Báo cáo trường hợp vỡ lách tự phát do huyết khối sau sinh trên sản phụ tiền sản giật nặng có biến chứng HELLP

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Huyết khối tĩnh mạch là một tình trạng y tế nghiêm trọng có thể dẫn tới nhiều biến chứng chảy máu trong thời gian mang thai, nghiêm trọng hơn là có khả năng gây tử vong cả mẹ và thai. Bài viết báo cáo trường hợp vỡ lách tự phát do huyết khối sau sinh trên sản phụ tiền sản giật nặng có biến chứng HELLP.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo trường hợp vỡ lách tự phát do huyết khối sau sinh trên sản phụ tiền sản giật nặng có biến chứng HELLP

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Báo cáo trường hợp vỡ lách tự phát do huyết khối sau sinh trên sản phụ tiền sản giật nặng có biến chứng HELLP Nguyễn Thị Thu Phương1,2, Nguyễn Phương Tú1,2, Nguyễn Phương Nam2* 1 Bệnh viện Bạch Mai 2 Trường Đại học Y Hà Nội doi: 10.46755/vjog.2024.4.1733 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Phương Nam, email: namntsan47@gmail.com Nhận bài (received): 17/9/2024 - Chấp nhận đăng (accepted): 04/10/2024 Tóm tắt Đặt vấn đề: Huyết khối tĩnh mạch là một tình trạng y tế nghiêm trọng có thể dẫn tới nhiều biến chứng chảy máu trong thời gian mang thai, nghiêm trọng hơn là có khả năng gây tử vong cả mẹ và thai. Hội chứng HELLP là một biến chứng hiếm gặp (0,5 - 0,9% tổng số thai kỳ), trong đó có tỷ lệ rất hiếm xuất hiện kèm theo khối máu tụ ở gan hoặc lách (chiếm 2% trong số trường hợp HELLP). Tuy nhiên những khối máu tụ này có thể đe doạ ngay lập tức tới tính mạng của thai phụ trong trường gây căng giãn tạng quá mức dẫn tới vỡ tạng. Việc phát hiện chính xác và xử trí kịp thời sẽ giúp bảo vệ an toàn tính mạng cho sản phụ. Ca lâm sàng: Sản phụ thai 35 tuần 5 ngày nhập viện trong tình trạng tiền sản giật nặng có biến chứng HELLP được mổ lấy thai và sau mổ phát hiện huyết khối tĩnh mạch nhiều lách kèm theo tình trạng chảy máu trong ổ bụng. Trong quá trình đánh giá nguyên nhân chảy máu, chúng tôi phát hiện đường vỡ lách 2cm và đã phẫu thuật cắt lách. Quá trình hậu phẫu của bệnh nhân ổn định và ra viện sau 1 tuần. Kết luận: Hội chứng HELLP là biến chứng nặng của thai kỳ và có thể gây ra nhiều biến chứng khác. Phát hiện các biến chứng đi kèm hội chứng HELLP giúp đưa ra thái độ xử trí kịp thời, tránh ảnh hưởng nặng nề tới bệnh nhân. Từ khoá: tiền sản giật, hội chứng HELLP, huyết khối. Postpartum venous thrombosis following splenic rupture in a woman with severe preeclampsia and HELLP syndrome: A case report Nguyen Thi Thu Phuong1,2, Nguyen Phuong Tu1,2, Nguyen Phuong Nam2* 1 Bach Mai Hospital 2 Hanoi Medical University Abstract Background: Venous thromboembolism (VTE) is a critical medical condition that induces a lot of complications during pregnancy, especially maternal and fetal mortality. HELLP syndrome is a rare complication (0.5 - 0.9% pregnancy), with an even rarer occurrence of blood clots in the liver or spleen (2% of HELLP cases). However, these blood clots can immediately threaten the life of the pregnant woman due to organ rupture. Accurate detection and timely management are crucial to safeguard maternal safety. Clinical case report: A 23-year-old G0P0 female at 35 + 5 weeks of gestational was admitted with pre-eclampsia and HELLP syndrome, underwent cesarean section, and postoperatively was found to have a blood clot in the splenic vein and hemoperitoneum. Further exploration of the spleen showed a laceration of 3 cm with bleeding, and a splenectomy was performed. Postoperative treatment was normal and the patient was discharged after 1 week. Conclusion: HELLP syndrome is a severe complication during pregnancy leading to other complications. It is crucial to diagnose and treat these problems exactly and avoid threats to the patients. Keywords: Pre-eclampsia, HELLP syndrome, thromboembolism. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ cho bệnh nhân, tuy nhiên việc chẩn đoán cũng như xử Hội chứng HELLP là một biến chứng hiếm gặp (0,5 - trí kịp thời hiện nay còn khá khó khăn do đây là một biến 0,9%) trong đó có khoảng 2% có nguy cơ xuất hiện huyết chứng rất hiếm gặp trên lâm sàng, chưa có hướng dẫn khối tĩnh mạch gan hoặc lách [1]. Những trường hợp vỡ cụ thể mà chủ yếu là dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ khối máu tụ này đều gây những hậu quả nghiêm trọng sản khoa. Các hậu quả xảy ra do biến chứng của HELLP 156 Nguyễn Thị Thu Phương và cs. Tạp chí Phụ sản 2024; 22(4):156-159. doi: 10.46755/vjog.2024.4.1733
được cho là hiện tượng chảy máu não và đông máu nội sinh lý nên khi giảm vận tốc dòng chảy tĩnh mạch, giãn mạch lan toả DIC, suy tim, suy gan thận hoặc phù phổi tĩnh mạch và cản trở hồi lưu tĩnh mạch do tử cung ngày cấp. Tỷ lệ tử vong ở sản phụ bị HELLP được ước tính là càng lớn trên nên một bệnh lý có sẵn sẽ làm tăng nguy 1 - 25% [2]. Tỷ lệ tử vong chu sinh thai nhi của các bà mẹ cơ huyết khối và làm trầm trọng hơn bệnh lý khi mang mắc hội chứng này được ước tính là 7-34% và hệ quả thai [3]. Chúng tôi báo cáo một trường hợp rất hiếm gặp sinh non ảnh hưởng đến khoảng 70% các trường hợp của hội chứng HELLP khi xuất hiện biến chứng huyết HELLP [2]. khối tĩnh mạch lách gây vỡ lách với mong muốn được Sự thành lập huyết khối xuất phát từ tam chứng góp phần trong chẩn đoán và xử trí những trường hợp có Virchow và thường xảy ra trên nền đã có sẵn huyết khối biến chứng nặng nề. nội sinh. Bản thân thai kì đã là một tình trạng tăng đông 2. CƠ CHẾ BỆNH SINH TỔN THƯƠNG TRONG HỘI CHỨNG HELLP VÀ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Hình 1. Cơ chế gây tổn thương vi mạch trong hội chứng HELLP [3] Hình 2. Cơ chế gây tổn thương của bộ ba Virchow [3] Nguyễn Thị Thu Phương và cs. Tạp chí Phụ sản 2024; 22(4):156-159. doi: 10.46755/vjog.2024.4.1733 157
3. BÁO CÁO CA BỆNH và LDH duy trì ở mức cao (1346 => 1574 IU/L). Siêu âm Sản phụ 23 tuổi, mang thai lần đầu (PARA 0000). Sản tại giường không phát hiện dịch tự do ổ bụng và test phụ mang thai ở tuần thứ 36 nhập viện vì huyết áp cao, Coombs trực tiếp dương tính gợi ý chẩn đoán Tan máu phù chi dưới kèm theo đau đầu vùng chẩm. Sản phụ có cấp sau mổ. Bệnh nhân được xử trí truyền khối hồng tiền sử khỏe mạnh và không phát hiện tăng huyết áp cầu, lợi tiểu và tình trạng lâm sàng có cải thiện (Hb 67 trong quá trình mang thai lần này. Khám lâm sàng ghi => 88 g/L sau truyền 02 khối hồng cầu). Tuy nhiên ngày nhận huyết áp lúc nhập viện là 160/100 mmHg, mạch thứ 3 sau mổ xét nghiệm công thức máu có sự tụt nhanh 84 lần/phút, bụng mềm, cơn co tử cung thưa nhẹ, cổ tử nồng độ hemoglobin (88 => 60 g/L), xét nghiệm D-dimer cung đóng kín; ngoài ra không phát hiện các dấu hiệu > 6,5 mg/L FEU, siêu âm ổ bụng nhiều dịch tự do, cắt nặng khác (đau bụng vùng gan, nhìn mờ, …). Siêu âm lớp vi tính ổ bụng có hình ảnh huyết khối tĩnh mạch gan thai và monitoring sản khoa ghi nhận tình trạng thai nhi và tĩnh mạch lách. Bệnh nhân được mở bụng kiểm tra bình thường. Kết quả xét nghiệm ở sản phụ cho thấy tiểu thấy trong bụng có 1 lít máu đỏ sẫm kèm máu cục, vị trí cầu 74 G/L, hemoglobin 91 g/L, AST 69 IU/L, LDH 1346 khâu cơ tử cung không chảy máu. Kiểm tra tầng trên ổ IU/L, protein niệu 3 g/L trong khi đông máu cơ bản (PT, bụng thấy lách tím đen, bề mặt có điểm vỡ 3cm. Nguyên APTT) trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân được chẩn nhân chảy máu được nghĩ nhiều tới vỡ lách, đánh giá khả đoán theo dõi hội chứng HELLP và mổ lấy thai cấp cứu năng không còn khả năng bảo tồn nên phẫu thuật viên lấy ra 01 Gái 2700 g, APGAR 8 - 9đ. Quá trình phẫu thuật quyết định cắt lách. Sau phẫu thuật, bệnh nhân tiếp tục diễn ra thuận lợi và bệnh nhân được chuyển về phòng được truyền các chế phẩm máu, sử dụng heparin trọng hậu phẫu theo dõi. Sau mổ 6 giờ bệnh nhân được làm lượng phân tử thấp. Quá trình hậu phẫu diễn ra ổn định, tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ghi nhận không có bệnh nhân được ra viện sau 1 tuần và chuyển sang dùng sự thay đổi đáng kể nồng độ hemoglobin. Bệnh nhân aspirin kể từ khi ra viện. Bệnh nhân tái khám sau 2 tháng, được chuyển về bệnh phòng, các xét nghiệm sau mổ các xét nghiệm huyết học và sinh hóa hoàn toàn bình 24 h cho thấy sự giảm đáng kể nồng độ hemoglobin thường và kết quả siêu âm doppler mạch máu không (94 => 67 g/L) kèm theo tăng K+ (4,0 => 6,6 mmol/L) phát hiện huyết khối. Hình 3. Kết quả chụp CLVT ổ bụng của bệnh nhân 4. BÀN LUẬN bánh rau… [5]. Vỡ lách là một biến chứng hiếm gặp sau Trong trường hợp này chúng ta có thể thấy các mổ lấy thai, và thường liên quan đến chấn thương lách, dấu hiệu của tiền sản giật nặng bao gồm huyết áp cao bệnh hệ thống… [6]. Trong trường hợp bệnh nhân này, (160/100 mmHg), phù toàn thân, protein niệu 3 g/L. Bên tình trạng D-dimer tăng cao cũng như hình ảnh huyết cạnh đó kèm theo các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ hội khối tĩnh mạch lách trên phim chụp cắt lớp vi tính nên chứng HELLP gồm giảm tiểu cầu (TC 74 G/L), tổn thương chúng tôi đặt giả thiết huyết khối tĩnh mạch lách hoàn tế bào gan (AST 69 IU/L) và tan máu (LDH 1346 IU/L). toàn gây ứ máu lách, tăng áp lực bao lách và giảm áp lực Trong trường hợp này bệnh nhân của chúng tôi đáp ứng tưới máu động mạch, từ đó khiến lách bị thiếu máu và các tiêu chí chẩn đoán của hội chứng HELLP thực sự hoại tử. Hội chứng HELLP có thể gây ra biến chứng DIC (tan máu, giảm tiểu cầu, tổn thương gan) theo phân loại trong 15 - 38% các trường hợp [7], thời gian prothrombin Tennessee và Hệ thống Mississippi [4]. Chảy máu sau đẻ (PT) và thời gian thromboplastin một phần được kích thường gặp nhất do nguyên nhân đờ tử cung, bất thường hoạt (APTT) ban đầu có thể vẫn nằm trong ngưỡng giá 158 Nguyễn Thị Thu Phương và cs. Tạp chí Phụ sản 2024; 22(4):156-159. doi: 10.46755/vjog.2024.4.1733
trị bình thường, nhưng mức độ của các chất do thoái hóa Possible Iatrogenic Event. Cureus. 15(11):e48478. fibrin (D-dimers) và phức hợp thrombin với antithrombin- 7. Garg R, Nath MP, Bhalla AP, Kumar A. Disseminated III tăng lên, mức độ hoạt động antithrombin-III (AT-III) intravascular coagulation complicating HELLP giảm, tỷ lệ LDH trên AST cao cho thấy sự tan máu cao syndrome: perioperative management. BMJ Case Rep. hơn đáng kể so với viêm gan. Cơ chế tạo huyết khối gồm 2009;2009:bcr10.2008.1027. nhiều yếu tố, bao gồm tổn thương bên trong nội mạc 8. Denehy T, McGrath EW, Breen JL. Splenic torsion mạch máu do viêm hoặc ung thư di căn và tổn thương từ and rupture in pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 1988 bên ngoài do mô xơ, nang giả tụy hoặc phù chèn ép tĩnh Mar;43(3):123-31. mạch. Tắc nghẽn tĩnh mạch lách có thể do sự phì đại của hạch trong phúc mạc, tụy hay quanh lách gần vị trí động mạch lách, trên tĩnh mạch lách. Những hạch này nằm gần tụy và tĩnh mạch lách nên chèn ép tĩnh mạch (hạch to có thể do viêm hoặc do quá trình phát triển của ung thư). Denehy và cộng sự nghiên cứu về xử trí các trường hợp vỡ lách sau đẻ nhận thấy phẫu thuật cắt lách vẫn là phương pháp xử trí hàng đầu (tỉ lệ sống 95,4%) so với 100% tử vong nếu không được cắt lách [8]. 5. KẾT LUẬN Hội chứng HELLP là một biến chứng nặng nề trong thai kỳ và có thể gây ra nhiều biến chứng. Việc chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời các biến chứng đi kèm với hội chứng HELLP tương đối khó khăn vì đây là một tình trạng cấp cứu và thường đặt ra chỉ định đình chỉ thai nghén sớm. Tình trạng tăng đông trong hội chứng HELLP có thể gặp ở bất kỳ mạch máu nào, bao gồm cả tĩnh mạch gan, lách, … Biến chứng vỡ lách do huyết khối tĩnh mạch có thể xảy ra và đe dọa trực tiếp tới tính mạng bệnh nhân. Chẩn đoán sớm các biến chứng này giúp bác sĩ chủ động đưa ra chỉ định can thiệp kịp thời, tránh gây ra các biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kirkpatrick CA. The HELLP syndrome. Acta Clin Belg. 2010;65(2):91-7. 2. Sibai BM, Taslimi MM, el-Nazer A, Amon E, Mabie BC, Ryan GM. Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol. 1986 Sep;155(3):501-9. 3. Erez O, Othman M, Rabinovich A, Leron E, Gotsch F, Thachil J. DIC in Pregnancy - Pathophysiology, Clinical Characteristics, Diagnostic Scores, and Treatments. J Blood Med. 2022 Jan 6;13:21-44. 4. Rimaitis K, Grauslyte L, Zavackiene A, Baliuliene V, Nadisauskiene R, Macas A. Diagnosis of HELLP Syndrome: A 10-Year Survey in a Perinatology Centre. Int J Environ Res Public Health. 2019 Jan;16(1):109. 5. Fawcus S, Moodley J. Postpartum haemorrhage associated with caesarean section and caesarean hysterectomy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013 Apr;27(2):233-49. 6. Korkontzelos I, Kyrochristou G, Stefanou S, Spyropoulou K, Mpourazanis G, Theodorou DJ, et al. Splenic Rupture in an Elective Cesarean Section: A Nguyễn Thị Thu Phương và cs. Tạp chí Phụ sản 2024; 22(4):156-159. doi: 10.46755/vjog.2024.4.1733 159