Bản kế hoạch chăm sóc Hậu phẫu cắt túi mật

Chia sẻ: Lê Thị Loan | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

743
lượt xem 39
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài kế hoạch chăm sóc này giúp các bạn có lượng kiến thức đầy đủ để làm một bài kế hoạch chăm cóc bệnh nhân hoàn chỉnh, giúp bổ trợ kiến thức tốt hơn trong quá trình học tập. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bản kế hoạch chăm sóc Hậu phẫu cắt túi mật

Trường ĐH QT HỒNG BÀNG Bệnh Viện Thống Nhất Khoa Ngoại Tổng Quát QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN CẮT TÚI MẬT NỌI SOI I . THU THẬP DỮ LIỆU 1. Hành chánh :  Họ tên : TRỊNH THỊ THANH Giới tính : Nữ  Sinh năm : 1954  Dân tộc: Kinh  Nghề nghiệp: Dịch vụ  Địa chỉ: 196/31/8, đường Tân Sơn Nhì,P.Tân Sơn Nhì,Q. Tân Phú, tp. HCM  Điện thoại: 0949060195  Vào viện lúc: 08giờ 10 phút, 28/06/2017 tại khoa khám bệnh  Vào khoa Ngoại Tổng Quát : 09giờ 00 28/06/2017.
2. Lý do vào viện : Đau bụng hạ sườn phải N1 3. Chẩn đoán :  Ban đầu tại khoa khám bệnh: Sỏi túi mât  Hiện tại khoa Ngoại tiêu hóa : Hậu phẩu N5, nội soi cắt túi mật 4. Bệnh sử :  Cách nhập viện 07 ngày người bệnh than đau bụng vùng thượng vị, hạ sườn phải từ sáng (28/06), đau quặn từng cơn khoảng 30 phút không lan, đau sau bữa ăn, không sốt, không nôn ói, tiêu tiểu bình thường, bụng mềm , Đau ngày càng tăng có sử dụng thuốc nhưng không rõ loại nào => Nhập viện 5. Tiền sử Bản thân :  Người bệnh có điều trị nội khoa về bệnh sỏi túi mật cách đây 1 tháng tại Bệnh viện Thống Nhất, và được hướng dẫn khi nào cảm thấy đau nhiều thì nhập viện ngay.  Tăng huyết áp  BN dị ứng với thuốc nhưng chưa rõ loại nào Gia đình : Chưa phát hiện bệnh lý bất thường Bài kế hoạch chăm sóc
6. Tình trạng hiện tại: 8 giờ ngày 05/07/2017, người bệnh hậu phẫu N5  Tổng trạng : Cân nặng : 65 kg , Chiều cao : 1,58 m = > BMI = 26  Kết luận : người bệnh thừa cân  Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc tốt  Da niêm hồng nhạt, môi hồng, không phù, không vàng mắt vàng da  Dấu sinh hiệu: • Mạch : 78 lần/phút • Nhịp thở : 19 lần/phút • Nhiệt độ : 370 3C • Huyết áp : 140 /80 mmHg  Hô hấp : phổi không ran  Tuần hoàn : tim đều, rõ  Tiêu hóa : bụng mềm, không chướng, Murphy âm tính.  Dinh dưỡng : chế độ ăn, sáng: 1 chén cháo thịt, trưa: ăn cơm thịt kho tiêu, tối: ăn ½ chén hủ tíu  Thận – Tiết niệu – Sinh dục : chạm thận âm tính, cầu bang quang âm tính Bài kế hoạch chăm sóc
 Tiểu bình thường , tiểu khoảng 1800ml/24 giờ , nước tiểu màu vàng trong, người bệnh đi tiêu 2 ngày 1 lần  Thần kinh : không đau TK định vị  Cơ – xương khớp : tầm vận động các khớp trong giới hạn bình thường.  Người bệnh vận động đi lại xung quanh phòng  Tai mũi họng : chưa ghi nhận bất thường  Vệ sinh cá nhân tốt  Người bệnh than đau vết mổ sau phẫu thuật khoảng 34điểm.  Vết mổ khô ( 4 lỗ trocar :1 dưới rốn, 1 dưới hạ vị, 1 dưới sườn phải), người bệnh đã được rút ống dẫn lưu, băng chân dẫn lưu có thấm ít dịch hồng.  Người bệnh ngủ khoảng 8 giờ/ ngày.  Tâm lí : người bệnh lo lắng về bệnh  Cách tính Blan 7. Hướng điều trị :  Nội khoa:  Bồi hoàn dịch sau phẫu thuật Bài kế hoạch chăm sóc
 Kháng sinh chống nhiễm trùng  Giảm đau  Ngoại khoa: Tường trình phẫu thuật: lúc 13h20 ngày 30/06/2017 Phương pháp gây mê : Nội khí quản Vào bụng bằng 4 lỗ Trocar 101055 ổ bụng sạch , gan hồng , ống mật chu3khong6 dãn, tĩnh mạch thành không đều, bám sát bụng. túi mật viêm to, dày được mạc nối + tá tràng dính vào trên Tiến hành gỡ dính, hút dịch mật đen đục Cắt túi mật từ đáy xuống đến cổ kẹp chíp, đun túi mật – cột cổ túi mật + kẹp chíp, cắt cầm máu. Túi mật có sỏi kẹt cổ # 50 viên, đk # 0,1 cm, lấy túi mật qua lỗ Trocar. Rửa + dẫn lưu dưới gan Khâu lại vết mổ 8. Các Y lệnh và chăm sóc : ngày 07/07/2017 lúc 08 giờ  Y lệnh về thuốc : 1. Ceftacin 1g 1 lọ x 2 TMC 8giờ – 20giờ 2. Amikacin 0,5g 1 ống x 2 TB 8giờ 20giờ Bài kế hoạch chăm sóc
3. Omeprazone Stada 40mg 1 lọ x 2 TMC 8giờ – 20giờ 4. Mobic 7,5 mg 1 viên x2 uống 8giờ 20giờ 5. Vitamin C 0,5g 1 viên x 2 uống 8giờ – 20 giờ 6. Alphachymotrypsine Choay 3 viên x 2 uống  Y lệnh chăm sóc :  Thay băng vết mổ, chân dẫn lưu.  Theo dõi màu sắc, số lượng, tính chất của dịch chân dẫn lưu  Thực hiện y lệnh thuốc ngày 05/07/2017 9. Phân cấp điều dưỡng: Cấp II II. BỆNH HỌC : A. Cơ chế sinh bệnh : 1. Sự hình thành sỏi túi mật: Mật được bài tiết từ các tế bào gan, theo các vi quản mật đổ vào các ống gan phải và trái, ra khỏi gan vào ống gan chung, gặp ống túi mật hợp thành ống mật chủ và đổ trực tiếp vào tá tràng hoặc theo ống túi mật vào chứa ở túi mật. Mật là một chất lỏng giúp hệ thống tiêu hóa phá vỡ và phân hủy chất béo trong cơ thể, được tạo thành từ cholesterol, nước, chất béo, muối mật và bilirubin, có tác dụng hòa tan cholesterol béo để vận chuyển chúng qua các ống dẫn. Bệnh nhân mắc bệnh sỏi Bài kế hoạch chăm sóc
mật khi có quá nhiều cholesterol, biliburin hoặc muối mật, khiến mật bị thiếu nước. Điều này dẫn đến sự xơ cứng và hình thành sỏi mật. Sỏi mật là các chất dạng sỏi được tìm thấy trong túi mật .Có hai loại sỏi mật, là sỏi cholesterol và sỏi sắc tố 2. Cơn đau quặn mật: Một cơn đau quặn mật điển hình thường kéo dài 01 05 giờ hầu hết là ở vùng thượng vị hạ sườn phải. Sự kích thích phúc mạc bởi sự tiếp xúc trực tiếp với túi mật làm cơn đau khu trú hạ sườn phải. cơn đau dữ dội âm ỉ, không tăng không giảm, có thể lan lên vùng bả vai hoặc sau lưng. Cơn đau thường xảy ra sau bữa ăn nhiều dầu mỡ. B. Triệu chứng lâm sàng : Triệu chứng kinh điển Triệu chứng thực Nhận xét tế Đau hạ sườn phải, đau Người bệnh than ra sau lưng lan lên bả vai đau hạ sườn phải Đau âm ỉ hoặc dữ dội, Người bệnh đau đau sau ăn no giàu chất dữ dội sau khi ăn béo gây buồn nôn hoặc trưa và đau tăng nôn. dần Khởi phát thường đột Người bệnh đau ngột, kéo dài trong nhiều kéo dài 1 ngày giờ(12 giờ 24 giờ) Bài kế hoạch chăm sóc
Sờ thấy: Túi mật to, gồ trước khi nhập lên hình quả lê dưới bờ viện hạ sườn phải, di động sờ thấy túi mật theo nhịp thở, sờ nắn thì căng to, ấn thì đau đau tức. tức Có sốt hay không sốt Ấn hạ sườn phải đau tức, khi viêm có phản Không sốt ứng thành bụng Ấn đau hạ sườn Nghiệm pháp Murphy phải (+): Khi viêm túi do sỏi, túi mật không căng to. Nghiệm pháp Murphy (+) C. Cận lâm sàng : TỔNG PHÂN TÍCH KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH NHẬN XÉT THƯỜNG TẾ BÀO MÁU ( 14:14 20/12/13) WBC 9.64 4.6 – 10.2 K/uL NEU 6,23 2,0 – 6,9 k/ul EOS O,431 0,0 – 0,7 k/ul BASO 0,145 0,0 – 0,2 k/ul Bài kế hoạch chăm sóc
LYM 2,05 0,6 – 3,4 k/ul MONO 0,774 0,0 – 0,9 k/ul NEU% 64,7 37,0 – 80,0 % EOS% 4,47 0, 0 – 7,0 % BASO% 1,51 0,0 – 2,5 % LYM% 21,3 10,0 50,0 % MONO% 8,03 0,0 – 12,0 % RBC 5,50 4,04 – 6,13 M/uL HGB 11,1 12,2 – 18,1 Giảm nhẹ g/dL do thiếu máu HCT 37,4 37,7 – 53,7 % MCV 68,1 80,0 – 97,0 fL Giảm do thiếu máu hồng cầu nhỏ MCH 20,1 27,0 – 31,2 pg Giảm do thiếu máu Bài kế hoạch chăm sóc
hồng cầu nhược sắc MCHC 29,5 31,8 – 35,4 Giảm do g/dL thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc RDW 13,2 11,6 – 14,8 % PLT 285 142 – 424 K/uL MPV 8,04 5,0 – 10,0 fL Thời gian 3 2 – 5 phút máu chảy Thời gian 7 6 10 phút máu đông Nhóm máu O + hệ ABO / Rh Đông máu Thời gian Prothrombin ( PT,TQ) thời gian Quick/ tỉ lệ Prothrombin/ INR Bài kế hoạch chăm sóc
TQ ( thời 14,3 10 15 giây gian Quick) TL 82 70 – 100 % Prothrombin INR 1,14 0,9 – 1,3 Sinh hóa : Billirubin 11,2
AST (GOT) 16 =
Sỏi túi mật Túi mật căng to Siêu âm 05/07/2017 Kết luận : Hiện tại echo bụng chưa phát hiện bất thường Điện tâm đồ 30/06/2017 Nhịp xoang có tần số # 67 lần / phút 2. Giải phẫu bệnh sinh thiết 30/06/2017 a. Nhận xét đại thể : Túi mật có kích thước 10 x 4 cm đã xẻ bên trong không thấy sỏi, niêm mạc mất trơn láng,thành rất dày b.Nhận xét vi thể : Túi mật có hiện tượng tăng sản sợi, thành túi dày, các mạch máu có thành dày. Các tế bào viêm mạn như limpho bào, bào tương thấm nhập rải rác. Lớp niêm mạc thoái hóa, teo đét. c. Chuẩn đoán giải phẫu bệnh : Viêm túi mật hoại tử Bài kế hoạch chăm sóc
C. Điều dưỡng thuốc : Tên thuốc Liều Tác dụng Điều duỡng dùng thuốc 1. Ceftacin 1 lọ x 2 Chỉ định: (Cefmetaz Theo dõi tình TMC Có tác dụng diệt ol) 1g. trạng tiêu (8h20h) khuẩn với một số vi hóa của khuẩn kỵ khí và hiếm người bệnh khí. Viêm đường mật, viêm túi mật, viêm phúc mạc. Chống chỉ định: Có tiền sử dị ứng với thuốc này. Bệnh nhân có rối loạn chức năng thận. Tác dụng phụ: Sốc, phản ứng quá Bài kế hoạch chăm sóc
mẫn, tiêm đau. Nôn, buồn nôn,chán ăn. 2. Acinstad Theo dõi 1 ống x 2 Chỉ định: (Amikaci tình trạng da TB (8h Trong nhiễm khuẩn n) 0,5g. của người 20h) nặng bệnh Phối hợp với một kháng sinh khác. Chống chỉ định: Mẫn cảm với thành phần của thuốc. Bệnh nhược cơ. Tác dụng phụ: Có thể gặp phản ứng dị ứng nhẹ (phát ban, nổi mề đay) sẽ tự khỏi khi ngưng điều trị. Bài kế hoạch chăm sóc
3. Mobic 1 viên x Chỉ định: Hướng 7,5mg. 2 uống Là thuốc chống viêm dẫn người (8h20h) không stesoid, có tác bệnh uống dụng chống viêm, giảm thuốc sau đau, và hạ nhiệt. bữa ăn Chống chỉ định: Thận trọng Chảy máu đuờng tiêu với người hóa. loét dạ dày Tiền sử thủng và loét tá tràng đuờng tiêu hóa. Theo dõi Suy gan, thận nặng. huyết áp của Tác dụng phụ: người bệnh Loét dạ dày, thủng dạ dày. Tăng huyết áp,đỏ bừng mặt. Sốc phản vệ. 4.Alphachym 3 viên x Chỉ định: Hướng dẫn otrypsine_ch 2 uống Điều trị chống phù nề người bệnh oay . (8h20h) và kháng viêm dạng uống thuốc men sau phẫu thuật hay với nhiều sau chấn thuơng. nước Chống chỉ định: Sử dụng Dị ứng với các thành vitamin và phần cuả thuốc. muối khoáng Không sử dụng trên để gia tăng Bài kế hoạch chăm sóc
bệnh nhân COPD, khí hoạt tính thế thủng và hội chứng cuả thận hư. chymotrypsi Tác dụng phụ: n. Không sử dụng chymotrypsin vơí acetyloystin. Chymotrypsin đuợc dung nạp tốt và không gây tác dụng phụ đáng kể. 4. Omeprazo Theo dõi 1lọ x 2 Chỉ định: l Stada phát hiện (TMC) Viêm, trào ngược dạ 40mg sớm tình 8h 20h dày –tá tràng. trạng tiêu Loét dạ dày tá tràng. hóa của Chống chỉ định: người bệnh Mẫn cảm với thành phần cuả thuốc. Giải thích Tác dụng phụ: cho người Hay gặp nhức đầu, bệnh biết chóng mặt, buồn ngủ, tác dụng rối loạn tiêu hoá. phụ của thuốc như: nhức đầu, chóng mặt… Bài kế hoạch chăm sóc
để người bệnh yên tâm 5. Vitamin C 1viên x 2 Không Chỉ định: 0.5g uống dùng thuốc Phòng và điều trị bệnh (8h 20h) vào buổi tối do thiếu C. vì gây kích Phòng cúm, chống liền thích khó vết thương. ngủ Chống chỉ định: Thiếu hụt G6PD. Theo dõi Bệnh sỏi thận, chức năng thalassemie. tiêu hóa của Tác dụng phụ: người bệnh Buồn nôn, nôn, ợ nóng, nhức đầu. III. CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG: Bài kế hoạch chăm sóc
CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG A. Trước mắt : 1. Người bệnh than đau do vết mổ sau phẫu thuật Hướng can thiệp: Giảm đau cho BN 2. Người bệnh có chân dẫn lưu dưới gan thấm dịch hồng nhạt Hướng can thiệp: Thay bang choBN 3. Người bệnh lo lắng về bệnh do hạn chế kiến thức Hướng can thiệp: Cung cấp kiến thức về bệnh cho BN và người nhà BN B. Lâu dài : Xuất huyết nội Hướng can thiệp: Hướng dẫn người bệnh vận động nhẹ nhàng, sinh hoạt, thể dục bình thường sau khi phẩu thuật ổn định Thực hiện thuốc theo y lệnh và tái khám đúng hẹn Tổn thương đường mật Hướng can thiệp: Viêm phúc mạc mật Hướng can thiệp Bài kế hoạch chăm sóc
CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG 1. Người bệnh than đau do vết mổ  Mục tiêu chăm sóc : người bệnh giảm đau  Can thiệp điều dưỡng : Hướng dẫn người bệnh ngồi dậy xoay trở nhẹ nhàng, đi lại thường xuyên từ ít đến nhiều Giải thích cho người bệnh biết lợi ích của việc vận động Hướng dẫn người bệnh nằm tư thế giảm đau đầu cao 30° Tránh những cử động mạnh bất thình lình Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh 2. Người bệnh có chân dẫn lưu dưới gan thấm dịch hồng nhạt  Mục tiêu chăm sóc : chân dẫn lưu sạch, khô, không rơm lỡ  Can thiệp điều dưỡng : Thay băng chân ống dẫn lưu khi thấm ướt dịch Chăm sóc vết mổ và chân ống dẫn lưu đúng nguyên tắc vô khuẩn và đúng trình tự kỹ thuật Bài kế hoạch chăm sóc