BỆNH GAN VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG - 9

Chia sẻ: Muay Thai | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

Thêm vào BST

Báo xấu

95
lượt xem 17
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mặc dù hiệu quả của điều trị như thế nhưng thỉnh thỏang có sự kèm theo của những ảnh hưởng tâm thần kinh, huyết học và những tác dụng phụ khác mà có thể dẫn đến việc hiệu quả điều trị bị giảm sút, sự an tòan bị ảnh hưởng và chất lượng cuộc sống của những bệnh nhân viêm gan virus C bị giảm. Sự hiểu biết về những ảnh hưởng phụ có khả năng xảy ra này có thể ngăn cản được những hậu quả xấu cho bệnh nhân. ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BỆNH GAN VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG - 9

KIỂM SÓAT NHỮNG TÁC DỤNG PHỤ KHI DÙNG PEGINTERFERON ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C MẠN TÍNH Sự phối hợp điều trị Iterferon Pegylated với ribavirin dẫn đến đáp ứng virus bền vững (SVR) trên 50% bệnh nhân bị HCV. Mặc dù hiệu quả của điều trị như thế nhưng thỉnh thỏang có sự kèm theo của những ảnh hưởng tâm thần kinh, huyết học và những tác dụng phụ khác mà có thể dẫn đến việc hiệu quả điều trị bị giảm sút, sự an tòan bị ảnh hưởng và chất lượng cuộc sống của những bệnh nhân viêm gan virus C bị giảm. Sự hiểu biết về những ảnh hưởng phụ có khả năng xảy ra này có thể ngăn cản được những hậu quả xấu cho bệnh nhân. Việc tuân thủ tuyệt đối điều trị, việc giảm những tác dụng phụ, và việc tránh không tiếp tục điều trị hay giảm liều là những thành phần then chốt cho việc điều trị thành công của viêm gan virus C. Theo đó, những kế họach tích cực và mới trong việc kiểm sóat sự suy kiệt, mệt mỏi, thiếu máu và những triệu chứng bất lợi khác đã điều tra và có thể trình bày một phương thức quan trọng để giảm thiểu những kết quả không mong muốn của những tác dụng ngòai ý muốn của việc phối hợp điều trị peg interferon và ribavirin. I/Những kế họach cho việc giảm những tác dụng ngòai ý muốn liên quan đến điều trị: giảm thời gian điều trị. Một trong những cách thức then chốt để giảm những tác dụng ngòai ý muốn liên quan đến điều trị là việc giảm thời gian điều trị cho bệnh nhân. Cũng như việc điều trị kéo dài ở những bệnh nhân có đáp ứng chậm có thể đem lại sự thành công điều trị cao hơn, một bằng chứng cho thấy rằng việc giảm quá trình điều trị ở những bệnh nhân là những người có đáp ứng nhanh có thể giảm những tác dụng phụ có ý nghĩa. Thêm vaò đấy, những dữ liệu cho thấy rằng những kế họach điều trị được
xác định chính xác và tốt nhất là tùy từng đối tượng bệnh nhân. Hai nghiên cứu gần đây đề nghị việc sử dụng quá trình điều trị ngắn hơn cho những bệnh nhân đáp ứng điều trị nhanh – sau 4 tuần từ khi bắt đầu điều trị. Mangia và các cộng sự đã so sánh việc điều trị 12 tuần với 24 tuần với peginterferon và ribavirin ở những bệnh nhân HCV genotype 2 hay 3, những người đã đáp ứng trong 4 tuần của điều trị ban đầu. Họ thấy rằng tỉ lệ SVR giữa những người đáp ứng nhanh này là 77% tương tự như những bệnh nhân được nhận 24 tuần điều trị sau khi kiểm tra HCV – dương tính ở tuần thứ 4. Về những chú thích, họ cho thấy rằng những bệnh nhân nhận quá trình điều trị trong 12 tuần thì có vẻ ít phải báo cáo về những sự việc bất lợi hay việc bỏ điều trị sớm. Trong một nghiên cứu tương tự ở những bệnh nhân genotype 1 với số lượng virus thấp (dưới 600,000 IU/ml), những cá thể âm tính với HCV ở tuần 4 (47%) được nhận một đợt điều trị phối hợp ribavirin với peg interferon trong 24 tuần. Những cá thể mà virus – dương tính ở tuần 4 được tiếp tục điều trị suốt 48 tuần. Trong nhóm người đáp ứng sớm, tỉ lệ SVR là 89%, tương tự như với những bệnh nhân nhận được quá trình điều trị đầy đủ 48 tuần. Lại một lần nữa, quá trình điều trị ngắn hơn liên quan đến tỉ lệ thấp hơn của việc không tiếp tục điều trị bởi những vấn đề bất lợi. Trong việc đánh giá những dữ liệu đã được thu thập, một sự gia tăng đã trở nên rõ rang rằng quá trình điều trị nên được lựa chọn dựa vào từng bệnh nhân và sự ảnh hưởng lớn bởi sự đáp ứng sớm virus đối với quá trình đìêu trị. II/NHỮNG TRIỆU CHỨNG TÂM THẦN KINH LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ 1.Trầm cảm Viêm gan virus C và bệnh tâm thần đi song hành. Rất rõ ràng, bệnh tâm thần có liên quan đến những thói quen có nguy cơ cao, như dùng thuốc tiêm, là lý do thường dẫn đến việc nhiễm viêm gan virus C. Vì vậy viêm gan virus C có liên quan đến những tỉ lệ cao hơn của việc trầm cảm, sự rối lọan lưỡng cực, và những
bệnh tâm thần khác. Vì vậy, trước đây việc điều trị được giới thiệu đối cả với những bệnh nhân này, rất nhiều điều đã ảnh hưởng bởi bệnh tâm thần, sự giới hạn cơ hội của họ được chăm sóc và sự phục tùng điều trị của họ và tỉ lệ SVR. Tuy nhiên, nếu những bệnh nhân này được điều trị trong bối cảnh thích hợp thì học có thể được làm sạch virus một cách thành công. Thêm vào đó, những triệu chứng về thần kinh nhận thức thì thường được báo cáo ở những bệnh nhân dùng interferon, bao gồm: mệt mỏi (ở 80% bệnh nhân), trầm cảm (60%), cảm giác đau gia tăng (55%), sự căng thẳng hay dễ bị kích thích (50%), những khó chịu đường tiêu hóa dạ dày ruột (50%), sự lo lắng (45%), giấc ngủ bất thường (40%), và sự trì trệ vận động tinh thần (40%). Mặc dù sự gia tăng rõ ràng những triệu chứng này, cơ chế sinh học đằng sau những hành vi này vẫn còn chưa rõ ràng. Những nghiên cứu hình ảnh chức năng cho rằng interferon có thể khởi động sự gia tăng chuyển hóa trong thùy trước trán của não, một vùng họat hóa trong việc đáp ứng với sự kích thích về cảm xúc. Việc đáp ứng liên quan đến interferon đã gây ra một sự giảm khả năng đáp ứng những kích thích này. Interferon có một ảnh hưởng trực tiếp lên chức năng của não, điều này có thể liên quan đến những con đường của serotonin. Tuy nhiên, đến ngày nay, không một thử nghiệm có kiểm sóat, ngẫu nhiên, và lớn nào kiểm tra thành công sự ức chế hấp thu lại có chọn lọc của serotonin (SSRIs) trong việc trầm cảm có liên quan đến điều trị interferon ở HCV đã được quản lý. Musselman và các cộng sự đã đánh giá việc dung paroxetin phòng ngừa ở 40 bệnh nhân được điều trị interferon vì melanoma ác tính. Tỉ lệ trầm cảm trầm trọng đã được giảm xuống giữa những bệnh nhân dung SSRIs, điều này liên quan đến một tỉ lệ thấp hơn của việc điều trị cai nghiện bởi việc trầm cảm nặng nề. Đấy là chứng minh rõ ràng cho lý do cơ bản của việc dùng những chất này như việc phòng ngừa chống lại sự trầm cảm, như cũng có thể dung như một hình thức chống lại đối với những trường hợp trầm cảm mới giữa những bệnh nhân dùng interferon. Gần đây, Raison đã nêu bật sự quan trọng của việc điều trị trầm cảm trong việc đạt được thành công trong việc điều trị HCV.] Sự gia tăng việc trầm cảm liên quan
đến interferon thì liên quan đến việc giảm ở đáp ứng HCV ở tuần 24, như đề cập ở bảng 1. Trên thực tế, điểm tự đánh giá trầm cảm là một ước đóan mạnh cho việc thất bại điều trị HCV. Việc điều khiển và ngăn ngừa trầm cảm ở những bệnh nhân trong điều trị là quyết định. Trong cùng một thời điểm, có bằng chứng cho thấy rằng những cá thể với những bệnh tâm thần có từ trước có thể được điều trị một cách hiệu quả đối với HCV. Ví dụ, một nghiên cứu đã được thực hiện thành công với những nhóm bệnh nhân khác nhau được điều trị ở một thiết kế đã kỷ cương với sự tiếp cận của những nhà tâm thần học, những chuyên gia cai nghiện và những chuyên gia điều trị khác nhau.Trong một điều kiện như vậy, những cá thể với những rối lọan tâm thần, những người sử dụng thuốc tiêm chích, và những bệnh nhân theo dõi tất cả đều đạt được tỉ lệ SVR tương tự nhau. Nghiên cứu này cũng cho thấy rằng những người nghiện thuốc từ trước thì có khả năng hơn để tiếp tục với interferon và ribavirin nếu điều trị với methadone. 2.Những rối lọan giới tính của nam giới Sự trầm cảm của bệnh nhân được điều trị HCV có thể liên quan đến một ảnh hưởng tâm thần kinh khác, rối lọan tình dục ở nam. Để nghiên cứu có sự liên quan trực tiếp hay không, hay với sự thay đổi testosterone và những hormone androgen khác, Kraus và các cộng sự đã thực hiện ở 34 người đàn ông được điều trị với interferon và ribavirin. Kết quả của họ chứng minh rằng có một sự liên hệ giữa hai vấn đề này, như là khi mức độ trầm cảm gia tăng thì cảm giác tình dục bị giảm và mức androgen giảm xuống. Một trong những thong điệp quan trong của nghiên cứu này là việc điều trị trầm cảm có thể giải quyết những tác dụng ngòai ý muốn về tâm thần kinh khác. Tuy nhiên, việc điều trị với SSRIs có thể liên quan với việc giảm khả năng tình dục, điều mà có thể làm gia tăng mức độ trầm trọng của vấn đề này. Việc thay đổi những chất khác, như bupropion, có thể là những khả năng tốt hơn cho những cá thể này. 3.Sự mệt mỏi Như đề cập mới đây, sự mệt mỏi là một báo cáo thông thường nhất về tác dụng
phụ ở những bệnh nhân nhận điều trị HCV; xấp xỉ khỏang 80% các bệnh nhân than phiền về một sự thiếu năng lượng trong khi điều trị. Bảng 1. Những Liên quan giữa Trầm cảm và Việc làm sạch virus HCV HCV âm tính tại tuần 24, % Gia tăng điểm trầm cảm SDS < 10 69 10 – 19 59 ≥ 20 34 Thất bại điều trị được ước đóan dựa vào Tỉ lệ Odds được hiệu chỉnh (95% CI; giá trị P) HCV genotype 1 3.9 (1.2 – 12.1; P= .05) ≥ 20 – điểm gia tăng ở điểm SDS 3.6 (1.3 – 9.5; P= .01) CI: khỏang tin cậy; SDS: thang điểm trầm cảm tự đánh giá của Zung Điều quan trọng là phải loại bỏ những nguyên nhân gây mệt không phải do thuốc điều trị, như thiếu máu hay suy giáp, khi đánh giá những cá thể này. Tuy nhiên, điều này thường không thể xác định như một vấn đề y tế mà thường là một biến chứng tâm thần kinh của điều trị interferon. Modafinil, đã được chứng minh bởi FDA (the United States Food và Drug Administration) như một cách điều trị chứng ngủ gục, được nghiên cứu gần đây như là phương pháp phòng ngừa chống lại sự mệt mỏi ở những bệnh nhân điều trị ban đầu interferon – beta do chứng đa xơ cứng. Modafinil thì liên quan đến việc giảm sự mệt mỏi và giảm việc ngủ ngày ở trong dân số này. Khi những chất tương tự được dùng thường xuyên ở những bệnh nhân HCV, một một thử nghiệm phân tầng lớn nào đánh giá hiệu quả của chúng trong những bệnh nhân ở nhóm bệnh này được thực hiện. Sự tập luyện là một phương pháp hỗ trợ không dùng thuốc, được công nhận tốt để
làm giảm mệt mỏi ở những nhóm lâm sàng khác nhau, bao gồm cả những bệnh nhân ung thư. Một bằng chứng chính yếu rõ ràng cho thấy rằng bệnh tật, điều trị, và sự trầm cảm tất cả có thể khởi đầu là một sự thiếu năng lượng. Điều đó dẫn tới thói quen ít họat động hơn, và một quan hệ lập lại ở những nơi sự mệt mỏi trở nên ngày càng tồi tệ hơn. Việc tập luyện một mức độ trung bình có thể được giới thiệu tại bất kỳ một thời điểm nào để giúp phá vỡ sự lập lại đấy. Những nghiên cứu gần đây ở những bệnh nhân HCV cho thấy rằng việc tập luyện ở mức độ trung bình, được bắt đầu trước và được tiếp tục suốt trong quá trình điều trị, có thể giảm được những báo cáo về sự mệt mỏi ở những bệnh nhân HCV được nhân điều trị peg interferon phối hợp với ribavirin. Trong ghi chép, 20 phút đi bộ với bước đi trung bình trong 3 tuần trước và suốt quá trình điều trị là đủ để giảm sự mệt mỏi. III/CHỨNG THIẾU MÁU Sự giảm tế bào máu, sự thiếu máu riêng biệt (hemoglobin < 10 g/dl) thường thì liên quan đến việc điều trị anti- HCV. Hầu hết các cá nhân điều trị phối hợp này đều cảm thấy mệt và một sự giảm chất lượng cuộc sống như là một kết quả của việc mức độ hemoglobin bị giảm. Khi ribavirin có liên quan đến việc thiếu máu do tán huyết, thì interferon có liên hệ với sự suy giảm tủy xương. Cả hai điều đều có thể gây nên sự tham gia điều trị bị sụt giảm, giảm liều ribavirin hay không tiếp tục điều trị, và những tác dụng phụ bị gia tăng – tất cả những điều đó đưa đến kết quả là tỉ lệ SVR bị thấp đi. Trong ghi chú, những sụt giảm hemoglobin ở những bệnh nhân dùng ribavirin có thể quan trọng. Xấp xỉ 10% đàn ông và 7% phụ nữ có một sự sụt giảm khỏi vạch giới hạn 5 g/dl hay nhiều hơn mức hemoglobin khi đang dùng ribavirin. Trong 4 tuần đầu tiên của điều trị, gần 20% đàn ông đã mất 4 g/dl hemoglobin. Điều này lần lượt có một ảnh hưởng có ý nghĩa đối với khả năng mang oxygen của máu. 1.Kiểm sóat sự thiếu máu với Epoetin alfa Epoetin alfa thường được dùng để điều trị thiếu máu ở những bệnh nhân dùng
interferon và ribavirin. Afdhal và các cộng sự đã đánh giá ở 185 bệnh nhân dùng interferon và ribavirin được ngẫu nhiên nhận epoetin alfa hay placebo sau khi mức hemoglobin bị sụp giảm dưới 12 g/dl. Sau 8 tuần, những bệnh nhân dùng placebo những người đã được yêu cầu giảm liều ribavirin, hay những người tiếp tục trải qua mức hemoglobin thấp, được bắt đầu dùng epoetin alfa. Sự ghi nhận chủ yếu đầu tiên chỉ ra rằng việc điều trị với epoetin alfa đã đưa đến duy trì được liều ribavirin (P < .0001 so với nhóm dùng placebo). Điều này được coi như có ý nghĩa thống kê là sự duy trì liều ribavirin có liên quan đến những tỉ lệ SVR cao hơn. Có lẽ quan trọng hơn, người ta đã tìm thấy rằng sự giảm việc thiếu máu với epoetin alfa dẫn đến sự cải thiện chất lượng cuộc sống (bảng 2). Để hiểu rõ hơn là những bệnh nhân nào thì sẽ có những thuận lợi trong chất lượng cuộc sống từ việc điều trị epoetin alfa, Pckros và các cộng sự đã đánh giá sự liên hệ giữa sự thay đổi hemoglobin và những cải thiện trong chất lượng cuộc sống, như đã được quan sát trong bảng 3. Nó là bằng chứng là sự giảm hemoglobin hay sự thay đổi rất nhỏ thì chất lượng cuộc sống sẽ không được cải thiện đúng hay không? Ngược lại, nếu hemoglobin tăng khỏang hơn 2 g/dl, thì sự cải thiện trong họat động, sức sống (năng lượng: energy), và toàn bộ chất lượng cuộc sống sẽ có ý nghĩa thống kê. Xấp xỉ 57% những bệnh nhân dùng epoetin alfa sẽ có sự gia tăng ít nhất 2 g/dl hemoglobin, thì sẽ có khả năng khiến chất lượng cuộc sống được cải thiện. Điều này thì đối nghịch với 5% những bệnh nhân dùng placebo, những người sẽ có một sự gia tăng ít nhất 2 g/dl hemoglobin. Bảng 2. Ảnh hưởng của việc điều trị Epoetin Alfa đối với chất lượng cuộc sống. Những thay đổi trong thang điểm từ vạch giới hạn Thước đo chất lượng cuộc sống Giá trị P Epoetin alfa Placebo
(n= 93) (n= 92) Chức năng cơ thể 9.7 4.3 < .005 Vai trò của cơ thể 10.0 0.7 < .001 Sự đau đớn cơ thể 8.4 4.2 0.33 Sức khỏe nói chung 2.7 1.1 NS Sinh khí 15.2 4.1 < .001 Chức năng xã hội 12.0 2.6 < .001 Vai trò cảm xúc 6.2 -3.3 < .001 Sức khỏe tinh thần 5.6 0.1 .007 NS, không có ý nghĩa Bảng 3. những quan hệ giữa những mức hemoglobin và chất lượng cuộc sống Thay đổi hemoglobin từ vạch giới hạn Thay đổi chính trong thang điểm chất lượng cuộc sống Hemoglobin Hemoglobin Hemoglobin giảm tăng < 2 tăng > 2 g/dl g/dl Phạm vi họat động -0.5 6.1 17.1 Phạm vi năng lượng 1.5 9.9 22.3 Chất lượng cuộc sống tòan bộ 1.5 6.1 18.1 Tại sao một vài bệnh nhân khi dùng epoetin alfa lại thất bại điều trị? Không theo đuổi điều trị có thể được xem như là nguyên nhân của một số bệnh nhân, như việc thiếu sắt xảy ra hay những nguyên nhân khác của thiếu máu cũng có thể là lý do. Vì vậy, việc kiểm tra sâu hơn được yêu cầu ở những cá thể không đáp ứng từ
ban đầu đối với epoetin alfa. 2.Epoetin Alfa và Sự ngừng phát triển chỉ dòng hồng cầu Gần đây, khả năng về việc ngừng phát triển chỉ tế bào hồng cầu ở những bệnh nhân đang dùng epoetin alfa đã được báo cáo. Điều này đã được ghi nhận lần đầu tiên vào năm 2002 ở tờ báo thuốc New England. Bài báo này đã xác định 13 trường hợp đã ngừng phát triển tế bào hồng cầu khi đang dùng epoetin alfa vì việc thiếu máu có liên quan đến suy thận mạn. Việc kiểm tra cho thấy sự ngừng phát triển là do sự phát triển của những kháng thể kháng erythropoietin. Ngay khi đó, Gershon và các cộng sự của FDA đã báo cáo 82 trường hợp bị ngừng phát triểnchỉ dòng tế bào hồng cầu với epoetin được dùng ở những bệnh nhân bị bệnh thận từ tháng 7/ 1997 đến tháng 12/ 2001; 78 trường hợp trong số đó có liên quan đến đến công thức thuốc của người châu âu, Eprex, và 4 trường hợp khác liên quan đến Epogen, đã được phân phối trong nước Mỹ. Một trường hợp bị ngừng phát triển tế bào hồng cầu đã được báo cáo ở một bệnh nhân đang dùng epoetin alfa trong khi đang dùng ribavirin ph ối hợp với peg interferon vì HCV. Trường hợp này đang ở đợt thứ ba của anh ấy trong việc điều trị interferon và ở đợt thứ hai của anh ta trong việc dùng epoetin alfa dự phòng khi anh ta xảy ra việc thiếu máu trầm trọng này. Nghiên cứu kỹ lượng đã cho thấy kháng thể kháng epoetin ở trường hợp này thì chuyên biệt đối với công thức thuốc mà anh ta đang dùng. Tuy nhiên, nên chú ý rằng nguy cơ phát triển việc ngừng hình thành tế bào hồng cầu thì rất hiếm. Để đưa điều này vào trong bày, hơn 3 triệu bệnh nhân đã trải qua việc điều trị với epoetin alfa ở Mỹ. Tuy nhiên, nó có thể xảy ra và nên thận trọng khi theo dõi những bệnh nhân đáp ứng với epoetin alfa. 3.Giảm việc thiếu máu: ngưỡng thận của Ribavirin Một trong những phương pháp quan trọng nhất để giảm việc thiếu máu ở những bệnh nhân HCV là theo liều ribavirin của chức năng thận. Bởi vì ribavirin được đào thải bởi thận, liều dựa vào độ thanh thải creatinin ước đóan có thể tránh được tốt nhất việc ngộ độc ribavirin. Hai nghiên cứu có sự đồng ý rõ ràng về liều
ribavirin tốt nhất được dùng. Dùng công thức của Cockcroft- Gault được tính sự thanh thải creatinin ước đóan, cả hai nghiên cứu cho thấy rằng với độ thanh thải đã bị giảm, những liều ribavirin thấp hơn đem lại những mức huyết thanh thích hợp, thường xấp xỉ 14 µmol/L (bảng 4). Một trong những chú ý, việc độ thanh thải creatinin đã giảm thì kéo dài lâu hơn đối với những bệnh nhân có bệnh thận mà bao gồm cả những vấn đề dân số đặc biệt khác, như những người lớn tuổi. Vì vậy, một sự tính tóan nhanh độ thanh thải creatinin tại thời điểm dùng ribavirin đầu tiên có thể ngăn ngừa được liều không thích hợp và lần lượt là những biến chứng. IV/GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH Một vấn đề giảm tế bào máu khác mà có thể được quan tâm ở những bệnh nhân đang dùng interferon phối hợp với ribavirin là việc giảm số lượng tế bào bạch cầu ngọai biên (WBC: white blood cell). Trong nh ững thử nghiệm peg interferon phối hợp với ribavirin, 4.7% những bệnh nhân điều trị với peg interferon đã có số lượng bạch cầu đa nhân trung tính tuyệt đối (ANC: absolute neutrophil count) dưới 500 tế bào/ mm3, so với chỉ 1.1% những bệnh nhân được nhận interferon chuẩn. Khỏang 45% những bệnh nhân dùng peg interferon có số lượng bạch cầu đa nhân trung tính hạ vào giữa 500 và 1000 tế bào/ mm3. Trong những thử nghiệm ngẫu nhiên với cũng công thức peg interferon, 18% đến 20% những bệnh nhân đã giảm liều peg interferon do giảm bạch cầu trung tính; tuy nhiên, ít hơn 1% không tiếp tục điều trị bởi vì biến chứng này. Những nhiễm trùng nguy hiểm đã được ghi nhận ở từ 2% đến 4% những bệnh nhân dùng peg interferon. Tuy nhiên, những nghiên cứu bởi FDA cho thấy ANC trước đó thì không có sự quan hệ đối với đợt nhiễm trùng sau đó. Đưa ra những ghi nhận này, có thể là cách tốt nhất để cân nhắc phương pháp thích hợp khi tiếp cận với giảm bạch cầu trung tính ở những bệnh nhân HCV. Các bệnh nhân được theo dõi nếu họ có một ANC trong khỏang 500 và 750 tế bào/ mm3. Những người này với một ANC dưới 500 tế bào/ mm3 thì nên chấp nhận giảm liều.
Trong một cách khác, một vài nghiên cứu cho rằng việc giảm liều trong 12 tuần đầu tiên của điều trị có thể giảm việc đáp ứng sớm, và khả năng đối với SVR. Vì thế, yếu tố hỗ trợ sự phát triển đã được dùng để gia tăng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính ở một vài bệnh nhân HCV được điều trị interferon. Filgrastim đã cho thấy là an tòan và hiệu quả trong việc tăng nhanh hơn sự phục hồi số lượng tế bào đa nhân trung tính giữa những bệnh nhân ung thư được nhận một sự thay đổi khác nhau các công thức điều trị hóa chất. Tuy nhiên, filgrastim chưa được chấp nhận cho điều trị ở những cá nhân bị nhiễm HCV đang dùng peg interferon, và không có dữ liệu cho thấy sự hiệu quả của peg filgrastim tồn tại. Bảng 4. Liều ribavirin phụ thuộc thận Độ thanh thải creatinin (ml/phút) Liều đề nghị, mg/ngày 120 100 80 60 40 20 Kamar 1140 970 800 630 460 Bruchfeld 1400 1200 1000 800 600 400 V/GIẢM TIỂU CẦU Trong theo dõi những thử nghiệm điều trị HCV được đăng ký đã biên sọan bởi FDA, không một trường hợp nào giảm tiểu cầu độ 4 được báo cáo bởi việc dùng interferon phối hợp với ribavirin, điều trị đơn trị với peg interferon, hay peg interferon phối hợp với ribavirin (bảng 5). Tuy nhiên, trong thực tế mỗi ngày chúng ta có thể thấy một vài bệnh nhân với số lượng tiểu cầu rất thấp. ở những bệnh nhân trong khỏang 25,000 đến 50,000/ mm3 thì có thể tốt nhất là phải theo dõi hay giảm liều xuống còn 50%. Ở những bệnh nhân với số lượng dưới 25,000/ mm3 thì có thể là thời điểm nên cân nhắc không tiếp tục điều trị. Interleukin- 11 là phương thức cho điều trị giảm tiểu cầu trong khoa ung thư. Chỉ
có một báo cáo về việc dùng thành công việc này trong một bệnh nhân bị nhiễm HCV đã được công bố để xác định. Không đáng chú ý, có những tác dụng phụ có ý nghĩa của thuốc này liên quan đến sự giữ nước, bao gồm thiếu máu , phù, và lọan nhịp nhĩ. Bởi vì tỉ lệ giảm tiểu cầu trầm trọng thì không thường xuyên, có rất ít cần phải điều trị bằng thuốc trong hầu hết các trường hợp lâm sàng. Bảng 5. Tỉ lệ giảm tiểu cầu ở những bệnh nhân điều trị HCV Tỉ lệ giảm tiểu cầu, % Công thức điều trị Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Peg interferon 48 29 16 6 0 Peg ineterferon + Ribavirin 67 17 10 4 0 Interferon + Ribavirin 88 8 4 2 0 VI/NHỮNG TÁC DỤNG NGÒAI Ý MUỐN KHÁC LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TR Ị 1.Bệnh hệ lưới (Retinopathy) Mặc dù hiếm, việc điều trị peg interferon có th ể liên quan đến hệ thống lưới tiềm lâm sàng. Vấn đề này của bệnh hệ thống lưới, có liên quan với những báo cáo là đốm xuất huyết hay sự xuất huyết, đã được báo cáo ở từ 15% đến 80% các trường hợp. Nghiên cứu trong rằng cao huyết áp và bệnh đái tháo đường gia tăng nguy cơ, bởi vì có thể điều trị đồng thời với paroxetine. Không có liên hệ rõ ràng giữa liều hay thời gian dùng peg interferon với tỉ lệ bệnh được xác nhận. Bệnh hệ thống lưới liên quan đến Peg interferon thì bình thường là tiềm lâm sàng và thường được giải quyết sau khi ngưng điều trị. Tuy nhiên, nó là một vấn đề cho những bệnh nhân điều trị HCV. Đề nghị phải sàn lọc trước các bệnh nhân ở nhóm nguy cơ cao, như những người có bệnh tiểu đường hay huyết áp đã có tăng, để có được một giới hạn cho việc kiểm sóat sau này. Sự cần thiết cho việc sàng lọc
thường quy và theo dõi tiếp tục ở những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ cao thì còn tranh cãi. 2.SARCOIDOSIS Một biến chứng có khả năng cuối cùng trong việc điều trị HCV là sarcoidosis, một bệnh tự miễn với những u hạt không hóa bã đậu ở đa cơ quan. Bệnh này xảy ra ở khỏang 10 đến 20 trong mỗi 100,000 người ở Mỹ, và người Mỹ gốc Phi nguy cơ cao hơn gấp 10 lần so với người Mỹ da trắng. Một nhóm trường hợp gần đây được theo dõi bởi Ramos- Casals và các cộng sự ở 50 trường hợp sarcoidosis được báo cáo sau khi lần đầu tiên dùng interferon phối hợp với ribavirin. Hầu hết các trường hợp (66%) xảy ra trong 6 tháng đầu tiên và có một biểu hiện ở phổi. Cơ chế giả thuyết là một đáp ứng lọai 1 bởi những tế bào T- giúp đỡ (Th1) đã phản ứng quá mức do việc dùng interferon và ribavirin. Những bệnh nhân đã được biết bị sarcoidosis nên được điều trị với sự cẩn trọng hết mức, và sarcoidosis bộc phát thì nên cân nhắc một sự phát triển độc lập những tác dụng phụ tại phổi trầm trọng mà không đáp ứng đối với những phương pháp điều trị bình thường. VII/TÓM TẮT – NHỮNG ẢNH HƯỞNG ĐỐI VỚI THỰC TẾ LÂM SÀNG 1. Việc điều trị HCV đã có những cải thiện ngọan mục với việc điều trị peg interferon/ ribavirin. 2. Quá trình điều trị peg interferon/ ribavirin được xác định tốt nhất bởi động lực học virus của từng cá thể. 3. Hiệu quả của điều trị interferon/ ribavirin bị ảnh hưởng bởi sự xuất hiện của những triệu chứng tâm thần kinh, bao gồm trầm cảm, mệt mỏi, và những rối lọan tình dục nam giới. 4. Sự mệt mỏi và trầm cảm có thể làm giảm chất lượng cuộc sống và có thể gây nên việc không tiếp tục tham gia điều trị và việc bỏ điều trị sớm. 5. Những triệu chứng tâm thần kinh có thể được kiểm sóat ở nhiều bệnh nhân nhờ thuốc và những họat động thể dục.
6. Hiệu quả và sự an tòan của việc điều trị interferon/ ribavirin thì thỉnh thỏang bị giới hạn bởi sự xuất hiện của những biến chứng huyết học có ý nghĩa thống kê ở những bệnh nhân, bao gồm giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu, và thiếu máu. 7. Giảm tế bào máu là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của việc phải giảm liều peg interferon và/ hay ribavirin, điều có thể làm giới hạn hiệu quả của việc điều trị. 8. Những nghiên cứu chỉ ra rằng epoetin alfa có thể giúp giải quyết việc thiếu máu bằng cách gia tăng mức hemoglobin, cho phép sự tiếp tục liều ribavirin, và cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân. 9. Những dữ liệu được cung cấp về việc dùng các yếu tố hỗ trợ phát triển được lấy từ các dữ liệu lâm sàng của khoa ung thư, và nghiên cứu xa hơn nữa là cần thiết để xác định vai trò của những chất này trong việc điều trị chứng giảm tế bào máu liên quan đến điều trị HCV. 10. Nghiên cứu thêm là cần thiết để đánh giá ảnh hưởng của epoetin alfa trên hiệu quả virus học của việc nhiễm HCV.