Bài giảng Yếu tố tồn dư sau điều trị Statin có cần can thiệp không - PGS.TS. Hồ Thượng Dũng

Chia sẻ: Kinh Do | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:29

Thêm vào BST

Báo xấu

33
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung của bài giảng bao gồm gánh nặng bệnh tim mạch; thay đổi các cơ hội trong dự phòng nguy cơ tim mạch; tiềm năng dự phòng bệnh tim mạch; đặc điểm rối loạn Lipid máu; cơ hội bị bỏ sót đối với việc dự phòng; chiến lược can thiệp Non-HDL để phòng ngừa bệnh tim mạch, rối loạn Lipid máu hỗn hợp; rối loạn Lipid máu hỗn hợp.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Yếu tố tồn dư sau điều trị Statin có cần can thiệp không - PGS.TS. Hồ Thượng Dũng

YẾU TỐ TỒN DƯ SAU ĐIỀU TRỊ STATIN CÓ CẦN CAN THIỆP KHÔNG PGS TS Hồ Thượng Dũng, FACC, FSCAI PCT Hội TMCTQG VN PGĐ BV Thống Nhất, TP HCM TP ĐÀ NẴNG, 10/ 2017
Gánh nặng bệnh tim mạch Tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch hiệu chỉnhtheo tuổi vào năm 2015 Số trường hợp tử vong/100.000 91 – 220 421 – 480 221 – 290 481 – 550 291 – 350 551 – 610 351 – 420 611 – 680 2 Vào năm 2015, ước tính đã có 422,7 triệu trường hợp mắc bệnh tim mạch và 17,92 triệu trường hợp tử vong do bệnh tim mạch. CVD: cardiovascular disease. Roth GA et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:1 hinhanhykhoa.com
Thay đổi các cơ hội trong dự phòng nguy cơ tim mạch Sinh lý bệnh của hội chứng mạch vành cấp đã thay đổi • Việc sử dụng statin đang gia tăng, và cùng với các biện pháp phòng ngừa khác, statin đã bắt đầu thay đổi bệnh xơ vữa động mạch • Biểu hiện của hội chứng mạch vành cấp đang chuyển từ nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) sang nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI), đồng thời tỷ lệ đột quỵ và tỷ lệ tử vong đang giảm • Những phát hiện này củng cố giả thuyết về sự chuyển đổi trong cơ chế bệnh lý và biểu hiện của các biến chứng cấp tính của bệnh xơ vữa động mạch • Hồ sơ về nguy cơ và nhân khẩu học của bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp đang chuyển đổi trên toàn cầu • Gánh nặng trên toàn cầu, bệnh nhân trẻ hơn, nhiều phụ nữ mắc bệnh hơn, kháng insulin/bệnh 3 đái tháo đường nhiều hơn, tăng triglyceride máu nhiều hơn và dư thừa LDL-c ít hơn ACS: hội chứng mạch vành cấp (acute coronary syndrome). CVD: cardiovascular disease. LDL-c: low density lipoprotein cholesterol. STEMI: nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (non-ST-elevation myocardial infarction). STEMI: nhồi máu cơ tim ST chênh lên (ST-elevation Libby P et al. Eur Heart J 2015;36:2984 myocardial infarction).
Tiềm năng dự phòng bệnh tim mạch Dân số có nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp 80 • 49,2% đối với ApoB100/ApoA1 PAR (%) 59.7 • 16,2% đối với cholesterol toàn phần 56.1 60 • 21,0% đối với non-HDL cholesterol 45.3 • 29,5% đối với HDL-cholesterol 40 36.3 ≤ 55 tuổi 20 > 55 tuổi 0 Nam Men Nữ Women Nguy cơ được cho là do dân số (PAR), đo tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp (AMI) ở những người có yếu tố nguy cơ mà sẽ được loại bỏ nếu yếu tố nguy cơ đã được loại ra. 4 PAR được tính bằng cách so sánh 4 ngũ phân vị cao nhất (Q2-5) với ngũ phân vị thấp nhất (Q1). 1. McQueen MJ và cộng sự. Lancet 2008; 372: 224 McQueen MJ et al. Lancet 2008;372:224 hinhanhykhoa.com
CARDS: Statins giảm biến cố tim mạch ở ĐTĐ Colhoun HM, et al. Lancet 2004;364:685. A/Prof Ho Thuong Dung, HCM city, VN A/Prof Ho Thuong Dung, HCM city, VN
ACC/AHA 2013: Lựa chọn Statin hinhanhykhoa.com PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM
14/07/2016 7 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM
Vai trò LDL-C là quan trọng … nhưng chưa đủ… A/Prof Ho Thuong Dung, HCM city, VN hinhanhykhoa.com
ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở BN ĐTĐ TYPE 2 Mất cân bằng giữa các lipoprotein gây xơ vữa và lipoprotein chống xơ vữa Lipoprotein chống Lipoprotein gây xơ xơ vữa vữa HDL-C VLDL Apo A Chylomicron Tàn dư VLDL IDL-C LDL-C nhỏ đặc Lp(a) A/Prof Ho Thuong Dung, HCM city, VN
Cơ hội bị bỏ sót đối với việc dự phòng Hầu hết bệnh nhân bị bệnh mạch vành không có nồng độ LDL- cholesterol tối ưu 100 87,0 Bệnh nhân điều trị bằng statin Bệnh nhân (%) 80 60 57,4 54,8 40 38,3 29,6 20 18,3 0 Statin TC≤175 LDL
TG tăng và HDL-C thấp là một nguy cơ rất lớn cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Ở BN ĐTĐ týp 2, TG tăng và HDL-C thấp làm tăng 70% nguy cơ tim mạch tồn dư* cho dù LDL-C đạt được mức mục tiêu bởi statin ACCORD Lipid 18 A/Prof Ho Thuong Dung, HCM city, VN 16 17.3% 14 +70% 12 LDL-C trung bình: Tỷ lệ biến cố (%) 10 80 mg/dL 10.1% 8 6 4 2 0 TG tăng (≥204 mg/dL) + HDL-C thấp (≤34 mg/dL) Tất cả BN khác (n=456) (n=2.284) *các biến cố tim mạch quan trọng là tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong và đột quỵ không tử vong (tiêu chí chính) ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010; 362(17):1563-74.
Nguy cơ tồn dư với Statin đơn trị trên biến cố bệnh tim mạch Events,* n Risk Control Statin Reduction, Events not Trial Drug N Group Group %† Avoided, % 4S Simvastatin 30,817 2,042 1,490 26 74 WOSCOPS Pravastatin CARE Pravastatin AFCAPS Lovastatin LIPID Pravastatin HPS Simvastatin 20,586 1,212 898 26 74 PROSPER Pravastatin 5,804 356 292 19 81 ASCOT- Atorvastatin 10,305 154 100 36 64 LLA Total 67,462 3,764 2,780 27 73 * Nonfatal MI and CHD death; AFCAPS also included unstable angina † Weighted average Reprinted from Bays H. Expert Rev Cardiovasc Ther 2004; 2:89-105, with permissions from Future Science Group. hinhanhykhoa.com A/Prof Ho Thuong Dung, HCM city, VN
CHIẾN LƯỢC CAN THIỆP NON-HDL ĐỂ PHÒNG NGỪA BỆNH TIM MẠCH RỐI LOẠN LIPID MÁU HỖN HỢP 13
Rối loạn lipid máu hỗn hợp Định nghĩa1,2 ↘ Lipoprotein chống xơ vữa động mạch ↗ Lipoprotein gây xơ vữa động mạch HDL-c LDL-c VLDL TG • Giảm nồng độ HDL-c • Nồng độ LDL-c bình thường hoặc • Tăng triglyceride (TG) nam:
Rối loạn lipid máu hỗn hợp Tình trạng rất phổ biến, ngay cả ở bệnh nhân điều trị bằng statin1,2 Tỷ lệ bệnh nhân có các bất thường về TG hoặc HDL-c trong nghiên cứu DYSIS1 50 44,5 38,8 38,5 39,6 40 35,3 Bệnh nhân, % 30,6 29,9 HDL-c thấp 30 26,4 28,3 (
Rối loạn lipid máu hỗn hợp Góp phần vào tăng nguy cơ về bệnh tim mạch Nồng độ TG tăng và HDL-c thấp có ảnh hưởng bất lợi hiệp đồng đến nguy cơ tim mạch tồn dư ở bệnh nhân đạt được LDL-c mục tiêu Tỷ số chênh đối với Ngũ phân vị của TG bệnh mạch vành* ≤72 mg/dl 72102 mg/dl 102133 mg/dl 133190 mg/dl >190 mg/dl >53 mg/dl 1,0 0,6 4253 mg/dl 1,3 1,2 Ngũ phân vị 3642 mg/dl 2,0 2,.4 của HDL-c 3036 mg/dl 4,1 5,0 ≤30 mg/dl 3,1 4,2 5,6 7,6 10,3 *345 Bệnh nhân có LDL-c trung bình < 81 mg/dl 16 CVD: cardiovascular disease. HDL-c: high density lipoprotein cholesterol. LDL-c: low density lipoprotein cholesterol. TG: triglycerides. Carey VJ et al. Am J Cardiol 2010;106:757 hinhanhykhoa.com
Rối loạn lipid máu hỗn hợp Chi phí y tế cao hơn Những bệnh nhân có TG ≥ 150 mg/dl 1 được so sánh với những bệnh nhân phù hợp có TG < 150 mg/dl và HDL-c Không có sự tái phân bố mạch máu trong bệnh động mạch ngoại biên 0,98 0.98 >40 mg/dl • 25,8% về tỷ lệ biến cố bệnh tim 0,96 0.96 mạch nặng P
Chiến lược can thiệp non-HDL để phòng ngừa bệnh tim mạch NON-HDL-C LÀ YẾU TỐ DỰ BÁO TỐT HƠN 18 hinhanhykhoa.com
Non-HDL-cholesterol Mục tiêu điều trị mới được quan tâm Lipoprotein chống xơ vữa động mạch Lipoprotein gây xơ vữa động mạch HDL-c LDL-c IDL VLDL Non-HDL cholesterol1,2 • Non-HDL-c (Cholesterol không HDL) có thể là một chỉ điểm tốt hơn về Tính toán non-HDL-c nguy cơ tim mạch so với LDL-c ở bệnh nhân có TG cao và bệnh đái non-HDL-c = TC – HDL-c tháo đường, hội chứng chuyển hóa hoặc bệnh thận mạn tính • Hướng dẫn của Hội xơ vữa động mạch châu Âu (EAS)/Hội Tim mạch châu Âu (ESC): nên xem xét non-HDL-c là một mục tiêu thứ cấp ‒ Nồng độ tối đa được khuyến cáo = mục tiêu LDL-c + 30 mg/dl CVD: cardiovascular disease. EAS: Hội xơ vữa động mạch châu Âu (European Atherosclerosis Society). ESC: Hội Tim mạch châu Âu (European 19 Society of Cardiology). HDL: high density lipoprotein. IDL: lipoprotein tỷ trọng trung bình (intermediate density lipoprotein). LDL: low density lipoprotein. TC: total cholesterol. TG: triglyceride. VLDL: very low density lipoprotein. 1. Aguiar C et al. Atheroscler Suppl 2015;19:1 2. Catapano AL et al. Eur Heart J 2016;37:2999
Non-HDL-cholesterol Có mối tương quan mạnh hơn với tiến triển xơ vữa động mạch Pháve Ac vỡDisrup chủ động on Lipid Core ic Thuyên Distaltắc xa s i olog Phy pair Emboliza on Re Lành không có triệu Asymptoma chứng c Healing Huyết khối Mural ở thành mạch Thrombosis Huyết khốiThrombosis Occlusive tắc nghẽn Disease Progression Tiến triển bệnh Acute Biến Vascular cố mạch máuEvents cấp tính Sự tiến triển của mảng xơ vữa là một đại diện cho tính dễ bị tổn thương của bệnh nhân1 • Dữ liệu từ 9 thử nghiệm lâm sàng bao gồm 4.957 bệnh nhân bị bệnh động mạch vành (CAD) được siêu âm nội mạch (IVUS) hàng loạt 2 • Phần trăm thay đổi về thể tích mảng xơ vữa (∆PAV) bị ảnh hưởng mạnh hơn bởi ∆non-HDL-c so với ∆LDL-c • Non-HDL-c là một yếu tố dự báo chính xác hơn về tình trạng viêm mảng xơ vữa so với LDL-c3 • Các nghiên cứu khác sử dụng độ dày lớp nội trung mạc (IMT) và sự vôi hóa động mạch vành (CAC) cho thấy rằng non-HDL-c cũng là một yếu tố dự báo tốt hơn về xơ vữa động mạch và tiến triển vôi hóa động 20 mạch vành dưới lâm sàng so với LDL-c LDL-c4,5 CAC: vôi hóa động mạch vành (coronary artery calcification). CAD: coronary artery disease. 1. Mann J et al. Heart 1999;82:265. HDL: high density lipoprotein. IMT: độ dày lớp nội-trung mạc (intima-media thickness). IVUS: 2. Puri R et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2016;36:2220. 3. Zambon A et al. Atherosclerosis 2013;230:106. siêu âm nội mạch (intravascular ultrasound). LDL: low density lipoprotein. 4. Kones R. Vasc Health Risk Manag 2013;9:617. 4. Zalawadiya SK et al. Am J Cardiol 2014;113:471. hinhanhykhoa.com