Bảo tồn bộ máy dưới van hai lá trong phẫu thuật thay van hai lá

TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013<br /> <br /> BẢO TỒN BỘ MÁY DƢỚI VAN HAI LÁ<br /> TRONG PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ<br /> Lê Quang Thứu*<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu 252 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện TW Huế từ<br /> 7 - 2010 đến 7 - 2012, chia làm hai nhóm: nhóm 1 (130 BN) có bảo tồn dây chằng lá van sau, nhóm<br /> 2 (122 BN) được cắt toàn bộ bộ máy dưới van. Kết quả: nhóm 1: đường kính thất trái cuối kỳ tâm<br /> trương trước phẫu thuật: 51,47 ± 9,97, lúc ra viện: 47,40 ± 6,46, 6 - 9 tháng sau phẫu thuật: 44,87 ±<br /> 4,78; nhóm 2: đường kính thất trái cuối kỳ tâm trương trước phẫu thuật: 47,14 ± 8,41, lúc ra viện:<br /> 46,46 ± 7,34, 6 - 9 tháng sau phẫu thuật: 45,21 ± 4,78 (p < 0,001). Phân suất tống máu: nhóm 1:<br /> trước phẫu thuật: 51,07 ± 7,29, lúc ra viện: 53,3 ± 10,02, 6 - 9 tháng sau phẫu thuật: 60,33 ± 6,84;<br /> nhóm 2: trước phẫu thuật: 57,07 ± 7,83, lúc ra viện: 53,50 ± 9,18, 6 - 9 tháng sau phẫu thuật: 54,79<br /> ± 10,40 (p < 0,001). Bảo tồn bộ máy dưới van hai lá (VHL) trong phẫu thuật thay VHL làm giảm<br /> đường kính cuối kỳ tâm trương sau phẫu thuật và cải thiện phân suất tống máu sau phẫu thuật so<br /> với nhóm cắt bỏ hoàn toàn bộ máy dưới van.<br /> * Từ khoá: Bảo tồn dây chằng; Thay van hai lá.<br /> <br /> Preservation of the mitral valve apparatus<br /> during mitral valve replacement<br /> SUMMARY<br /> 252 patients admitted for mitral valve replacement at Cardiovascular Centre of Hue Central<br /> Hospital from July 2010 to July 2012 were included in the study. They were divided into 2 groups:<br /> preservation of the posterior leaflet (group 1: n = 130), complete excision of the subvalvular apparatus<br /> (group 2: n = 122); Results: Group 1: left ventricular end diastolic dimension: preoperation: 51.47 ±<br /> 9.97, at discharge: 47.40 ± 6.46, at 6 - 9 months follow-up: 44.87 ± 4.78. Group 2: left ventricular end<br /> diastolic dimension preoperation: 47.14 ± 8.41, at discharge: 46.46 ± 7.34, at 6 - 9 months follow-up:<br /> 45.21 ± 4.78 (p < 0.001). Ejection fraction: Group 1: preoperation 51.07 ± 7.29, at discharge 53.3 ±<br /> 10.02, at 6 - 9 months follow-up 60.33 ± 6.84. Group 2: preoperation: 57.07 ± 7.83, at discharge:<br /> 53.50 ± 9.18, at 6 - 9 months follow-up: 54.79 ± 10.40 (p < 0.001). Preservation of the mitral subvalvular<br /> apparatus resulted in a greater decrease of ventricular dimensions at discharge which was maintained<br /> at follow-up. Furthermore, the ejection fraction improved in the preservation groups compared to the<br /> complete resection group which showed a decline at follow-up.<br /> * Key words: Preserving the subvalvular apparatus; Mitral valve replacement.<br /> <br /> * Trung tâm Tim Mạch, Bệnh viện TW Huế<br /> Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh<br /> GS. TS. Lê Trung Hải<br /> <br /> 1<br /> <br /> TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013<br /> ĐÆT VÊN ĐÒ<br /> <br /> được sử dụng, nhưng vẫn chưa có hệ thống<br /> <br /> Tầm quan trọng của bộ máy dưới van đã<br /> <br /> đánh giá và chưa được áp dụng lâm sàng<br /> <br /> được biết rất sớm từ những ngày đầu thực<br /> <br /> rộng rãi [7]. Mục đích của nghiên cứu này là<br /> <br /> hiện phẫu thuật thay VHL. Trong nhiều năm<br /> <br /> so sánh kết quả sớm của phẫu thuật thay<br /> <br /> qua, kỹ thuật chuẩn đối với thay VHL là cắt<br /> <br /> VHL cơ học có bảo tồn và không có bảo tồn<br /> <br /> bỏ lá van và dây chằng dính vào lá van. Tuy<br /> <br /> dây chằng VHL.<br /> <br /> nhiên, trong vài năm gần đây, nhiều nghiên<br /> cứu nhấn mạnh vai trò của bộ máy dưới<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> <br /> van trong việc bảo tồn chức năng thất trái<br /> <br /> NGHIÊN CỨU<br /> <br /> sau phẫu thuật thay VHL [8].<br /> Năm 1961, trường hợp thay VHL StarrEdwards lần đầu tiên được công bố. Từ đó,<br /> kỹ thuật thay VHL cắt toàn bộ lá van và dây<br /> <br /> 252 BN được phẫu thuật VHL tại Trung<br /> tâm Tim mạch, Bệnh viện TW Huế từ 7 2010 đến 7 - 2012.<br /> Chia BN làm hai nhóm: nhóm 1: 130 BN<br /> <br /> chằng được xem là kỹ thuật chuẩn. Những<br /> <br /> được phẫu thuật thay VHL có bảo tồn dây<br /> <br /> năm đầu, tỷ lệ biến chứng cung lượng tim<br /> <br /> chằng lá van; nhóm 2: 122 BN được phẫu<br /> <br /> thấp và tỷ lệ tử vong cao. Sau đó, một số kỹ<br /> <br /> thuật thay VHL không có bảo tồn dây chằng<br /> <br /> thuật được áp dụng nhằm cải thiện tỷ lệ hội<br /> <br /> lá van.<br /> <br /> chứng cung lượng tim thấp như: xem xét lại<br /> chỉ định thay VHL, chiến lược bảo vệ cơ<br /> tim, áp dụng rộng rãi kỹ thuật sửa VHL,<br /> chọn lựa các loại van nhân tạo phù hợp và<br /> <br /> Tất cả BN được thay VHL cơ học. Siêu<br /> âm tim thực hiện trước phẫu thuật, lúc BN<br /> xuất viện và tái khám sau 6 - 9 tháng.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> <br /> bảo tồn bộ máy dưới van khi thay VHL<br /> trong trường hợp không sửa van được [7].<br /> Năm 1960, Lillehei và CS áp dụng kỹ<br /> thuật bảo tồn dây chằng tối thiểu đã giảm tỷ<br /> <br /> Bảng 1: Đặc điểm chung của nhóm nghiên<br /> cứu.<br /> NHÓM 1<br /> (n = 130)<br /> <br /> NHÓM 2<br /> (n = 122)<br /> <br /> p<br /> <br /> Tuổi<br /> <br /> 38,73  8,82<br /> <br /> 36,38  7,69<br /> <br /> 0,54<br /> <br /> trọng của bảo tồn bộ máy dưới van trong<br /> <br /> Cỡ van<br /> <br /> 28,72  1,98<br /> <br /> 30,71  1,82<br /> <br /> 0,48<br /> <br /> việc làm giảm nguy cơ vỡ thất. Năm 1983,<br /> <br /> Giới: - Nam<br /> <br /> 59,1%<br /> <br /> 33,3%<br /> <br /> 0,091<br /> <br /> 40,9%<br /> <br /> 66,7%<br /> <br /> NYHA: 2<br /> <br /> 40,9%<br /> <br /> 38,1%<br /> <br /> 3<br /> <br /> 59,1%<br /> <br /> 61,9%<br /> <br /> lệ tử vong sau phẫu thuật thay VHL kinh<br /> điển từ 37% xuống còn 14% [3].<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM<br /> CHUNG<br /> <br /> Năm 1979, Miller nêu rõ vai trò quan<br /> <br /> David và Hetzer chứng minh chức năng<br /> thất trái được cải thiện sau phẫu thuật thay<br /> VHL có bảo vệ dây chằng lá van [1].<br /> <br /> - Nữ<br /> <br /> 0,85<br /> <br /> Trong những thập niên tiếp theo, kỹ thuật<br /> thay VHL có bảo tồn dây chằng lá van thường<br /> <br /> 2<br /> <br /> TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013<br /> Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật.<br /> ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT<br /> <br /> NHÓM 1 (n = 130)<br /> <br /> NHÓM 2 (n = 2)<br /> <br /> p<br /> <br /> Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể<br /> <br /> 114  37,98<br /> <br /> 89,67  41,95<br /> <br /> 0,01<br /> <br /> Thời gian kẹp động mạch chủ<br /> <br /> 83,82  37,9<br /> <br /> 66,81  36,1<br /> <br /> 0,04<br /> <br /> Hở VHL<br /> <br /> 21,1%<br /> <br /> 19%<br /> <br /> 0,537<br /> <br /> Hẹp hở van<br /> <br /> 78,9%<br /> <br /> 81%<br /> <br /> - Có<br /> <br /> 50%<br /> <br /> 61,9%<br /> <br /> - Không<br /> <br /> 50%<br /> <br /> 38,1%<br /> <br /> 54,5%<br /> <br /> 28,6%<br /> <br /> 45,5%<br /> <br /> 71,4%<br /> <br /> 0,84<br /> <br /> - Có<br /> <br /> 40,9%<br /> <br /> 38,1%<br /> <br /> 0,85<br /> <br /> - Không<br /> <br /> 59,1%<br /> <br /> 61,9%<br /> <br /> Rung nhĩ:<br /> <br /> Thay van động mạch chủ:<br /> - Có<br /> <br /> 4,32<br /> <br /> - Không<br /> Sửa van 3 lá:<br /> <br /> Bảng 3: Đặc điểm siêu âm tim trước phẫu thuật, trước ra viện và tái khám sau 6 9 tháng.<br /> GIÁ TRỊ<br /> <br /> TRƯỚC<br /> PHẪU THUẬT<br /> <br /> RA VIỆN<br /> <br /> SAU 6 - 9 THÁNG<br /> <br /> p<br /> <br /> - Nhóm 1<br /> <br /> 51,47  9,97<br /> <br /> 47,40  6,46<br /> <br /> 44,87  4,78<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> - Nhóm 2<br /> <br /> 47,14  8,41<br /> <br /> 46,46  7,34<br /> <br /> 45,21  4,87<br /> <br /> - Nhóm 1<br /> <br /> 37,20  8,09<br /> <br /> 34,20  7,25<br /> <br /> 30,47  4,75<br /> <br /> - Nhóm 2<br /> <br /> 32,86  8,29<br /> <br /> 35,21  8,93<br /> <br /> 32,14  5,76<br /> <br /> - Nhóm 1<br /> <br /> 51,07  7,29<br /> <br /> 53,3  10,02<br /> <br /> 60,33  6,84<br /> <br /> - Nhóm 2<br /> <br /> 57,07  7,83<br /> <br /> 53,50  9,18<br /> <br /> 54,79  10,40<br /> <br /> - Nhóm 1<br /> <br /> 59,00  15,83<br /> <br /> 30,67  6,52<br /> <br /> 26,00  2,80<br /> <br /> - Nhóm 2<br /> <br /> 56,07  14,70<br /> <br /> 32,14  7,77<br /> <br /> 27,50  3,25<br /> <br /> Thể tích thất trái cuối tâm trương:<br /> <br /> Thể tích thất trái cuối tâm thu:<br /> < 0,001<br /> <br /> Phân suất tống máu:<br /> < 0,001<br /> <br /> Áp lực động mạch phổi:<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Nguy cơ của việc cắt bỏ toàn bộ lá<br /> van và bộ máy dƣới van.<br /> Đối với BN hở VHL, việc cắt bỏ toàn bộ<br /> lá van và bộ máy dưới van thường gây ra<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> thay đổi hình thái của thất trái và suy giảm<br /> chức năng tâm thu thất trái, sức co bóp thất<br /> trái ngày càng kém, thất trái ngày càng<br /> giãn [7, 9]. Sự thay đổi về hình thái này<br /> còn có thể ảnh hưởng trực tiếp đến chức<br /> năng thất phải [2].<br /> <br /> 3<br /> <br /> TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013<br /> Đối với BN hẹp hai lá, đường kính thất trái<br /> nhỏ, bộ máy dưới van dính, phì đại, vôi hóa<br /> lá van. Khi thay VHL, nếu cắt toàn bộ lá van<br /> và bộ máy dưới van sẽ làm mất tính liên tục<br /> của thất trái - vòng VHL, gây nên biến dạng<br /> xoắn của thất trái trong chu chuyển tim,<br /> giãn thất trái tiến triển dẫn đến tình trạng<br /> suy giảm chức năng thất trái về sau, phân<br /> suất tống máu của thất trái sau phẫu thuật<br /> có thể bị suy giảm [5, 7]. Ngoài ra, theo Corin,<br /> việc cắt bỏ toàn bộ bộ máy dưới van gây ra<br /> vùng chuyển động bất thường, đặc biệt tại<br /> vị trí dây chằng bám vào. Hình ảnh siêu âm<br /> trong phẫu thuật cho thấy sự co bóp bất<br /> thường của thành sau và thành trước sau<br /> khi cắt bỏ các trụ cơ [6].<br /> 2. Lợi ích của việc bảo tồn dây chằng<br /> lá van trong phẫu thuật thay VHL.<br /> Năm 1963, Lillehei cho rằng tỷ lệ tử vong<br /> sau phẫu thuật thay VHL có liên quan đến<br /> cắt bỏ toàn bộ lá van, tỷ lệ này có thể giảm<br /> khi bảo tồn dây chằng và trụ cơ. Theo nghiên<br /> cứu của Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ,<br /> đối với BN được bảo tồn dây chằng lá van<br /> sau trong phẫu thuật thay VHL, đường kính<br /> tâm thu thất trái nhỏ hơn và chức năng<br /> ngày càng tốt hơn ở tháng thứ 6 - 9 sau<br /> phẫu thuật, không có sự khác biệt giữa hai<br /> nhóm bảo tồn toàn bộ lá van và lá van sau<br /> của VHL [10]. Nghiên cứu của Gams và<br /> Moon [3] cũng kết luận tương tự: khi bảo<br /> tồn dây chằng, hình thái elip của thất được<br /> duy trì cân bằng tốt hơn và chức năng tốt<br /> hơn [2, 10]. Okita và Miki cho rằng chức<br /> năng thất trái co bóp tốt hơn khi bảo tồn lá<br /> van và bộ máy dưới van so với việc cắt bỏ<br /> các lá van [8].<br /> Một số lợi ích thường được các nghiên<br /> cứu nêu ra là:<br /> - Bảo tồn lá van và dây chằng giúp giảm<br /> nguy cơ vỡ thất.<br /> - Đảm bảo tính đối xứng của vòng VHL,<br /> làm cho sự tiếp xúc giữa vòng van nhân tạo<br /> và vòng VHL tốt hơn, tránh rò quanh vòng van.<br /> <br /> - Độ căng của dây chằng được bảo tồn,<br /> giúp chức năng tâm thu và tâm trương của<br /> thất trái được sinh lý hơn [7].<br /> - Bảo tồn bộ máy dưới van không chỉ cải<br /> thiện chức năng thất trái mà còn bảo tồn<br /> được chức năng thất phải, có hiệu quả đối<br /> với các bệnh lý rối loạn chức năng thất<br /> phải, tăng áp động mạch phổi [2].<br /> - Ở BN có nguy cơ cao (lớn tuổi, bệnh lý<br /> van tim có thất trái giãn nặng, bệnh lý đa<br /> van, bệnh van tim phẫu thuật lại, có suy giảm<br /> chức năng thất trái nặng) sẽ giảm sử dụng<br /> thuốc inotrop và tỷ lệ tử vong sớm sau phẫu<br /> thuật giảm đáng kể.<br /> 3. Các kỹ thuật bảo tồn dây chằng lá<br /> VHL.<br /> Theo Thanos Athanasiou và Vander Salm<br /> [7, 8], các kỹ thuật thường được áp dụng là:<br /> - Bảo tồn dây chằng lá sau.<br /> - Bảo tồn toàn bộ dây chằng lá trước và<br /> lá sau.<br /> - Bảo tồn một phần lá trước hoặc một<br /> phần lá sau (kỹ thuật David, kỹ thuật Miki)<br /> hoặc cắm lại một phần dây chằng lá trước<br /> vào lá sau.<br /> - Sử dụng dây chằng nhân tạo [6].<br /> <br /> Hình 1: Kỹ thuật bảo tồn một phần dây<br /> chằng lá trước và toàn bộ dây chằng lá sau.<br /> <br /> 4<br /> <br /> TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013<br /> Hình 4: Kỹ thuật bảo tồn toàn bộ dây chằng<br /> lá trước và lá sau.<br /> 4. Một vài lƣu ý khi thực hiện thay VHL<br /> có bảo tồn dây chằng.<br /> - Loại van nên sử dụng: van nhân tạo cơ<br /> học hai lá, van sinh học sẽ ít có nguy cơ kẹt<br /> van do kỹ thuật bảo tồn dây chằng.<br /> Hình 2: Kỹ thuật bảo tồn dây chằng lá sau.<br /> <br /> - Kiểm tra bảo đảm hai lá van hoạt động<br /> tốt, không bị cản trở bởi bộ máy dưới van<br /> được bảo tồn.<br /> - Dây chằng bảo tồn không quá căng để<br /> tránh nguy cơ đứt dây chằng.<br /> - Trong trường hợp bệnh lý van tim hậu<br /> thấp nặng, đặc biệt hẹp VHL, cần thận<br /> trọng khi dây chằng bị dính, phì đại, co rút.<br /> - Đề phòng có thể xảy ra hẹp đường<br /> thoát thất trái [7].<br /> <br /> Hình 3: Kỹ thuật sử dụng dây chằng nhân tạo.<br /> <br /> - Trong các bệnh van tim hậu thấp, bảo<br /> tồn dây chằng và lá van sẽ khó khăn hơn.<br /> Trong trường hợp có vôi hóa lá van, cần lấy<br /> các nốt vôi hoá và gọt mỏng lá van. Tất cả<br /> các lá van được giữ lại đều mềm mại, không<br /> quá dày hoặc bị vôi hóa [8].<br /> - Nên sử dụng kỹ thuật đơn giản, thuần<br /> thục, phù hợp với giải phẫu, bệnh lý và chức<br /> năng thất của BN.<br /> Tuy nhiên, một số phẫu thuật viên không<br /> thích kỹ thuật bảo tồn dây chằng lá van vì lo<br /> ngại hẹp đường thoát thất trái và hạn chế<br /> vận động lá van nhân tạo do các dây chằng.<br /> KẾT LUẬN<br /> Bảo tồn dây chằng lá van trong phẫu<br /> thuật thay VHL là một kỹ thuật quan trọng,<br /> do đó cần được xem xét và đánh giá đầy<br /> đủ. Đây là một phẫu thuật tương đối dễ<br /> thực hiện, có hiệu quả cải thiện chức năng<br /> <br /> 5<br /> <br />