BỎNG (Brûlures) (Phần II)

Chia sẻ: Nuyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

68
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Những hậu quả của bỏng là phức tạp : - mất dịch. - rối loạn sự điều hòa nhiệt. - gia tăng nhu cầu oxy. - nguy cơ nhiễm trùng cao. - thương tổn tình trạng miễn dịch. - những hậu quả tâm lý/ cảm xúc. Việc điều trị các bệnh nhân bỏng cần một équipe chuyên môn (ngoại khoa, intensivite, y tá, kinésithérapeutes…), nói chung làm việc trong một đơn vị chuyên môn hóa.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BỎNG (Brûlures) (Phần II)

BỎNG (Brûlures) Phần II Những hậu quả của bỏng là phức tạp : - mất dịch. - rối loạn sự điều hòa nhiệt. - gia tăng nhu cầu oxy. - nguy cơ nhiễm trùng cao. - thương tổn tình trạng miễn dịch. - những hậu quả tâm lý/ cảm xúc. Việc điều trị các bệnh nhân bỏng cần một équipe chuyên môn (ngoại khoa, intensivite, y tá, kinésithérapeutes…), nói chung làm việc trong một đơn vị chuyên môn hóa.
I/ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA BỎNG. Mức độ nghiêm trọng của bỏng tùy thuộc những yếu tố khác nhau : - loại bỏng (ngọn lửa, dịch nóng bỏng, chất hóa học, điện...) ; những bỏng do lửa, với nhiệt độ cao, tiếp xúc kéo dài hay do nguồn gốc hóa học, thường sâu hơn, so với thương tổn hiện diện bên ngoài. - diện tích đã bị thương tổn (quy tắc số 9) - độ sâu của bỏng (độ 1, độ 2, độ 3). - tuổi và tình trạng sức khỏe trước đây của bệnh nhân Một quy tắc phong chứng là thêm tỷ lệ bách phân của diện tích bỏng vào tuổi của bệnh nhân : nếu trên 100, các cơ may sống sót bị giới hạn. II/ ĐỘ SÂU CỦA BỎNG. Bỏng độ 1: da đỏ, khô, đau đớn (xem : trúng nắng). Bỏng độ 2 : phỏng nước (phlyctène), da đỏ, đau đớn. Bỏng độ 3 : da trắng, khô, cứng như các-tông (cartonné), không đau đớn.
III/ CÁC TIÊU CHUẨN ĐẶT ỐNG THÔNG NỘI KHÍ QUẢN. - suy hô hấp (détresse respiratoire). - thở rít (stridor). - điểm số Glasgow 9. - bỏng sâu ở mặt và cổ. - bỏng trên 50% diện tích thân thể. IV/ SƠ CỨU. Những động tác đầu tiên là : - đảm bảo an toàn cho nhóm can thiệp, tránh xa mọi sự tiếp xúc với nguy hiểm ; - đem nạn nhân bỏng đến nơi an toàn và thoáng khí. - đặt nạn nhân nằm (các ngọn lửa đi lên !) và che phủ bệnh nhân (tấm thảm con, quần áo dày...) để làm tắt ngọn lửa còn cháy ; nếu đồ phủ cũng có khuynh hướng cháy, phải đổ nhiều nước lạnh vào.
- trong trường hợp bỏng hóa học, hòa loãng vùng bị bỏng bằng cách rửa nước dồi dào. - nếu có thể, lấy đi quần áo, trừ phi chúng dính vào da ! - lấy đi các nữ trang ; - rửa dồi dào (> 15 phút) vùng bỏng bằng nước mát. - phủ những vùng bị bỏng bằng các khăn lau hay các vải sạch (vô trùng nếu có thể), ẩm ướt (loại : Aquagel, Waterjel) ; - phòng ngừa hạ thân nhiệt ; giữ ấm bệnh nhân ; coi chừng đừng đắp lâu dài nước lạnh và nhất là nước đá (cần tránh), nhất là nơi trẻ em ; - đừng đặt crème và pommade ; - đừng cho kháng sinh và corticoides ; - bắt đầu ngay một oxy liệu pháp bằng mặt nạ ; - điều trị đau đớn/lo âu (bệnh nhân thường tỉnh táo !) - tải về một bệnh viện chuyên môn.
V/ NHỮNG VẤN ĐỀ CHỦ YẾU CẦN XÁC ĐỊNH RÕ (ngoài tình trạng sức khỏe trước đây của bệnh nhân) - loại bỏng : nội trợ, nổ gaz, khói... - bản chất của sản phẩm đã cháy hay nổ : polyuréthane, polyvinyle, do đất ; - Sự nổ có xảy ra hay không ; - môi trường mở hay đóng ; - thời gian tiếp xúc với lửa hay khói ; - khoảng thời gian ngăn cách giữa tai nạn với lúc vào bệnh viện. VI/ NHỮNG TIÊU CHUẨN PHẢI NHẬP VIỆN TRONG MỘT KHOA CHUYÊN MÔN. - bỏng hơn 15% : - bỏng độ 3 hay bỏng độ 2 hơn 10-15% nơi người trưởng thành ; - khó nursing vô trùng ; - bỏng ở mặt, các chi hay vùng hội âm ;
- bỏng viên chu (brulures circonférentielles) (ngực : nguy cơ suy hô hấp ; chi : nguy cơ thiếu máu cục bộ một chi ; - bỏng điện hay hóa học. VII/ NHỮNG NGUY CƠ CHỦ YẾU TỨC THỜI. 1/ CHOÁNG GIẢM THỂ TÍCH (CHOC HYPOVOLEMIQUE) (“BURN SHOCK”) Những mất thể tích nghiêm trọng là do mất huyết thanh, thứ phát những biến đổi của tính thẩm thấu của màng mao mạch. Có nguy cơ tức thời choáng giảm thể tích (choc hypovolémique) ngay khi bỏng vượt quá 15-20% diện tích cơ thể. Sự tạo thành phù nề đặc biệt quan trọng trong 6 đến 8 giờ đầu, nhưng vẫn tiếp tục trong 24 giờ đầu. Sự cắt lọc bỏng không đ ược thực hiện trước khi bệnh nhân ổn định về mặt huyết động. Thái độ xử trí của bệnh nhân bao gồm : - đặt cathéter tĩnh mạch trung tâm ; - monitoring áp lực tĩnh mạch trung tâm ; - monitoring lưu lượng nước tiểu (thông bàng quang)
- tiêm truyền cristalloides : các dung dịch lactate Ringer (các dung dịch Hartmann). Những dung dịch colloide không có lợi trong 24 giờ đầu, do những biến đổi quan trọng của tính thẩm thấu mao mạch. Sự hồi sức có thể cần đến 20 lít dịch truyền tĩnh mạch trong 24 giờ đầu ! Vài người sử dụng các dung dịch ưu trương để huy động nước trong tế bào. Lượng dịch truyền tĩnh mạch cần thiết trong 3 giờ đầu là 1mL/kg/% diện tích bỏng độ 2 hay độ 3 ; ví dụ : bệnh nhân 50 kg, bỏng 20% = 1 lít cristalloide truyền tĩnh mạch trong 3 giờ. 3-4 lần lượng này sẽ cần thiết trong 24 giờ đầu. Những nhu cầu dịch khoảng 2 lần ít hơn vào ngày thứ hai. Quy tắc Parkland khuyến nghị 4mL/kg thể trọng/% diện tích bỏng độ 2 và độ 3 trong 24 giờ với một nửa trong 8 giờ đầu và nửa kia trong 16 giờ tiếp theo. Thời gian phải được tính từ lúc bị bỏng, chứ không phải từ lúc điều trị. Lưu lượng nước tiểu phải được duy trì ít nhất ở mức 1mL/kg/giờ. 2/ NGỘ ĐỘC CO VÀ CYANURE. Cần phải nghi ngờ, đặc biệt nơi bệnh nhân mất tri giác.
Thái độ xử trí : - xác định nồng độ HbCO (carboxyhémoglobine) ; - liệu pháp oxy ; - liệu pháp oxy tăng áp nếu bất tỉnh, HbCO > 30% hay có thai. - chất đối kháng với cyanure (edetate de dicobalt) ; 3/ NHỮNG THƯƠNG TỔN ĐƯỜNG HÔ HẤP. Các thương tổn nhiệt trực tiếp dưới thanh quản hiếm khi xảy ra, bởi vì các khí được làm ẩm không tải nhiệt tốt. Trái lại, một loạt các chất độc, phát xuất từ sự đốt cháy gián tiếp, có thể được hít vào. Các thương tổn chủ yếu được gây nên bởi các khí kích thích (gaz irritants), các sản phẩm hóa học hay các hạt (particules) được tải bởi đường dẫn khí : chụp phim ngực và các khí huyết (gazométrie) có thể bình thường ! Tuy nhiên một tắc cấp tính của các đường dẫn khí có thể phát triển nhanh chóng (trong vòng chưa được 1 giờ). Các thương tổn, phải được nghi ngờ, nhất là đúng trước : - hỏa hoạn trong một khoảng kín ;
- các vết bỏng ở mặt : mặt được che phủ bởi bò hóng, lưỡi màu đen, bò hóng trong đờm, lông mũi bị cháy ; - khó thở, khàn giọng, thở rít, ran rống. Thái độ xử trí : - kiểm tra HbCO ; - thực hiện soi phế quản khi có chút ít nghi ngờ : thường khám phá thấy đỏ (érythème), phù nề, loét, xuất huyết và thường có chất than (matériel carboné) ; - đừng do dự thực hiện nội thông khí quản để bảo vệ đ ường dẫn khí : nội thông khí quản được chỉ định, mà không phải chờ đợi, trước sự hiện diện của phù thanh quản, được gợi ý bởi khàn giọng hay thở rít. 4/ LIỆT RUỘT. cần thiết đặt hút dạ dày, nhưng ăn uống bằng đường ruột phải được bắt đầu lại càng sớm càng tốt ! Nếu không, dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch có thể cần thiết. 5/ SUY HÔ HẤP CẤP TÍNH (ARDS).
Suy hô hấp cấp tính đôi khi xảy ra mà không có các thương tổn đường hô hấp trên. Thái độ xử trí : kiểm tra khí huyết ; oxy liệu pháp ; làm ẩm các đường dẫn khí ; CPAP hay thông khí nhân tạo (ventilation artificielle) nếu cần thiết ; vài trung tâm sử dụng thông khí tần số cao (ventilation à haute fréquence) nơi những bệnh nhân này. 6/ NHIỄM TRÙNG NẶNG, CHOÁNG NHIỄM KHUẨN. Không những do mất hàng rào da (barrière cutanée), mà còn do mất những phòng ngự miễn dịch. Thái độ xử trí : - phủ tất cả các vết bỏng bằng băng vô trùng ; - kháng sinh liệu pháp tại chỗ ; - băng bằng sulfadiazine (có thể gây nên giảm bạch cầu tạm thời, nhưng không có hậu quả lớn). - lấy bệnh phẩm nhiều lần tìm vi trùng, nhất là các bệnh phẩm khí quản ; kháng sinh liệu pháp thích ứng (không kháng sinh liệu pháp phòng ngừa !) ; cung cấp dinh dưỡng.
References : LeManuel de Réanimation, Soins intensifs et Médecine d’Urgences (Edition 2009) BS NGUYỄN VĂN THỊNH