Bài giảng Vai trò DPP4 trong tiếp cận điều trị đái tháo đường lấy bệnh nhân làm trung tâm

Chia sẻ: Nguyễn Ngọc Minh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:48

Thêm vào BST

Báo xấu

36
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung chính của bài giảng trình bày vơ sở của việc sử dụng Sitagliptin trong suốt quá trình tiến triển của bệnh đái tháo đường Type 2 và rối loạn Glucagon ở các bệnh nhân ĐTĐ Type 2 đóng vai trò quan trọng trong việc tăng đường huyết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Vai trò DPP4 trong tiếp cận điều trị đái tháo đường lấy bệnh nhân làm trung tâm

Vai trò DPP4 trong tiếp cận điều trị đái tháo đường lấy bệnh nhân làm trung tâm PGS. TS. BS. Vũ Thị Thanh Huyền Giảng viên, Đại học Y Hà Nội Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Lão khoa trung ương 1
Cơ sở của việc sử dụng Sitagliptin trong suốt quá trình tiến triển của bệnh đái tháo đường Type 2 2
Quá trình tiến triển Đái tháo đường Type 2 Quá trình suy giảm chức năng tế bào beta và tăng tổng hợp Glucose Diễ Diễn tiế tiến củ của bệ bệnh ĐTĐ2 Kháng insulin Sản phẩ phẩm đườ đường ng từ gan Nồng độ độ Insulin Chứ Ch ức năng tế tế bào Beta 4–7 năm RLDN glucose Đái tháo đường Chẩn đoán ĐTĐ Reprinted with permission from Ramlo-Halsted BA et al. T2DM = type 2 diabetes mellitus. 1. Ramlo-Halsted BA et al. Prim Care. 1999;26:771–789. 2. Kahn SE. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:4047–4058. 3
Rối loạn Glucagon ở các bệnh nhân ĐTĐ Type 2 đóng vai trò quan trọng trong việc tăng đường huyết1 Sau các bữa ăn chứa carbohydrate, glucagon không bị giảm tiết ở các bệnh nhân ĐTĐ Type 2(n=12) so với nhóm khỏe mạnh (n=14) Type 2 Diabetes Normal Glucose Tolerance 360 mg/dL 330 Glucose, mg/ 300 270 240 110 80 150 Glucagon, pg/ 135 120 mL 105 90 –60 0 60 120 180 240 Time, min T2DM = type 2 diabetes mellitus. 1. Reproduced with permission from Müller WA et al. N Engl J Med. 1970;283:109–115. 4
Suy giảm chức năng tế bào Beta xảy ra khi bệnh nhân tiến triển từ đường huyết bình thường sang ĐTĐ21 1000 Ở các BN không có ĐTĐ 2, tiết insulin tăng lên đáp ứng theo mức tăng Glucose Insulin Secretion Rate, pmol·min–1·m–2 800 Lean NGT nhưng được duy trì khi nồng độ glucose Obese NGT Tertiles trở về bình thường1 IGT 600 T2DM Quartiles Ở các BN ĐTĐ 2, tiết insulin không đáp ứng theo mức tăng Glucose do đó nồng 400 độ glucose trong máu trở nên cao1 200 0 5 10 15 20 25 Plasma Glucose, mmol/L Mặc dù duy trì Insulin nội sinh, tuy nhiên các điều trị thay thế Insulin vẫn thường được yêu cầu2 NGT = normal glucose tolerance; IGT = impaired glucose tolerance; T2DM = type 2 diabetes mellitus. 1. Reproduced with permission from Ferrannini E et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:493–500. 2. Inzucchi SE et al. Diabetes Care. 2012;35:1364–1379. 5
Đa cơ chế bệnh sinh gây tăng đường huyết 6
Mục tiêu điều trị  Trì hoãn các tiến triển tự nhiên của ĐTĐ  Phối hợp thuốc tác động vào cơ chế đa bệnh sinh gây tăng đường huyết  Duy trì đường máu ổn định tránh các biến chứng đặc biệt là các biến cố tim mạch 7
Khuyến cáo và mức độ chấp nhận Insulin của bệnh nhân 8
ADA/EASD 2015: Khuyến cáo chung cho các thuốc điều trị đái tháo đường Type 21 • Thêm vào chế độ ăn, kiểm soát cân nặng và tập luyện Monotherapy Metformina • Các bệnh nhân có HbA1c ≥9.0%, xem xét • Nếu đơn trị bằng metformin không đạt được phối hợp 2 nhóm thuốc (không phải điều trị mục tiêu HbA1c theo cá thể sau 3 tháng, thêm Insulin) hoặc điều trị bằng Insulin một nhóm thuốc thứ 2 Dual Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin + + + + + + Insulin Therapy SU TZD DPP--4i DPP SGLT--2i SGLT GLP--1-RA GLP (basal) • Nếu 2 nhóm thuốc vẫn không đạt được mục • . tiêu cá thể HbA1c sau 3 tháng, thêm một nhóm thuốc thứ 3 aUnless there are explicit contraindications. ADA = American Diabetes Association; EASD = European Association for the Study of Diabetes; DPP-4i = dipeptidyl peptidase 4 inhibitor; SGLT-2i = sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor; GLP-1-RA = glucagon-like peptide-1 receptor agonist; SU = sulfonylurea; TZD = thiazolidinedione. 1. Inzucchi SE et al. Diabetes Care. 2015;38:140–149. 9
ADA/EASD 2015: Khuyến cáo chung cho các thuốc điều trị đái tháo đường Type 21 • Thêm vào chế độ ăn, kiểm soát cân nặng và tập luyện Metformin + SU + TZD + DPP-4i + DPP- SGLT-2i + SGLT- GLP-1-RA + GLP- Insulina + TZD SU SU SU SU TZD Triple or DPP DPP--4i or DPP DPP--4i or TZD or TZD or TZD or DPP DPP--4i Therapy or SGLT SGLT--2i or SGLT SGLT--2i or SGLT SGLT--2i or DPP DPP--4i or Insulina or SGLT SGLT--2i or GLP GLP--1-RA or GLP GLP--1-RA or Insulina or Insulina or GLP GLP--1-RA or Insulina or Insulina • Nếu điều trị bằng 3 thuốc vẫn chưa đạt được mục tiêu sau 3 tháng: –Điều trị tiêm (cho những bệnh nhân Combination Metformin + Metformin + đang uông thuốc) Injectable Basal insulin + Basal insulin + –Insulinh nền (cho các bệnh nhân đồng Therapy Mealtime insulin GLP--1-RA GLP vận GLP-1) • Not all classes of medications are reflected –Đồng vận GLP-1- hoặc Insulin cùng với here. See Position Statement for additional thời gian ăn (cho những bệnh nhân tổi information. ưu hóa điều trị bằng Insulin nền, TZD hoặc SGLT-2i aUsually a basal insulin (eg, NPH, glargine, detemir, degludec). ADA = American Diabetes Association; EASD = European Association for the Study of Diabetes; DPP-4i = dipeptidyl peptidase 4 inhibitor; SGLT-2i = sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor; GLP-1-RA = glucagon-like peptide-1 receptor agonist; SU = sulfonylurea; TZD = thiazolidinedione. 1. Inzucchi SE et al. Diabetes Care. 2015;38:140–149. 10
ADA/EASD khuyến cáo cá thể hóa điều trị đái tháo đường Type 21,2  Cá thể hóa điều trị là nền tảng của thành công  Tất cả các quyết định điều trị, nếu có thể, nên kết hợp với sở thích, nhu cầu và các giá trị của bệnh nhân  Nhà lâm sàng và bệnh nhân là các đối tác của nhau, 2 bên trao đổi các thông tin và cân nhắc các lựa chọn để đạt được sự đồng thuận  Kết nối giữa bệnh nhân và nhân viên y tế có thể làm tăng tuân thủ điều trị ADA = American Diabetes Association; EASD = European Association for the Study of Diabetes; T2DM = type 2 diabetes mellitus. 1. Inzucchi SE et al. Diabetes Care. 2012;35:1364–1379. 2. Inzucchi SE et al. Diabetes Care. 2015;38:140–149. 11
Sở thích của bệnh nhân trong điều trị ĐTĐ1 International Diabetes Management Practices Study questionnaire was administered to patients with diabetes in 18 countries, to assess patient preferences for diabetes treatment Oral vs injection was the most important driver of preference Type 2 Diabetes Type 2 Diabetes, Insulin-Naive (n=11,883) (n=7,751) Dạng dùng (uống hoặc tiêm) Nguy cơ hạ đường huyết (cao hoặc 13.09% 13.09 % 19.04 % thấp) 30.86 % Liều dùng(Ngày 1 lần, 2 lần hoặc 3 lần) 13.75 % 47.48 % 20.07 % Tác dụng phụ (Nhẹ không đe dọa tính mạng, khó chịu không đe dọa 8.70 % tính mạng và nghiêm trọng) 18.47 % 11.67 % Duy trì kiểm soát đường huyết (trong 16.98 % phần lớn thời gian so với trong một khoảng thời gian và hiểm khi) qd = once daily; bid = twice daily; tid = three times daily. 1. Casciano R et al. Int J Clin Pract. 2011;65:408–414. 12
Bệnh nhân đề kháng với Insulin Dựa trên khảo sát trên Internet với Dựa trên khảo sát trên Internet- với 1250 502 bệnh nhân ĐTĐ Type 1 hoặc 2 chuyên gia người điều trị cho BN ĐTĐ2 đang được điều trị -Insulin1 57% bỏ qua tiêm insulin Chỉ 9.7% báo cáo rằng bệnh nhân 20% bỏ qua “ một và lần của họ rất thành công khi điều hoặc thường xuyên” chỉnh liều Insulin ĐTĐ Type 2 là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với sự thiếu hụt Insulin1 T1DM = type 1 diabetes mellitus; T2DM = type 2 diabetes mellitus. 1. Peyrot M et al. Diabetes Care. 2010;33:240–245. 2. Peyrot M et al. Diabetes Med. 2012;29:682–689. 13
Nỗi sợ hãi hạ đường huyết tăng lên khi bệnh nhân từng bị 1 cơn hạ đường huyết1 Câu hỏi khảo sát trên 335 bệnh nhân bị đái tháo đường Type 1 hoặc Type 2 Các bệnh nhân “thình thoảng” hoặc “luôn” có nỗi sợ bị hạ đường huyết lạia 100 84.2 Patients Fearing Hypoglycemia, % 75 63.6 Type 1 diabetes Type 2 diabetes 50 37.8 29.9 25 n=193 n=97 n=55 n=19 0 After mild to moderate After severe hypoglycemic eventb hypoglycemic eventb T1DM = type 1 diabetes mellitus; T2DM = type 2 diabetes mellitus. aPatients recorded the frequency of mild or moderate hypoglycemic episodes experienced during the preceding month and the frequency of severe hypoglycemia experienced during the preceding 12-month period and lifetime. bDefinitions of mild or moderate hypoglycemia as a glucose level ≤4.0 mmol/L and severe hypoglycemia requiring external assistance and plasma glucose
Bệnh nhân có hạ đường huyết từ trung bình đến nặng sẽ tăng nguy cơ ngừng thuốc điều trị1 Dựa trên phân tích hồi cứu của dữ liệu Ingenix IMPACT ≈45 kế hoạch quản lý sức khỏe với hơn 30 triệu người tham gia từ tháng 1 năm 1999 đến tháng 9 năm 2008 Nguy cơ ngừng thuốc khi có trên 1 biến cố hạ đường huyếtc OR (95% CI) P Value Ngừng trong vòng 6 tháng 1.26 (1.22, 1.31)
Lợi ích của Sitagliptin trên bệnh nhân đái tháo đường giai đoạn sớm 16
Sitagliptin làm tăng và kéo dài Incretin hoạt động1–4 Mô mỡ cơ Thức ăn đến ruột Tụy hấp thụ glucose ngoại vi GIP hoạt độnga Glucose- Glucose- β-cell dependent Insulin Glucose GLP-1 hoạt độnga FPG, PPG Glucose- Glucose- α-cell dependent GI tract DPP-4 Glucagon Sitagliptin (DPP-4 inhibitor) X  Hepatic glucose production Liver Inactive Inactive GLP-1 GIP aIncretin hormones GLP-1 and GIP are released by the intestine throughout the day, and their levels increase in response to a meal. GI = gastrointestinal; GIP = glucose-dependent insulinotropic peptide; GLP-1 = glucagon-like peptide-1; DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; FPG = fasting plasma glucose; PPG = postprandial plasma glucose. 1. Ahrén B. Curr Diabetes Rep. 2003;3:365–372. 2. Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940. 3. Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441. 4. Adapted with permission from Drucker D. J Clin Invest. 2007;117:24–32. 17
Sitagliptin có ảnh hưởng trên Incretins, Insulin, Glucagon, và đường máu Nghiên cứ ngẫu nhiên, đối chưng, 4 giai đoạn, bắc cầu ở các bệnh nhân ĐTĐ Type 2 (N=24) Hiệu quả của sitagliptin so với placebo trên test dung nạp đường huyết(75 g) ↑GLP-1 ↑Insulin ↓Glucose ↑GIP ↓Glucagon 20 100 Active GLP-1a C-peptidea 15 80 Glucosea pmol/L ng/mL g/mL 60 10 300 40 5 250 20 mg/dL 200 0 0 –60 0 60 120 180 240 60 0 60 120 180 240 150 70 60 Active GIPa 50 Glucagona 100 50 40 –60 0 60 120 180 240 pmol/L pg/mL 40 30 Minutes 30 20 20 10 10 Placebo 0 0 –60 0 60 120 180 240 –60 0 60 120 180 240 Sitagliptin (100 mg) Minutes Minutes Data are expressed as mean ± SEM. aP
Phối hợp sớm với Sitagliptin và Metformin Phase 24 tuần1 Nghiên cứu mở Các bệnh nhân ĐTĐ Phase kéo dài 302 rộng 50 tuần Type 2 chưa được Sitagliptin 100 mg qd điều trị hoặc đơn trị hoặc phối hợp HbA1c thuốc liều thấp 7.5%–11% Metformin 500 mg bid Ăn kiêng và tập Mù đơn Sàng lọc luyện placebo Metformin 1,000 mg bid R Sitagliptin 50 mg bid + metformin 500 mg bid Sitagliptin 50 mg bid + metformin 1,000 mg bid Nếu đang dùng thuốc, ngừng điều trị Placebo Metformin 1,000 mg bid 6–12 weeks Tuần –2 Ngày 1 Tuần 24 Tuần 54 Tuần 104 FPG mục tiêu HbA1c >8% HbA1c >7.5% Cứu cành đường huyết đến tuần 24 đến tuần 54 đến tuần 104 bid = twice daily; FPG = fasting plasma glucose; OHA = oral antihyperglycemic agent; qd = once daily; R = randomization; T2DM = type 2 diabetes mellitus. 1. Goldstein B et al. Diabetes Care. 2007;30(8):1979–1987. 2. Williams-Herman D et al. Curr Med Res Opin. 2009;25:569–583. 3. Williams-Herman D et al. Diabetes Obes Metab. 2010;12:442–451. 19
Phối hợp sớm Sitagliptin và Metformin cho hiệu quả giảm HbA1c ở tuần thứ 241 APT Population Sitagliptin 100 mg qd Metformin 500 mg bid Metformin 1,000 mg bid Sitagliptin 50 mg bid + metformin 500 mg bid Sitagliptin 50 mg bid + metformin 1,000 mg bid 0.5 24-Week placebo-adjusted results 24-Week open-label results Mean baseline HbA1c = 8.8% Mean baseline HbA1c = 11.2% 0.0 n=175 n=178 n=177 n=183 n=178 n=117 –0.5 LS Mean HbA1c Change From Baseline, % –1.0 –0.8a –1.0a –1.5 –1.3a –1.6a –2.0 –2.1a –2.5 –3.0 Placebo group results at 24 weeks: +0.2% –3.5 –2.9b APT = all-patients-treated; bid = twice daily; LS = least-squares; qd = once daily. aP≤0.001 vs placebo. bLS mean change from baseline without adjustment for placebo. 1. Goldstein BJ et al. Diabetes Care. 2007;30:1979–1987. 20