Bệnh cytomegalovirus - thuốc ức chế miễn dịch và kết quả phòng ngừa và điều trị trong ghép thận tại BVCR

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> <br /> BỆNH CYTOMEGALOVIRUS -THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH VÀ KẾT<br /> QUẢ PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ TRONG GHÉP THẬN TẠI BVCR<br /> Dư Thị Ngọc Thu*, Thái Minh Sâm*, Hòang Khắc Chuẩn*, Nguyễn Thị Thái Hà*, Nguyễn Trọng Hiền*,<br /> Trần Xuân Trường**, Phạm Thị Ngọc Thảo***, Phạm Hồng Trường****, Lê Thành Lý*****,<br /> Lê Ngọc Hùng******, Trần Thị Thanh Nga*******, Trần Minh Trường***,Trần Ngọc Sinh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Cytomegalovirus (CMV) là một loại virus thuộc nhóm Herpesvirus. Trên 90% dân số tại các<br /> nước kém hoặc đang phát triển nhiễm CMV và dễ bùng phát thành bệnh ở người bị suy giảm miễn dịch với tỉ lệ<br /> tử vong cao. Diễn tiến bệnh sẽ càng phức tạp hơn đối với bệnh nhân sau ghép thận, do đó cần phải có kế hoạch<br /> phòng ngừa và điều trị CMV sau ghép cho đối tượng này.<br /> Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu trên tất cả những bệnh nhân (BN) đến khám và<br /> điều trị sau ghép tại phòng khám ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR) từ 1992-2013. Từ 1992-2008 chưa có kế<br /> hoạch phòng ngừa bệnh CMV sau ghép do chưa có trang bị đủ các xét nghiệm chẩn đoán CMV và thuốc điều trị.<br /> Từ 2009-2013 có kế hoạch điều trị dự phòng và điều trị bệnh CMV theo điều kiện tại Việt Nam với các thuốc<br /> Aciclovir, Ganciclovir (IV), Valganciclovir tùy thuộc vào tình trạng của từng cá thể khác nhau. Kế hoạch kiểm tra<br /> định kỳ tình trạng CMV tối thiểu mỗi năm một lần. Thời gian điều trị dự phòng hay điều trị bệnh 3-6 tháng tùy<br /> trường hợp. Thuốc ức chế miễn dịch (UCMD) được sử dụng là Basiliximab (thuốc dẫn nhập), Steroid,<br /> Sandimmun Neoral, Tacrolimus, Mycophenolate Mophetil, Azathioprine (phối hợp tùy trường hợp trong điều trị<br /> duy trì). Tất cả bệnh nhân đều có cùng kế hoạch theo dõi và điều trị như nhau.<br /> Kết quả: 710 trường hợp (TH) bệnh đến theo dõi sau ghép tại BVCR từ 1992-2013, trong đó gồm:<br /> 389/710TH (54,8%) ghép từ các trung tâm khác trong và ngoài nước, 321/710 TH (45,2%) ghép tại BVCR.<br /> 462/710 TH (65,1%) nam, 248/710 TH (34,9%) nữ. 216/710 TH (30,4%) có diễn tiến liên quan đến bệnh CMV<br /> sau ghép: 126/216 TH (58,3%) huyết thanh chẩn đoán CMV (+), không có triệu chứng lâm sàng, điều trị đón đầu<br /> (24/126TH phối hợp Ganciclovir (IV) + Valganciclovir; 44/126TH chỉ sử dụng ganciclovir (IV); 58/126TH chỉ sử<br /> dụng Valganciclovir uống). Trong đó 13/216 TH bùng phát thành bệnh và có 2 TH tử vong (bảng 1). 90/216 TH<br /> (37,5%) có triệu chứng lâm sàng, điều trị bệnh với Ganciclovir (IV). Tử vong 22/90 TH (bảng 1).<br /> Kết luận: CMV dễ bùng phát bệnh trên những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nặng, bệnh nhân sau ghép<br /> thận sử dụng thuốc UCMD. Do đó cần phải có kế hoạch phòng ngừa và điều trị bệnh CMV, cần phải chú ý chỉnh<br /> liều thuốc UCMD đủ để không có hiện tượng thải ghép xảy ra.<br /> Từ khóa: Cytomegalovirus after renal transplantation, Cytomegalovirus sau ghép thận, nhiễm trùng sau<br /> ghép thận.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> * Khoa Ngoaị Tiết Niệu BVCR, ** Khoa Điều trị theo yêu cầu BVCR,<br /> *** BVCR, **** Khoa ICU BVCR, ***** Khoa Tiêu Hóa BVCR,<br /> ****** Khoa Sinh Hóa BVCR, ******* Khoa Vi Sinh BVCR<br /> Tác giả liên lạc: GS. TS. BS. Trần Ngọc Sinh, ĐT: 0983723493, Email: tnsinh@hotmail.com<br /> <br /> <br /> 36<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RESULTS OF CYTOMEGALOVIRUS PREVENTION AND TREATMENT<br /> IN KIDNEY TRANSPLANTATION AT CHO RAY HOSPITAL<br /> Du Thi Ngoc Thu, Thai Minh Sam, Hoang Khac Chuan, Nguyen Thi Thai Ha, Nguyen Trong Hien,<br /> Tran Xuan Truong, Pham Thi Ngoc Thao, Pham Hong Truong, Le Thanh Ly, Le Ngoc Hung,<br /> Tran Thi Thanh Nga, Tran Minh Truong, Tran Ngoc Sinh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 4 - 2016: 36 - 39<br /> <br /> Background: Cytomegalovirus (CMV) is a herpes virus group. Over 90% of the population in poor or<br /> developing countries gets CMV and that outbreak easily in the immunocompromised persons with high mortality.<br /> Progression of the CMV disease is more complex with the patients after renal transplantation. It’s necessary to<br /> plan for prevention and treatment of CMV after renal transplantation patients.<br /> Material and method: Prospective study of all patients (pts) comes with us after kidney transplantation<br /> from 1992 to 2013. From 1992 to 2008, (no plans for prevention of CMV disease) have not enough conjuncture to<br /> diagnosis and treatment of CMV. From 2009 to 2013 there are planning prophylaxis and treatment of CMV<br /> disease with the conditions in Vietnam, such as: Acyclovir, ganciclovir (IV), Valganciclovir depending on the<br /> individual situation of each patient. Plan to check the CMV minimum once per year. Time for prophylaxis or<br /> treatment are 3 to 6 months depending on the rights of an. Immunosuppressive drugs is used Basiliximab (drug<br /> introductions), steroids, Sandimmun Neoral, Tacrolimus, Mycophenolate Mophetil, Azathioprine. All patients<br /> have the same plan to monitor and treat CMV disease.<br /> Results: 710pts after transplantation from 1992 to 2013 includes: 389/710pts (54.8%) got renal<br /> transplantion from other centers in and outside the country, 321/710pts (45.2%) transplanted at CRH.<br /> 462/710pts (65.1%) are males, 248/710pts (34.9%) are females. 216/710pts (30,4%) were related to progression of<br /> CMV disease after transplantation: 126/216pts (58.3%) positive CMV serologies, no clinical symptoms, were<br /> preemptive treatment (24/126pts: Ganciclovir (IV) + Valganciclovir; 44/126pts: Ganciclovir (IV); 58/126pts:<br /> Valganciclovir). 13/216pts outbreak of CMV disease and died 2pts. 90/216pts (37.5%) have clinical symptoms<br /> and treated with ganciclovir (IV), died 22/90pts.<br /> Discussion and conclusion: CMV disease outbreaks easily on patients with severe immunosuppression,<br /> such as HIV or after renal transplant. For this reason, need to plan for prevention and treatment of CMV disease,<br /> should be attention to adjust the dose of immunosuppressive drugs.<br /> Keywords: Cytomegalovirus after renal transplantation, Infections after renal transplantation.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ kế hoạch phòng ngừa và điều trị CMV sau ghép<br /> cho đối tượng này.<br /> Cytomegalovirus (CMV) là một loại virus<br /> thuộc nhóm Herpesvirus. Trên 90% dân số tại TƯLIỆUVÀPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> các nước kém hoặc đang phát triển nhiễm CMV Nghiên cứu tiến cứu trên tất cả những bệnh<br /> và dễ bùng phát thành bệnh ở người bị suy giảm nhân (BN) đến khám và điều trị sau ghép tại<br /> miễn dịch với tỉ lệ tử vong cao. Diễn tiến bệnh sẽ phòng khám ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> càng phức tạp hơn đối với bệnh nhân sau ghép (BVCR) từ 1992-2013. Từ 1992-2008 chưa có kế<br /> thận, có thể bùng phát bệnh trên bất kỳ cơ quan hoạch phòng ngừa bệnh CMV sau ghép do chưa<br /> nào trên cơ thể, không có triệu chứng lâm sàng có trang bị đủ các xét nghiệm chẩn đoán CMV<br /> rõ ràng, có thể gây ra thải ghép cấp và mạn tính và thuốc điều trị. Từ 2009-2013 có kế hoạch điều<br /> làm giảm đời sống thận ghép. Do đó cần phải có trị dự phòng và điều trị bệnh CMV theo điều<br /> <br /> <br /> 37<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> kiện tại Việt Nam với các thuốc Aciclovir, 389/710TH (54,8%) ghép từ các trung tâm khác<br /> Ganciclovir (IV), Valganciclovir tùy thuộc vào trong và ngoài nước, 321/710 TH (45,2%) ghép tại<br /> tình trạng của từng cá thể khác nhau. Kế hoạch BVCR. 462/710 TH (65,1%) nam, 248/710 TH<br /> kiểm tra định kỳ tình trạng CMV tối thiểu mỗi (34,9%) nữ.<br /> năm một lần. Thời gian điều trị dự phòng hay 216/710 TH (30,4%) có diễn tiến liên quan<br /> điều trị bệnh 3-6 tháng tùy trường hợp. Thuốc ức đến bệnh CMV sau ghép: 126/216 TH (58,3%)<br /> chế miễn dịch (UCMD) được sử dụng là huyết thanh chẩn đoán CMV (+), không có triệu<br /> Basiliximab (thuốc dẫn nhập), Steroid, chứng lâm sàng, điều trị đón đầu (24/126TH<br /> Sandimmun Neoral, Tacrolimus, Mycophenolate phối hợp Ganciclovir (IV)+Valganciclovir;<br /> Mophetil, Azathioprine (phối hợp tùy trường 44/126TH chỉ sử dụng ganciclovir (IV); 58/126TH<br /> hợp trong điều trị duy trì). Tất cả bệnh nhân đều chỉ sử dụng Valganciclovir uống). Trong đó<br /> có cùng kế hoạch theo dõi và điều trị như nhau. 13/216 TH bùng phát thành bệnh và có 2 TH tử<br /> KẾT QUẢ vong. 90/216 TH (37,5%) có triệu chứng lâm<br /> sàng, điều trị bệnh với Ganciclovir (IV). Tử vong<br /> 710 trường hợp (TH) bệnh đến theo dõi sau<br /> 22/90 TH (bảng 1).<br /> ghép tại BVCR từ 1992-2013, trong đó gồm:<br /> Bảng 1: Tử vong do bệnh CMV theo diễn tiến năm<br /> Năm 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2012 2013 Tổng cộng<br /> CMV phổi 1 4 3 1 2 2 1 2 1 0 17<br /> CMV phổi bội nhiễm 0 2 0 1 0 1 0 2 0 0 6<br /> CMV tuyến nước bọt 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1<br /> Tổng cộng 1 7 3 2 2 3 1 4 1 0 24<br /> Tỉ lệ % (n=24) 4,2 29,2 12,5 8,3 8,3 12,5 4,2 16,7 4,2 0 100,0<br /> Nhận xét: tỉ lệ tử vong do bệnh CMV có cải - Phân nhóm nguy cơ CMV sau ghép đối với<br /> thiện dần theo thời gian theo dõi: nhóm I là các cặp cho và nhận thận:<br /> 75,0% và nhóm II là 25,0% (tỉ lệ 3:1), năm 2013 + Người cho có CMV (+)/người nhận có<br /> không có TH nào tử vong do bệnh CMV. CMV (-): D+/R-, nhóm có nguy cơ cao cần phải<br /> BÀN LUẬN điều trị dự phòng ngay sau ghép và có thể kéo<br /> dài đến 200 ngày(4,6).<br /> Sau ghép thận người bệnh cần phải uống<br /> thuốc UCMD suốt đời để giữ chức năng thận + Người cho có CMV (+)/người nhận có<br /> ghép, chống hiện tượng đào thải thận ghép về CMV (+): D+/R+, có sử dụng ATG, OKT3, cũng là<br /> mặt miễn dịch học. Nhưng bên cạnh đó, chức nhóm có nguy cơ cao cần phải điều trị dự phòng<br /> năng thận ghép có thể bị đe dọa bởi tình trạng ngay sau ghép.<br /> nhiễm trùng, thường gặp nhất là do nhiễm CMV + Người cho có CMV (-)/người nhận có CMV<br /> hoặc BK virus. Trong trường hợp này, biểu hiện (-): D-/R-, nhóm không có nguy cơ không cần<br /> lâm sàng cũng tăng B.U.N, và Creatinin-huyết điều trị dự phòng ngay sau ghép hoặc chỉ cần<br /> thanh tương tự hiện tượng thải ghép và được theo dõi. Nhưng trong trường hợp này nếu cần<br /> chẩn đoán xác định bằng sinh thiết thận ghép(2,8). truyền máu hay các sản phẩm của máu thì yêu<br /> Do tình trạng bệnh dễ bùng phát sau ghép cầu cần phải sử dụng những chế phẩm máu có<br /> thận nên để ngăn ngừa bùng phát bệnh CMV CMV (-) (nếu có thể).<br /> yêu cầu cần phải(1,2,3,4,5,9): - Điều trị dự phòng CMV(1,4,5,6,7):<br /> - Tất cả những cặp cho và nhận thận đều + Valgancicloir uống 100-200 ngày (1A)<br /> phải được tầm soát CMV trước hoặc tại thời + Valaciclovir 90 ngày (2B)<br /> điểm ghép thận. + Ganciclovir (IV) 28 ngày (2A)<br /> <br /> <br /> 38<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Đánh giá lại tình trạng virus trong quá trình TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> điều trị sẽ quyết định thời gian điều trị 1. British transplantation society guidelines for the prevention<br /> and management of CMV disease after solid organ<br /> - Điều trị bệnh CMV: phải sử dụng transplantation (2011), thirds edition, pp. 6-8.<br /> Ganciclovir (IV) hoặc Valganciclovir cho đến khi 2. Fisher RA (2009), “Cytomegalovirus infection and disease in<br /> hết triệu chứng và kéo dài tối thiểu 14 ngày(1). the new era of immunosuppression following solid organ<br /> transplantation”, Transplant Infection Disease, John Wiley<br /> - Phải giảm liều thuốc UCMD 1,4), &sons, pp. 1398-2273.<br /> 3. http://www.transplantationservices.com.au/, Annual<br /> - Theo dõi định kỳ tình trạng CMV sau report Kidney Transplantation (2012), Royal Prince Alfred<br /> ghép(1). Hospital Transplant services.<br /> 4. Humara A., Lebranchub Y., Vincentic F., Blumbergd E. A.,<br /> Qua bảng 1, chúng ta thấy tỉ lệ tử vong do Punche J. D., Limayef A. P., Abramowiczg D., Jardineh A. G.,<br /> bệnh CMV có cải thiện dần theo thời gian theo Voulgarii A. T., Ivesi J., Hauserj I. A. and Peetersk P. (2010),<br /> “The Efficacy and Safety of 200 Days Valganciclovir<br /> dõi: từ 2008 trở về trước là 75,0% và từ 2009-2013<br /> Cytomegalovirus Prophylaxis in High-Risk Kidney<br /> là 25,0% (tỉ lệ 3:1), năm 2011, 2013 không có TH Transplant Recipients”, American Journal of Transplantation; 10:<br /> nào tử vong do bệnh CMV. Sở dĩ có sự thay đổi 1228–1237.<br /> 5. Kasiske B.L., Zeier M.G., Chapman J.R., Craig J.C., Ekberg H.,<br /> này là do có thay đổi trong kế hoạch điều trị từ Garvey C.A., Green M.D., Jha V., Josephson M.A., Kiberd<br /> năm 2008-2013 thực hiện điều trị dự phòng với B.A., Kreis H.A., Mcdonald R.A., Newmann J.M., Obrador<br /> aciclovir cho các bệnh nhân sau ghép (cho đối G.T., Vincenti F.G., Cheung M., Earley A., Raman G., Abariga<br /> S., Wagner M., Balk E.B. (2009), “KDIGO clinical practice<br /> tượng có nguy cơ thấp). Đối với các đối tượng có guideline for the care of kidney transplant recipients: a<br /> nguy cơ cao thì sẽ sử dụng valganciclovir nếu summary”, International Society of Nephrology.<br /> 6. Kotton C.N., Kumar D., Caliendo A.M., Anders A, Chou S.,<br /> bệnh nhân có điều kiện kinh tế. Trong trường<br /> Danziger-Isakov L., and Humar A., (2013), “Updated<br /> hợp không thể chi trả cho liệu trình điều trị thì International Consensus Guidelines on the Management of<br /> vẫn sử dụng Aciclovir và chú ý chỉnh liều thuốc Cytomegalovirus in Solid-Organ Transplantation”,<br /> Transplantation ;96: 333Y360.<br /> UCMD liều thấp, nhưng đủ không để hiện 7. Martin D.F, Sierra-Madero J., Walmsley Sh., WolitzA.R.,<br /> tượng thải ghép xảy ra. Tầm soát bệnh CMV Macey K., Georgiou P., Robison C.A. and Stempien M.J.<br /> định kỳ tối thiểu mỗi năm một lần cho tất cả (2002), “A controlled trial of Valganciclovir as induction<br /> therapy for Cytomegalovirus retinitis”, N Engl J Med, Vol. 346,<br /> bệnh nhân sau ghép. Kết quả, chúng tôi đã làm No. 15, pp. 1119-1126.<br /> giảm được tỉ lệ tử vong do bệnh CMV một cách 8. Pescovitz M.D. (2003), “Cytomegalovirus disease and long-<br /> term outcomes”, Update on the use of Cellcept, Zenapax and<br /> có ý nghĩa.<br /> Valcyte in organ transplantation, American Transplant<br /> KẾT LUẬN Congress, pp. 5-6.<br /> 9. The Kidney Transplant Unit of the Sydney local Health<br /> CMV dễ bùng phát bệnh trên những bệnh District (2011), “Your guide to having a kidney Transplant at<br /> RPA Hospital”.<br /> nhân bị suy giảm miễn dịch nặng, nhất là bệnh<br /> nhân sau ghép thận sử dụng thuốc UCMD. Do<br /> đó cần phải có kế hoạch điều trị dự phòng và Ngày nhận bài báo: 9/11/2015<br /> điều trị bệnh CMV, kết hợp với sử dụng thuốc Ngày phản biện nhận xét bài báo: 24/11/2015<br /> UCMD liều thấp dựa trên nền tảng của nghiên Ngày bài báo được đăng: 15/05/2016<br /> cứu SYMPHONY nhưng trên đối tượng là người<br /> Việt Nam.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 39<br />