Bài giảng Thuốc trợ tim (Positive inotropic drugs)

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Thuốc trợ tim (Positive inotropic drugs), được biên soạn với mục tiêu giúp các bạn học có thể phân loại các thuốc điều trị suy tim; trình bày được cơ chế tác dụng, chỉ định, chống chỉ định, và tác dụng không mong muốn của các nhóm thuốc trợ tim; trình bày các biểu hiện ngộ độc và cách xử trí ngộ độc digitalis. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Thuốc trợ tim (Positive inotropic drugs)

MỤC TIÊU BÀI HỌC 1. Phân loại các thuốc điều trị suy tim. 2. Trình bày được cơ chế tác dụng, chỉ định, chống chỉ định, và tác dụng không mong muốn của các nhóm thuốc trợ tim. 3. Trình bày các biểu hiện ngộ độc và cách xử trí ngộ độc digitalis. I. ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM • Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu và/hoặc tống máu. • Hậu quả của suy tim là cơ thể không được cung cấp đầy đủ máu và oxy đảm bảo cho các nhu cầu hoạt động bình thường, gây ra những triệu chứng: khó thở, mệt, đuối sức, ứ trệ tuần hoàn.
I. ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM I. ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM PHÂN LOẠI SUY TIM PHÂN LOẠI SUY TIM • Theo chu kỳ tim: – Suy tim tâm thu: tim mất khả năng co bóp bình thường để tống máu, cung lượng tim thấp, phân suất tống máu EF (ejection fraction) giảm (≤ 40%). – Suy tim tâm trương: tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu dẫn đến giảm đổ đầy thất trái, tăng áp lực đổ đầy, cung lượng tim thấp, EF bảo tồn (≥ 50%). Được chia làm 2 loại: § EF bảo tồn, giới hạn: 41 – 49%. § EF bảo tồn, cải thiện: > 40%. I. ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM I. ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM PHÂN LOẠI SUY TIM PHÂN LOẠI SUY TIM • Theo hình thái định khu: • Theo cung lượng tim: – Suy tim trái: nguyên nhân thường gặp nhất là do tăng – Suy tim cung lượng tim thấp: thường gặp nhất, chỉ số huyết áp, hậu quả là ứ máu ở phổi gây khó thở và khó cung lượng tim lúc nghỉ < 2,2 L/phút/m2, không tăng khi thở khi nằm. gắng sức, thường gặp sau nhồi máu cơ tim, tăng huyết – Suy tim phải: nguyên nhân thường gặp nhất là do suy áp, bệnh van tim. tim trái, hậu quả là ứ máu tĩnh mạch và thoát dịch ra – Suy tim cung lượng tim cao: ít gặp, chỉ số cung lượng tim ngoài gây phù, gan to. > 3,5 L/phút/m2 hoặc trên giới hạn bình thường, thường – Suy tim toàn bộ. gặp trong cường giáp, thiếu máu, có thai, thông động tĩnh mạch, béo phì, bệnh Paget, bệnh beriberi.
I. ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM I. ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM PHÂN LOẠI SUY TIM NGUYÊN NHÂN GÂY SUY TIM • Theo tình trạng tiến triển: • Suy tim tâm thu: – Suy tim cấp: là tình trạng tiến triển nhanh chóng hoặc – Bệnh cơ tim thiếu máu, viêm cơ tim, bệnh cơ tim giãn. – Thứ phát sau tăng gánh kéo dài: thay đổi nhanh chóng dấu hiệu hoặc triệu chứng của suy • Tăng gánh áp lực: tăng huyết áp, hở hay hẹp van động tim đòi hỏi các biện pháp điều trị tích cực, có thể là suy mạch chủ (suy tim trái); hẹp van 2 lá, tăng áp động tim mới xuất hiện hoặc sự tiến triển đột ngột của suy mạch phổi nguyên phát hay thứ phát sau tắc mạch tim mạn (đợt cấp mất bù). phổi hay COPD (suy tim phải). – Suy tim mạn: các cơ chế bù trừ được kích hoạt, có thể • Tăng gánh thể tích: hở van động mạch chủ, hở van 2 phát triển thành đợt cấp khi mất bù. lá (suy tim trái); hở van 3 lá, thông liên nhĩ (suy tim phải); thông liên thất (suy tim toàn bộ). I. ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM I. ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM NGUYÊN NHÂN GÂY SUY TIM NGUYÊN NHÂN GÂY SUY TIM • Suy tim tâm trương: • Suy tim trái: tăng huyết áp động mạch (thường gặp – Tăng huyết áp: làm phì đại thất trái và gia tăng số lượng nhất), nhồi máu cơ tim, hở hay hẹp van động mạch mô liên kết. chủ, hở van 2 lá, các tổn thương cơ tim, rối loạn nhịp – Bệnh mạch vành: có các mô xơ rải rác hoặc có sẹo, cơ tim không nhận đủ lượng oxy cần thiết. tim, bệnh tim bẩm sinh. – Bệnh màng ngoài tim: khiến cho dịch tích tụ hoặc làm • Suy tim phải: suy tim trái (thường gặp nhất), bệnh phổi dày màng ngoài tim. mạn tính (COPD), giãn phế quản, xơ phổi, tâm phế – Các bệnh lý làm thất trái dày lên, các tế bào bị thay đổi mạn, tăng áp lực động mạch phổi, hẹp van 2 lá, hở hay về cấu trúc: hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim do đái tháo đường. hẹp van 3 lá, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh.
I. ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM I. ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM NGUYÊN NHÂN GÂY SUY TIM NGUYÊN NHÂN GÂY SUY TIM • Suy tim toàn bộ: suy tim trái tiến triển thành suy • Suy tim cấp: – Suy tim cấp mới xuất hiện: hở van 2 lá cấp, hở van tim toàn bộ (thường gặp nhất), các bệnh cơ tim động mạch chủ cấp, nhồi máu cơ tim cấp và các biến giãn, viêm tim toàn bộ do thấp tim, viêm cơ tim, các chứng, hội chứng chèn ép tim cấp, tắc động mạch nguyên nhân gây suy tim cung lượng tim cao. phổi cấp. • Suy tim cung lượng tim cao: cường giáp, thiếu máu, – Suy tim cấp trên nền suy tim mạn mất bù: hội chứng vành cấp, cơn tăng huyết áp cấp cứu, rối loạn nhịp có thai, thông động tĩnh mạch, béo phì, bệnh Paget, tim, viêm phổi, đợt cấp COPD, suy thận nặng, không bệnh beriberi. tuân thủ chế độ ăn và điều trị. I. ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM I. ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM TRIỆU CHỨNG CỦA SUY TIM TRIỆU CHỨNG CỦA SUY TIM • Suy tim trái: • Suy tim phải: – Khó thở: thường gặp nhất, có thể xảy ra vào ban – Khó thở: không có cơn kịch phát như suy tim trái. đêm gọi là “cơn hen tim” đi kèm với phù phổi cấp – Các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: gan to, đau (khó thở dữ dội, hoảng sợ, vã mồ hôi, thở nhanh). (có cảm giác đau tức vùng hạ sườn phải), tĩnh mạch – Ho: xảy ra vào ban đêm hay khi gắng sức, thường là cổ nổi to, tím da và niêm mạc, phù mềm (lúc đầu ở 2 ho khan nhưng cũng có khi ho ra đờm lẫn ít máu. chi dưới, nếu suy tim nặng có thể phù toàn thân, – Đau ngực, nặng ngực, đánh trống ngực, nhịp tim tràn dịch màng phổi, cổ chướng). nhanh (có thể nghe tiếng ngựa phi). – Mệt mỏi, uể oải, chóng mặt, tiểu ít. – Cảm giác yếu, chóng mặt, tay chân nặng rã rời. – Đi tiểu về đêm và tiểu ít. – Nhịp tim nhanh, có thể nghe tiếng ngựa phi.
I. ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM I. ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM TRIỆU CHỨNG CỦA SUY TIM PHÂN ĐỘ SUY TIM • Phân độ suy tim theo chức năng của Hội Tim Mạch New • Suy tim toàn bộ: khó thở thường xuyên, phù toàn thân, York (NYHA): tĩnh mạch cổ nổi to, gan to nhiều, tràn dịch màng phổi, Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng màng tim, cổ chướng, huyết áp kẹp. Độ I cơ năng nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường • Suy tim cấp: khó thở (khi gắng sức, kịch phát về đêm), Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức Độ II ho, khò khè, khó chịu chân và phù bàn chân (phù, tê bì, nhiều. Bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động thể lực lạnh, tái nhợt), khó chịu ở bụng (đầy bụng, chán ăn), Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng Độ III sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực mệt, ngủ gà ban ngày, lú lẫn, mất tập trung, choáng Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường Độ IV váng, tụt huyết áp. xuyên, kể cả lúc bệnh nhân nghỉ ngơi I. ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM II. SINH LÝ BỆNH SUY TIM PHÂN ĐỘ SUY TIM CUNG LƯỢNG TIM (CARDIAC OUTPUT) • Phân độ suy tim theo giai đoạn của Hiệp hội Tim mạch Hoa • Là lượng máu được tim bơm ra các động mạch hệ thống Kỳ và Trưởng môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC): trong một đơn vị thời gian. Bệnh nhân có nguy cơ cao của suy tim nhưng chưa Gđ A • Cung lượng tim = Thể tích nhát bóp × Tần số tim. có các bệnh lý tổn thương cấu trúc tim Bệnh nhân đã có các bệnh lý ảnh hưởng cấu trúc tim (Stroke volume) (Heart rate) Gđ B nhưng chưa có triệu chứng và biểu hiện của suy tim • Thể tích nhát bóp được quyết định bởi 3 yếu tố: Bệnh nhân đã có các bệnh lý ảnh hưởng cấu trúc tim Gđ C – Sức co bóp cơ tim (Contractility). kèm theo các triệu chứng của suy tim – Tiền tải (Preload). Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối cần các biện pháp Gđ D điều trị đặc biệt – Hậu tải (Afterload).
II. SINH LÝ BỆNH SUY TIM II. SINH LÝ BỆNH SUY TIM CUNG LƯỢNG TIM (CARDIAC OUTPUT) CƠ CHẾ BÙ TRỪ TRONG SUY TIM • Cơ chế bù trừ tại tim: Sức co bóp cơ tim Tiền tải Hậu tải (Contractility) (Preload) (Afterload) – Giãn tâm thất: làm kéo dài các sợi cơ tim và theo định + luật Frank-Starling sẽ làm tăng sức co bóp cơ tim. Thể tích nhát bóp – Phì đại tâm thất: tăng bề dày các thành tim có hoặc + ‒ (Stroke volume) không kèm theo giãn buồng tim để đối phó với tình + trạng tăng hậu gánh. Tần số tim Cung lượng tim – Sự chết tế bào theo chương trình (apoptosis): quá trình + (Heart rate) (Cardiac output) này diễn ra nhanh hơn khi suy tim, có sự tái cấu trúc cơ tim theo hướng xấu, làm tim dày và giãn ra. II. SINH LÝ BỆNH SUY TIM II. SINH LÝ BỆNH SUY TIM CƠ CHẾ BÙ TRỪ TRONG SUY TIM • Cơ chế bù trừ ngoài tim (hoạt hóa thần kinh thể dịch): – Hệ giao cảm: norepinephrine được phóng thích làm tăng sức co bóp cơ tim và tăng tần số tim. Ngoài ra, cường giao cảm sẽ làm co mạch ngoại vi ở da, thận, cơ, các tạng trong ổ bụng để ưu tiên máu cho não và tim. – Hệ renin-angiotensin-aldosterone: việc giảm tưới máu thận sẽ hoạt hóa hệ này làm tăng angiotensin II, chất này gây co mạch, tăng phóng thích norepinephrine từ hậu hạch giao cảm, epinephrine từ tủy thượng thận, aldosterone từ vỏ thượng thận. Aldosterone lại tăng tái hấp thu nước và natri. Frank-Starling Law
II. SINH LÝ BỆNH SUY TIM Cung lượng tim ↓ CƠ CHẾ BÙ TRỪ TRONG SUY TIM Hệ giao cảm Hệ RAAS Hệ AVP • Cơ chế bù trừ ngoài tim (hoạt hóa thần kinh thể dịch): NE ↑ Renin ↑ AVP ↑ – Hệ arginine-vasopressin: vùng dưới đồi-tuyến yên được kích thích để tiết ra arginine-vasopressin (AVP) làm tăng Co bóp ↑ Co mạch Angiotensin II ↑ Giữ nước thêm tác dụng co mạch ngoại vi của angiotensin II và Nhịp tim ↑ tăng tái hấp thu nước. Co mạch Aldosterone ↑ – Các tế bào nội mạc thành mạch tiết ra các chất gây co mạch như endothelin-1 và các yếu tố co mạch có nguồn Giữ muối, nước gốc nội mạc. Tiền tải ↑ Tiền tải ↑ Hậu tải ↑ Hậu tải ↑ II. SINH LÝ BỆNH SUY TIM III. ĐIỀU TRỊ SUY TIM CƠ CHẾ BÙ TRỪ TRONG SUY TIM MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ • Cơ chế bù trừ ngoài tim (hoạt hóa thần kinh thể dịch): • Điều trị nguyên nhân: tìm nguyên nhân gây bệnh để điều trị – ANP và BNP: đây là những chất nội tiết peptide được bài triệt để nếu có thể. tiết ra khi có sự kích thích do sự căng/giãn của tâm thất • Giảm triệu chứng, làm cho suy tim tiến triển chậm lại. và tâm nhĩ dưới gánh nặng thể tích hoặc áp lực, có tác • Cải thiện khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống của dụng gây giãn mạch và tăng bài tiết natri. bệnh nhân. – Hệ thống các chất làm giãn mạch với bradykinin, các • Giảm số lần vào viện, giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài đời sống prostaglandin (PGI2, PGE2), và chất giãn mạch NO được cho bệnh nhân. huy động song không đủ ngăn cản tác động của các chất gây co mạch.
III. ĐIỀU TRỊ SUY TIM III. ĐIỀU TRỊ SUY TIM ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC • Chế độ nghỉ ngơi hợp lý, luyện tập thể lực nhẹ nhàng, tránh • Thuốc lợi tiểu (Diuretics): gắng sức quá mức. – Giảm khối lượng nước trong cơ thể, giảm lượng máu lưu hành, giảm thể tích cũng như áp lực tâm thất cuối tâm • Chế độ ăn giảm muối, hạn chế lượng nước và dịch, nên ăn trương ð giảm tiền tải. nhiều rau xanh, cá, ngũ cốc. – Lợi tiểu quai (furosemide, bumetanide, piretanide, • Loại bỏ các yếu tố nguy cơ: rượu, thuốc lá, béo phì, stress, ethacrynic acid): được sử dụng phổ biến nhất. tránh dùng corticoid, NSAIDs. – Lợi tiểu thiazide (chlorothiazide, hydrochlorothiazide, • Hiểu biết về suy tim, về thuốc điều trị (tác dụng phụ, độc indapamide): thường kết hợp với lợi tiểu quai. tính), cùng tham gia điều trị với thầy thuốc. – Lợi tiểu tiết kiệm kali (spironolactone, eplerenone, triamterene, amiloride): tác dụng lợi tiểu yếu. III. ĐIỀU TRỊ SUY TIM III. ĐIỀU TRỊ SUY TIM ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC • Thuốc kháng aldosterone: • Thuốc tăng sức co bóp cơ tim (positive inotrope): – Thuộc nhóm lợi tiểu tiết kiệm kali. – Làm tăng sức co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim, dùng – Đối kháng cạnh tranh với aldosterone, không những có trong điều trị suy tim cấp và mạn tính. tác dụng lợi tiểu mà còn làm giảm sự co mạch, giữ muối – Nhóm glycoside tim: digoxin, digitoxin, ouabain. – Nhóm không glycoside: và nước, sự phì đại cơ tim, suy thận… + Ức chế phosphodiesterase: inamrinon, milrinon, – Làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện ở những bệnh nhân enoximon. suy tim nặng. + Đồng vận giao cảm: dopamine, dobutamine, – Spironolactone, eplerenone. isoproterenol.
III. ĐIỀU TRỊ SUY TIM III. ĐIỀU TRỊ SUY TIM ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC • Thuốc giãn mạch (vasodilators): • Ức chế men chuyển (ACEIs): – Làm giảm tiền tải, hậu tải, giảm mức tiêu thụ oxy cơ tim. – Ức chế men chuyển angiotensin I thành angiotensin II, – Giãn tĩnh mạch (venous dilators): nhóm nitrat hữu cơ làm giảm angiotensin II, đồng thời làm tăng bradykinin (nitroglycerin, isosorbide dinitrate). (do giảm thoái hóa) ð giãn mạch, giảm tiền tải, hậu tải. – Giãn động mạch (arterial dilators): hydralazine, prazosin. – Giảm tiết aldosterone nên giảm giữ muối và nước, giảm – Giãn động mạch và tĩnh mạch (mixed dilators): natri kích thích hệ giao cảm nên giảm tiết norepinephrine. nitroprussiat, ACEIs, ARBs. – Tác động trên tái cấu trúc thất làm giảm giãn thất và phì – Thường dùng điều trị suy tim cấp. đại thất, hạn chế tình trạng xơ cơ tim. – Captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, trandolapril. III. ĐIỀU TRỊ SUY TIM III. ĐIỀU TRỊ SUY TIM ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC • Thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ARBs): • Thuốc chẹn thụ thể β (β-blokers): – Liên kết đặc hiệu với thụ thể AT1, ngăn không cho – Đối kháng cạnh tranh, đặc hiệu và có hồi phục với NE trên angiotensin II gắn vào ð giãn mạch, giảm tiền tải, hậu thụ thể β, làm giảm sức co bóp cơ tim, chậm nhịp tim. tải. – Chống lại tác dụng có hại của NE trên tế bào cơ tim, – Không làm tăng bradykinin nên không gây ho khan và giảm nhu cầu oxy cơ tim, giảm chết theo chương trình. phù như các chất ức chế men chuyển, chủ yếu chỉ định – Bắt đầu bằng liều rất thấp, theo dõi chặt chẽ và tăng dần thay thế ACEIs. liều chậm, không được ngưng đột ngột mà phải giảm – Valsartan, candesartan, irbesartan, losartan, telmisartan, liều dần. eprosartan. – Carvedilol, nebivolol, metoprolol, bisoprolol.
III. ĐIỀU TRỊ SUY TIM IV. NHÓM GLYCOSIDE TIM Suy tim Suy tim Suy tim Suy tim Suy tim cung NGUỒN GỐC tâm thu tâm trương cấp mạn lượng cao • Là các hợp chất glycoside được chiết xuất từ cây dương địa Lợi tiểu ü ü ü ü ü hoàng (foxglove plant), thuộc chi Digitalis như digoxin Glycoside tim ü ü ü (Digitalis lanata), digitoxin (Digitalis purpurea), hoặc từ cây Non-glycoside ü ü ü Strophanthus gratus thuộc chi Strophanthus như ouabain. Giãn mạch ü ü ü ü • Cấu trúc gồm có 2 phần: ACEIs ü ü ü – Phần không đường (aglycon hay genin): có tác dụng trợ ARBs ü ü ü tim. – Phần đường (glucose, rhamnose, galactose): không có β-blokers ü ü ü tác dụng trên tim nhưng làm tăng tác dụng của phần CCBs ü genin. IV. NHÓM GLYCOSIDE TIM IV. NHÓM GLYCOSIDE TIM CƠ CHẾ TÁC DỤNG (2)
IV. NHÓM GLYCOSIDE TIM IV. NHÓM GLYCOSIDE TIM CƠ CHẾ TÁC DỤNG Membrane potential (mV) CƠ CHẾ TÁC DỤNG 1 2 Ca2+ K+ 0 K+ 3 Na+ K+ Ca2+ 4 4 Time IV. NHÓM GLYCOSIDE TIM IV. NHÓM GLYCOSIDE TIM CƠ CHẾ TÁC DỤNG CƠ CHẾ TÁC DỤNG OUTSIDE • Gắn lên tiểu đơn vị α đã phosphoryl hóa của Na+/K+-ATPase K+ Na+ Na+ Ca2+ trên màng tế bào, ức chế trực tiếp bơm Na+/K+ làm tăng nồng độ Na+ bên trong tế bào, do đó: K+ Na+ Na+ Ca2+ – Tăng dòng Ca2+ vào chậm ở pha bình nguyên thông qua L-type channel (pha 2). [Ca2+]i – Giảm dòng Ca2+ ra ngoài tế bào thông qua Na+/Ca2+ DIGOXIN [Na+] i exchanger (pha 2 và pha 3). INSIDE Sức co bóp ð Tăng nồng độ Ca2+ bên trong tế bào làm tăng sức co bóp cơ tim cơ tim.
IV. NHÓM GLYCOSIDE TIM IV. NHÓM GLYCOSIDE TIM TÁC DỤNG DƯỢC LÝ TÁC DỤNG DƯỢC LÝ • Tại tim: • Tại tim: tác dụng tăng sức co bóp cơ tim được phát huy tốt – Tăng sức co bóp cơ tim (inotropic +). nếu cơ tim vẫn còn đủ về số lượng và chất lượng. Tác dụng – Giảm hoạt tính của hệ giao cảm tại nút xoang, nút nhĩ của thuốc sẽ bị hạn chế khi: thất và tăng hoạt tính của hệ đối giao cảm thông qua dây – Có những mô sẹo sau nhồi máu cơ tim. thần kinh X (phế vị), dẫn đến: – Rối loạn vận động thất, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất. • Giảm tính tự động tại nút xoang ð Làm chậm nhịp – Thất bị giảm độ giãn trong thì tâm trương. tim (chronotropic ‒). – Đường tống máu bị cản trở, bệnh cơ tim tắc nghẽn. • Giảm tốc độ dẫn truyền nhĩ thất (dromotropic ‒). IV. NHÓM GLYCOSIDE TIM IV. NHÓM GLYCOSIDE TIM TÁC DỤNG DƯỢC LÝ DƯỢC ĐỘNG HỌC • Ngoài tim: • Glycoside tim không bị ion hóa, được khuếch tán thụ động – Thận: tăng lượng máu đến thận, ức chế Na+/K+-ATPase ở qua ống tiêu hóa, số lượng nhóm –OH gắn trên nhân màng tế bào ống thận ð giảm tái hấp thu muối và nước, steroid (genin) quyết định đến tính chất dược động học của gây lợi tiểu, giảm phù. thuốc. Càng ít nhóm –OH thì: – Cơ trơn: tăng co bóp cơ trơn đặc biệt là cơ trơn tiêu hóa, – Tan nhiều trong lipid ð Hấp thu qua ruột dễ dàng hơn. – Gắn nhiều với albumin huyết thanh ð Khởi phát tác khí quản, tử cung (liều độc). dụng chậm hơn. – Thần kinh: tăng oxy não, tăng tuần hoàn, kích thích trung – Gắn nhiều với enzyme chuyển hóa. tâm nôn ở sàn não thất IV. – Đào thải chậm hơn ð Thời gian bán thải dài hơn.
IV. NHÓM GLYCOSIDE TIM IV. NHÓM GLYCOSIDE TIM DƯỢC ĐỘNG HỌC DƯỢC ĐỘNG HỌC Digitoxin Digoxin Ouabain • Gycoside tim gắn nhiều vào mô, đặc biệt là tim, gan, thận, Số nhóm -OH 1 2 5 phổi. Tỷ lệ giữa nồng độ thuốc trong cơ tim so với nồng độ Không hấp thu Hấp thu qua đường uống 90-100% 75% ð tiêm IV trong máu là 3-5 lần với digitoxin, có thể lên đến 25 lần với Liên kết với albumin 90% 25% 0% digoxin. Hiệu quả cực đại sau khi uống 6-12 giờ 4-6 giờ Nồng độ đỉnh sau khi uống 1-2 giờ 90 phút • Nồng độ K+ máu cao làm cho glycoside ít gắn vào tim, và Không chuyển ngược lại khi nồng độ K+ máu giảm thì glycoside gắn nhiều Chuyển hóa qua gan 90% 10% hóa 98% (dạng còn vào tim ð dễ gây ngộ độc. Thải trừ qua thận 70% 85% hoạt tính) Thời gian bán thải 7 ngày 1,5 ngày < 1 ngày IV. NHÓM GLYCOSIDE TIM IV. NHÓM GLYCOSIDE TIM CHỈ ĐỊNH CHỐNG CHỈ ĐỊNH • Suy tim tâm trương đơn thuần. • Chỉ định tuyệt đối: suy tim tâm thu do rung nhĩ hoặc • Hẹp dưới van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại tắc cuồng động nhĩ và có đáp ứng thất nhanh. nghẽn (trừ khi có rung nhĩ đáp ứng thất nhanh). • Nhịp nhanh thất, rung thất (kèm theo giảm kali máu, tăng • Rất hiệu quả với suy tim mạn, cung lượng thấp, nhịp calci máu). tim nhanh, kém hiệu quả với suy tim cung lượng cao. • Block nhĩ-thất độ II, III chưa được đặt máy tạo nhịp. • Hội chứng yếu nút xoang, nhịp tim chậm < 60 lần/phút. • Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) kèm rung nhĩ đáp ứng thất nhanh.
IV. NHÓM GLYCOSIDE TIM IV. NHÓM GLYCOSIDE TIM THẬN TRỌNG VÀ CÁCH DÙNG NGỘ ĐỘC DIGITALIS • Thận trọng với người cao tuổi, suy gan, suy thận, phụ nữ có thai • Ngoài tim: (do tăng co cơ tử cung), phụ nữ cho con bú, bệnh nặng về phổi, – Tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, đau bụng, các bệnh tuyến giáp (vì thiếu oxy máu, suy giáp có thể gây ngộ độc digitalis). biểu hiện này xuất hiện rất sớm. • Không dùng chung với các thuốc chẹn kênh calci (verapamil, – Thị giác: rối loạn màu sắc (xanh hoặc vàng), giảm thị lực, diltiazem) vì dễ gây chậm nhịp tim, block nhĩ thất. sợ ánh sáng. • Thận trọng khi dùng chung với các thuốc lợi tiểu gây mất kali, corticoid, insulin. – Thần kinh: đau đầu, chóng mặt, nhầm lẫn, ảo giác, mệt • Cửa sổ điều trị hẹp (digoxin: 0,5-2 ng/mL) nên cần kiểm tra mỏi, mất định hướng, rối loạn tâm thần. nồng độ thuốc trong máu 1-2 tuần sau khi khởi trị ở người cao tuổi, suy thận. IV. NHÓM GLYCOSIDE TIM IV. NHÓM GLYCOSIDE TIM NGỘ ĐỘC DIGITALIS CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI CHO NGỘ ĐỘC DIGITALIS • Tại tim: • Tuổi: càng lớn tuổi thì càng tăng nhạy cảm với digitalis do – Rối loạn nhịp tim: chậm xoang hay ngưng xoang, block giảm thải trừ qua thận hoặc tăng hấp thu (do giảm nhu xoang nhĩ, block nhĩ thất, ngoại tâm thu thất với nhịp động ruột). đôi, nhịp ba, nhịp nhanh nhĩ hay thất, rung thất. • Rối loạn điện giải: giảm K+ máu, giảm Mg2+ máu, tăng Ca2+ – Trên lâm sàng ở bệnh nhân đang dùng digitalis, nếu thấy máu dễ gây ngộ độc. mạch rất chậm hoặc đột nhiên rất nhanh, hoặc nhịp đôi, • Suy thận: gây ứ đọng glycoside tim, phải giảm liều digoxin, phải cho làm điện tâm đồ và định lượng nồng độ ouabain là những chất đào thải chủ yếu qua thận. digitalis trong máu ngay để xác định chẩn đoán.
IV. NHÓM GLYCOSIDE TIM IV. NHÓM GLYCOSIDE TIM XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC DIGITALIS TƯƠNG TÁC THUỐC • Ngừng ngay glycoside tim khi có những dấu hiệu sớm. • Tăng nồng độ và độc tính của glycoside tim: • Dùng than hoạt hấp phụ thuốc. – Ca2+: quá tải dự trữ calci nội bào dẫn đến bất thường • Bổ sung kali nếu có giảm kali máu. • Nhịp chậm xoang, block xoang nhĩ, block nhĩ thất: atropine tự động tính và rối loạn nhịp tim. tiêm tĩnh mạch, đặt máy tạo nhịp tạm thời. – Thuốc giảm nhu động ruột: atropine, propantheline. • Rối loạn nhịp thất: phenytoin hoặc lidocaine, nếu không hiệu quả thì dùng ức chế β. – Các thuốc làm giảm gắn kết với protein huyết tương: • Ngộ độc đe dọa tính mạng: tiêm tĩnh mạch kháng thể Fab phenylbutazone, sulfamide, kháng vitamin K. kháng digitalis được tạo thành từ huyết thanh cừu. IV. NHÓM GLYCOSIDE TIM IV. NHÓM GLYCOSIDE TIM TƯƠNG TÁC THUỐC TƯƠNG TÁC THUỐC • Tăng nồng độ và độc tính của glycoside tim: • Các thuốc làm giảm hấp thu: metoclopramide, antacids, – Các thuốc làm giảm thải trừ qua thận: quinine, cholestyramine, neomycin, kaolin-pectin. quinidine, verapamil, diltiazem, amiodarone, • Các thuốc làm tăng loạn nhịp tim: thuốc kích thích β, triamterene, spironolactone. succinylcholine. – Các thuốc làm giảm chuyển hóa: kháng sinh nhóm • Các thuốc làm giảm hiệu quả: thuốc làm tăng kali máu macrolide (erythromycine), tetracycline, MAOI. (spironolactone), thuốc cảm ứng enzyme chuyển hóa – Các thuốc làm giảm kali máu: lợi tiểu thiazide, lợi thuốc (phenobarbital, rifampicin, diphenhydramine, tiểu quai, glucocorticoid. phenylbutazone).
V. NHÓM KHÔNG GLYCOSIDE V. NHÓM KHÔNG GLYCOSIDE CƠ CHẾ TÁC DỤNG CƠ CHẾ TÁC DỤNG • Tăng tổng hợp cAMP do hoạt hóa adenylcyclase thông qua β1 agonist Kênh calci thụ thể β1 ở cơ tim: dopamine, dobutamine, isoproterenol. β1 Adenylcyclase Gs P • Ức chế thoái hóa cAMP thông qua ức chế enzyme ATP cAMP Ca2+ phosphodiesterase III: inamrinon, milrinon, enoximon. PKA Tăng sức co bóp cơ tim SR AMP Giãn mạch Ca2+ Ca2+ Ca2+ V. NHÓM KHÔNG GLYCOSIDE V. NHÓM KHÔNG GLYCOSIDE CƠ CHẾ TÁC DỤNG DOPAMINE Kênh calci • Tác dụng dược lý phụ thuộc vào liều dùng: SR – Liều thấp 2-5 µg/kg/phút: kích thích chuyên biệt các thụ Ca2+ Ca2+ Ca2+ thể dopaminergic (D1) làm giãn động mạch vành, các Ca2+ động mạch tạng nhất là động mạch thận làm tăng lợi Ca2+ + Calmodulin niệu, tăng sức co bóp cơ tim, không tăng nhịp tim. cAMP MLC Ca2+-Calmodulin – Liều trung bình 5-10 µg/kg/phút: tác dụng cường β1 làm – P tăng sức co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim, tăng nhẹ MLCK nhịp tim, giãn mạch ngoại vi.
V. NHÓM KHÔNG GLYCOSIDE V. NHÓM KHÔNG GLYCOSIDE DOPAMINE DOBUTAMINE • Tác dụng dược lý phụ thuộc vào liều dùng: • Tác dụng chọn lọc trên thụ thể β nhất là thụ thể β1 ở tim – Liều cao > 10 µg/kg/phút: tác dụng cường α gây co động làm tăng sức co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim dẫn đến tĩnh mạch ngoại biên, tăng huyết áp, giảm lợi niệu, tăng tăng lợi niệu, giãn động mạch, giảm hậu gánh. nhịp tim, tăng mức tiêu thụ oxy cơ tim. • Dùng trong suy tim cấp tính có giảm cung lượng tim, shock • Chỉ định: suy tim cấp có giảm cung lượng tim, hồi sức cấp tim, suy tim nặng mất bù, không đáp ứng với các thuốc. cứu khi có tình trạng hạ huyết áp (shock tim), có thể phối • Dùng liều thấp 2-3 µg/kg/phút, tăng dần 1-2 µg/kg/phút hợp với dobutamine liều thấp để hạn chế tác dụng phụ, mỗi 12-15 phút đến khi có đáp ứng huyết động, nhưng giảm liều dần trước khi ngừng truyền tĩnh mạch. không nên vượt quá liều 10 µg/kg/phút. V. NHÓM KHÔNG GLYCOSIDE V. NHÓM KHÔNG GLYCOSIDE CÁC THUỐC ỨC CHẾ PDE III LEVOSIMENDAN • Dùng trong suy tim cấp tính, suy tim không đáp ứng • Cơ chế tác dụng: đầy đủ với glycoside tim, thuốc lợi tiểu và giãn – Tăng tính nhạy cảm của troponin C với Ca2+ nhưng không làm tăng nồng độ Ca2+ ð Tăng co bóp và thư giãn cơ tim. mạch, có thể dùng trong hồi sức sau phẫu thuật tim – Mở kênh K+ phụ thuộc ATP trên bề mặt tế bào cơ trơn mạch. mạch máu ð Giãn mạch, giảm tiền tải, hậu tải. • Gây giảm tiểu cầu, hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim. – Mở kênh K+ phụ thuộc ATP trên ty thể của tế bào cơ tim • Không dùng trong các bệnh có cản trở tống máu ð Giảm tạo gốc tự do, bảo vệ tế bào cơ tim. như bệnh cơ tim tắc nghẽn, hẹp khít van động • Được sử dụng rộng rãi ở các nước châu Âu nhưng chưa mạch chủ hay động mạch phổi. được công nhận ở Mỹ.
VI. THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM MỚI IVABRADINE (CORLANOR, PROCORALAN) • Dùng cho bệnh nhân suy tim tâm thu mạn tính (NYHA II-IV) có EF ≤ 35%, nhịp xoang và tần số tim ≥ 70 nhịp/phút, đã tối ưu hóa điều trị bằng β-blocker. • Cơ chế: ức chế chọn lọc và đặc hiệu dòng ion If qua kênh HCN tại nút xoang dẫn đến làm chậm nhịp tim nhưng không làm giảm sức co bóp cơ tim, tác dụng này phụ thuộc 0 3 liều. C 4 • Khởi đầu: 5 mg × 2 lần/ngày. Liều được điều chỉnh để giữ nhịp tim trong khoảng 50-60 nhịp/phút. VI. THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM MỚI Suy tim tâm thu có EF giảm NYHA I-IV (Gđ C) SACUBITRIL/VALSARTAN (ENTRESTO) Lợi tiểu giúp giảm triệu chứng sung huyết ACEIs hoặc ARBs + β-blocker (tăng dần tới liều tối đa) • Angiotensin receptor – neprilysin inhibitor (ARNI). Vẫn còn triệu chứng và EF ≤ 35% • Sử dụng thay thế trên bệnh nhân suy tim mạn (NYHA II-IV) Thêm kháng aldosterone (tăng dần tới liều tối đa) đang dùng ACEIs hoặc ARBs phối hợp với β-blocker và/hoặc Vẫn còn triệu chứng và EF ≤ 35% kháng aldosterone mà vẫn còn triệu chứng dai dẳng. • Cơ chế: sacubitril ức chế enzyme neprilysin (endopeptidase Có thể dung nạp Nhịp xoang Nhịp xoang ACEIs hay ARBs QRS ≥ 130 ms Nhịp tim ≥ 70 trung tính), ngăn cản thoái hóa các peptide lợi niệu (ANP và BNP), bradykinin, và angiotensin II. Thay bằng ARNI Cấy CRT Ivabradine • Không dùng trên bệnh nhân có tiền sử phù mạch, không Khi đã phối hợp tất cả Cân nhắc thêm digoxin hoặc dùng đồng thời với ACEIs hoặc trong vòng 36 giờ sau liều các biện pháp trên mà hydralazine/isosorbide cuối ACEIs, liều mục tiêu 97/103 mg × 2 lần/ngày. vẫn kháng trị hoặc LVAD hoặc ghép tim