Báo cáo loạt ca: U sợi vỏ bào buồng trứng

BÁO CÁO LOẠT CA: U SỢI VỎ BÀO BUỒNG TRỨNG<br /> Ngô Thị Kim Phụng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: u sợi vỏ bào buồng trứng là u thuộc nhóm u mô đệm – dây giới bào hiếm gặp.<br /> Loạt trường hợp: 5 trường hợp nữ đến khám vì u hạ vị, kích thước từ 5 -20cm, không ascites, CA125 bình<br /> thường, có hình ảnh trên siêu âm là u dạng đặc với phản âm kém đồng nhất. Hai trường hợp được chẩn đoán<br /> trước mổ là u xơ tử cung dưới thanh mạc có hoặc không có cuống. Chẩn đoán sau mổ là u buồng trứng, 60% ở<br /> bên phải, màu trắng xám. Giải phẫu bệnh lý là u sợi vỏ bào buồng trứng.<br /> Kết luận: U sợi vỏ bào buồng trứng rất khó phân biệt về lâm sàng với u xơ tử cung dưới thanh mạc có<br /> cuống. Cần lưu ý đến số lượng phân bào trên vi thể.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CASE SERIES: FIBROTHECOMA OF THE OVARY<br /> Ngo Thi Kim Phung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 62 - 65<br /> Background: fibrothecoma of the ovary arises from the ovarian stroma, a group of the sexcord – stromal<br /> tumors of the ovary, is rarely.<br /> Case: Five case-series of patients admitted to the hospital because of the pelvic mass, in which the tumors<br /> measure from 5 to 20cm in diameter. CA125 are normal; ultrsonographic findings are of solid masses,<br /> heterogenous echo. Two cases had the preoperative diagnosis of a pedunculated uterine fibroid tumor. Postoperative diagnoses are gray – white ovarian tumor with 60% in the right ovaries. Histopathologic spectrum is of<br /> fibrothecoma of the ovary.<br /> Conclusion: Fibrothecoma of the ovary is different distinguishable with the pedunculated uterine fibroid<br /> tumor clinically. Specifically, microscopic focusing on the number of cellular mitoses<br /> tiết nội tiết(1).<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> U mô đệm – dây giới bào (sex cord – stomal<br /> tumors) của buồng trứng hiếm gặp chiếm tỷ lệ<br /> khoảng 5 – 8% của ung thư buồng trứng. Trong<br /> nhóm u này có u tế bào hạt, u tế bào Sertoli, u tế<br /> bào tiết steroids, u sợi vỏ bào và u dây giới bào<br /> hỗn hợp. Trong đó u có nguồn gốc từ mô đệm<br /> của buồng trứng mà thành phần là nguyên bào<br /> sợi chiếm ưu thế (u sợi – fibroma) hoặc những<br /> đám tròn các tế bào hình thoi có xen lẫn những<br /> giọt mỡ dạng mưa rơi (vỏ bào – thecoma) chiếm<br /> ưu thế. Tuy nhiên phần lớn các u chứa hỗn hợp<br /> hai loại tế bào này nên được gọi là u sợi vỏ bào<br /> (fibro-thecoma). U vỏ bào đơn thuần hiếm gặp<br /> và đây là loại u chế tiết nội tiết. Nếu u có tỷ lệ<br /> thành phần sợi nhiều hơn thì thường không chế<br /> <br /> Với mục đích nhìn lại và rút kinh nghiệm<br /> lâm sàng về u sợi vỏ bào, một loại u hiếm xuất<br /> phát từ mô đệm của buồng trứng, chúng tôi báo<br /> cáo loạt 5 trường hợp u sợi vỏ bào đến khám và<br /> điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dược từ tháng<br /> 04/2008 đến tháng 09/2008.<br /> <br /> BÁO CÁO LOẠT TRƯỜNG HỢP<br /> 2/5 trường hợp (40%) đến khám vì u hạ vị to,<br /> các trường hợp còn lại phát hiện u tình cờ qua<br /> khám phụ khoa và đư ợc siêu âm. Tuổi trung<br /> bình của bệnh nhân là 42, nhỏ nhất là 22 và lớn<br /> nhất là 64. Chỉ có một trường hợp chưa lập gia<br /> đình, ngoài ra đều đã sanh từ 1 đến 3 lần. 2<br /> trường hợp đã mãn kinh, 3 trường hợp còn lại<br /> <br /> * Bộ môn Sản, Đại học Y Dược Tp. HCM<br /> <br /> Chuyên Đề Sản Phụ Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> tuy còn trong tuổi sanh đẻ nhưng không hề có<br /> rối loạn về kinh nguyệt. Không ghi nhận bất<br /> thường gì về tiền căn sản phụ khoa cũng như<br /> bệnh lý nội ngoại khoa. Trên lâm sàng tất cả<br /> bệnh nhân có tổng trạng tốt, không có trường<br /> hợp nào có ascites dù cho u có kích thước to. 2<br /> trường hợp u có kích thước to 15 – 20cm chiếm<br /> cả vùng hạ vị, khó phân biệt ranh giới của tử<br /> cung và buồng trứng trên khám thực thể. Các<br /> trường hợp còn lại u có kích thước từ 5-8cm. Tuy<br /> nhiên tất cả các trường hợp đều được ghi nhân u<br /> có mật độ chắc, giới hạn tương đối rõ, di động<br /> (ngoại trừ 2 trường hợp u to vì chiếm cả vùng hạ<br /> vị), không đau. U chỉ ở một bên, 60% trường hợp<br /> u bên phải. Siêu âm đều ghi nhận phản âm kém,<br /> không đồng nhất trong 4 trường hợp (hình 1 và<br /> hình 2) và chỉ có 1 trường hợp có phản âm trống<br /> (hình 3). Tuy nhiên 2/4 trường hợp hình ảnh siêu<br /> âm cho kết luận là u xơ tử cung đa nhân, u xơ tử<br /> cung dưới thanh mạc. Các chất đánh dấu khối u<br /> như CA125, alpha FP, beta-HCG đều trong giới<br /> hạn bình thường.<br /> <br /> Hình 2: Cấu trúc phản âm kém, không phản âm, kém<br /> đồng nhất<br /> <br /> Hình 3: Nang phản âm trống, thành mỏng.<br /> Tất cả bệnh nhân đều được cắt phần phụ có<br /> u và thám sát các cơ quan như gan, dạ dày, mạc<br /> nối lớn, tìm tế bào lạ trong dịch rửa ổ bụng, sinh<br /> thiết buồng trứng còn lại. Ngoài trường hợp<br /> nang phản âm trống trên siêu âm khi phẫu thuật<br /> ghi nhận buồng trứng trái có một nang to<br /> khoảng 15cm, trơn láng, nguyên vẹn, không<br /> dính và có vùng vôi hoá # 6cm, tất cả các trường<br /> hợp khác là một u dạng đặc, màu trắng xám đục,<br /> nguyên vẹn, không dính (hình 4). Giải phẫu<br /> bệnh cả 5 trường hợp đều ghi nhận tăng sản sợi<br /> ở mô đệm buồng trứng họp thành bó hình xoáy<br /> lốc kèm tăng sản vỏ bào; có nơi thoái hóa bọc,<br /> hoá canxi (hình 5 và hình 6). Tất cả các trường<br /> hợp đều được xuất viện sau mổ 5 ngày; hiện nay<br /> đều ổn định.<br /> <br /> Hình 1: Cấu trúc nhiều thùy dạng đặc<br /> <br /> Hình 5<br /> <br /> Chuyên Đề Sản Phụ Khoa<br /> 2<br /> <br /> Hình 6<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> U sợi vỏ bào buồng trứng là một loại u hiếm<br /> gặp và được chẩn đoán sau khi có giải phẫu<br /> bệnh lý. Theo y văn 90% trường hợp u ở một bên<br /> buồng trứng và thường chắc, dạng khối cầu, có<br /> vỏ bao, màu trắng xám và có bao thanh mạc<br /> buồng trứng bên ngoài nguyên vẹn(1). Tất cả 5<br /> trường hợp của chúng tôi u chỉ ở một bên buồng<br /> trứng với 60% ở bên phải và đều có dạng đặc,<br /> màu trắng xám vỏ bao nguyên như y văn mô tả;<br /> chỉ có một trường hợp dạng nang nhưng có một<br /> vùng vôi hoá trên u. Kích thước u có thể thay đổi<br /> từ vài cm đến 30cm(5). Các trường hợp trong báo<br /> cáo của chúng tôi có kích thước u từ 5cm – 20cm.<br /> U to nhất là u ở buồng trứng trái, nhiều thuỳ,<br /> dạng đặc, trắng như mô mỡ có kích thước<br /> 15x20x15cm. Do u to, dạng đặc trên bệnh nhân<br /> lớn tuổi (64tuổi) đã khiến trên lâm sàng và đại<br /> thể rất nghi ngờ đến trường hợp ác tính dù rằng<br /> không có ascites và các chất đánh dấu khối u<br /> như CA 125 trong giới hạn bình thường. Có hai<br /> trường hợp của chúng tôi được chẩn đoán trước<br /> mổ là u xơ tử cung đa nhân, nhân xơ tử cung<br /> dưới thanh mạc cả về lâm sàng và siêu âm. Điều<br /> này lại càng cho thấy tính chất đặc của u và gợi<br /> lên chú ý cho các nhà lâm sàng trong chẩn đoán<br /> phân biệt giữa u xơ tử cung dưới thanh mạc có<br /> cuống và u sợi vỏ bào buồng trứng. Theo nghiên<br /> cứu của tác giả Paladini và cộng sự(2) trên 63<br /> trường hợp u sợi / u sợi vỏ bào dựa vào chẩn<br /> đoán mô học, 50% trường hợp có ascites, 28% có<br /> CA 125 tăng cao > 35 U/ml. Do chúng tôi chỉ có 5<br /> <br /> Chuyên Đề Sản Phụ Khoa<br /> <br /> trường hợp, cơ hội ghi nhận ascites của chúng<br /> tôi thấp nên cả 5 ca đều không thấy có ascites và<br /> CA 125 trong giới hạn bình thường. Tác giả<br /> Palidini nhận thấy dấu hiệu ascites và CA 125<br /> tăng cao thường xuất hiện trong cả hai loại u sợi<br /> và u sợi vỏ bào buồng trứng có kích thước ><br /> 9cm. Hai trường hợp u to của chúng tôi (15 –<br /> 20cm) đều không có ascites và CA 125 cũng<br /> không tăng cao. Hình ảnh siêu âm trong nghiên<br /> cứu của tác giả Palidini ghi nhận 73% trường<br /> hợp là đặc, 24% đặc một hoặc nhiều thùy, có<br /> bóng lưng trong 29% trường hợp. Trên siêu âm<br /> màu Doppler tác giả ghi nhận 79% sang thương<br /> có phân bố mạch máu ít hoặc trung bình (điểm<br /> số màu 2 hoặc 3). Hình ảnh siêu âm trong các<br /> trường hợp của chúng tôi chỉ ghi nhận phản âm<br /> kém, phản âm không đồng nhất và không có<br /> siêu âm Doppler màu nên chúng tôi không ghi<br /> nhận được điểm số màu như tác giả. Như<br /> Raquard(4) báo cáo độ chuẩn xác của siêu âm<br /> trong chẩn đoán phân biệt nang buồng trứng<br /> lành tính và ác tính là 91%. Vai trò của siêu âm<br /> trong chẩn đoán u vùng chậu là 97%. Tuy nhiên<br /> những dấu hiệu tìm thấy trên siêu âm đối với u<br /> đặc buồng trứng không đặc hiệu và không thể<br /> tiên đoán trước được loại mô học của u. Tác giả<br /> Jahanguir(5) có mô tả một trường hợp bệnh nhân<br /> 50 tuổi vào viện vì u hạ vị khoảng thai 15-17<br /> tuần và được nghi ngờ là u xơ tử cung. Siêu âm<br /> ghi nhận có bóng lưng ở toàn bộ u. Hình ảnh<br /> bóng lưng này theo tác giả là là do thành phần<br /> sợi chiếm ưu thế trong u gây ra. Những vùng<br /> thoái hoá canci trên bất kỳ u vùng chậu nào<br /> cũng tạo ra bóng lưng. Tuy nhiên nếu không có<br /> canci hoá ở vùng chậu trên phim X quang phối<br /> hợp với siêu âm ghi nhận u buồng trứng có<br /> bóng lưng trên 90% bề mặt u thì có thể nghĩ<br /> nhiều đến u vỏ bào. Nếu như nguồn gốc của u<br /> vùng chậu đó không phải là buồng trứng thì có<br /> thể là nhân xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống.<br /> Một trường hợp của chúng tôi cũng đã chẩn<br /> đoán lầm trước mổ trên siêu âm là nhân xơ tử<br /> cung dưới thanh mạc có cuống, tuy nhiên không<br /> thấy ghi nhận hình ảnh bóng lưng như<br /> <br /> 3<br /> <br /> Jahanguir đã ghi nhận.<br /> Riêng các nhà giải phẫu bệnh lưu ý rất<br /> nhiều đến số lượng phân bào: từ 1 đến 3 hình<br /> ảnh phân bào trên quang trường 10 được phân<br /> thành u sợi lành tính và trên số lượng phân<br /> bào đã nêu là ác tính(3).<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Đây là một loạt 5 trường hợp u sợi vỏ bào<br /> buồng trứng được khám và điều trị tại Bệnh<br /> viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.<br /> Do tính chất đặc của u nên rất khó phân biệt với<br /> nhân xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống cả<br /> trên lâm sàng và hình ảnh siêu âm. Tuy hiếm<br /> gặp và là u được ghi nhận là lành tính nhưng<br /> vẫn có thể chẩn đoán nhầm là ác tính. Chẩn<br /> đoán mô học giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán<br /> và tiên lượng cho bệnh nhân u buồng trứng nói<br /> chung và u sợi vỏ bào nói riêng.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> Kumar: Robbins and Cotran, (2005), “Ovarian tumors” in<br /> Pathologic Basis of disease, Saunders, 7 th edition<br /> Paladini D, Testa A, Valentin L, Van Holsbeke, Timmerman D.,<br /> (2006), Fibroma and fibrothecoma of the ovary – clinical and<br /> ultrasound findings in a multicenter series of 63 cases,<br /> Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 28: 412-511.<br /> Prat J, Scully RE., (1981), Cellular fibromas and fibrosarcomas<br /> of the ovary: A comparative Clinicopathologic analysis of<br /> seventeen cases, Cancer 47: 2663, 429 – 432.<br /> Raquard CK, Mettler FA, Wicks JD, (1981), Preoperative<br /> sonography of malignant ovarian neoplasms, AJR 137: 79.<br /> Yaghoobian J, Pinck RL., (1983), Ultrasound findings in<br /> Thecoma of the ovary, J Clin Ultrasound 11: 91 -93.<br /> <br /> Chuyên Đề Sản Phụ Khoa<br /> 4<br /> <br /> Chuyên Đề Sản Phụ Khoa<br /> <br /> 5<br /> <br />