Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013<br />
<br />
BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ TÁI TẠO THỰC QUẢN BẰNG ỐNG DẠ DÀY <br />
TRONG UNG THƯ HỌNG THANH QUẢN XÂM LẤN THỰC QUẢN <br />
Trần Anh Bích*, Trần Minh Trường**, Lâm Việt Trung*** <br />
<br />
TÓM TẮT <br />
Mục tiêu: Bước đầu đánh giá kết quả tái tạo thực quản bằng ống dạ dày trong ung thư hạ họng thanh‐thực <br />
quản. <br />
Đối tượng và phương pháp: Trong 1 năm có 10 trường hợp bị ung thư hạ họng thanh thực quản được <br />
phẫu thuật tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy <br />
Kết quả: Tuổi bệnh nhân trung bình 63, bệnh nhân đến khám vì khó nuốt, nuốt đau, khàn tiếng và khó thở. <br />
Thời gian nằm viện trung bình 11,4, thời gian bệnh nhân ăn qua đường tự nhiên 7,8 ngày. Biến chứng gồm hẹp <br />
lỗ mở khí quản, rách khí quản, trào ngược, hội chứng dumping, hạ Canxi máu <br />
Kết luận: Đây là phương pháp hiệu quả và nên được áp dụng trong những trường hợp cắt hạ họng – thực <br />
quản toàn phần. <br />
Từ khóa: ung thư hạ họng thanh‐thực quản, cắt hạ họng‐thanh quản‐thực quản toàn phần có tái tạo, kỹ <br />
thuật tái tạo bằng ống dạ dày. <br />
<br />
ABSTRACT <br />
PHARYNGOLARYNGOESOPHAGECTOMY WITH GASTRIC PULL‐UP RECONSTRUCTION FOR <br />
INVASIVE HYPOPHARYNX SQUAMOUS CELL CARCINOMA <br />
Tran Anh Bich, Tran Minh Truong, Lam Viet Trung <br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 54 ‐ 58 <br />
Objective: To determine the results of gastric pull‐up reconstruction for pharyngolaryngoesophagectomy <br />
for hypopharynx and cervical esophageal carcinoma <br />
Methods: Ten patients with carcinoma of hypopharynx and cervical esophagus underwent total <br />
laryngopharyngo‐esophagectomy with gastric pull‐up procedure in 1 year at Cho Ray ENT department. <br />
Results: The mean age was 63. Reasons for consulting a doctor are dysphagia, some pain with swallowing, <br />
hoarse voice. Mean hospital stay was 11.4, mean of day when patient can return to successful feeding was 7.8. <br />
Postoperative complications were regurgitation, dumping syndrome, hypocalcemia, stenosis at the anastomosing <br />
site, tracheal rupture. <br />
Conclusion: This method is effective and should be regard as a method of choice in reconstructive surgery <br />
after pharyngo‐laryngo‐esophagectomy. <br />
Keywords: hypopharynx and cervical esophageal carcinoma, pharyngolaryngoesophagectomy, gastric pull‐<br />
up reconstruction. <br />
thư thanh quản giai đoạn muộn đã có những <br />
ĐẶT VẤN ĐỀ <br />
bước tiến đáng kể. Khoa Tai Mũi Họng bệnh <br />
Cùng với sự phát triển của nền y học thế <br />
viện Chợ Rẫy là một trong những cơ sở đã thực <br />
giới, công tác điều trị cho những bệnh nhân ung <br />
hiện phẫu thuật điều trị ung thư thanh quản từ <br />
* Khoa TMH, BVChợ Rẫy ** Bộ môn TMH ‐ ĐHYD TpHCM *** Khoa Ngoại Tiêu Hóa, BV Chợ Rẫy <br />
Tác giả liên lạc: BSCKII. Trần Anh Bích <br />
ĐT: 0913954972 <br />
Email: anhbich2005@yahoo.com <br />
<br />
54<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
nhiều năm. Trong đó có một số các kỹ thuật, <br />
phẫu thuật mới được áp dụng và đạt kết quả tốt <br />
trong điều trị ung thư thanh quản. Những năm <br />
gần đây, hiệu quả công tác điều trị không chỉ để <br />
kéo dài cuộc sống cho người bệnh mà còn phục <br />
hồi chức năng giúp người bệnh sớm tái hòa <br />
nhập xã hội cũng như nâng cao chất lượng cuộc <br />
sống cho bệnh nhân ung thư thanh quản. Tuy <br />
nhiên, với những trường hợp ung thư họng–<br />
thanh quản khi khối u xâm lấn đến miệng thực <br />
quản thì khả năng phẫu thuật cắt hạ họng thanh <br />
thực quản toàn phần và đóng họng trong một <br />
thì vừa đảm bảo kín đường tiêu hóa vừa đảm <br />
bảo lưu thông tốt của đường tiêu hóa là một vấn <br />
đề rất khó khăn(3,5). <br />
<br />
‐ Chụp MRI vùng cổ ngực có chất tương <br />
phản, CT Scan vùng cổ ngực có cản quang, siêu <br />
âm bụng. <br />
<br />
Việc phát triển kỹ thuật cắt hạ họng‐thanh <br />
quản‐thực quản toàn phần kết hợp tái tạo thực <br />
quản đánh dấu một bước phát triển mới vượt <br />
bậc cho tới ngày nay. Để tái tạo sự lưu thông của <br />
đường tiêu hóa thì dạ dày hoặc một đoạn đại <br />
tràng được tái tạo và kéo lên thay thế thực quản. <br />
Với những trường hợp đầu tiên được báo cáo tại <br />
bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2006 cho đến nay, <br />
chúng tôi đã đúc kết và rút ra một số kinh <br />
nghiệm nhằm đảm bảo kết quả phẫu thuật tốt <br />
nhất cho người bệnh. <br />
<br />
Nhóm phẫu thuật Ngoại tiêu hóa: Rạch da <br />
theo đường trắng giữa trên rốn bóc tách lấy bỏ <br />
toàn bộ thực quản, tái tạo dạ dày thành hình <br />
ống luồn qua khe hoành qua trung thất sau lên <br />
vùng cổ. <br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br />
Đối tượng nghiên cứu: <br />
10 bệnh nhân bị ung thư hạ họng thanh‐<br />
thực quản được tiến hành phẫu thuật cắt hạ <br />
họng thanh‐thực quản toàn phần tái tạo thực <br />
quản bằng ống dạ dày, trong thời gian 1 năm <br />
từ 2012 – 2013 tại khoa Tai Mũi Họng bệnh <br />
viện Chợ Rẫy. <br />
<br />
Phương pháp nghiên cứu <br />
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không nhóm <br />
chứng <br />
<br />
Cách tiến hành <br />
‐ Nội soi họng thanh khí quản, thực quản xác <br />
định vị trí, đánh giá mức độ tổn thương và lan <br />
rộng của khối u, sinh thiết xác định chẩn đoán <br />
<br />
‐ Chụp thực quản dạ dày có uống baryt. <br />
‐ Các xét nghiệm cận lâm sàng phục vụ cho <br />
phẫu thuật, đặc biệt chú ý đến ion đồ, đạm máu <br />
và trọng lượng trước và sau mổ <br />
<br />
Phương pháp phẫu thuật <br />
‐ Rạch da cổ hình chữ U. <br />
‐ Nạo vét hạch cổ 2 bên. <br />
‐ Cắt toàn bộ hạ họng thanh quản thực quản. <br />
‐ Chuẩn bị miệng nối ở họng. <br />
‐ Sinh thiết tức thì rìa hố mổ. <br />
<br />
‐ Nối họng với ống dạ dày bằng chỉ PDS 4.0 <br />
‐ Khâu lỗ mở khí quản vĩnh viễn <br />
‐ Đặt tube Levin và mở hỗng tràng nuôi ăn <br />
‐ Khâu da cổ, đóng bụng,đặt ống dẫn lưu <br />
<br />
Chăm sóc hậu phẫu <br />
‐ Trong 2 ngày đầu bệnh nhân được nuôi <br />
dưỡng bằng đường tĩnh mạch với năng lượng <br />
khoảng 3000‐3500calo mỗi ngày <br />
‐ Bệnh nhân được bơm qua ống dạ dày khi <br />
bệnh nhân có trung tiện. <br />
‐ Bệnh nhân được rút ống dẫn lưu ở cổ và <br />
bụng ngày thứ 2. <br />
‐ Sau 7 ngày bệnh nhân ăn qua đường tự <br />
nhiên. <br />
‐ Nội soi họng thực quản và chụp họng thực <br />
quản có uống barryt kiểm tra <br />
<br />
KẾT QUẢ <br />
Đặc điểm chung <br />
Tuổi bệnh nhân: từ 50 – 72 (trung bình 63) <br />
Giới: Nữ/Nam ¼ <br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013<br />
<br />
55<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
BÀN LUẬN <br />
<br />
Biểu hiện lâm sàng của khối u <br />
Bệnh sử<br />
Khàn tiếng Khó nuốt<br />
Số trường hợp<br />
5<br />
10<br />
<br />
Đau<br />
9<br />
<br />
Khó thở<br />
4<br />
<br />
Vị trí tổn thương và phân giai đoạn bệnh <br />
Giai đoạn<br />
Xoang lê Thanh<br />
U hạ họng thanh<br />
bệnh/vị trí u<br />
quản quản, thực quản cổ<br />
T4N1M0<br />
4<br />
1<br />
2<br />
T4N2M0<br />
2<br />
1<br />
Số bệnh nhân<br />
6<br />
1<br />
3<br />
<br />
(a)<br />
<br />
(b) <br />
<br />
Hình 1: (a) U hạ họng xâm lấn thực quản (b) Miệng <br />
nối họng‐ống dạ dày <br />
<br />
Hậu phẫu <br />
Thời gian nằm viện trung bình 11,4 (10‐20 <br />
ngày). <br />
Thời gian rút ống nuôi ăn sau mổ trung bình <br />
7,8 (7‐12 ngày). <br />
<br />
Biến chứng <br />
Biến chứng<br />
Dò miệng nối họng- dạ dày<br />
Hẹp miệng nối họng-dạ dày<br />
Hẹp lỗ mở khí quản<br />
Rách khí quản<br />
Chảy máu sau mổ<br />
Trào ngược, hội chứng dumping<br />
Hạ Canxi máu<br />
<br />
56<br />
<br />
Số trường hợp<br />
0<br />
0<br />
1<br />
1<br />
0<br />
2<br />
1<br />
<br />
Trước đây, xạ trị là phương pháp điều trị <br />
duy nhất trong những trường hợp ung thư thực <br />
quản đoạn cao. Thế nhưng khi theo dõi bệnh <br />
nhân trong một thời gian sau đó cho thấy tỷ lệ <br />
tái phát còn khá cao cũng như chất lượng cuộc <br />
sống của bệnh nhân lại thấp. Những bệnh nhân <br />
này cần có những phương pháp phẫu thuật tốt <br />
hơn để giảm thiểu những biến chứng của hóa trị <br />
và xạ trị(2). <br />
Ung thư hạ họng và thực quản đoạn cổ hiện <br />
nay vẫn gây nhiều khó khăn trong việc kiểm <br />
soát. Nhiều phẫu thuật kết hợp tái tạo khác <br />
nhau (như sử dụng vạt da cơ, sử dụng chuyển <br />
ống tiêu hóa như dạ dày, hỗng tràng hay ruột <br />
già) cho nhiều kết quả khác nhau. Một phẫu <br />
thuật kết hợp tái tạo cho kết quả tốt khi giảm <br />
thiểu thấp nhất tỷ lệ tái phát, tử vong, giảm số <br />
ngày nằm viện, bệnh nhân có thể ăn sớm. Cho <br />
đến hiện nay vẫn chưa có phương pháp nào đưa <br />
ra chứng minh cho kết quả tốt hơn đối với phẫu <br />
thuật cắt hạ họng‐thanh quản‐thực quản toàn <br />
phần trong các trường hợp ung thư xâm lấn <br />
miệng thực quản. Trong tái tạo, việc sử dụng vạt <br />
da có 2 bất lợi chính: tái phát bệnh trước khi việc <br />
tái tạo hoàn thành, tỷ lệ dò và chít hẹp cao. Hơn <br />
70 năm, phẫu thuật tái tạo thực quản bằng ống <br />
dạ dày đã được chứng minh với tỷ lệ tái phát <br />
thấp, lượng máu cung cấp cho đoạn nối dạ dày <br />
dồi dào, tốc độ lành thương nhanh, bệnh nhân <br />
có thể ăn sớm(4,2). <br />
Trong những năm 1980 khoa Phẫu thuật <br />
Lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy đã sử dụng dạ <br />
dày tái tạo thực quản. Hiện nay phẫu thuật này <br />
cũng đươc thực hiện thường xuyên ở khoa <br />
Ngoại tiêu hóa của bệnh viện Chợ Rẫy như một <br />
phẫu thuật thường qui. Tuy nhiên phẫu thuật <br />
này chỉ thực hiện ở những trường hợp ung thư <br />
thực quản đoạn thấp (2/3 dưới thực quản). <br />
Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện nối <br />
cao, nối dạ dày vào họng. Dạ dày có khả năng <br />
thay thế thực quản tốt là do có mạch máu nuôi <br />
dồi dào tỏa rộng cùng hình dạng uốn cong của <br />
nó cho phép có thể nối tới những nơi xa như <br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
họng đáy lưỡi do đó làm giảm tỉ lệ xì dò miệng <br />
nối sau mổ(4). <br />
<br />
miệng nối hay tử vong lúc mổ và trong thời <br />
gian hậu phẫu. <br />
<br />
Độ tuổi trung bình, đặc điểm nam chiếm tỷ <br />
lệ cao trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp <br />
với nhiều nghiên cứu trên thế giới. Triệu chứng <br />
chính của bệnh nhân đa số là khó nuốt vì xâm <br />
lấn miệng thực quản, kế tiếp là nuốt đau. Vì <br />
nhiều trường hợp khối u ở xoang lê nên triệu <br />
chứng khàn tiếng và khó thở không xuất hiện <br />
thường xuyên. <br />
<br />
Một trường hợp hẹp lỗ mở khí quản. Bệnh <br />
nhân này đang trong thời gian xạ trị nên chúng <br />
tôi chỉ nong và đặt canule tạm thời, sẽ rút canule <br />
khi bệnh nhân xạ trị xong. Một bệnh nhân bị <br />
rách khí quản 1 đoạn 3cm gần carina trong lúc <br />
bóc tách thực quản. Trường hợp này chúng tôi <br />
khâu lại khí quản qua nội soi bằng optic 00 qua <br />
lỗ mở khí quản, hậu phẫu bệnh nhân ổn định, <br />
bệnh nhân này có mở khí quản trước mổ. Qua <br />
10 trường hợp trên chúng tôi nhận thấy rằng <br />
những bệnh nhân đã mở khí quản trước mổ, <br />
việc bóc tách thực quản ra khỏi mô mềm xung <br />
quanh khó khăn do sự viêm dính của mô mềm <br />
xung quanh vào khí thực quản. Vì vậy bóc tách <br />
khí thực quản khó khăn dễ rách khí quản. Sau <br />
mổ bệnh nhân bi hội chứng dumping, hội chứng <br />
này thường gặp trong 2 trường hợp và triệu <br />
chứng giảm dần sau 1 tháng. Bệnh nhân được <br />
chia nhiều bữa ăn nhỏ trong ngày. 1 trường hợp <br />
hạ calci máu trên bệnh nhân ung thư hạ họng <br />
thanh thực quản xâm lấn tuyến giáp 2 bên, <br />
chúng tôi cắt toàn bộ hạ họng thanh thực quản <br />
và tuyến giáp 2 bên. Sau mổ bệnh nhân dùng <br />
calci kéo dài. <br />
<br />
Vị trí u thường gặp ở xoang lê chiếm 60%. <br />
Theo nghiên cứu của Saeed A. u xoang lê chiếm <br />
40%, với giai đoạn III chiếm đa số 67%(3). Vì đa <br />
phần u xuất phát từ xoang lê cho thấy phù hợp <br />
với triệu chứng gây khó chịu cho bệnh nhân <br />
không phải đều có khàn tiếng và khó thở. <br />
Việc đánh giá bệnh nhân trước mổ rất <br />
quan trọng để có kế hoạch nâng cao tổng trạng <br />
như bồi hoàn nước điện giải, đạm trước và sau <br />
khi phẫu thuật, mặc dù đã có những tiến bộ <br />
trong kỹ thuật hồi sức cũng như sự đa dạng <br />
của những loại dịch truyền nuôi dưỡng đường <br />
tĩnh mạch. Những bệnh nhân bị ung thư hạ <br />
họng có thể giảm đến 1/3 trọng lượng cơ thể. <br />
Chúng tôi chọn những bệnh nhân có thể trạng <br />
còn ở mức trung bình, sụt giảm không quá <br />
8kg, những chỉ số xét nghiệm về máu và <br />
protein không thay đổi nhiều(4). <br />
<br />
Biến chứng và xử trí <br />
Có 3 trường hợp chúng tôi cắt cao đến sát <br />
amidan và đáy lưỡi, do đó miệng nối họng‐ ống <br />
dạ dày sẽ căng, khả năng xì dò miệng nối cao. <br />
Chúng tôi giải quyết tình trạng này bằng 2 cách: <br />
‐ Sử dụng vạt cơ niêm mạc đáy lưỡi <br />
‐ Khâu cằm ngực để tránh bệnh nhân ngửa <br />
cổ trong thời gian hậu phẫu có thể gây bung chỉ <br />
miệng nối, chúng tôi sẽ cắt chỉ sau khi bệnh <br />
nhân ăn qua đường tự nhiên <br />
Bệnh nhân được khâu miệng nối bằng mũi <br />
khâu Gambee và dùng chỉ PDS 4.0 cho kết quả <br />
tốt và đáng tin cậy. Qua 10 trường hợp chúng <br />
tôi thực hiện chưa có trường hợp nào bị dò <br />
<br />
Đánh giá tình trạng lưu thông thức ăn qua <br />
đoạn nối bằng nội soi thực quản và chụp <br />
Xquang thực quản có uống Baryt, cho thấy tất cả <br />
các trường hợp thuốc lưu thông tốt, phù hợp <br />
trên lâm sàng bệnh nhân có thể ăn được bằng <br />
đường tự nhiên và tăng cân tốt sau phẫu <br />
thuật.Qua 10 trường hợp phẫu thuật tái tạo thực <br />
quản bằng ống dạ dày trong thời gian một năm <br />
có 1 trường hợp tái phát <br />
Biến chứng<br />
<br />
J Rezaie(2)<br />
<br />
Dò miệng nối<br />
Hẹp miệng nối<br />
H/c dumping<br />
<br />
4/50<br />
6/50<br />
3/50<br />
<br />
Saeed A. Al<br />
(3)<br />
Ghamdi<br />
6/15<br />
2/15<br />
3/15<br />
<br />
Chúng tôi<br />
0/10<br />
0/10<br />
2/10<br />
<br />
Tiên lượng chất lượng cuộc sống: Với thời <br />
gian nằm viện trung bình 11,4 ngày, thời gian <br />
rút ống nuôi ăn sau mổ trung bình 7,8 ngày, thời <br />
gian bệnh nhân ăn qua đường tự nhiên 7,8 ngày, <br />
cho thấy kỹ thuật cắt hạ họng‐thực quản toàn <br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013<br />
<br />
57<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013<br />
<br />
phần tái tạo bằng dạ dày giúp bệnh nhân rút <br />
ngắn số ngày điều trị cũng như có thể ăn qua <br />
đường tự nhiên sớm. Đây là một phẫu thuật <br />
mang tính nâng đỡ giúp bệnh nhân giảm đau <br />
đớn vì khối u, đồng thời sớm có cuộc sống hòa <br />
nhập với xã hội, bệnh nhân ăn qua đường tự <br />
nhiên, có thể giao tiếp với mọi người bằng thanh <br />
quản điện tử. <br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO <br />
1.<br />
<br />
2.<br />
<br />
3.<br />
<br />
KẾT LUẬN <br />
Ống dạ dày tạo hình tỏ ra hữu ích trong <br />
việc phục hồi lưu thông tiêu hóa sau cắt bỏ <br />
ung thư hạ họng thanh quản xâm lấn thực <br />
quản là phương pháp hiệu quả, ít biến chứng, <br />
cho kết quả khả quan về giải quyết bệnh tích <br />
cũng như phục hồi chứng năng giúp cho <br />
người bệnh có chất lượng cuộc sống tốt hơn. <br />
Nghiên cứu này phản ánh sự kết hợp một cách <br />
có hệ thống giữa việc đánh giá trước phẫu <br />
thuật, dinh dưỡng đầy đủ, tình trạng bệnh <br />
nhân cho phép cũng như sự phối hợp giữa <br />
khoa Tai Mũi Họng và Ngoại Tiêu Hóa. <br />
<br />
4.<br />
<br />
5.<br />
<br />
Keereweer S, de Wilt JHW, Sewnaik A, Meeuwis CA, Tilanus <br />
HW, Kerrebijn JDF (2009). Early and long‐term morbidity <br />
after laryngopharyngectomy. Eur Arch Otorhinilaryngol, 267: <br />
1437‐1444. <br />
Rezaie J., Peyvandi H., Hallaj‐Mofrad H.R., Khaji A.and <br />
Shakiba B. (2007). Gastric pull‐up reconstructive for <br />
pharyngolaryngo‐esophagectomy in head and neck cancer <br />
and cervical esophageal squamous cell carcinoma. Acta <br />
Medica Iranica, 45(6): 473‐476 <br />
SaeedA. Al Ghamdi (1998). Pharyngolaryngo‐esophagectomy <br />
with immediate gastric pull‐up. Ann Saudi Med; 18(2): 132 – <br />
134 <br />
Trần Minh Trường, Nguyễn Minh Hải (2006). Nhân hai ca <br />
phẫu thuật nối hạ họng dạ dày. Tạp chí Y học TP.HCM, tập 10 <br />
(1): 92 – 95 <br />
Triboulet JP, Mariette C, Chevalier D, Amrouni H (2001). <br />
Surgical management of carcinoma of the hypopharynx and <br />
cervical esophagus. Arch Surg. 136: 1164‐1170 <br />
<br />
<br />
Ngày nhận bài báo: 18/04/2013 <br />
Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/05/2013 <br />
Ngày bài báo được đăng: 27/05/2013 <br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
58<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 <br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
