Bài giảng ứng dụng FMEA trong hoạt động cải tiến chất lượng bệnh viện và phòng ngừa sự cố y khoa

Chia sẻ: Huỳnh Thị Thùy Linh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:29

Thêm vào BST

Báo xấu

79
lượt xem 15
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung bài giảng trình bày giới thiệu FMEA, các bước thực hiện FMEA và triển khai FMEA. Để hiểu rõ hơn, mời các bạn tham khảo chi tiết nội dung bài giảng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng ứng dụng FMEA trong hoạt động cải tiến chất lượng bệnh viện và phòng ngừa sự cố y khoa

ỨNG DỤNG FMEA TRONG HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN & PHÒNG NGỪA SỰ CỐ Y KHOA Ths. Nguyễn Thị Diệu Hương Bệnh viện quốc tế Phương Châu
NỘI DUNG 1. Giới thiệu FMEA; 2. Các bước thực hiện FMEA 3. Ví dụ khi triển khai FMEA
Failure mode and effect analysis (FMEA) – Phân tích mô hình sai lỗi và ảnh hưởng:  Phân tích theo hệ thống và chủ động những lỗi có thể xảy ra trong quá trình vận hành  Như thế nào & Khi nào, không phải Nếu  Team của FMEA: thành viên đại diện cho mỗi khu vực liên quan đến quá trình  xem xét, ghi lại và tiên lượng những “harm” có thể xảy ra, cách thức và mức độ mà hệ thống có thể thất bại ĐƯA RA GIẢI PHÁP ĐỂ NGĂN CHẶN THẤT BẠI
Ảnh hưởng của cách để kiểm lựa chọn sai lỗi soát ngừa sai hành động lỗi hiện nay? Sai lỗi có dựa trên RPN Nguyên thể xảy ra nhân? bước của mức độ khả năng về mức RPN – chỉ số quá trình khả năng phát nghiêm độ xuất hiện sai nguy cơ ưu trọng lỗi? hiện sai lỗi tốt tiên ntn?
FMEA vs RCA FMEA = tương lai (ngăn ngừa) RCA = hồi cứu (sau khi sự cố xảy ra)
Các bước của FMEA Bước 1 Lựa chọn quá trình và thành lập nhóm Bước 2 Sơ đồ hoá quá trình Bước 3 Brainstorm sai lỗi có thể xảy ra trong mỗi bước của quá trình & đánh giá những ảnh hưởng sai lỗi đem lại Bước 4 Xác định nguyên nhân sai lỗi Bước 5 Đánh giá ưu tiên sai lỗi Bước 6 Thiết kế/ cải tiến quá trình Bước 7 Phân tích, pilot và kiểm tra thay đổi của quá trình Bước 8 Triển khai thực hiện & giám sát quá trình cải tiến
Bước 1. Lựa chọn quá trình có nguy cơ cao • Từ dữ liệu nội bộ - dữ liệu tổng hợp, • Sự cố y khoa nghiêm trọng • Những quy trình liên quan đến mục tiêu An toàn người bệnh LỰA CHỌN QUY TRÌNH CÓ KHẢ NĂNG CAO GÂY RA TÁC ĐỘNG NGHIÊM TRỌNG ĐẾN NB
Quá trình nguy cơ cao – ví dụ • Quản lý & sử dụng thuốc • Phẫu thuật & các thủ thuật khác • Sử dụng máu & các chế phẩm máu • Cung cấp dịch vụ chăm sóc cho nhóm quần thể nguy cơ cao • Cấp cứu
Một số chủ đề FMEA điển hình trong chăm sóc sức khoẻ • Quản lý truyền máu • Nhập viện/ xuất viện/ chuyển khoa • 06 tiêu chí An toàn người bệnh • Cấp phát thuốc nội ngoại trú • Thu thập mẫu bệnh phẩm
Bước 2. Sơ đồ hoá quá trình • Xác định điểm xuất phát và kết thúc của quá trình (sau khi phân tích) • Vẽ quá trình dòng chảy công việc (đang sử dụng)
Quá trình đánh giá & phòng ngừa nguy cơ té ngã 1 2 3 NB nguy cơ được áp Thực hiện biện Đánh giá nguy dụng protocol phòng pháp phòng ngừa cơ té ngã ngừa té ngã té ngã 4 5 6 Giáo dục NB & thân Ghi vào HSBA & Tái đánh giá nguy nhân về nguy cơ té ngã, biên bản bàn giao cơ té ngã cách phòng ngừa ca trực/ NB
Bước 3. Brainstorm sai lỗi có thể xảy ra trong mỗi bước của quá trình & đánh giá những ảnh hưởng sai lỗi đem lại 1. Con người 2. Vật liệu 3. Trang thiết bị 4. Môi trường 6. Chính sách, quy 5. Phương pháp trình...
Bước 4. Xác định nguyên nhân gốc của sai lỗi Hỏi TẠI Hệ thống & quy SAO, không trình, KHÔNG hỏi AI? cá nhân Áp dụng RCA Quan trọng: xác vào trường định các nguyên hợp tiềm năng/ nhân “gốc rễ” và tương lai tác động của nó
Mục tiêu: Giảm thiểu những tác hại lên NB do té ngã Ảnh Các bước Sai lỗi có thể hưởng của quy Nguyên nhân xảy ra của sai trình lỗi  Không tập trung;  NB không có khả năng giao tiếp; 1. ĐD đánh  Thân nhân NB không có mặt để hỗ trợ giá nguy cơ Điều dưỡng (ĐD) quên thực hiện đánh đánh giá; té ngã cho giá nguy cơ té ngã NB khi nhập viện  ĐD không có đủ kiến thức (không có NB nội trú khi protocol/ chính sách); nhập viện  ĐD tua trước quên bàn giao việc cần đánh giá nguy cơ té ngã  ĐD sau khi đánh giá quên áp dụng 2. Tất cả NB protocol với NB nguy cơ; có nguy cơ té  Không tập trung;  ĐD quên bàn giao: kết quả đánh ngã được áp  ĐD không có đủ kiến thức (không có giá/ NB chưa được thực hiện đánh dụng protocol protocol/ chính sách); giá/ NB chưa được áp dụng ngừa té ngã protocol
Ảnh hưởng của sai lỗi có thể xảy ra  Rà soát mỗi sai lỗi có thể xảy ra và xác định các ảnh hưởng của sự thất bại;  Một sai lỗi có thể dẫn tới nhiều ảnh hưởng;  Cần phân tích kỹ lưỡng  cho điểm ưu tiên  Bản chất: Nếu sai lỗi xảy ra thì hậu quả là gi?
Mục tiêu: Giảm thiểu những tác hại lên NB do té ngã Các bước Sai lỗi có thể Ảnh hưởng của sai của quy Nguyên nhân xảy ra lỗi trình  Không tập trung;  NB không có khả năng giao tiếp; 1. ĐD đánh  Thân nhân NB không có mặt để hỗ Tăng xác suất té giá nguy cơ Điều dưỡng (ĐD) quên thực hiện trợ đánh giá; ngã do NB không té ngã cho đánh giá nguy cơ té ngã NB khi  ĐD không có đủ kiến thức (không được nhận diện có NB nội trú khi nhập viện có protocol/ chính sách); nguy cơ hay không nhập viện  ĐD tua trước quên bàn giao việc cần đánh giá nguy cơ té ngã  ĐD sau khi đánh giá quên áp 2. Tất cả NB Tăng xác suất té dụng protocol với NB nguy cơ; có nguy cơ té  Không tập trung; ngã do NB không  ĐD quên bàn giao: kết quả ngã được áp  ĐD không có đủ kiến thức (không được áp dụng các đánh giá/ NB chưa được thực dụng protocol có protocol/ chính sách); biện pháp phòng hiện đánh giá/ NB chưa được ngừa té ngã ngừa áp dụng protocol
Bước 5. Đánh giá ưu tiên 1. Cho điểm tần suất xuất hiện sai lỗi (OCC) 2. Cho điểm khả năng phát hiện lỗi TRƯỚC KHI nó xảy ra (DET) 3. Cho điểm mức độ nghiêm trọng của sai lỗi (SEV) Chỉ số nguy cơ ưu tiên (RPN): OCC × DET × SEV