mẹ hay sữa bình, loại sữa gì, có thay đổi chế độ ăn gần đây không? Bệnh cảnh nhiễm trùng kèm theo: tiêu chảy, chướng bụng, xuất huyết tiêu hóa, chán ăn, bí đại tiên, đau bụng… Các triệu chứng khác ngoài đường tiêu hóa kèm theo Bệnh sử có chấn thương đầu Thuốc đã hoặc đang sử dụng (điều trị bệnh khác hoặc điều trị nôn) 3.2. Thăm khám lâm sàng Tất cả các bệnh nhân nôn cần được thăm khám toàn diện, đặc biệt quan tâm đến thăm khám các dấu hiệu sau: 3.2.1. Cơ quan tiêu hóa Quan sát bụng để tìm bụng chướng hơi hay dịch, các sóng nhu động bất thường: dấu rắn bò, dấu Bouveret, vết mổ cũ. 2
Sờ bụng: tìm khối u cơ môn vị trong hẹp môn vị phì đại, khối lồng trong lồng ruột, đề kháng thành bụng trong viêm phúc mạc, gan to, lách to, khối u, khám các lỗ thoát vị, thăm trực tràng. Gõ bụng: tìm dấu hiệu gõ đục vùng thấp (nếu có cổ chướng), tìm dấu mất vùng đục trước gan (thủng tạng rỗng) 3.2.2. Tìm dấu nhiễm trùng tai mũi họng, phế quản hpổi, đường tiểu hoặc màng não Khám tai mũi họng, hô hấp: để tìm viêm tai, viêm họng, hoặc viêm phổi vì các bệnh lý này thường xuyên kèm với nôn ở trẻ em đặc biệt là nhủ nhi. Có khi nôn là triệu chứng khởi đầu duy nhất. Trước khi các triệu chứng của bệnh chính xuất hiện đầy đủ như đau tai, chảy nước hoặc mủ tai trong viêm tai, ho, sốt, phổi có ran, thở nhanh hay khó thở trong viêm phổi. Khám dấu hiệu màng não. Khám dấu hiệu nhiễm trùng tiểu: đau bụng, sốt, tiểu đục, gắt buốt, lắt nhắt, và xét nghiệm nước tiểu 3.2.3. Cơ quan thần kinh Khám tri giác, dấu hiệu thần kinh định vị, dấu tăng áp lực nội sọ, đáy mắt, yếu liệt chi, co giật, co gồng, dấu màng não. 3.2.4. Hậu quả lâm sàng của nôn Tìm các dấu hiệu mất nước: nếu có dấu hiệu này gợi ý tình trạng nôn cấp tính, và nặng Tìm các dấu hiệu suy dinh dưỡng hoặc sụt cân gợi ý nôn kéo dài đã ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ 4. Nguyên nhân nôn : 4.1. Chẩn đoán nguyên nhân nôn theo các dấu hiệu và triệu chứng kèm theo - Dựa vào chất nôn: Thức ăn không tiêu: giãn thực quản. Có máu (đỏ hoặc nâu đen): viêm dạ dày, loét dạ dày, viêm thực quản, vỡ tĩnh mạch thực quản Lúc đầu có máu sau đó không có máu: hội chứng Mallory Weiss Có mật: tắc ruột - Sự gắng sức khi nôn Nôn mạnh thành vòi: hẹp môn vị hay tắc nghẽn dạ dày khác, bệnh chuyển hóa Nôn không có gắng sức: trào ngược dạ dày thực quản - Mối liên quan của nôn với thời gian trong ngày hoặc bửa ăn Sáng sớm: tăng áp lực nội sọ, viêm xoang Trước hoặc sau bửa ăn: bệnh lý dạ dày tá tràng, tâm lý - Liên quan của nôn với một số thức ăn đặc biệt. Dị ứng sữa bò, đậu nành, gluten - Nôn có tính cách chu kỳ - U tủy thượng thận, động kinh 3
- Kèm theo các triệu chứng tiêu hóa khác. Buồn nôn: không kèm buồn nôn gợi ý tăng áp lực nội sọ, tắc nghẽn ruột Đau rát thực quản: viêm thực quản Khó nuốt: bệnh lý thực quản Tiêu chảy: viêm ruột, bán tắc ruột, ngộ độc thức ăn Táo bón hay chướng bụng: tắc ruột Thấy nhu động ruột- dạ dày: tắc ruột, hẹp môn vị phì đại Khối u bụng: tổn thương viêm hay u Rối loạn vận động đường tiêu hóa Vàng da Viêm gan - Dấu hiệu và triệu chứng thần kinh - Bệnh chuyển hóa Bệnh hệ thần kinh trung ương có tăng áp lực nội sọ: u não, xuất huyết não, viêm màng não. - Dấu hiệu và triệu chứng cơ quan khác Tim mạch: tăng huyết áp, suy tim. Tiết niệu: viêm đài bể thận, thận ứ nước, sỏi thận Hô hấp: viêm phổi, viêm họng, viêm tai Tụy: viêm tụy 4.2. Chẩn đoán nguyên nhân theo thời điểm xuất hiện 4.2.1. Nôn mới xuất hiện Nếu có triệu chứng nhiễm trùng kèm theo: Viêm dạ dày ruột Viêm màng não Viêm mũi họng, viêm tai Viêm tiểu phế quản, ho gà Nhiễm trùng tiểu Nếu không có triệu chứng nhiễm trùng kèm theo Ở trẻ sơ sinh: - Teo tá tràng, ruột non hay ruột già, tắc ruột phân su - Liệt ruột hay viêm phúc mạc phân su - Xoắn ruột do ruột quay bất toàn - Bệnh Hirschsprung Ở trẻ nhũ nhi: nguyên nhân rất nhiều thường gặp là: Nguyên nhân ngoại khoa  Hẹp môn vị phì đại (khởi đầu)  Lồng ruột cấp  Thoát vị bẹn nghẹt  Viêm ruột thừa cấp Nguyên nhân thần kinh 4
 Viêm màng não  Máu tụ dưới màng cứng, ngoài màng cứng  U não (hiếm), hay những nguyên nhân làm tăng áp lực nội sọ khác Ngộ độc hoặc nhạy cảm với: Vitamin A, D, Salicylate, Nalidixic acid, Tetracycline, Erythromycine, Augmentine 4.2.2. Nôn dai dẳng, tái đi tái lại Nguyên nhân chuyển hóa: hiếm và nôn thường nằm trong bệnh cảnh gợi ý - Tăng sinh thượng thận bẩm sinh - Không dung nạp fructose - Tăng galactose máu - Bệnh acid amine Nguyên nhân tiêu hóa - Chế độ ăn sai lầm (loại sữa, số lần ăn hay bú, cách pha sữa, cách ăn dặm) - Tâm lý (bị ép ăn, chán ăn) - Dị ứng protein sữa bò. Nôn có thể là triệu chứng duy nhất. Thông thường các triệu chứng của bệnh đa dạng (phát ba, thở khò khè, cơn xanh tái, sốc). Dù đơn độc hay phối hợp nhau các triệu chứng này xảy ra đến ngay lúc bú thì rất gợi ý chẩn đoán - Hẹp phì đại môn vị - Trào ngược dạ dày thực quản - Hẹp môn vị do phì đại lớp cơ: Bệnh này nếu chẩn đoán được thì điều trị có kết quả tốt. Bệnh thấy ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái. Bệnh được phát hiện khoảng 2 hay 3 tháng đầu mới sinh, nhất là giữa 2 - 4 tuần Tuy là bệnh bẩm sinh những triệu chứng nôn có một khoảng “thời gian trống” không nôn trung bình từ 3 tuần lễ đến 1 tháng. Nhìn chung bệnh không biểu hiện tính chất cấp cứu, nhưng có thể trở nên nguy cấp, do nôn tái đi tái lại nhiều lần. Lâm sàng : Nôn - Nôn nhiều lần - Nôn ngay sau khi ăn - Nôn thành vòi - Chất nôn không có mật, có sữa vón cục của bữa ăn hôm trước. Trong trường hợp nặng, có thể nôn ra máu và đi tiêu ra máu khi bị viêm dạ dày xuất huyết hay chảy máu từ một ổ loét. Điển hình là một nhủ nhi háu ăn, táo bón, bộ mặt lo âu, và có cảm giác đau khổ Nôn thường xảy ra rất sớm sau bữa ăn và nôn vọt, mạnh, sữa qua cả mũi làm cho bà mẹ bệnh nhân rất lo lắng. Ngoài ra bệnh nhân không lên cân, gầy sút, hay bị táo bón. - Khám bụng : có thể nhìn thấy nổi lên nhu động nếu kích thích thành bụng. Trường hợp bệnh nhân đến chậm, có thể sờ thấy u cơ môn vị như hạt xoan/hình quả trám 5
Nôn nhiều gây rối loạn điện giải, mất Clo. Tình trạng kiềm do giảm Clo có thể đưa đến hôn mê. Ngoài ra, thiếu Kali gây ra những dấu hiệu đặc biệt như : li bì, thở nông, thở không đều, chậm dần và cuối cùng mất tri giác. Xét nghiệm : - Xét nghiệm máu : Clo giảm và nhiễm kiềm chuyển hoá. - X quang : cho triệu chứng rất quan trọng sau 6 giờ chất cản quang ứ đọng trong dạ dày và ống môn vị nhỏ như sợi chỉ. - Siêu âm : Cho thấy lớp cơ của môn vị dày lên. Chẩn đoán phân biệt : Co thắt môn vị : xuất hiện ngay từ lúc mới sinh, nôn nhiều lần trong ngày, ngay sau bữa ăn, số lượng nôn ít hơn số lượng bú vào, sụt cân ít hay không sụt cân, cân nặng hơn so với lúc đẻ, trẻ hay quấy khóc háo ăn, Xquang có chất cản quang sau 6-8 giờ chất cản quang xuống hoàn toàn ruột. Bệnh sẽ giảm dần khi ăn thức ăn đặc. 4.3. Chẩn đoán nguyên nhân theo tuổi Bảng 4.1. Sơ lược một số nguyên nhân nặng thường gặp theo lứa tuổi: Sơ sinh Nguyên nhân Đặc điểm Trẻ sơ sinh Dò khí quản – thực quản Tăng tiết nước bọt, tím và sặc khi bú, bụng chướng Hẹp môn vị phì đại Trẻ trai mắc nhiều hơn trẻ gái, không bị ngay sau khi sanh, sau ít nhất 2 tuần tuổi, chất ói không có mật, khối gò hình quả trám khi di chuyển trên bụng Tắc tá tràng Hình hai mức khí dịch Teo, hẹp ruột Nước ối nhuốm mật Ruột xoay bất toàn Nôn từng đợt Viêm ruột hoại tử Trẻ đẻ non, kèm đi tiêu máu, giảm tiểu cầu, X quang có bóng hơi trong thành ruột Xuất huyết nội sọ Sanh non, sanh khó, siêu âm não (+) Bệnh Hirschsprung Chậm phân su, X quang đại tràng cản quang Nguyên nhân khác Cho ăn sai, viêm màng não, suy thượng thận, bệnh chuyển hóa (như galactosemie) 6
Bảng 4.2. Sơ lược một số nguyên nhân nặng thường gặp theo lứa tuổi: Nhũ nhi và trẻ lớn Nguyên nhân Đặc điểm Nhũ nhi và trẻ lớn Lồng ruột cấp Tiêu phân máu, đau quặng bụng, sờ bụng có khối lồng Viêm ruột thừa Đau hố chậu phải, đề kháng thành bụng Trào ngược dạ dày thực quản Có thể có triệu chứng hô hấp nổi bật, sụt cân Hội chứng Reye Bệnh não, gan thoái hóa mỡ, có bằng chứng nhiễm siêu vi và sử dụng aspirin Ngộ độc Kiềm, theophylline digoxin Viêm tụy cấp Có thể bó sót ở trẻ em, đau bụng, nôn nhiều, amylase máu và nước tiểu tăng cao, do virus, sỏi, chấn thương Tụ máu dưới màng cứng Có thể liên quan đến ngược đãi trẻ hay chấn thương đầu Dị vật thực quản Chụng X quang Nguyên nhân khác Viêm dạ dày, viêm phổi, viêm gan siêu vi, u não, bệnh xơ nang, bệnh chuyển hóa (như bệnh không dung nạp fructose) Mặc dù tất cả các bất thường giải phẫu được biểu hiện ở thời kỳ sơ sinh, nhưng hẹp ruột non, xoay ruột bất toàn do băng Ladds hoặc xoắn ruột và bệnh Hirschsprung có thể biểu hiện ớ lứa tuổi nhũ nhi và trẻ em mà không có một bệnh sử liên đến bệnh được ghi nhận ở thời kỳ sơ sinh. 5. Xét nghiệm cận lâm sàng Xét nghiệm cận lâm sàng cần làm dựa trên các chẩn đoán phân biệt đặc ra sau khi thăm khám lâm sàng toàn diện 5.1. Sinh hóa - Công thức máu toản phần - Tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu - Ion đồ máu, dự trữ kiềm - Tùy theo trường hợp: urê, creatinine, SGOT, SGPT, GGT, bilirubin, amylase, lipase - Soi phân tìm hồng cầu, bạch cầu, ký sinh trùng 5.2. Chẩn đoán hình ảnh - X quang bụng không sửa soạn - Siêu âm bụng trong trường hợp hẹp môn vị phì đại, viêm tụy 7
- Chụp cản quang thực quản – dạ dày tá tràng để xác định bất thường giải phẩu - Nội soi đường tiêu hóa trên khi nghi ngờ viêm nhiễm ống tiêu hóa cần lấy mẫu cấy như nhiễm Helicobacter pylori, Giardia, viêm dạ dày 5.3. Đo nhu động ruột đường tiêu hóa (Manometry) có lợi trong các trường hợp rối loạn vận động tiêu hóa trên nguyên phát hay thứ phát gây nôn 6. Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ của nôn Trước mộ bệnh nhi vào viện vì nôn cần đánh giá tình trạng toàn thân hậu quả nặng hay nhẹ của nôn để cho trẻ nhập viện ngay, điều trị cấp cứu mặc dù là điều trị triệu chứng hay có thể tiếp tục theo dõi tại nhà Bảng 6.1. Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ của nôn Mức độ nặng cần nhập viện ngay Mức độ vừa có thể trì hoãn được Tình trạng - Sốt bị ảnh hưởng – gầy sút, mất nước rõ - Bình thường không bị ảnh hưởng toàn thân - Da tái xám, thóp lõm hoặc thóp phồng - Không có biểu hiện mất nước - Rối loạn tri giác, hoặc trương lực cơ - Cân nặng không thay đổi - Không sốt hoặc sốt nhẹ Bụng - Đau bụng - Bụng mềm không đau bụng - Trướng bụng - Trung tiện, đại tiện đều đặn bình - Tiêu chảy, phân máu thường - Bí trung đại tiện Nôn - Bắt đầu dữ dội - Bắt đầu từ từ - Nôn thường xuyên liên tục - Nôn cách quãng - Nôn mật, máu, phân - Nôn ra thức ăn - Không dung nạp thức ăn tuyệt đối - Trẻ vẫn thèm ăn Xử trí Cần nhập viện điều trị và chẩn đoán cấp Cần khám bệnh theo dõi để chẩn đoán cứu ngay ngyên nhân, chưa cần nhập viện cấp cứu 7. Điều trị 7.1. Xử trí cấp cứu (tại ngay nơi trẻ nôn) - Khi trẻ nôn, đặt trẻ đầu thấp nghiêng bên để chất trong dạ dày ra ngoài không đổ ngược lại đường hô hấp gây hít sặc vào thanh, khí, phế quản. - Sau khi nôn nếu trẻ có nôn ra mũi, nhanh chóng làm sạch mũi bằng hút mũi trực tiếp bằng miệng hoặc bằng ống hút nối với máy hút (tại cơ sở y tế) đưa sâu vào hầu họng và sâu hơn nữa nếu cần để khia thông đường thở - Dấu hiệu ổn định là bé khóc to, hồng hào, trương lực cơ tốt - Nếu bé vẫn không khóc, tím, giảm trương lực cơ thì hút mũi tiếp, dốc ngược, vỗ lưng kích thích thở, và chuyển nhanh đến phòng cấp cứu gần nhất 7.2. Điều trị nguyên nhân. Điều trị chủ yếu hướng về nguyên nhân gây nôn, nếu xác định được 7.3. Điều trị nâng đỡ 8
- Điều trị các biến chứng của nôn như mất nước, mất điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan, suy dinh dưỡng - Điều trị tâm lý trong các nguyên nhân tâm lý - Trong trường hợp nôn có mật, hoặc nghi ngờ tắc ruột cần đặt sonde dạ dày, và hút, nhịn ăn, nuôi ăn tĩnh mạch và hội chẩn ngoại khoa - Sử dụng thuốc chống nôn có ích cho những bệnh nhân nôn dai dẳng để giảm các hậu quả chuyển hóa và dinh dưỡng. Tuy nhiên không nên sử dụng những thuốc này mà không biết rõ ràng nguyên nhân nôn, chống chỉ định thuốc chống nôn ở trẻ em bị nôn thứ phát của viêm dạ dày ruột, bất thường giải phẫu, cấp cứu ngoại khoa và các tổn thương sọ não. Thuốc chống nôn có ích trong trường hợp say tàu xe, điều trị chống ung thư, buồn nôn và nôn hậu phẫu, hội chứng nôn chu kỳ, và các rối loạn vận động đường tiêu hóa. Các thuốc chống nôn có thể dùng cho trẻ em là Promethazine, Dimenhydrinate, Metoclopramide, Domperidone 8. Phòng bệnh: hướng dẫn bà mẹ cách chăm sóc, dinh duỡng trẻ. - Đối với trẻ bú mẹ, tốt nhất cho bú nhiều lần, nghĩa là không để cho trẻ bú quá no - Trẻ đã được ăn dặm nên cho ăn thức ăn đặc, chia nhiều bữa trong ngày, không ăn no quá. nên cho trẻ ăn bằng thìa - Tư thế nằm sau bửa ăn : đối với trẻ bú mẹ sau khi cho bú, cho nằm đầu và thân cao 450 tránh tư thế nằm ngửa. Nằm nghiêng bên trái trong 10 phút để cho không khí thoát vào tá tràng, sau đó chuyển sang bên phải để cho thức ăn đi qua môn vị dễ dàng. Kết luận Nôn là một triệu chứng rất thường gặp ở trẻ em.dặc biệt là trẻ nhỏ. Nôn là triệu chứng của nhiều bệnh lý khác nhau tại đường tiêu hóa hoặc ngoài đường tiêu hóa. Nôn dai dẳng phải được luôn luôn xem là bất thường và phải được tìm kiếm nguyên nhân. Nên chuyển viện trong trường hợp nôn tất cả mọi thứ, nôn có sụt cân, kèm theo đau bụng nặng, xuất huyết tiêu hóa, kèm các bằng chứng của bụng ngoại khoa hoặc các bất thường thần kinh. Tài liệu tham khảo 1. Trần Thị Thanh Tâm (2006), “Nôn trớ trẻ em”, Bài giảng Nhi khoa tập 1 bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TPHCM, tr223-230. 2. Nguyễn Gia Khánh (2009), “Hội chứng nôn ở trẻ em”, Bài giảng Nhi khoa tập 1 bộ môn Nhi, Đại học Y Hà Nội, tr283-294. 9