Biến chứng xì rò và tử vong sau phẫu thuật điều trị bệnh dạ dày tá tràng

BIẾN CHỨNG XÌ RÒ VÀ TỬ VONG<br /> SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH DẠ DÀY TÁ TRÀNG<br /> Phan Đương* Phùng Tấn Cường*, Tôn Thất Bửu*, Phạm Kim Hiếu*, Lê Hoàng Anh*,<br /> Huỳnh Thanh Hiệp*, Nguyễn Dũng*, Trần Thị Mai Linh*, Trần Tuấn*, Đinh Văn Tuyến*,<br /> Dương Hồng Đệ*, Nguyễn Hữu Toản*.<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Rò ống tiêu hoá trên (ROTH) là một biến chứng nặng sau phẫu thuật điều trị bệnh dạ dày-tá<br /> tràng, việc điều trị rò tiêu hóa gặp nhiều khó khăn. Nghiên cứu này nhằm phân tích các biến chứng xì rò và tử<br /> vong sau phẫu thuật điều trị bệnh dạ dày-tá tràng.<br /> Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: phương pháp hồi cứu và phân tích số liệu bệnh nhân rò tiêu hóa<br /> sau phẫu thuật điều trị bệnh dạ dày-tá tràng; đã được điều trị tại khoa ngoại tiêu hoá bệnh viện Chợ Rẫy từ 12005 đến 12-2007.<br /> Kết quả: 24 ca ROTH, gồm 20 nam và 4 nữ, tuổi trung bình là 56 ± 1,44, trong đó mổ chương trình có 8<br /> BN (33,3%) và mổ cấp cưú 16BN (66,67%).với các thương tổn: Rò từ miệng nối vị tràng 6 ca, rò mõm tá tràng<br /> 6 ca, rò từ chỗ mở thông dạ dày 2 ca, bục chỗ khâu ổ loét dạ dày-tá tràng 10 ca. Tử vong 8 ca (33,33%).<br /> <br /> ABSTRACT<br /> POSTOPERATIVE GASTRO-DUODENAL FISTULA<br /> AND MORTALITY IN GASTRO-DUODENAL DISEASE<br /> Phan Duong, Phung Tan Cuong, Ton That Buu, Pham Kim Hieu, Le Hoang Anh, Huynh Thanh Hiep,<br /> Nguyen Dung, Tran Thi Mai Linh, Tran Tuan, Dinh Van Tuyen, Duong Hong De, Nguyen Huu Toan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 3 - 2008: 62 – 67<br /> Background: Post-operative gastro-duodenal fistula is a severe complication, treatment for this is difficult.<br /> The study aimed at evaluting the complication of fistula and mortality of the posoperative gasto-duodenal.<br /> Methods: Retrospective and analytic study. All patients with post-operative gastro-duodenal fistula in<br /> gastro-duodenal disease in the department of digestive surgery, Chợ Rẫy hospital were included during 1/2005 –<br /> 12/2007.<br /> Results: There were 24 patients with post-operative fistula, 20 men and 4 women, mean age is 56 ± 1.44.<br /> The operation of program: 5 patients and 19 patients of operative urgent. There are 6 patients of gastroenterotomie anastomose fistula, 6 duodenals leakages, 2 fistulas after gastrostomy, 10 fistulas after the operative of<br /> gastro-duodenal perforation. Mortality 33.33%.<br /> cơ thể, qua con đường thông thương này dịch<br /> Rò ống tiêu hóa trên (ROTH) là một biến<br /> tiêu hóa qua lại, và có thể tồn tại trên con đường<br /> chứng không hiếm sau các phẫu thuật điều trị<br /> đó những ổ nhiễm khuẩn. Tùy loại rò, tùy lượng<br /> bệnh lý của dạ dày tá tràng. Biến chứng này có<br /> dịch rò, bệnh có thể gây ra những hậu quả trầm<br /> khi đơn giản trong điều trị, song cũng lắm lúc đễ<br /> trọng, đe dọa sinh mạng người bệnh, tăng chi<br /> lại hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong.<br /> phí điều trị, giảm chất lượng sống của không ít<br /> Rò ống tiêu hóa là sự nối liền hai bề mặt biểu<br /> bệnh nhân (BN).<br /> mô, thuộc hai tạng của ống tiêu hóa, hoặc giữa<br /> một tạng của ống tiêu hóa với một khoang trong<br /> <br /> ROTH đã được nhận biết từ lâu, việc điều trị<br /> <br /> * Khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ<br /> <br /> 1<br /> <br /> cũng được rất nhiều người quan tâm, nhưng<br /> phải đến những năm 1960 của thế kỷ trước,<br /> người ta mới hoạch định được một chiến lược<br /> điều trị dựa trên hai suy đoán: Thứ nhất, với<br /> những hiểu biết còn hạn chế về sinh lý bệnh học,<br /> người ta giả định ROTH tương tự như thủng tá<br /> tràng hoặc thủng ruột do chấn thương, nên điều<br /> trị trước hết bằng phẫu thuật với hy vọng đạt<br /> được kết quả như khi giải quyết thủng tá tràng,<br /> thủng ruột.Thứ hai, người ta tin rằng, chỉ có<br /> đóng kín lỗ rò bằng phẫu thuật mới có thể kiểm<br /> soát chặt chẽ và đầy đủ nhiễm khuẩn và tình<br /> trạng suy dinh dưỡng kèm theo thường gặp ở<br /> người bệnh ROTH.<br /> Gần đây chiến lược này đã phá sản vì có tới<br /> 80% những trường hợp phẫu thuật sớm đã thất<br /> bại, tỷ lệ tử vong đạt tới con số kỷ lục từ 40%<br /> đến 60% các trường hợp ROTH. Từ những năm<br /> 1970, người ta đã lựa chọn một chiến lược khác,<br /> đảo ngược hoàn toàn chiến lược ban đầu, tận<br /> dụng triệt để liệu pháp dinh dưỡng, kiểm soát<br /> chặt chẽ tình trạng nhiễm khuẩn, tạo thuận lợi<br /> cho việc đóng kín lỗ rò theo cơ chế tự bổ khuyết<br /> cuả cơ thể, và chỉ cho phép phẫu thuật khi các<br /> giải pháp điều trị bảo tồn nói trên đã thất bại,<br /> hoặc khi xuất hiện các biến chứng có nguy cơ<br /> đến mạng sống. Nhờ vậy đã giảm đáng kể tỷ lệ<br /> tử vong, nâng cao dần chất lượng sống cho<br /> người bệnh.<br /> Điều trị bệnh vốn đòi hỏi sự hợp tác của<br /> nhiều lĩnh vực, điều trị ROTH càng cần có điều<br /> kiện tiên quyết đó để có được một đội ngũ đồng<br /> thuận gồm nhiều chuyên gia của các lĩnh vực<br /> như hồi sức nội khoa, dinh dưỡng lâm sàng,<br /> điều dưỡng và nhà phẫu thuật. Với mong muốn<br /> như vậy, chúng tôi xem xét lại những vấn đề<br /> thực tế qua 24 trường hợp ROTH, nhấn mạnh<br /> những lợi ích và vị trí của những giải pháp kỹ<br /> thuật trong việc điều trị ROTH để đạt tới những<br /> thành quả mong đợi.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Phân tích biến chứng và tử vong do ROTH<br /> sau phẫu thuật điều trị bệnh dạ dày – tá tràng.<br /> <br /> ĐỐiTƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Hồi cứu các trường hợp ROTH sau phẫu<br /> thuật can thiệp những bệnh lý của dạ dày tá<br /> tràng, từ 1-2005 đến 12-2007 tại khoa ngoại tiêu<br /> hóa BV CHỢ RẪY.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> 24 trường hợp ROTH được hồi cưú, gồm 20<br /> nam và 4 nữ, tuổi trung bình là 56 ± 1,44 trong<br /> đó trên 50 tuổi có 19 BN, và từ 20 đến 50 tuổi có<br /> 5 BN, thấp nhất là19, cao nhất là 89 tuổi, trong<br /> đó mổ chương trình có 5 BN (20,83%) và mổ cấp<br /> cưú 19BN (79,17%). Với các thương tổn:<br /> Vị trí xì rò<br /> Miệng nối vị tràng<br /> Mõm tá tràng<br /> Chỗ mở thông dạ dày<br /> Bục chỗ khâu ổ loét DD-TT<br /> <br /> Số ca<br /> 6<br /> 6<br /> 2<br /> 10<br /> <br /> Thủ thuật và phẫu thuật điều trỊ rò<br /> Cắt ½ dưới dạ dày + mở hổng tràng nuôi ăn<br /> Cắt ½ dưới dạ dày + nôí vị tràng theo kiểu<br /> ROUX-En – Y + mở hổng tràng nuôi ăn<br /> Cắt lọc và khâu lại mõm tá tràng + nối quai<br /> đến, quai đi hổng tràng.<br /> Đặt ống giảm áp qua mõm tá tràng + khâu<br /> mõm TT + mở hổng tràng nuôi ăn<br /> Khâu chỗ mở dạ dày + mở hổng tràng nuôi<br /> ăn<br /> Nối tá tràng –hổng tràng (Roux-en-Y) + dẫn<br /> lưu hổng tràng giảm áp + mở hổng tràng<br /> nuôi ăn<br /> Khâu lại chỗ thủng DD-TT + mở hổng tràng<br /> nuôi ăn<br /> Cắt lọc & khâu miệng nối vị tràng + mở hổng<br /> tràng nuôi ăn<br /> Đặt Tube Levin vào quai đi hổng tràng nuôi<br /> ăn, qua miệng nối vị tràng<br /> Điều trị nội đơn thuần<br /> Protide máu<br /> < 4g / 1litre<br /> < 5g / 1litre<br /> < 6g / 1 litre<br /> < 7g / 1litre<br /> Hồng cầu<br /> 3<br /> < 2 Triệu / 1mm<br /> 3<br /> < 3 Triệu / 1mm<br /> 3<br /> < 4 Triệu / 1mm<br /> 3<br /> < 5 Triệu / 1mm<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ<br /> 2<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 25,00<br /> 25,00<br /> 08,33<br /> 41,67<br /> <br /> Số ca Tỷ lệ %<br /> 4<br /> <br /> 16,67<br /> <br /> 1<br /> <br /> 4,16<br /> <br /> 1<br /> <br /> 4,16<br /> <br /> 4<br /> <br /> 16,67<br /> <br /> 2<br /> <br /> 8,33<br /> <br /> 1<br /> <br /> 4,16<br /> <br /> 3<br /> <br /> 12,50<br /> <br /> 4<br /> <br /> 16,67<br /> <br /> 1<br /> <br /> 4,16<br /> <br /> 3<br /> <br /> 12,50<br /> <br /> Số ca<br /> 10<br /> 06<br /> 06<br /> 02<br /> <br /> Tỷ lệ%<br /> 41,67<br /> 25,00<br /> 25,00<br /> 08,33<br /> <br /> Số ca Tỷ lệ %<br /> 10 41,67<br /> 07 29,17<br /> 06 25,00<br /> 01 04,16<br /> <br /> Mổ theo<br /> Chương trình<br /> Cấp cưu<br /> <br /> Số ca Tỷ lệ %<br /> 08<br /> 33,3<br /> 16<br /> 66,7<br /> <br /> Kết quả<br /> Khỏi bệnh, xuất viện<br /> Tử vong<br /> <br /> Số ca Tỷ lệ %<br /> 16 66,67<br /> 8<br /> 33,33<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> Thể trạng BN<br /> Trong 24 ca ROTH, có 41,67% BN có Hct<br /> dưới 20% và 29,17% BN có Hct dưới 30%, tổng<br /> số BN có Hct dưới 30% chiếm đến 70,84%. Như<br /> vậy trong nhóm ROTH hơn 70% có thể trạng<br /> kém, chính yếu tố thể trạng của BN đóng vai trò<br /> quan trọng trong sự liền vết thương. Nếu dựa<br /> vào yếu tố đạm máu, ta thấy 66,67% BN có<br /> protide máu < 5g/l. Ngoài ra 66,7% BN được mổ<br /> cấp cứu, do đó việc bồi phụ đạm máu thường<br /> không đủ. Trong những trường hợp có yếu tố<br /> thể trạng kém, trước mổ chưa bù đủ thì sau mổ<br /> nên bù ngay đạm, dung dịch mở và đường.<br /> Công việc bù đạm trong những ngày sau mổ,<br /> khi mà chức năng gan còn yếu, việc tổng hợp<br /> protéine chưa hoàn chỉnh, việc bù đạm trong lúc<br /> này tốt nhất là Albumin.<br /> Trong 8 trường hợp tử vong sau khi mổ lại<br /> ROTH, có 1 trường hợp chết sau khi vào viện<br /> chưa kịp can thiệp lại, 2 ca sốc không hồi phục<br /> sau mổ do viêm phúc mạc đến muộn, nhiễm<br /> trùng nhiễm độc nặng, 5 ca khác ngoài các yếu tố<br /> cơ điạ gầy yếu, còn có yếu tố tuổi tác, các trường<br /> hợp này có độ tuổi trung bình là 65 (cá biệt có 1<br /> ca 89 tuổi).<br /> Nhận xét qua 8 ca tử vong chúng tôi thấy<br /> các yếu tố: Thể trạng kém + tuổi cao + viêm<br /> phúc mạc đến muộn là những yếu tố thuận lợi<br /> cho tử vong.<br /> <br /> Phẫu thuật điều trị<br /> Trong 24 ca ROTH có 8 ca mổ theo chương<br /> trình chiếm tỷ lệ 33,3%, trong đó có 2 ca mở thông<br /> dạ dày nuôi ăn, 2 ca này có đạm máu > 5g/l, cả 2 ca<br /> đều do các PTV trẻ mổ. Có lẽ cả 2 ca này ROTH do<br /> lỗi kỹ thuật hơn là do yếu tố thể trạng.<br /> <br /> Trong 8 ca tử vong do ROTH, có 2 ca đã cắt<br /> dạ dày, BN chết vào ngày thứ 5 và 6 vì ROTH,<br /> chết trong bệnh cảnh nhiễm trùng nhiễm độc.<br /> Trong khi đó 16 ca điều trị ROTH thành công và<br /> xuất viện, nhận xét của cuả chúng tôi là đa phần<br /> những trường hợp này có can thiệp phẫu thuật<br /> đơn giản, thơì gian mổ ngắn (dưới 100 phút), có<br /> trường hợp dù mổ đến 5 lần, lần thứ 5 chỉ can<br /> thiệp rò tá tràng bằng dẫn lưu giảm áp qua mõm<br /> tá tràng + khâu kín mõm tá tràng, kết hợp với<br /> hồi sức hỗ trợ và nuôi ăn sớm qua sonde hổng<br /> tràng, BN đã ra viện sau 39 ngày điều trị.<br /> Vấn đề can thiệp lại ROTH, cần chỉ định đúng<br /> và kịp thời, làm thế nào không quá sớm mà cũng<br /> không quá muộn. Khi BN bị ROTH có biến chứng<br /> viêm phúc mạc toàn thể, hoặc đó là một rò tận thì<br /> sự can thiệp phẫu thuật cần phải được thực hiện<br /> ngay, những trường hợp khác của ROTH đều cần<br /> cẩn trọng khi chỉ định can thiệp lại, tốt nhất trong<br /> những trường hợp này là hồi sức hỗ trợ và kéo dãn<br /> thời gian điều trị nội bảo tồn càng dài càng tốt. Một<br /> báo cáo nghiên cứu về thơì điểm mổ lại, người ta<br /> khuyên nên can thiệp lần sau cách lần trước càng<br /> xa càng tốt, ít nhất cũng phải trên 6 đến 8 tuần sau<br /> lần mổ trước (loại trừ những trường hợp có chỉ<br /> định can thiệp lại cấp cứu), vì khi đó các mô quanh<br /> chỗ rò sẽ bớt viêm và giảm phù nề, khi mà các vi<br /> mạch của cơ quan rò đã tái lập tưới máu trở lại với<br /> cung lượng cao nhất, giúp sự liền vết thương tốt<br /> hơn.<br /> Vấn đề can thiệp phẫu thuật lại ROTH, ngoài<br /> vấn đề chọn thời điểm tốt nhất để can thiệp lại.<br /> Phẫu thuật viên cần phải có kinh nghiệm, thao tác<br /> nhẹ nhàng, tránh can thiệp thô bạo và nhất là<br /> chọn chiến lược can thiệp đơn giản nhưng có hiệu<br /> qủa cao nhất, không nhất thiết phải cầu toàn và<br /> triệt để, phẫu thuật phải đảm bảo một nguyên tắc<br /> chung là: Giảm áp lực tối đa trong lòng cơ quan bị rò<br /> + giảm cung lượng dịch đi qua chỗ rò bằng cách dẫn<br /> lưu tốt và hút liên tục với áp lực nhẹ sau mổ (p <<br /> 10Cm H2O). Một vấn đề khác cần lưu ý là việc<br /> dùng chỉ trong phẫu thuật, trong 24 ca ROTH đa<br /> phần (>80%), các phẫu thuật viên dùng chỉ không<br /> thích hợp với các mô của cơ quan rò, dùng chỉ<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ<br /> <br /> 3<br /> <br /> quá to (chỉ Soie số 1,2) để đóng mõm tá tràng làm<br /> tổn thương mô tá tràng, hoặc dùng chỉ quá nhỏ<br /> gây xé mô sượng của ổ loét xơ chai dạ dày – tá<br /> tràng. Kinh nghiệm của chúng tôi, những ca can<br /> thiệp lại nên khâu nối những chỗ có mô sượng và<br /> có sức căng ít thì nên dùng chỉ nhỏ, đơn sợi<br /> (monofil) tiêu chậm 4.0, ngược lại những nơi có<br /> sức căng lớn khi khâu nối hoặc dễ xé rách bấy giờ<br /> nên dùng chỉ đơn sợi tan chậm có đường kính lớn<br /> (chỉ 1.0 - 2.0).<br /> <br /> Điều trị nội khoa bảo tồn<br /> Điều trị nội bảo tồn ROTH là điều chỉnh rối<br /> loạn dinh dưỡng, rối loạn điện giải và cân bằng<br /> kiềm toan cùng tình trạng nhiễm trùng là<br /> nguyên nhân chính làm nặng thêm bệnh, tăng tỉ<br /> lệ tử vong. Tuy quan hệ của những rối loạn này<br /> là mối quan hệ nhân quả, nhưng người ta dễ<br /> nhận thấy 50-90% bệnh nhân ROTH có những<br /> biểu hiện suy dinh dưỡng Protein-năng lượng<br /> (PCM)(6), và hậu quả tất yếu là gia tăng tình<br /> trạng nhiễm trùng, hoặc tạo điều kiện nảy sinh<br /> nhiễm trùng, và cũng chính vì nhiễm trùng,<br /> những rối loạn về dinh dưỡng, điện giải,<br /> vitamin, khoáng chất, các yếu tố vi lượng càng<br /> trầm trọng hơn.<br /> Điều trị bảo tồn là điều trị toàn diện, trước<br /> hết là dùng những phương sách để phục hồi<br /> dinh dưỡng(bao gồm phục hồi nước, điện giải,<br /> cân bằng toan kiềm và cung cấp đầy đủ năng<br /> lượng, protein, các vitamin, các yếu tố vi<br /> lượng, nuôi ăn sớm qua sonde…), tích cực<br /> phòng và chống nhiễm trùng tại chỗ cũng như<br /> nhiễm trùng toàn thân, phẫu thuật khi những<br /> phương sách này thất bại, hoặc nảy sinh<br /> những biến chứng.<br /> <br /> rò(>500ml/24 giờ), nhất là rò đường tiên hóa<br /> trên, cơ thể sẽ mất nước ưu trương (mất nước<br /> trong tế bào), mất nhiều Protein (>75g/ngày),<br /> Potassium, Bicarbonate, Sodium và nhiễm toan<br /> chuyển hóa…trong hồi sức, nhiều khi phải<br /> truyền máu vì người bệnh dễ bị thiếu máu do<br /> giảm hồng cầu lưới, nhất là những bệnh nhân có<br /> bệnh mãn tính ở đường tiêu hóa.<br /> * Hai là - Suy dinh dưỡng Protein-năng<br /> kượng còn do lượng thức ăn đưa vào không đủ,<br /> hoặc do người bệnh phải nhịn ăn lâu ngày sau<br /> phẫu thuật (vì cả thầy thuốc lẫn bệnh nhân đều<br /> sợ xì, rò, bục chỗ nối, chỗ khâu…),hoặc khi nuôi<br /> ăn không được tính toán chính xác, hay do<br /> những hạn chế về hoàn cảnh kinh tế của người<br /> bệnh, sự thiếu thốn kinh phí của bệnh viện, hoặc<br /> bệnh nhân không còn cảm giác thèm ăn hay<br /> không có khả năng hấp thu…chưa nói đến nhiều<br /> bệnh nhân đã sẵn có suy dinh dưỡng ngay từ<br /> khi đến bệnh viện.<br /> * Ba là - suy dinh dưỡng Protein-năng<br /> lượng do tăng dị hóa vì tình trạng nhiễm trùng<br /> do hầu hết người bệnh ROTH bị nhiễm trùng<br /> tại chỗ hoặc nhiễm trùng toàn thân. Dịch rò<br /> càng nhiều, khả năng nhiễm trùng càng tăng,<br /> quá trình dị hóa càng mạnh, suy dinh dưỡng<br /> càng trầm trọng hơn.<br /> <br /> Nuôi ăn qua ống tiêu hoá sớm<br /> <br /> Trước hết nói về rối loạn dinh dưỡng; có 3<br /> yếu tố gây nên suy dinh dưỡng protein-năng<br /> lượng ở những người ROTH:<br /> <br /> - Việc nuôi ăn sớm qua đường tiêu hoá, được<br /> trung tâm hồi sức CLAUDE – BERNARD của<br /> Pháp cổ vũ từ thập niên 90 của thế kỹ trước. Khi<br /> nuôi dưỡng sớm, đuờng tiêu hóa sẽ tái lập nhu<br /> động, quan trọng hơn là khi có tiếp xúc thức ăn<br /> với niêm mạc ống tiêu hoá, tuyến nước bọt và tá<br /> tràng tiết ra EGF (Epithelium Growth Factor),<br /> yếu tố này làm sự liền vết thương được chóng<br /> hơn nhất là việc mọc niêm mạc đường tiêu hoá<br /> sẽ nhanh và mạnh.<br /> <br /> * Một là do mất dịch tiêu hóa, hỗn hợp giàu<br /> Protein, các điện giải quan trọng(Potassium,<br /> Sodium, Magnesium, Chlorid, Bicarbonate..) các<br /> vitamin (B12, Folic acid…) những yếu tố vi<br /> lượng (kẽm, đồng, sắt…) và những thành phần<br /> khác. Mất một lượng lớn dịch qua lỗ<br /> <br /> - Kích thích tiết EGF: Khi vì một lý do nào<br /> mà không thể cho BN ăn qua đường miệng,<br /> việc kích thích tiết EGF sẽ được thực hiện bằng<br /> cách cho BN nhai kẹo cao su, việc nhai kẹo sẽ<br /> giúp tuyến nước bọt ở dưới lưởi và mang tai<br /> tiết ra EGF, nếu thức ăn hoặc dịch nước miếng<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ<br /> 4<br /> <br /> qua được tá tràng thì sự tiết EGF từ tá tràng sẽ<br /> nhiều hơn.<br /> - Thức ăn dùng để truyền qua ống thông<br /> hổng tràng thường được bắt đầu bằng dung<br /> dịch đẳng trương, hoặc một hỗn hợp Amino<br /> acid + đường đơn + Monoglyceride (Vivonex).<br /> Một kinh nghiệm của chúng tôi, trong những<br /> trường hợp BN không đủ khả năng tài chính, thì<br /> có thể dùng cháo gồm: gạo nấu với tép + các loại<br /> rau củ, hỗn hợp này xay và hoà lỏng nhỏ giọt<br /> qua ống mở thông hổng tràng hoặc qua ống tube<br /> Levin (được nội soi và đưa vào quai đi cuả chỗ<br /> nối vị tràng, nếu BN chưa có mở hổng tràng<br /> nuôi ăn).<br /> Thời điểm nuôi ăn qua sone: chúng tôi thực<br /> hiện ngay sau khi có tái lập nhu động ruột,<br /> thường thì ngày thứ 2-3 sau mổ.<br /> Chống tiết acide + giảm cung lượng dịch<br /> tiết dạ dày, mật và dịch tụy<br /> Dịch rò mang theo những mất mát lớn về<br /> Protein, điện giải, các dưỡng chất khác, trong đó<br /> có các Enzyne tiêu hoá, mà phần lớn các Enzyne<br /> này đều có tính ăn mòn. Do vậy kiểm soát và<br /> làm giảm lượng dịch rò phải được quan tâm<br /> thích đáng.<br /> Năm 1979, Klempa và cộng sự đã chứng<br /> minh vai trò ức chế bài tiết dịnh tiêu hoá, ức chế<br /> cả tụy nội và tụy ngoại, làm giảm dòng máu đến<br /> tụy, giảm khả năng vận động của ruột, dạ dày<br /> và làm rỗng túi mật của Somatostatin, 1 Peptid<br /> Amino acid-14. Nhiều nghiên cứu đã chứng<br /> minh rằng Somatostatin kết hợp với TPN (Total<br /> parenteral Nutrition) đã làm tăng tốc độ đóng<br /> kín tự phát lỗ rò và giảm một cách có ý nghĩa<br /> thời gian sử dụng TPN (13.9 ± 1.84 ngày so với<br /> 20.4 ± 2.98 ngày nếu TPN đơn thuần, P < 0.05).<br /> Nghiên cứu trên 37 bệnh nhân được điều trị với<br /> TPN và Somatostatin -14, Di Costanzo và cộng<br /> sự đã phát hiện 68% bệnh nhân đáp ứng điều trị<br /> sau ngày đầu tiên, không phụ thuộc thời gian<br /> hoặc vị trí rò. Octreotide, 1 Octapeptid tổng hợp<br /> tương tự Somatostatin-14 cũng có tác dụng điều<br /> trị, nhưng các kết quả chưa thực sự có ý nghĩa vì<br /> hầu hết các công trình này thực hiện trên số ít<br /> <br /> đối tượng, hoặc do bệnh nhân rò ở các vị trí khác<br /> nhau, thời điểm kết thúc lâm sàng khác nhau<br /> được chọn để xác minh sự đáp ứng điều trị làm<br /> cho khó có thể so sánh.<br /> Ngoài ra một số thuốc chống Anti-H2, bảo<br /> vệ niêm mạc dạ dày, thuốc chống dị hóa… đem<br /> lại nhiều lợi ích ngoài mong đợi, như Reber và<br /> cộng sự cho biết rằng: chỉ cần Anti-H2 tiêm tỉnh<br /> mạch đã làm giảm lưu lượng rò tá tràng từ<br /> 800ml xuống còn 300ml/ngày. Kinh nghiệm của<br /> chúng tôi là việc sử dụng Durabolin liều cao,<br /> giúp giảm lượng dịch rò một cách ngoạn mục,<br /> một khi BN không có khả năng dùng<br /> Somatostatin-14. Nếu cùng một lúc dùng cả<br /> Anti-H2 + Somatostatin-14 + Durabolin thì hiệu<br /> quả giảm cung lượng ROTH rất tốt.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Điều trị bệnh vốn đòi hỏi sự hợp tác của<br /> nhiều lĩnh vực, điều trị ROTH càng cần có điều<br /> kiện tiên quyết đó, để có được một đội ngũ đồng<br /> thuận gồm nhiều chuyên gia của các lĩnh vực<br /> như hồi sức nội khoa, dinh dưỡng lâm sàng,<br /> điều dưỡng và nhà phẫu thuật.<br /> Việc điều trị ROTH cần có chỉ định đúng lúc,<br /> không nên nóng vội song cũng không để quá<br /> muộn, khi đã có biến chứng viêm phúc mạc toàn<br /> thể hoặc chảy máu kèm theo ROTH thì chỉ định<br /> can thiệp cấp cứu là cần thiết. Điều trị phẫu<br /> thuật cần chọn chiến lược đơn giản, đủ đảm bảo<br /> sự lành vết thương tốt nhất với áp lực trong lòng<br /> ống tiêu hoá thấp nhất, không nhất thiết phải<br /> cầu toàn. Cần chọn chỉ khâu nối thích hợp cho<br /> từng loại mô và sức căng của chỗ khâu nối. Nên<br /> luôn kèm mở hổng tràng ra da để nuôi ăn sớm<br /> sau mổ. Cuối cùng là việc chăm sóc và nuôi<br /> dưỡng qua đường tỉnh mạch cần đảm bảo đủ<br /> mở + đạm + đường và các chất vi lượng.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> Domdrowski SR, Mirtallo JM-Drug therapy and nutritional<br /> management of patients with gastrointestinal fistulas Clin<br /> Pharm. 1984 May- Jun;3 (3):264-72.<br /> Donner CS. Pathophysiology and Therapy of chromic<br /> radiation – induced injury to the colon. Dig Dis 1998; 16:25361(Medline).<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ<br /> <br /> 5<br /> <br />