GLÔCÔM – PHẦN 1

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:13

Thêm vào BST

Báo xấu

67
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Thuật ngữ glôcôm dùng để chỉ một nhóm bệnh có đặc điểm chung là tổn hại thị thần kinh và mất thị trường. Có nhiều yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của glôcôm, trong đó một số yếu tố còn chưa được xác định. Tăng nhãn áp - mặc dù quan trọng, chỉ là một trong những yếu tố nguy cơ chính. 1.2. Nhãn áp và động lực học thuỷ dịch. Thuỷ dịch do thể mi tiết ra, vào hậu phòng, qua lỗ đồng tử ra tiền phòng. Thuỷ dịch được dẫn lưu khỏi tiền phòng ở góc mống mắt...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: GLÔCÔM – PHẦN 1

GLÔCÔM – PHẦN 1 1. ĐẠI CƯƠNG. 1.1. Định nghĩa. Thuật ngữ glôcôm dùng để chỉ một nhóm bệnh có đặc điểm chung là tổn hại thị thần kinh và mất thị trường. Có nhiều yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của glôcôm, trong đó một số yếu tố còn chưa được xác định. Tăng nhãn áp - mặc dù quan trọng, chỉ là một trong những yếu tố nguy cơ chính. 1.2. Nhãn áp và động lực học thuỷ dịch. Thuỷ dịch do thể mi tiết ra, vào hậu phòng, qua lỗ đồng tử ra tiền phòng. Thuỷ dịch được dẫn lưu khỏi tiền phòng ở góc mống mắt - giác mạc qua vùng bè (Trabeculum) vào ống Schlemm, vào tĩnh mạch nước, tĩnh mạc thượng củng mạc
rồi hoà vào hệ thống tĩnh mạch chung. Đây là đường dẫn lưu chính của thuỷ dịch (80%), phần thuỷ dịch còn lại (20%) thoát ra ngoài theo con đường màng bồ đào - củng mạc, chủ yếu qua thớ cơ thể mi vào khoang trên thể mi và thượng hắc mạc đến khoang dưới củng mạc, sau đó theo các mạch máu củng mạc vào hốc mắt. Lưu lượng tiết thuỷ dịch, trở lưu thuỷ dịch và áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc ảnh hưởng quyết định tới nhãn áp. Mối quan hệ giữa 3 yếu tố này được thể hiện bằng phương trình Goldmann: P0 = D.R + Pv Trong đó: P0 là nhãn áp. D là lưu lượng tiết thuỷ dịch. R là trở lưu thủy dịch. Pv là áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc. Qua phương trình trên chúng ta nhận thấy nhãn áp tăng khi: - Tăng tiết thuỷ dịch (D tăng). - Giảm thoát lưu thủy dịch (R và Pv tăng). Nhãn áp của người Việt Nam bình thường bằng nhãn áp kế Maclakốp với quả cân 10g là từ 15 - 24mmHg (Tôn Thất Hoạt, Phan Dẫn - 1962).
2 . CƠ CHẾ BỆNH SINH. 2.1. Glôcôm góc đón g nguyên phát. Mắt glôcôm góc đóng có một tiền đề giải phẫu đặc biệt. Đã có nhiều công trình nghiên cứu sinh trắc học trong và ngoài nước cho thấy mắt glôcôm góc đóng có: - Tiền phòng nông, thường thấy ở mắt viễn thị. - Góc tiền phòng hẹp, thấy được khi soi góc tiền phòng. - Thể thuỷ tinh to ra, thể thuỷ tinh căng phồng ở người già dễ gây ra glôcôm cấp. Cơn glôcôm cấp hay xảy ra ở người cao tuổi (độ sâu tiền phòng giảm theo tuổi và thể thuỷ tinh to ra). 2.1.1. Cơ chế tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử. Ở mắt bình thường, thể thuỷ tinh tiếp xúc với mống mắt ở một vị trí nhỏ sát bờ đồng tử cho phép thuỷ dịch có thể thoát ra từ hậu ph òng ra tiền phòng dễ dàng. Ở những mắt có tiền phòng nông, thể thuỷ tinh lớn, diện tiếp xúc giữa mống mắt và thể thuỷ tinh nhiều hơn mắt bình thường. Khi đồng tử giãn trung bình (4mm - 6mm) thì diện tiếp xúc giữa mống mắt và thể thuỷ tinh tăng lên, lúc này vùng chu biên của mống mắt biến dạng mấp mô và nhô
ra trước áp vào góc tiền phòng gây tăng nhãn áp. Giãn đồng tử có thể xảy ra khi ở chỗ tối, bị xúc động, căng thẳng thần kinh, đau đớn hoặc do các thuốc có tác dụng làm giãn đồng tử. Ngược lại, khi đồng tử giãn ở mức tối đa (7 - 8mm), diện tiếp xúc giữa mống mắt với thể thuỷ tinh ít đi do đó không thể có nghẽn đồng tử và khi đồng tử co mống mắt không vồng lên sẽ không còn hiện tượng nghẽn đồng tử. 2.1.2. Cơ chế tăng nhãn áp do nghẽn góc. Do hiện tượng nghẽn đồng tử, thủy dịch bị cản trở không lưu thông được từ hậu phòng ra tiền phòng sẽ ứ lại và làm tăng áp lực hậu phòng, chân mống mắt sẽ bị đẩy ra trước và áp vào vùng bè củng giác mạc sẽ gây đóng góc và tăng nhãn áp. Lúc đầu góc tiền phòng chỉ đóng mà chưa dính góc (đóng cơ năng); quá trình đóng góc kéo dài sẽ dẫn đến dính góc (đóng thực thể). Ở giai đoạn n ày góc tiền phòng sẽ không mở ra được cho dù có can thiệp bằng thuốc, bằng laser hay bằng phẫu thuật. 2.2. Glôcôm góc mở nguyên phát. Cho đến nay cơ chế bệnh sinh của glôcôm góc mở nguyên phát vẫn chưa được hiểu một cách rõ ràng. Tuy nhiên nhiều tác giả công nhận rằng trong glôcôm góc mở nguyên phát có sự xơ hoá của vùng bè làm giảm thoát lưu thể dịch. Quá trình xơ hoá tăng lên theo tuổi, do đó nguy cơ xảy ra glôcôm cũng tăng lên mỗi khi người ta tăng thêm 10 tuổi. Hơn nữa, ở người cao tuổi, thị thần kinh cũng như chức năng thị giác dễ bị tổn hại hơn với sự tăng nhãn áp.
Những yếu tố nguy cơ của bệnh đã được xác định là: - Yếu tố di truyền: Người ta đã xác định được gen GLC1A nằm trên nhiễm sắc thể số 1 gây bệnh glôcôm trên người dưới 18 tuổi (Juvenile - onset primary open - angle glaucoma) gen GLC1B, GLC1C nằm trên nhiễm sắc thể số 2 và 3 gây bệnh glôcôm góc mở trên người trưởng thành. - Mức tăng nhãn áp: Nhãn áp dường như là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh. Nhãn áp càng cao thì khả năng bị tổn hại thị thần kinh càng nhiều. - Tuổi: Bệnh thường xuất hiện ở người trên 40 tuổi. Tuổi càng cao hiện tượng xơ hoá vùng bè càng tăng, do đó nguy cơ bị glôcôm góc mở nguyên phát cũng tăng theo. - Bệnh tim mạch: Những bệnh nhân tim mạch dường như có nhiều nguy cơ tổn hại thị thần kinh hơn nguyên nhân có thể do suy yếu các mạch máu của đĩa thị. - Một số yếu tố nguy cơ khác cũng được đề cập đến là: chủng tộc (nguy cơ cao hơn ở người da đen), cận thị, bệnh đái tháo đường, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, có tiền sử Migraine,... 3. LÂM SÀNG.
Glôcôm là một bệnh rất phức tạp, thể hiện d ưới nhiều hình thức; nhiều giai đoạn khác nhau. Người ta đã đưa ra nhiều cách phân loại bệnh glôcôm. Dưới đây là cách phân loại vẫn được sử dụng phổ biến ở Việt Nam. * Glôcôm nguyên phát. Trong glôcôm nguyên phát, người ta thấy những rối loạn ban đầu gây cản trở sự lưu thông thuỷ dịch và gây tăng nhãn áp bị giới hạn ở góc tiền phòng và đường dẫn lưu thuỷ dịch thông thường mà không có sự liên quan rõ ràng với những rối loạn toàn thân và tại mắt nào khác. Glôcôm nguyên phát gồm: - Glôcôm góc đóng nguyên phát. - Glôcôm góc mở nguyên phát. Muốn phân biệt hai loại glôcôm này, cần phải soi góc tiền phòng (xem tài liệu thực hành nhãn khoa tập I - Nhà xuất bản Y học 1981). * Glôcôm thứ phát: Glôcôm thứ phát xuất hiện sau những rối loạn tại mắt và toàn thân, glôcôm do chấn thương, do viêm màng bồ đào, bệnh lý của thể thuỷ tinh, glôcôm do thủng động mạch cảnh - xoang hang....
* Glôcôm bẩm sinh: Do có sự phát triển bất thường của góc tiền phòng, có thể có hoặc không phối hợp với những dị thường khác ở tại mắt và toàn thân. 3.1. Glôcôm góc đóng nguyên phát. Ở nước ta thường gặp thể bệnh này hơn là loại glôcôm góc mở. Phụ nữ bị nhiều hơn nam giới. Đặc biệt ở giai đoạn mãn kinh, tỷ lệ glôcôm góc đóng ở nữ cao gấp 4 - 6 lần so với nam giới. Tuổi thường gặp glôcôm góc đóng là từ 35 tuổi trở lên. Tuổi càng cao, khả năng bị glôcôm càng lớn, ở lứa tuổi 70, nguy cơ bị glôcôm nhiều gấp 3 - 8 lần so với lứa tuổi 40. Ở giai đoạn sơ phát, bệnh nhân có những cơn tăng nhãn áp thường xuất hiện về chiều tối, sau khi làm việc mệt mỏi, sau lo âu hoặc có những chấn động về tinh thần, tình cảm.... Thường gặp những triệu chứng nhức đầu, nhức mắt, nhìn mờ, nhìn vào nguồn sáng thấy có quầng xanh đỏ. Khám thấy kết mạc cương tụ rìa nhẹ, đồng tử hơi giãn, nhãn áp vào khoảng 28 - 30mmHg. Sau cơn thị lực, nhãn áp đều trở lại bình thường. Những cơn nhức lúc đầu thường thưa, sau đó cơn sẽ gần nhau hơn, mức độ đau cũng tăng lên. Gai thị tổn hại dần dần, lõm gai tăng dần lên. Góc tiền phòng đóng dần, lúc đầu đóng góc cơ năng, sau sẽ đóng góc thực thể và dính góc cũng tăng dần. Bệnh có thể diễn biến theo hai hình thái chuyển sang cơn glôcôm cấp hoặc glôcôm bán cấp hay mãn tính. 3.1.1. Glôcôm góc đóng cơn cấp.
Cơn glôcôm cấp có thể xuất hiện lần đầu, cũng có thể xuất hiện sau những cơn sơ phát trước đó. Triệu chứng chủ quan: Xuất hiện đột ngột, kết hợp: - Nhức mắt; Quanh hố mắt, đôi khi có cả đau dây thần kinh sinh ba thứ phát. - Giảm thị lực: Nhanh và nhiều, có trường hợp sau cơn cấp, thị lực của người bệnh bị mất hoàn toàn. - Nhìn thấy quầng nhiều màu sắc quanh nguồn sáng. - Những dấu hiệu toàn thân: Đau bụng, nôn, buồn nôn, ỉa chảy, vã mồ hôi.... Vì thế có những trường hợp bị lầm tưởng là cảm sốt, bệnh nhân tự uống thuốc, khi đến viện thì đã bị mù. Triệu chứng khách quan: - Mi phù nề. - Mắt đỏ, kết mạc cương tụ rìa. - Giác mạc mờ (do tổn thương tế bào nội mô). - Đồng tử giãn méo, mất phản xạ.
- Nhãn áp cao: Sờ nắn bằng hai ngón tay thấy một mắt rắn như viên bi, đo bằng nhãn áp kế Maclakov thường cao trên 40mmHg. - Chẩn đoán xác định căn cứ vào soi góc tiền phòng, nếu soi được sẽ thấy góc đóng toàn bộ chu vi, có thể có những chỗ dính góc. - Đáy mắt thường khó soi do giác mạc phù, trường hợp soi được có thể thấy động mạch trung tâm võng mạc đập, gai thị cương tụ. Nếu không được điều trị, gai thị sẽ bạc màu hoặc lõm teo gai. * Tiến triển của cơn cấp: Trường hợp điều trị muộn: Có thể tiến triển đến thiếu máu thị thần kinh kèm theo teo gai nhanh chóng (đến mức gai không kịp lõm) và gây mù. Nếu điều trị muộn, dính giữa mống mắt và vùng bè có thể trở thành vĩnh viễn (dính góc) làm tắc nghẽn phần lớn đường thoát lưu thuỷ dịch, gây ra nghẽn bè mạn tính. Mặc dầu mắt hết đỏ và hết đau nhức, nhãn áp vẫn còn tăng ở mức vừa. Soi góc thấy rõ những chỗ dính góc. Phẫu thuật cắt mống mắt chu biên không còn đủ hiệu lực, cần phải làm phẫu thuật lỗ rò. Trường hợp điều trị sớm:
Nếu được điều trị sớm, những dấu hiệu cơ năng mất đi, nhãn áp trở lại bình thường. Thị lực có thể hồi phục hoàn toàn. * Chẩn đoán phân biệt: Cần chẩn đoán phân biệt glôcôm góc đóng cơn cấp với: - Viêm kết mạc cấp: Kết mạc đỏ nhưng có dử mắt. Phản xạ đồng tử bình thường, thị lực không giảm, nhãn áp bình thường. - Viêm mống mắt thể mi: Thị lực giảm , có cương tụ rìa nhưng đồng tử co nhỏ, mống mắt dính, có tiết tố ở bờ đồng tử và mặt trước thể thuỷ tinh, bờ đồng tử nham nhở. * Điều trị cần phải rất khẩn trương để tránh mù mắt do thiếu máu cục bộ thị thần kinh. 3.1.2. Glôcôm góc đóng bán cấp: Là biểu hiện của những giai đoạn góc đóng không hoàn toàn. Vẫn là một bệnh ấy nhưng các triệu chứng ít kịch liệt hơn. - Đau nhức mắt hoặc quanh hố mắt thường xảy ra vào buổi tối, kèm theo cảm giác như nhìn qua sương mù, căng mắt. - Bệnh nhân nhìn thấy quầng nhiều mầu sắc như cầu vồng xung quanh những nguồn sáng trắng (biểu hiện phù giác mạc),.
- Mắt thường không đỏ. - Nhãn áp tăng vừa trong cơn (khảng 30 - 35mmHg). - Soi góc thấy góc đóng xác định chẩn đoán. Tiến triển: Các cơn bán cấp có thể tiến triển đến một cơn cấp dữ dội, hoặc tái đi tái lại tạo ra một bệnh cảnh tương tự như glôcôm góc mở. 3.1.3. Glôcôm góc đóng mạn tính. Glôcôm góc đóng mạn tính là một bệnh trạng có thể xảy ra sau glôcôm góc đóng cấp hoặc khi góc tiền phòng đóng dần và nhãn áp tăng dần. Đây là hình thái ít gặp, diễn biến lâm sàng gần giống như glôcôm góc mở ở chỗ nó không có triệu chứng, nhãn áp tăng vừa phải, lõm gai phát triển dần và tổn hại thị trường đặc hiệu của glôcôm. Đây là một lý do vì sao soi góc là một khám nghiệm rất quan trọng đối với tất cả những người nghi ngờ glôcôm. 3.2. Glôcôm nguyên phát góc mở. Glôcôm góc mở nguyên phát xuất hiện âm thầm, tiến triển chậm, lần lượt qua từng giai đoạn. Thị lực trung tâm thường được bảo tồn đến giai đoạn muộn của bệnh nên bệnh nhân hoàn toàn không nhận thấy, thị lực ngày càng bị giảm dần và thường đến khám ở giai đoạn bệnh đã tiến triển. Bệnh thường ở hai mắt nhưng cũng có thể nặng hơn nhiều ở một mắt.
Chẩn đoán dựa vào 4 triệu chứng cơ bản: - Tăng nhãn áp: ở giai đoạn sơ phát nhãn áp thất thường, thỉnh thoảng mới có một cơn nhãn áp cao rồi trở lại bình thường. Về sau nhãn áp cao dần một cách thường xuyên. Nhãn áp cao dần, mắt cũng thích ứng dần, do đó ít có dấu hiệu chủ quan. - Tổn hại thị trường: Tổn thương của thị trường thường tương ứng với mức độ teo lõm đĩa thị giác và tuỳ thuộc vào từng giai đoạn của bệnh, có thể gặp thị trường thu hẹp phía mũi, cận trung tâm hoặc lan rộng theo hình vòng cung. - Teo lõm đĩa thị: Tổn thương đĩa thị tăng theo giai đoạn của bệnh. Ở thời kỳ đầu có khi chỉ thấy mạch máu hơi chuyển hướng. Sau đó thấy lõm teo gai rõ, thường không cân xứng giữa hai mắt. Ngoài ra có thể thấy vết xuất huyết ở gai, cạnh gai, động mạch trung tâm võng mạc đập đó là dấu hiệu của nhãn áp tăng cao. - Góc tiền phòng mở dù nhãn áp cao và góc không dính ra trước ở chu biên. Tiến triển: Nếu không được điều trị, tiến triển đến tổn hại thị trường, mới đầu ở phía mũi, giai đoạn nặng chỉ còn lại một đảo thị giác phía thái dương kéo dài đến vùng trung tâm, dẫn đến suy sụp thị lực. Đĩa thị có lõm rất sâu, tối đa là teo thị thần kinh. Nếu được điều trị, bệnh có thể được điều chỉnh trong một thời gian dài với điều kiện là bệnh nhân được theo dõi đều đặn về thị trường, nhãn áp và đĩa thị.