Biến thiên nhịp tim: Yếu tố tiên lượng sau nhồi máu cơ tim cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BIẾN THIÊN NHỊP TIM:<br /> YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP<br /> Hoàng Quốc Hòa*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn ñề: Biến thiên nhịp tim là một trong những phương pháp không xâm lấn góp phần<br /> ñánh giá phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Xác ñịnh giảm biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim<br /> cấp. Thay ñổi biến thiên nhịp tim với ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng. Thay ñổi biến thiên<br /> nhịp tim giữa nhóm bệnh nhân tử vong và nhóm sống sót.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: là các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp thỏa tiêu<br /> chuẩn chẩn ñoán của Tổ chức Y tế thế giới (WHO).<br /> Kết quả: qua nghiên cứu 100 bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp chúng tôi ghi nhận: Chỉ số<br /> biến thiên nhịp tim trong nghiên cứu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp thấp hơn rõ rệt so với<br /> người bình thường. Chỉ số biến thin nhịp tim thay ñổi theo tuổi (biến thiên nhịp tim thấp hơn ở<br /> người cao tuổi). Chỉ số biến thiên nhịp tim ở nhóm nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên thấp<br /> hơn so với nhóm nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Chỉ số biến thiên nhịp tim Killip I cao hơn<br /> Killip III-IV. Chỉ số biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân phân suất tống máu 40%. Chỉ số biến thiên nhịp tim ở nhóm tổn thương nhiều nhánh<br /> ñộng mạch vành thấp hơn bệnh nhân tổn thương 1 nhánh ñộng mạch vành.<br /> Kết luận: Chỉ số biến thin nhịp tim giảm có ý nghĩa: sau nhồi máu cơ tim cấp, ở người lớn<br /> tuổi, nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên, Killip nặng (III, IV), tổn thương ña nhánh ñộng<br /> mạch vành, sau nhồi máu cơ tim có suy tim EF 140 ms, SDANN > 127 ms, RMSDD > 27 ms. Chỉ số BTNT trong mẫu nghiên cứu của<br /> chúng tôi thấp hơn so với các trị số tương ứng trên, ñiều ñó cho thấy có sự giảm rõ rệt các chỉ số<br /> BTNN ở ñối tượng bệnh nhân sau NMCT trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi so với ñối tượng<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010<br /> <br /> 139<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> khỏe mạnh.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu trước ñây. Thật vậy, các chỉ số<br /> BTNT ở bệnh nhân sau NMCT ñược khảo sát trong ñề án nghiên cứu ña trung tâm<br /> (Multicenter Post Infarction Project MIMP) ở 684 bệnh nhân vào ngày thứ 11 ± 3 sau NMCT<br /> so với các chỉ số BTNT ở 274 ñối tượng khoẻ mạnh khác cũng ghi nhận sự thấp hơn ở nhóm<br /> bệnh nhân sau NMCT ở 2 chỉ số là SDNN (81 ± 30 ms so với 141 ± 39 ms) và SDANN (70 ±<br /> 27 ms so với 127 ± 35 ms) với p < 0,001, còn chỉ số RMSSD (23 ± 12 ms so với 27 ± 12 ms)<br /> thì sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên nếu tính toán chỉ số RMSSD dưới dạng<br /> logarit cơ số tự nhiên (Ln) thì có sự khác biệt của chỉ số này (p 40%), ghi nhận thấy có sự thấp hơn có<br /> ý nghĩa các chỉ số BTNT ở cả 3 chỉ số SDNN, SDANN và HRV triangular index (p < 0,001) của<br /> nhóm có phân suất tống máu từ 40% trở xuống. Điều này ñã ñược ghi nhận trong nhiều nghiên<br /> cứu. Mặt khác, phân suất tống máu ñược xem là yếu tố tiên lượng tử vong và loạn nhịp.<br /> Trên kết quả chụp ĐMV có cản quang, chúng tôi nhận thấy cả 4 chỉ số BTNT ở nhóm bệnh<br /> nhân có tổn thương 1 nhánh ĐMV cao hơn so với ở nhóm có tổn thương ña nhánh ĐMV có ý<br /> nghĩa thống kê. Giữa BTNT và tình trạng ĐMV tổn thương ñã có nhiều nghiên cứu ghi nhận là<br /> có mối liên quan giữa BTNT và sự mở của ĐMV thủ phạm với dòng chảy TIMI II, III và nhận<br /> ñịnh BTNT có tương quan với ñộ nặng của bệnh mạch vành.<br /> Việc sử dụng thuốc chẹn β theo khuyến cáo ở bệnh nhân NMCT vẫn chưa ñược thực hiện<br /> ở toàn bộ bệnh nhân, ở mẫu nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân ñược ñiều trị với thuốc<br /> chẹn β là 64%. BTNT và ñiều trị thuốc chẹn β có liên quan nhau, thuốc chẹn β làm tăng<br /> BTNT ở người khỏe mạnh và bệnh nhân NMCT. Chúng tôi không ghi nhận sự khác biệt của<br /> các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân có và không có ñiều trị chẹn β trong mẫu nghiên cứu, có<br /> thể do thời gian dùng thuốc chẹn β chỉ vài ngày sau nhập viện và thời ñiểm dùng thuốc ở các<br /> bệnh nhân không giống nhau. Một vài tác giả cho rằng thời gian ñể sự thay ñổi các chỉ số<br /> BTNT có ý nghĩa thì thuốc chẹn β phải ñược dùng sau 3 – 6 tuần.<br /> Hiệu quả của ñiều trị tái tưới máu sớm ñã làm cải thiện rất nhiều tỷ lệ tử vong ở bệnh<br /> nhân sau NMCT cấp. Chúng tôi cũng ghi nhận các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân ñược<br /> ñiều trị tái tưới máu mạch vành sớm cao hơn (p < 0,001) so với nhóm không ñược ñiều trị tái<br /> tưới máu mạch vành sớm. Điều trị tái tưới máu mạch vành sớm có thể bằng thuốc tiêu sợi<br /> huyết hay PCI sớm.<br /> Hiệu quả của quá trình ñiều trị NMCT làm cải thiện tỷ lệ sống còn, người ta nhận thấy các<br /> chỉ số BTNT cao hơn hẳn ở nhóm bệnh nhân sống sót. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm 6<br /> bệnh nhân tử vong ghi nhận có chỉ số BTNT thấp hơn hẳn so với nhóm 94 bệnh nhân sống sót.<br /> Hai chỉ số BTNT là SDNN và SDANN của nhóm sống sót ñều cao hơn hẳn so với của nhóm tử<br /> vong. Tác giả Heikki V Huikuri(5) nghiên cứu 700 bệnh nhân NMCT cấp với 97% bệnh nhân<br /> ñược ñiều trị thuốc chẹn β và theo dõi trong 43 ± 15 tháng ghi nhận có 59 người (8,7%) tử vong<br /> và ghi nhận có sự khác biệt rõ rệt chỉ số SDNN giữa nhóm sống sót và nhóm tử vong (98 ± 32 ms<br /> so với 74 ± 21 ms).<br /> Những năm gần ñây, BTNT có vai trò quan trọng như là một công cụ kỹ thuật giúp thăm dò<br /> hệ thần kinh tự ñộng về mặt sinh lý bệnh học và sinh loạn nhịp. Mặc dù ñã có rất nhiều nghiên<br /> cứu về BTNT nhưng người ta vẫn chỉ xem BTNT một kỹ thuật nghiên cứu hơn là một công cụ<br /> thường qui trên lâm sàng. Thật vậy nhiều nghiên cứu ñã qua cho thấy rằng ñộ nhạy cảm, ñộ ñặc<br /> hiệu và giá trị tiên ñoán dương của BTNT có giới hạn, ñặt biệt là giá trị tiên ñoán dương thấp từ<br /> 14% ñến 40%, tuy nhiên giá trị tiên ñoán âm thì cao hơn khoảng 77% ñến 98%. Vì thế ñể tăng<br /> giá trị tiên lượng của BTNT nên kết hợp BTNT với các yếu tố phân tầng nguy cơ khác như phân<br /> suất tống máu của thất trái, nhịp nhanh thất không dai dẳng, ñiện thế muộn …<br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu BTNT ở 100 bệnh nhân NMCT cấp, sơ bộ chúng tôi nhận thấy: giảm trị số<br /> của các chỉ số BTNT sau NMCT cấp; giảm BTNT có liên quan với các yếu tố tuổi (≥ 60 tuổi),<br /> giới nữ, NMCT không ST chênh lên, NMCT thành trước, phân ñộ Killip nặng hơn, phân suất<br /> tống máu thấp (≤ 40%) và tổn thương ña nhánh ĐMV. Bệnh nhân ñược ñiều trị tái tưới máu sớm<br /> và nhóm bệnh nhân sống sót sau NMCT có cải thiện sự giảm BTNT.<br /> Đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh BTNT là yếu tố dự báo ñộc lập về nguy cơ tử<br /> vong sau NMCT cấp và gần ñây với ñiều trị nội khoa tối ưu như dùng sớm thuốc ức chế men<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010<br /> <br /> 141<br /> <br />