Bước đầu ứng dụng thông khí hai mức áp lực dương không xâm lấn (BiPAP) trong điều trị suy hô hấp cấp tại ICU Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

26
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Suy hô hấp (SHH) cấp là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp tại khoa cấp cứu-hồi sức (trên 50%) cũng như tại các khoa lâm sàng. Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả bước đầu ứng dụng thông khí hai mức áp lực dương không xâm lấn trong điều trị suy hô hấp cấp tại ICU Bệnh viện Đa khoa Khu vực Tỉnh An Giang.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bước đầu ứng dụng thông khí hai mức áp lực dương không xâm lấn (BiPAP) trong điều trị suy hô hấp cấp tại ICU Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 BƢỚC ĐẦU ỨNG DỤNG THÔNG KHÍ HAI MỨC ÁP LỰC DƢƠNG KHÔNG XÂM LẤN (BiPAP) TRONG ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP TẠI ICU BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TỈNH AN GIANG Nguyễn Thị Trà My, Trần Bửu Thọ, Hồ Minh Châu, Võ Thị Bạch Yến I. ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp (SHH) cấp là một tình trạng bệnh lý rất thƣờng gặp tại khoa cấp cứu-hồi sức (trên 50%) cũng nhƣ tại các khoa lâm sàng. Có nhiều nguyên nhân gây SHH cấp và vấn đề điều trị còn gặp khó khăn với tỷ lệ tử vong cao, có thể đến 35-40%. Ngoài điều trị nguyên nhân gây SHH cấp là chủ yếu, thì biện pháp điều trị hỗ trợ bằng thông khì cơ học (thở máy) trong điều trị SHH cấp cũng đóng một vai trò rất quan trọng. Cho đến nay, thở máy qua ống nội khí quản (NKQ) vẫn đƣợc coi là biện pháp hỗ trợ hô hấp cơ bản nhất. Mặc dù vậy, nhƣng lại có nhiều nguy cơ biến chứng liên quan đến thở máy (viêm phổi, khàn giọng, khó nuốt, bệnh nhân khó dung nạp, khó cai máy thở…). Trong khi đó, thông khì áp lực dƣơng không xâm lấn giúp làm giảm các biến chứng này. Ngày nay chúng ta có thể dùng máy thở với nhiều thông số kỹ thuật khác nhau, giúp cho việc thở máy không xâm lấn ngày càng trở nên an toàn và đạt hiệu quả cao. Một số nghiên cứu tiến hành tại khoa hồi sức đã cho thấy thở máy không xâm lấn có hiệu quả làm giảm tỷ lệ phải đặt NKQ, giảm tỷ lệ tử vong… khi áp dụng cho bệnh nhân suy hô hấp cấp do đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, phù phổi cấp huyết động, viêm phổi cộng đồng… Gần đây, Khoa ICU của chúng tôi đƣợc trang bị thêm một số máy thở có thể làm tốt những vấn đề trên mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Và chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: * Mục tiêu tổng quát: Đánh giá hiệu quả bƣớc đầu ứng dụng thông khí hai mức áp lực dƣơng không xâm lấn trong điều trị suy hô hấp cấp tại ICU Bệnh viện Đa khoa Khu vực Tỉnh An Giang. * Mục tiêu chuyên biệt: 1. Đánh giá sự cải thiện lâm sàng thở BiPAP. 2. Đánh giá sự cải thiện khì máu động mạch. 3. Tỷ lệ thành công của BiPAP. II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân > 15 tuổi bị SHH cấp có chỉ định hỗ trợ thông khì cơ học nhƣng chƣa cần đặt NKQ ngay, đƣợc điều trị tại ICU Bệnh viện Đa khoa Khu vực Tỉnh An Giang từ 01/05/2015 đến 01/05/2016, thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Nhịp thở nhanh với tần số > 30 lần/phút, kèm co kéo cơ hô hấp phụ. - Bệnh nhân còn định hƣớng đƣợc, có phản xạ bảo vệ đƣờng thở và không tăng tiết đàm nhớt nhiều. - Giảm oxy máu: PaO2 < 60 mmHg, hoặc SpO2 < 90% với thở oxy qua mặt nạ và/hoặc: - Toan hô hấp cấp: PaCO2 > 45 mmHg và pH < 7,35. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 65
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 - BN không hợp tác; không tự thở hoặc thở không có hiệu quả trigger đƣợc máy; tăng tiết đàm nhớt nhiều và không ho khạc đƣợc; hoặc không có mặt nạ thở thích hợp. - Tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim không đáp ứng điều trị, hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ tiến triển. - Đƣờng hô hấp trên không nguyên vẹn, chấn thƣơng mặt cấp và dị tật bẩm sinh mặt, hầu họng. 2.2 Một số khái niệm, định nghĩa dùng trong thông khí cơ học: Thông khí cơ học không xâm lấn: là khi có sự hỗ trợ thông khì cơ học không đƣợc thực hiện qua đƣờng thở nhân tạo (đặt NKQ hoặc mở khí quản). Thông khí hai mức áp lực đường thở dương (Bilevel Positive Airway Pressure, BiPAP): là một chế độ thở của thông khí áp lực dƣơng, với áp lực đƣờng thở luôn đƣợc duy trì ở một trong hai mức: mức áp lực dƣơng thí hìt vào (Inspiratory Positive Airway Pressure, IPAP) và mức áp lực dƣơng thí thở ra (Expiratory Positive Airway Pressure, EPAP). 2.3 Thiết kế nghiên cứu: Thực nghiệm lâm sàng tiền cứu. 2.4 Địa điểm, thời gian nghiên cứu: - Địa điểm: ICU Bệnh viện Đa khoa Khu vực Tỉnh An Giang. - Thời gian nghiên cứu: 01/05/2015 - 01/05/2016. 2.5 Thu thập số liệu: Tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh đƣợc lấy dấu hiệu sinh tồn, hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng, cận lâm sàng. Tiến hành thở máy hai mức áp lực dƣơng không xâm lấn (đo khì máu động mạch trƣớc khi thở máy, 2 giờ sau thở máy) và các thông số cần thu thập đƣợc điền vào phiếu thu thập in sẵn. Các thông số cài đặt ban đầu: IPAP = 10 cmH2O, EPAP = 5 cmH2O, tần số thở 12 lần/phút, FiO2 = 60%. Điều chỉnh các thông số: tăng hoặc giảm IPAP mỗi lần 2 cmH2O sao cho tần số thở < 25 lần/phút, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu. (IPAP < 20 cmH2O để tránh làm tăng rò rỉ khí, chƣớng bụng và gây khó chịu cho bệnh nhân). Tiêu chuẩn thành công của BiPAP: Bệnh nhân dung nạp đƣợc mặt nạ; cải thiện về lâm sàng: bệnh tỉnh táo, mạch < 110 lần/phút, huyết áp ≥ 100/60 mmHg, nhịp thở < 30 lần/phút; khì máu động mạch: PaO2 ≥ 60 mmHg (SpO2 ≥ 90%) với FiO2 ≤ 60% và PaCO2 giảm ≥ 6 mmHg, pH ≥ 7,35 hoặc tăng ≥ 0,06; không phải chuyển sang thở máy xâm lấn. Tiêu chuẩn thất bại của BiPAP: phải đặt NKQ (vì một trong các lý do sau: bệnh nhân ngƣng thở hoặc thở ngáp, rối loạn tri giác, không dung nạp mặt nạ, tụt huyết áp không đáp ứng với thuốc vận mạch, rối loạn nhịp tim không kiểm soát đƣợc, tăng tiết đàm nhiều không ho khạc đƣợc, tình trạng SHH không cải thiện trong vòng 1 giờ hoặc diễn tiến nặng hơn, thất bại trong việc duy trì PaO2 > 60 mmHg). 2.6 Xử lý số liệu: Dùng phần mềm SPSS 16.0 để nhập, quản lý dữ liệu và phân tích thống kê. Kết quả đƣợc trính bày dƣới dạng bảng và biểu đồ. Phép kiểm t-test cho những biến số liên tục (tình trung bính và độ lệch chuẩn). Giá trị p < 0,05 đƣợc xem là có ý nghĩa thống kê. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 01/05/2015 đến 01/05/2016, chúng tôi khảo sát đƣợc 40 trƣờng hợp bệnh nhân nằm điều trị tại ICU Bệnh viện Đa khoa Khu vực Tỉnh An Giang có chỉ định BiPAP thoả tiêu chuẩn chọn mẫu. Kết quả đƣợc ghi nhận nhƣ sau: 3.1 Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu: Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 66
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 Bảng 3.1: Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Phân bố N (%) Đặc điểm Nam 14 (35%) Giới tính Nữ 26 (65%) 36 - 35 1 (2,5%) 36 - 55 9 (22,5%) Nhóm tuổi 56 - 75 18 (45%) > 75 12 (30%) Châu Đốc 9 (22,5%) An Phú 9 (22,5%) Tân Châu 7 (17,5%) Địa chỉ Tịnh Biên 4 (10%) Phú Tân 3 (7,5%) Chợ Mới 1 (2,5%) Viêm phổi 22 (55%) Nguyên nhân Phù phổi cấp 13 (32,5%) gây suy hô hấp COPD 2 (5%) Khác 3 (7,5%) Nhận xét: Nữ giới chiếm 65% gần gấp đôi nam giới; tập trung nhiều ở nhóm tuổi 56-75 tuổi chiếm 40%; TP. Châu Đốc và huyện An Phú đồng tỷ lệ 22,5%; nguyên nhân chủ yếu gây suy hô hấp trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là viêm phổi chiếm 55%, kế đến phù phổi cấp 32,5%. Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 67
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 3.2 Đánh giá sự cải thiện lâm sàng thở BiPAP: Bảng 3.2: Đánh giá sự cải thiện lâm sàng Đặc điểm Trƣớc Sau 2 giờ p Nhịp thở (lần/phút) 30,8 ± 7,2 25,3 ± 5 0,000 Nhịp tim (lần/phút) 114,6 ± 18,3 109,3 ± 14,6 0,003 HA tâm thu (mmHg) 124,6 ± 32,5 119,2 ± 19,6 0,18 SpO2 (%) 86,3 ± 9,6 97 ± 2,6 0,000 Nhận xét: Sự khác biệt về nhịp thở, nhịp tim, SpO2 trƣớc và sau khi thở máy 2 giờ là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Còn về huyết áp thí sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,18. 3.3 Đánh giá sự cải thiện khí máu động mạch: Bảng 3.3: Đánh giá sự cải thiện khí máu động mạch Đặc điểm Trƣớc Sau 2 giờ p pH 7,36 ± 0,83 7,39 ± 0,81 0,01 PaCO2 50,5 ± 10,1 41,7 ± 10,6 0,000 Tỷ lệ PaO2/FiO2 129,6 ± 67,1 168,9 ± 50 0,003 Nhận xét: Sự khác biệt về pH, PaCO2, tỷ lệ PaO2/FiO2 trƣớc và sau khi thở máy 2 giờ là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 3.4 Tỷ lệ thành công của BiPAP: Tỷ lệ thành công của BiPAP 21/40 (52,5%) Thời gian trung bính BiPAP (giờ) 23,5 ± 20,5 IV. BÀN LUẬN Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu: Qua bƣớc đầu ứng dụng BiPAP trong điều trị suy hô hấp cấp tại ICU từ 01/05/2015 đến 01/05/2016, chúng tôi khảo sát đƣợc 40 trƣờng hợp bệnh nhân có chỉ định thoả tiêu chuẩn chọn mẫu và đã ghi nhận một số đặc điểm nhƣ sau: tỷ lệ nữ giới (65%) gần gấp đôi nam giới (35%), tỷ lệ này thay đổi khác nhau tùy theo nghiên cứu. Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn có tuổi cao với độ tuổi trung bình là 66,5 ± 15,08 tuổi, (dao động từ 27 - 92 tuổi) và gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi 55 - 75 tuổi (75%). Tập trung nhiều ở TP. Châu Đốc và huyện An Phú chiếm đồng tỷ lệ 22,5%. Về nguyên nhân gây suy hô hấp trong nghiên cứu của chúng tôi thì viêm phổi là chủ yếu (55%), kế đến là phù phổi cấp (32,5%). Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 68
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 So sánh với các nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ nguyên nhân bệnh lý gây suy hô hấp rất khác nhau giữa các nghiên cứu. Đánh giá sự cải thiện lâm sàng thở BiPAP: Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy BiPAP giúp cải thiện đáng kể về lâm sàng. Theo bảng 3.2, với 4 tiêu chì đánh giá sự cải thiện về lâm sàng (nhịp thở, nhịp tim, huyết áp, SpO2) thì có 3 thông số cho thấy đƣợc hiệu quả sau 2 giờ sử dụng BiPAP có sự cải thiện đáng kể; sự khác biệt về nhịp thở, nhịp tim, SpO2 trƣớc và sau khi thở máy 2 giờ là có ý nghĩa thống kê với p lần lƣợt 0,000; 0,003, 0,000. Thở nhanh là biểu hiện về lâm sàng của một suy hô hấp cấp và là dấu hiệu dễ nhận ra với nhịp thở lúc đầu trƣớc khi gắn máy thở là 30,8 ± 7,2 lần/phút và sau 2 giờ thở máy thì nhịp thở xuống còn 25,3 ± 5 lần/phút và sự cải thiện đáng kể này thể hiện qua p = 0,000. Về tình trạng huyết động (nhịp tim và huyết áp) với nhịp tim ban đầu là 114,6 ± 18,3 lần/phút và sau khi thở máy còn 109,3 ± 14,6 lần/phút, sự giảm này không nhiều nhƣng vẫn có ý nghĩa thống kê với p = 0,003. Về tiêu chí huyết áp mặc dù sự khác biệt trƣớc thở máy (124,6 ± 32,5 mmHg) và sau thở máy (119,2 ± 19,6 mmHg) này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,18; tuy nhiên huyết áp có xu hƣớng tốt hơn trƣớc khi thở máy. Trong suy hô hấp cấp bệnh nhân thƣờng thở nhanh nông với thể tích khì lƣu thông thấp do vậy thƣờng chỉ có tác dụng tăng thông khì khoảng chết, còn thông khí phế nang ít cải thiện hoặc thậm chí còn bị giảm khi bệnh nhân thở quá nhanh. Tác dụng cải thiện nhịp thở nhanh và nhịp tim nhanh đã gián tiếp phản ánh tác dụng cải thiện mức độ suy hô hấp cũng nhƣ cải thiện thông khí phế nang khi thở BiPAP. Độ bão hòa oxy trong máu mao mạch SpO2 từ 86,3 ± 9,6 % ban đầu và cải thiện sau thở máy chỉ số này tăng lên đáng kể 97 ± 2,6 % với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,000. Nhƣ vậy dựa vào tiêu chí lâm sàng chúng ta đã ghi nhận việc dùng BiPAP là có hiệu quả. Với kết quả này cũng tƣơng tự kết quả nghiên cứu của Bùi Xuân Phúc, Võ Anh Khoa, Đặng Huy Du. Đánh giá sự cải thiện khí máu động mạch: Theo bảng 3.3, từ kết quả phân tìch khì máu động mạch (theo dõi 3 thông số: pH, PaCO2, tỷ số PaO2/FiO2) của 40 bệnh nhân trƣớc và sau thở máy 2 giờ cũng ghi nhận kết quả cải thiện đáng kể với p < 0,05. Đi vào chi tiết từng thông số cho thấy oxy trong máu động mạch đã cải thiện đáng kể, biểu hiện qua tỷ số PaO2/FiO2 tăng từ 129,6 ± 67,1 lên 168,9 ± 50 và sự khác biệt của tỷ số này cải thiện một cách có ý nghĩa thống kê với p = 0,003. Áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch PaCO2 phản ánh tình trạng thông khí phế nang, PaCO2 giảm là biểu hiện của tình trạng tăng thông khì phế nang và ngƣợc lại. Sau khi đƣợc thở BiPAP 2 giờ thì PaCO2 đã giảm đáng kể từ 50,5 ± 10,1 xuống còn 41,7 ± 10,6 và sự giảm này khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,000. PaCO2 giảm làm tăng pH máu, tuy nhiên pH máu khi thở BiPAP vẫn ở trong giới hạn an toàn cho phép (7,35-7,45). Mặc dù còn trong giới hạn cho phép tuy nhiên pH cũng có xu hƣớng cải thiện từ 7,36 ± 0,83 lên 7,39 ± 0,81 và cũng có ý nghĩa thống kê với p = 0,01. Kết quả này cũng tƣơng tự kết quả nghiên cứu của Bùi Xuân Phúc, Võ Anh Khoa. Từ kết quả đó cũng giúp phần nào cho chúng ta thấy rõ đƣợc hiệu quả của BiPAP trong việc hỗ trợ điều trị suy hô hấp cấp và những bệnh nhân nào mà dung nạp đƣợc BiPAP và cải thiện đƣợc trong đợt điều trị này sẽ thoát khỏi đặt nội khí quản đỡ những biến chứng do đặt nội khí quản về sau. Tỷ lệ thành công của BiPAP: Trong 40 bệnh nhân đƣợc nghiên cứu có 21 bệnh nhân không phải đặt nội khì quản, điều này cho chúng ta ghi nhận đƣợc tỷ lệ thành công ứng dụng BiPAP trong điều trị suy hô Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 69
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 hấp cấp trong nghiên cứu của chúng tôi là 21/40 (52,5%). Tỷ lệ này thấp hơn một số tác giả Bùi Xuân Phúc (62,5%), Đặng Huy Du (63,46%), Võ Anh Khoa (70,9%). Thời gian thở BiPAP trung bính 23,5 ± 20,5 giờ. Chúng tôi cũng gặp một vài biến chứng nhẹ nhƣ đỏ da mặt, chƣớng hơi dạ dày và không ảnh hƣởng đáng kể đến quá trính BiPAP. V. KẾT LUẬN Sau 2 giờ dùng BiPAP trong điều trị suy hô hấp cấp đã giúp cải thiện về lâm sàng và khí máu động mạch với tỷ lệ thành công không phải đặt nội khí quản là 52,5%. VI. KIẾN NGHỊ - Cần nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn nữa. - Nên theo dõi khì máu động mạch sau gắn máy thở 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ… TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Đạt Anh (2009) " Những vấn đề thiết yếu trong thông khì cơ học", Nhà xuất bản Y học. 2. Đặng Huy Du (2011), “Đánh giá hiệu quả biện pháp thở máy không xâm nhập hỗ trợ cấp cứu suy hô hấp nặng tại Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Lạng Sơn”, http://www.bvdklangson.com.vn/sites/default/files/tho_may.doc. 3. Võ Anh Khoa, Ngô Thanh Bính (2011), “Hiệu quả của thông khì hai mức áp lực dƣơng không xâm lấn trong điều trị suy hô hấp cấp”, Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 15 (1), Tr. 398-406. 4. Bùi Xuân Phúc (1999), "Sử dụng thông khì hai mức áp lực dƣơng không xâm lấn trong điều trị suy hô hấp cấp", Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú Bệnh viện. 5. Antro C., Merico F., Urbino R. et al. (2005), "Non-invasive ventilation as a first-line treatment for acute respiratory failure: „„real life‟‟ experience in the emergency department". Emerg. Med. J., 22, pp.772–777. 6. Cross A.M., Cameron P., Kierce M., et al. (2003), "Non-invasive ventilation in acute respiratory failure: a randomised comparison of continuous positive airway pressure and bilevel positive airway pressure", Emerg. Med. J., 20, pp.531–534. 7. Poponick J., Renston J. and Bennett R. (1999), "Use of a Ventilatory Support System (BiPAP) for Acute Respiratory Failure in the Emergency Department", Chest, 116, pp.166–171. Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 70