intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Bước đầu khảo sát lắng đọng C4D trên mô thận ở bệnh nhân bệnh cầu thận

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST
Báo xấu
2
lượt xem 1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Lắng đọng C4d tại mao mạch quanh ống thận là một bước đột phá trong chẩn đoán thải ghép cấp qua trung gian kháng thể (antibody mediated acute rejection) và là một trong ba tiêu chuẩn chẩn đoán dạng thải ghép này. Nghiên cứu này nhằm đánh giá tần suất lắng đọng và các vị trí lắng đọng của C4d trên mô thận ở các BN bệnh cầu thận nguyên bản.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bước đầu khảo sát lắng đọng C4D trên mô thận ở bệnh nhân bệnh cầu thận

  1. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 BƯỚC ĐẦU KHẢO SÁT LẮNG ĐỌNG C4D TRÊN MÔ THẬN Ở BỆNH NHÂN BỆNH CẦU THẬN Nguyễn Sơn Lâm1, Trần Hiệp Đức Thẳng3, Lê Thanh Toàn4, Nguyễn Tri Thưc5, Trần Thị Bích Hương1,2 TÓM TẮT 8 Kết quả: Chúng tôi khảo sát 30 BN bệnh cầu Mở đầu: Lắng đọng C4d tại mao mạch thận có tuổi trung vị là 33,5 (27,5-38,3) với 9/30 quanh ống thận là một bước đột phá trong chẩn TH (30%). là nam giới. Trong đó, 20 BN đoán thải ghép cấp qua trung gian kháng thể (66,7%) biểu hiện hội chứng thận hư, 8 BN (antibody mediated acute rejection) và là một (26,7%) viêm cầu thận mạn và 2 BN (6,7%) tiểu trong ba tiêu chuẩn chẩn đoán dạng thải ghép protein kèm suy thận. Có 12 BN (40%) có suy này. Nghiên cứu này nhằm đánh giá tần suất lắng thận nặng (eGFR
  2. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH C4d on kidney tissue in native glomerular I. MỞ ĐẦU disease. C4d là một protein bất hoạt có nguồn gốc Patient and method: Cross sectional study từ thành phần C4 trong quá trình hoạt hóa hệ was conducted at Nephrology Department, Cho thống bổ thể theo con đưởng cổ điển và con Ray Hospital. Patients with native glomerular đường lectin. Lắng đọng C4d tại mao mạch disease were underwent percutaneous biopsy quanh ống thận là một trong 3 tiêu chuẩn using real-time ultrasound guidance. Renal tissue chẩn đoán thải ghép cấp qua trung gian was examined under light microscopy and kháng thể. Từ thành công của C4d trong immunofluorescence. C4d staining by peroxidase chẩn đoán thải ghép thể dịch trên mô sinh immunoassay using the VENTANA thiết thận ghép, C4d được mở rộng nghiên BENCHMARK GX automated system, using cứu ở bệnh cầu thận nguyên bản (native rabbit polyclonal antibodies glomerular diseases) nhằm mục tiêu tìm ra Results:. The 30-patients with native những kiểu lắng đọng của C4d trên mô thận glomerular disease had median age of 33,5 (27,5- và liên quan của những kiểu lắng đọng này 38,3), 9/30 patients (30%) were men. Of these, với tiên lượng bệnh lý cầu thận nguyên phát 20 patients (66,7%) showed nephrotic syndrome, và thứ phát. Hiện tại, ở Việt Nam chưa có 8 patients (26,7%) had chronic các nghiên cứu về lắng đọng C4d trên các BN bệnh cầu thận nguyên bản. Chúng tôi glomerulonephritis and 2 patients (6.7%) had tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu (1) proteinuria with renal failure. At the time of bước đầu đánh giá tần suất lắng đọng và (2) biosy, there were 12 patients (40%) with severe các vị trí lắng đọng của C4d trên mô thận ở renal failure (eGFR
  3. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 ước đoán (estimated glomerular filtration được làm STT dưới hướng dẫn siêu âm trực rate, eGFR 30% so với cơ quang (nhuộm IgA, IgG, IgM, C3c, C1q, bản trong thời gian từ trên 7 ngày đến dưới 3 Fibrinogen, kappa và lambda). Sau sinh thiết tháng trước nhập viện. thận, Bn được chuyển về khoa và theo dõi - Tổn thương thận cấp: (Theo KDIGO trong 24h, kiểm tra bằng siêu âm bụng đánh 2012) xảy ra trong vòng vài giờ đến vài ngày giá biến chứng sau sinh thiết 24 giờ. (< 7 ngày), với creatinine HT tăng Nhuộm C4d và đánh giá kết quả: Mẫu ≥0,3mg/dL trong vòng 48 giờ, hoặc mô thận cắt mỏng 3µm cố định trong parafin Creatinine HT tăng ≥1,5 lần so với sẽ được khảo sát C4d. Nhuộm C4d được Creatinine nền, hoặc thể tích nước tiểu thực hiện tại khoa Giải phẫu Bệnh, bệnh viện 300mg/dL (dipstick), và albumin HT (2) Ống thận (tế bào biểu mô ống thận, màng ≤3g/dL hoặc protein HT ≤6g/dL, và đáy ống thận, mao mạch quanh ống thận), (3) cholesterol toàn phần hoặc triglycerid máu tiểu động mạch (lòng tiểu động mạch, thành tăng >200mg/dL, chúng tôi gọi là HCTH tiểu động mạch), mô kẽ thận. không điển hình. Nghiên cứu được thông qua hội đồng đạo - Tiểu protein khi có protein niệu 24 giờ đức Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (quyết >150mg, hoặc tỉ lệ protein/creatinin niệu định: 1250/HĐĐĐ-ĐHYD). >0.15mg/mg, hoặc xét nghiệm bán định Phân tích số liệu: Số liệu được xử lý bằng lượng tổng phân tích nước tiểu có protein phần mềm SPSS 22. Dùng phép kiểm >50mg/dL. Shapiro-Wilk trong xác định phân phối - Tiểu máu khi tổng phân tích nước tiểu chuẩn cho các biến định lượng với cỡ mẫu có blood ≥ 50 RBC/mL hoặc cặn Addis 2000HC/phút. sánh tỉ lệ giữa các nhóm đối với biến định Quy trình sinh thiết thận (STT) và tính. Phép kiểm t-test dùng trong so sánh giá khảo sát mô học: Các BN có chỉ định sinh trị trung bình giữa các nhóm nếu biến định thiết thận sẽ được giải thích nguy cơ, ký cam lượng có phân phối chuẩn. Phép kiểm Mann- kết đồng thuận tham gia nghiên cứu. BN Whitney sẽ dùng trong so sánh các giá trị 57
  4. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH trung bình giữa 2 nhóm có biến định lượng TH có số cầu thận sinh thiết được
  5. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Kích thước thận trên siêu âm ≥ 90mm (n,%) 7 (77,8) 10 (90,9) 4 (40%) 80-
  6. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Về phân bổ vị trí lắng đọng của C4d: mạch quanh ống, không lắng đọng tại bào - Tại cầu thận: chủ yếu tại mao mạch cầu tương ống thận. thận (29/30 TH), tại giang mạch cầu thận - Tại mô kẽ: Không có lắng đọng tại mô (29/30 TH), không có TH nào lắng đọng kẽ trong lòng mao mach cầu thận, bao Bowman - Tại tiểu động mạch: 28/30 có lắng đọng - Tại liềm cầu thận: 4 TH có liềm cầu tại áo trong tiểu động mạch, 6/30 lắng đọng ở thận, không ghi nhận lắng đọng tại liềm cầu hyalin tiểu động mạch, 1 TH lắng đọng ở thận lòng tiểu động mạch - Tại ổng thận: 8/30 TH tại màng đáy - Tại động mạch: 2 có lắng đọng tại ống thận, không TH nào lắng đọng mao thành động mạch A B C D Hình 1: Các hình mô tả vị trí lắng đọng C4d trên mô thận Với lắng đọng tại (A) gian mạch cầu không có lắng đọng C4d tại gian mạch cầu thận: (B) toàn bộ quai mao mạch cầu thận; thận. Khi đánh giá lắng đọng C4d ngoài cầu (C) áo trong tiểu động mạch (D) màng đáy thận, chúng tôi nhận thấy tất cả BN IgAN và ống thận FSGS đều có lắng đọng C4d tại tiểu động Mối liên quan giữa vị trí lắng đọng C4d mạch. Có 8/30 TH (26,7%) lắng đọng màng và các bệnh cầu thận được mô tả trong bảng đáy ống thận và 2/30 TH (6,7%) lắng đọng 4. Chúng tôi nhận thấy ở viêm thận lupus và tại động mạch đều gặp trên các BN viêm bệnh thận IgA, tất cả các BN đều có lắng thận lupus. Tỷ lệ lắng đọng khác biệt không đọng C4d tại quai mao mạch và gian mạch có ý nghĩa thống kê. cầu thận. Chỉ có 1 TH bệnh cầu thận màng 60
  7. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Bảng 4: Tương quan giữa vị trí lắng đọng C4d và bệnh cầu thận căn nguyên Cầu thận Tiểu động Màng đáy Chẩn đoán N Quai MM Gian mạch mạch ống thận cầu thận cầu thận Không lắng đọng C4d (n%) 30 1 (3,3) 1 (3,3) 2 22 Lắng đọng C4d (+) (n,%) 30 29 (96,7) 29 (96,7) 28 (93,3) 8 (26,7) - FSGS (n,%) 10 (33,3) 9 (31) 10 (34,5) 10 (35,6) 0 - IgAN (n,%) 9 (30) 9 (31) 9 (31) 9 (32,1) 0 - LN (n,%) 8 (26,7) 8 (27,6) 8 (27,6) 6 (21,4) 8 (100) - DKD (n,%) 1 (3,3) 1 (3,4) 1 (3,4) 1 (3,6) 0 - MN (n,%) 1 (3,3) 1 (3,4) 0 1 (3,6) 0 - DPGN (n,%) 1 (3,3) 1 (3,4) 1 (3,4) 1 (3,6) 0 Một số tổn thương mô học - Tổn thương liềm (n,%) 4 (13,3) 4 (13,8) 4 (13,8) 2 (7,2) 3 (37,5) - TMA (n,%) 5 (16,7) 5 (17,2) 5 (17,2) 4 (14,3) 1 (12,5) Ghi chú: N: số trường hợp khào sát; MM mao mạch; FSGS: xơ chai cầu thận khu trú từng vùng; IgAN: bệnh thận IgA; LN: viêm thận lupus; MN: Bệnh cầu thận màng; DKD: bệnh thận do đái tháo đường; DPGN: viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa; TMA: bệnh vi mạch huyết khối. Bảng 5: Khảo sát phân phối của vị trí lắng đọng C4d theo đặc điểm lâm sàng và loại suy thận Cầu thận Tiểu động Màng đáy N = 30 Quai MM Gian mạch mạch ống thận cầu thận cầu thận Lắng đọng C4d (n,%) 29 (96,7) 29 (96,7) 28 (93,3) 8 (26,7) Chỉ định sinh thiết thận (30) - Hội chứng thận hư (n,%) 20 (66,7) 19 (65,5) 20 (69) 18 (64,3) 8 (100) - Protein + tiểu máu (n,%) 8 (26,7) 8 (27,6) 7 (24,1) 8 (28,6) 0 - Tiểu protein (n,%) 2 (6,7) 2 (6,9) 2 (6,9) 2 (7,1) 0 Đặc điểm suy thận (30) - AKD (n,%) 8 (26,7) 8 (27,6) 8 (27,6) 7 (25) 2 (25) - AKI (n,%) 9 (30) 9 (31) 9 (31) 8 (28,6) 5 (62,5) - CKD (n,%) 7 (23.3) 7 (24,1) 7 (24,1) 7 (25) 0 - Không suy thận (n,%) 6 (20) 5 (17,2) 5 (17,2) 6 (21,4) 1 (12,5) Ghi chú: N: số trường hợp khào sát; MM thể) được mô tả trong bảng 6. Chúng tôi có mao mạch; AKD: bệnh thận cấp; AKI: tổn 4/30 TH không lấy được động mạch, có 2/26 thương thận cấp; CKD: bệnh thận mạn TH C4d dương tính tại động mạch, không Khảo sát lắng đọng đồng thời của các ghi nhận C3C và C1q dương tính tại động thành phần bổ thể trên mô học (bao gồm C4d mạch. và C3c, C4d và C1q, và kết hợp 3 loại bộ 61
  8. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Bảng 6: Khảo sát phân phối của vị trí lắng đọng C4d theo phân phối của các loại bổ thể khác Thành phần bổ thể Vị trí khảo sát lắng đọng bổ thể Lắng đọng Lắng đọng Gian mạch Mao mạch Màng đáy Tiểu động C4d bổ thể khác cầu thận cầu thận ống thận mạch C1q (+) 11 (36,7) 23 (76,7) 2 (6,7) 7 (23,3) C4d (+) C1q (-) 18 (60) 6 (20) 6 (20) 21 (70) C1q (+) 1 (3,3) 0 0 0 C4d (-) C1q (-) 0 1 (3,3) 22 (73,3) 2 (6,7) C3c (+) 27 (90) 8 (26,7) 0 0 C4d (+) C3c (-) 2 (6,7) 21 (70) 8 (26,7) 28 (93,3) C3c (+) 0 0 0 0 C4d (-) C3c (-) 1 (3,3) 1 (3,3) 22 (73,3) 2 (6,7) C4d (+), C3c (+) và C1q (+) 1 (3,3) 8 (26,7) 0 0 C4d (+), C3c (-) và C1q (+) 10 (33,3) 15 (50) 2 (6,7) 7 (23,3) C4d (+), C3c (+) và C1q (-) 1 (3,3) 0 0 0 C4d (+), C3c (-) và C1q (-) 17 (56,7) 6 (20) 6 (20) 21 (70) IV. BÀN LUẬN MDHQ ở mô đông lạnh có thể không nhuộm C4d có thể nhuộm bằng phương pháp thấy trên miễn dịch men peroxidase ở mô cố miễn dịch huỳnh quang (MDHQ) hoặc miễn định bằng paraffin, có thể do giảm độ nhạy dịch men peroxidase. MDHQ là phương trong quá trình bộc lộ kháng nguyên sau khi pháp nhuộm gián tiếp trên mô đông lạnh khử paraffin. Trong STT ở BN bệnh cầu thận dùng kháng thể đơn dòng của C4d. Miễn nguyên bản, lắng đọng C4d ở gian mạch và dịch men peroxidase là phương pháp nhuộm dọc theo mao mạch cầu thận, một số TH ở trực tiếp trên mô cố định bẳng praffin dùng thành tiểu động mạch có thể thấy trên mô kháng thể đa dòng của C4d. Trong STT đông lạnh, và được cho là lắng đọng thoáng ghép, hai phương pháp nhuộm này có độ đặc qua, và việc loại bỏ các phức hợp miễn dịch hiệu tương đương nhau (từ 93%-98%), tuy là một phần của phản ứng miễn dịch thông nhiên MDHQ có độ nhạy cao hơn miễn dịch thường [1]. Có nhiều cách đánh giá cường độ men peroxidase. Trên MDHQ, C4d có độ nhuộm C4d trên mô học. Cường độ nhuộm nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán thải C4d ở cầu thận trên HMMD có thể chia làm ghép thể dịch (lần lượt là 95% và 96%). 3 mức độ: không nhuộm, nhẹ và mạnh, hoặc Trong khi độ nhạy và độ đặc hiện của nhuộm đánh giá từ 0, 1+ đến 4+ như trong nhuộm miễn dịch men preoxidase lần lượt là 87,5% MDHQ của các kháng thể khác. Trong khi, và 98% [6]. Vị trí lắng đọng C4d thấy trên nhuộm C4d tại mao mạch quanh ống có thể 62
  9. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 ghi nhận có và không, hoặc theo phân loại ghi nhận 100% BN có lắng đọng C4d. trong ghép thận 0, 50% số Những khác biệt có thể do nhóm 10 BN quai mao mạch quanh ống. Đối với đánh giá FSGS của chúng tôi có 6/10 BN suy thận lắng đọng C4d trên MDHQ, các tác giả nặng (với eGFR
  10. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH minh HHBT có thể xảy ra qua cả 3 con lắng đọng C4d còn có giá trị trong tiên lượng đường cổ điển, con đường lectin, và con diễn tiến bệnh thận IgA [8]. đường thay đổi. Lắng đọng C4d trên các BN Trên 24 TH bệnh cầu thận màng, viêm thận lupus có tương quan với các tổn Drachenberg C ghi nhận 100% có lắng đọng thương mô học và mức độ tiểu protein [2]. C4d dạng hạt lan tỏa tại quai mao mạch cầu Đồng thời, C4d còn có vai trò trong tiên thận, và cường độ lắng đọng C4d có tương lượng ở BN viêm thận lupus [8]. quan với cường độ lắng đọng của IgG. Theo Drachenberg C ghi nhận ở 34 BN Nhuộm C4d còn đươc ghi nhận ở các giọt tái IgAN, 100% TH có lắng đọng C4d ở gian hấp thu ở TBBM ống thận (4,1%) và TB mạch cầu thận, trong khi lắng đọng tại quai chân giả (25%), và tiểu động mạch (8,3%) mao mạch cầu thận là 24,6%TH. Tác giả [3]. Trên BN MN của chúng tôi cũng ghi không ghi nhận mối tương quan giữa cường nhận lắng đọng C4d dạng hạt lan tỏa tại quai độ lắng đọng C4d với mức tổn thương theo mao mạch cầu thận, không lắng đọng tại gian phân loại Oxford. Tại vị trí ngoài cầu thận, mạch. Trên 70 TH DKD, Drachenberg C ghi C4d lắng đọng ở tiểu động mạch 5,8% TH và nhận lắng đọng C4d tại cầu thận ở 65,7%TH, các vị trí lắng đọng khác không đặc hiệu [3]. trong đó 24,2% lắng đọng lan tỏa, 21,6% Theo Yang X, trên 39 BN IgAN tỉ lệ lắng lắng đọng từ phần và 20% lắng đọng tại gian đọng C4d tại cầu thận là 56,4% và tại tiểu mạch cầu thận. Lắng đọng ở tiểu động mạch động mạch là 7,7%. Tuy nhiên tác giả này ở 22,8% TH, màng đáy ống thận 4,3% TH và không nói về định nghĩa C4d dương tính theo mao mạch quanh ống 2,8% TH [3]. Trường cường độ lắng đọng [8]. Nhóm 9 BN IgAN hợp BN DKD của chúng tôi, ghi nhận có của chúng tôi, 100% BN có lắng đọng tại lắng đọng C4d từng phần quai mao mạch cầu gian mạch, tương tự với Drachenberg C, tuy thận, gian mạch cầu thận và tiểu động mạch. nhiên nhóm chúng tôi có tỷ lệ BN lắng đọng Vì là bước đầu đánh giá lắng đọng C4d từng phần tại mao mạch cầu thận cao hơn trên mô thận nguyên bản, nên nghiên cứu của (88,9% BN), và lắng đọng tại tiểu động mạch chúng tôi còn nhiều hạn chế: cỡ mẫu khảo nhiều hơn. Sự khác biệt này có thể do sát nhỏ; đa số các BN có chức năng thận suy, Drachenberg C chỉ xác định C4d dương tính số BN không suy thận ít (6/30 TH (25%)) khi cường độ lắng đọng từ 3+ đến 4+, và tác nên khó so sánh được sự khác biệt giữa 2 giả này cũng không đề cập đến chức năng nhóm này. Nghiên cứu cắt ngang tại một thời thận cũng như phân loại IgAN theo Oxford điểm, do đó không đánh giá được giá trị của 2016. Trên các BN IgAN, cơ chế bệnh sinh C4d trong tiên lượng về lâm sàng. Mẫu của có liên quan đến HHBT theo CP và LP. Mặt chúng tôi nhỏ nên ít khảo sát được động khác, lắng đọng C4d ở BN IgAN có tương mạch, vì vậy thông tin về lắng đọng C4d trên quan với mức độ nặng của tiểu protein, suy động mạch còn hạn chế. thận và tổn thương trên mô học. Đồng thời, 64
  11. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 V. KẾT LUẬN in Native Kidney Biopsies. Kidney Int Rep, Lắng đọng C4d đã được ứng dụng nhiều 4(11): 1555-1567. 4. Mohammadi Torbati P & Tavakolian H trong chẩn đoán thải ghép ở BN ghép thận, (2020). Diagostic Accuracy of C4d-IHC in đồng thời cũng đã được nghiên cứu nhiền ở Diagnosis of MGN. Iran J Kidney Dis, 14(1): bệnh thận nguyên bản trên thế giới. Bước 20-25. đầu, chúng tôi ghi nhận tất cả BN bệnh cầu 5. Srinivas B H, Stephen N & Ps P (2023). thận nguyên bản đều có lắng đọng C4d tại Diagnostic utility of C4d immunohistochemistry cầu thận, một số vị trí lắng đọng khác ngoài in membranous nephropathy. Int J Clin Exp cầu thận bao gồm: tiểu động mạch, màng đáy Pathol, 16(5): 94-98. ống thận, động mạch. 6. Troxell M L, Weintraub L A, Higgins J P & Kambham N (2006). Comparison of C4d immunostaining methods in renal allograft TÀI LIỆU THAM KHẢO biopsies. Clin J Am Soc Nephrol, 1(3): 583- 1. Abedi M, Nili F, Dehkhoda F, Abdollahi A 591. & Salarvand S (2024). Evaluation of C4d 7. van de Lest N A, Zandbergen M, expression and staining patterns by Wolterbeek R, Kreutz R, Trouw L A, immunohistochemistry in renal biopsy Dorresteijn E M, et al. (2019). Glomerular samples with focal segmental C4d deposition can precede the development glomerulosclerosis and minimal change of focal segmental glomerulosclerosis. disease. Ann Diagn Pathol, 70: 152281. Kidney Int, 96(3): 738-749. 2. Chandra P (2019). C4d in Native 8. Yang X, Yuan Y, Shao X, Pang H, Che X, Glomerular Diseases. Am J Nephrol, 49(1): Cao L, et al. (2022). C4d as a Screening 81-92. Tool and an Independent Predictor of 3. Drachenberg C B, Papadimitriou J C, Clinical Outcomes in Lupus Nephritis and Chandra P, Haririan A, Mendley S, Weir IgA Nephropathy. Front Med (Lausanne), 9: M R, et al. (2019). Epidemiology and 832998. Pathophysiology of Glomerular C4d Staining 65
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD


ERROR:connection to 10.20.1.98:9315 failed (errno=111, msg=Connection refused)
ERROR:connection to 10.20.1.98:9315 failed (errno=111, msg=Connection refused)
THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2