Ca lâm sàng: Khò khè ở bệnh nhi co thắt tâm vị

Y Học TP, Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> CA LÂM SÀNG: KHÒ KHÈ Ở BỆNH NHI CO THẮT TÂM VỊ<br /> Bùi Diễm Khuê*, Lương Thị Thuận**, Nguyễn Thị Lệ,***, Lê Thị Tuyết Lan***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Co thắt tâm vị thường gặp ở người 25 - 60 tuổi, rất hiếm ở trẻ em. Bệnh nhân này là bé trai 8 tuổi bị khò khè,<br /> ho trên 1 năm kèm nuốt khó, ói sau ăn, dễ bị trào nước chua ra miệng, mũi khi nằm. Nhiều cơ sở y tế chẩn đoán<br /> và điều trị như hen bằng thuốc uống, xịt nhưng không giảm. X Quang ngực thẳng và nghiêng có hình ảnh mực<br /> nước hơi trong thực quản. Hô hấp ký có biểu hiện bất thường trên đường cong lưu lượng-thể tích ở cuối thì thở<br /> ra. X Quang thực quản cản quang cho thấy thực quản dãn lớn với dấu hiệu “mỏ chim”. Sau điều trị nong thực<br /> quản bằng bóng, các triệu chứng được cải thiện rõ rệt. Đây là trường hợp đầu tiên chúng tôi phát hiện được tại<br /> Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM.<br /> Từ khóa: co thắt tâm vị, hen.<br /> <br /> SUMMARY<br /> WHEEZING IN A CHILD WITH ACHALASIA: A CASE REPORT<br /> Bui Diem Khue, Luong Thi Thuan, Nguyen Thi Le, Le Thi Tuyet Lan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 – 2012: 81 - 85<br /> Achalasia usually occurs in people aged 25 through 60 years and is rare in children. This patient is an 8year-old boy. He had a history of wheezing and cough in over 1 year, together with dysphagia, vomiting after meal<br /> and regurgitation of sour fluid into mouth and nose when lying down. He was diagnosed and treated as asthma<br /> with oral and inhaled drugs at many hospitals but symptoms were not improved. The posteroanterior and lateral<br /> chest X-ray showed an air-fluid level in the esophagus. The spirometric test suggested an abnormality of the endexpiratory part of flow-volume loops. The barium esophagogram revealed the massive dilation of esophagus with a<br /> “bird’s beak” sign. After treated by balloon dilatation of the lower esophageal sphincter, the symptoms were<br /> markedly released. This is the first case we have detected at University Medical Center, Ho Chi Minh City.<br /> Key words: achalasia, asthma<br /> <br /> MỞ ĐẦU<br /> Co thắt tâm vị là tình trạng rối loạn vận<br /> động thực quản, do khiếm khuyết sự giãn cơ<br /> vòng thực quản dưới và mất nhu động thực<br /> quản. Tỉ lệ mắc hàng năm là 0,5/100.000(5),<br /> thường xảy ra ở người lớn từ 25 đến 60 tuổi và<br /> rất hiếm gặp ở trẻ em (0,18/100.000 trẻ/năm)(2,4).<br /> Co thắt tâm vị là rối loạn nguyên phát của<br /> thực quản, hiện chưa rõ nguyên nhân sinh bệnh.<br /> Các nghiên cứu hiện tại cho rằng nguyên nhân<br /> là do di truyền, thoái hóa, tự miễn, và các tác<br /> <br /> nhân nhiễm trùng. Các thay đổi giải phẫu bệnh<br /> cho thấy mất tế bào hạch thần kinh ruột ở thân<br /> thực quản và cơ vòng thực quản dưới, giảm sợi<br /> thần kinh thân thực quản, thoái hóa thần kinh X<br /> và thay đổi nhân vận động lưng của thần kinh<br /> X(6).<br /> Các triệu chứng chính của co thắt tâm vị<br /> gồm: khó nuốt cả thức ăn đặc (100%) và lỏng<br /> (97% các trường hợp), trào ngược (59-64%), sụt<br /> cân (30-91%) và đau ngực (17-95%)(1). Sự hẹp cơ<br /> vòng thực quản dưới trong co thắt tâm vị cũng<br /> gây các triệu chứng hô hấp như khó thở, khò<br /> <br /> * Lớp Y 2006 Khoa Y, ĐHYD TP.HCM<br /> ** Phòng Khám-Thăm dò chức năng hô hấp, BV ĐHYD TP.HCM<br /> *** Bộ môn Sinh lý ĐHYD TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS. Lê Thị Tuyết Lan, ĐT: 08 38594470<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> Email: tuyetlanyds@gmail.com<br /> <br /> 81<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP, Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> khè và ho, có thể được chẩn đoán sang bệnh<br /> phổi, nhất là hen phế quản. Các cận lâm sàng<br /> chẩn đoán co thắt tâm vị gồm có hình ảnh học<br /> (X Quang ngực thẳng – nghiêng, chụp thực<br /> quản cản quang với barium), nội soi đường tiêu<br /> hóa trên và đo áp lực thực quản. Mục tiêu điều<br /> trị là làm giảm lâu dài các triệu chứng của bệnh<br /> nhân và cải thiện sự làm trống thực quản. Các<br /> phương pháp điều trị hiện nay: nong thực quản<br /> bằng bóng, phẫu thuật cắt cơ vòng thực quản<br /> dưới và điều trị nội khoa.<br /> <br /> sulfate) trong 2 tháng nhưng không giảm. Một<br /> cơ sở y tế khác siêu âm nghi Hội chứng trào<br /> ngược dạ dày-thực quản nhưng điều trị không<br /> cải thiện.<br /> Tiền căn cá nhân không ghi nhận dị ứng,<br /> sinh đủ tháng, ông nội bị hen.<br /> Khám bệnh nhân hiện tại khò khè nhiều,<br /> không khó thở, ho đàm trong, nghe phổi có ran<br /> ngáy lan tỏa hai phế trường. Kĩ thuật viên phát<br /> hiện bé có biểu hiện không bình thường trong<br /> quá trình thực hiện hô hấp ký, kết quả có hội<br /> chứng tắc nghẽn nhẹ đường dẫn khí (FEV1/FVC<br /> = 0.72, LLN = 0.74, FEV1 = 85%), không đáp ứng<br /> thuốc dãn phế quản, đặc biệt có bất thường trên<br /> đường cong lưu lượng-thể tích ở cuối thì thở ra<br /> (hình 1).<br /> <br /> Chúng tôi xin trình bày trường hợp đầu tiên<br /> tại Phòng khám-thăm dò chức năng, Bệnh viện<br /> Đại học Y Dược TP.HCM nhằm minh họa giá trị<br /> của hình ảnh học và hô hấp ký trên bệnh nhân<br /> có triệu chứng hô hấp.<br /> <br /> CA LÂM SÀNG<br /> Bệnh nhi nam, 8 tuổi, cư ngụ tại quận 9, TP.<br /> Hồ Chí Minh, ngày 16/7/2011 mẹ đưa bé đến<br /> khám tại Phòng khám – thăm dò chức năng hô<br /> hấp (phòng khám số 1) Bệnh viện Đại học Y<br /> Dược TP.HCM vì khò khè kéo dài.<br /> Bệnh khởi phát hơn một năm với khò khè,<br /> ho đàm trong và khó thở, nuốt nghẹn, ói sau<br /> bữa ăn và hay trào dịch chua ra miệng về đêm,<br /> sụt cân 3 kg trong 2 tháng. Bé được khám ở<br /> nhiều nơi, chụp X Quang ngực thẳng không ghi<br /> nhận tổn thương, hô hấp ký không thực hiện<br /> được. Bệnh nhi được chẩn đoán hen và điều trị<br /> với thuốc uống và xịt (fluticasone, salbutamol<br /> <br /> Hình 1. Hô hấp ký có tắc nghẽn trong lồng ngực<br /> <br /> (b)<br /> (a)<br /> <br /> Hình 2. X quang thẳng (a) và nghiêng (b) cho thấy mực nước hơi trong trung thất, vị trí thực quản (mũi tên)<br /> <br /> 82<br /> <br /> Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em<br /> <br /> Y Học TP, Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> Bác sĩ yêu cầu chụp X quang ngực thẳng và<br /> nghiêng. Hình ảnh X quang cho thấy có mực<br /> nước hơi trong trung thất, ở vị trí thực quản,<br /> đẩy khí quản ra trước, ngoài ra nhu mô phổi<br /> không có tổn thương (hình 2).<br /> Hình ảnh này gợi ý bất thường thực quản,<br /> nghi ngờ ứ đọng dịch do co thắt tâm vị hoặc túi<br /> thừa thực quản. Sau khi hội chẩn, chúng tôi chỉ<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> định chụp thực quản cản quang. Kết quả chụp X<br /> quang ngày 20/7/2011 cho thấy thực quản dãn<br /> lớn (đường kính lớn nhất 38 mm), ứ đọng nhiều<br /> dịch và thu hẹp ở đầu xa thực quản, với hình<br /> ảnh “mỏ chim” (hình 3). Hình chụp thực quản<br /> cản quang cũng thể hiện sự làm trống thực quản<br /> chậm. Các dấu hiệu trên điển hình cho co thắt<br /> tâm vị.<br /> <br /> Hình 3. Chụp thực quản cản quang có dấu hiệu “mỏ chim” (mũi tên) và làm trống thực quản chậm<br /> <br /> Hình 4. Hô hấp ký - 1 tháng sau điều trị (nong thực quản)<br /> Bệnh nhi được chuyển đến khoa Ngoại với<br /> chẩn đoán co thắt tâm vị. Bé được điều trị bằng<br /> phương pháp nong thực quản bằng bóng dưới<br /> gây mê nội khí quản. Một tháng sau điều trị,<br /> bệnh nhi tái khám ngày 20/8/2011, tăng cân 1 kg<br /> và hoàn toàn mất hết các triệu chứng ói, nuốt<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> nghẹn cũng như ho, khò khè, khó thở; khám<br /> phổi không còn ran ngáy. Hô hấp ký không còn<br /> hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí (FEV1/FVC<br /> = 0.89), dù hình dạng đường cong lưu lượng –<br /> thể tích chưa cải thiện rõ (hình 4). X Quang ngực<br /> thẳng – nghiêng không ghi nhận mực nước hơi<br /> <br /> 83<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP, Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> (hình 5). Chụp thực quản cản quang cho thấy<br /> đầu dưới thực quản đã được mở rộng còn 6<br /> mm; thời gian thực quản được làm trống nhanh<br /> (hình 6). Các dấu hiệu co thắt tâm vị đã biến<br /> <br /> mất. Lần khám thứ 4 vào ngày 15/10/2011, bé<br /> khỏe hơn, hết khò khè, hai phế trường trong. Hô<br /> hấp ký không thay đổi nhiều.<br /> <br /> Hình 5. X quang - 1 tháng sau điều trị<br /> <br /> Hình 6. Chụp thực quản cản quang - 1 tháng sau điều trị<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Mặc dù ho, khò khè, khó thở là các triệu<br /> chứng thường gặp trong hen, nhưng cũng có<br /> thể là biểu hiện của các bệnh lý hô hấp khác,<br /> như rối loạn chức năng dây thanh, mềm sụn khí<br /> quản, xơ nang, thậm chí các nguyên nhân ngoài<br /> <br /> 84<br /> <br /> đường hô hấp như các bệnh lý tiêu hóa và tâm<br /> thần (8). Ca lâm sàng của chúng tôi là một ví dụ<br /> cho vấn đề này: co thắt tâm vị là một rối loạn<br /> vận động nguyên phát của thực quản nhưng có<br /> thể gây triệu chứng hô hấp. Các triệu chứng đó<br /> bao gồm: ho khan (56,6%), đau ngực (60%), dãn<br /> <br /> Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em<br /> <br /> Y Học TP, Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> thực quản (86,6%) gây chèn ép khí quản<br /> (26,6%)(3) khiến bệnh nhân khó thở. Trong ca<br /> này, ngoài các triệu chứng tiêu hóa, bệnh nhi<br /> còn than phiền nhiều về ho, khò khè kéo dài,<br /> đây có thể là hậu quả của khí quản bị chèn ép.<br /> Chẩn đoán nguyên nhân của các triệu chứng<br /> giống hen nên được xem xét qua thăm hỏi kĩ<br /> bệnh sử và các cận lâm sàng. Cần chú ý các triệu<br /> chứng ngoài đường hô hấp. Các cận lâm sàng<br /> cơ bản tuy đơn giản nhưng đóng vai trò quan<br /> trọng trong phát hiện bệnh, điển hình trong ca<br /> này là hô hấp ký và X quang ngực. Hô hấp ký<br /> giúp kĩ thuật viên nhận ra bất thường đường<br /> dẫn khí, từ đó giúp bác sĩ chỉ định các cận lâm<br /> sàng tiếp theo để chẩn đoán vị trí tổn thương.<br /> Kết quả hô hấp ký của bệnh nhi này cho thấy tắc<br /> nghẽn trong lồng ngực, gợi ý một khối chèn ép<br /> đường dẫn khí từ bên ngoài hay bên trong. X<br /> quang ngực là công cụ giúp chẩn đoán yếu tố<br /> gây rối loạn này. Trong co thắt tâm vị, ở bệnh<br /> nhi này, X quang ngực thẳng và nghiêng cho<br /> thấy mực nước hơi trong trung thất, rõ hơn trên<br /> phim nghiêng. Chụp thực quản cản quang là<br /> cận lâm sàng đơn độc tốt nhất khi nghi ngờ co<br /> thắt tâm vị(7). Xét nghiệm này cho thấy thực<br /> quản dãn to ở đầu gần, mất nhu động và thon<br /> dần ở đầu xa, được gọi là dấu hiệu “mỏ chim”(1);<br /> đồng thời, thực quản được làm trống chậm.<br /> Bệnh nhân của chúng tôi có hình ảnh điển hình<br /> của thực quản dãn, dấu hiệu “mỏ chim” và thời<br /> gian nuốt barium kéo dài.<br /> Mục tiêu điều trị co thắt tâm vị là làm giảm<br /> triệu chứng của bệnh nhân bằng cách giải<br /> phóng chỗ hẹp chức năng đối với nhu động<br /> thực quản và cải thiện sự làm trống thực quản.<br /> Có nhiều phương pháp điều trị như mổ nội soi<br /> cắt cơ vòng thực quản dưới, nong thực quản<br /> bằng bóng, dùng thuốc và độc tố botulinum.<br /> Hai phương pháp đầu thích hợp với bệnh nhân<br /> có nguy cơ phẫu thuật thấp, còn hai phương<br /> pháp sau được khuyến cáo ở bệnh nhân có nguy<br /> cơ phẫu thuật cao hoặc không muốn thực hiện<br /> phẫu thuật(7). Bệnh nhi của chúng tôi được điều<br /> trị với phương pháp nong thực quản bằng bóng<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> qua gây mê nội khí quản. Các triệu chứng của<br /> bé cải thiện tốt với phương pháp này.<br /> Các biến chứng của co thắt tâm vị có thể do<br /> diễn tiến tự nhiên của bệnh (như viêm phổi hít,<br /> thực quản khổng lồ) hoặc xảy ra do can thiệp y<br /> khoa(1). Do đó, co thắt tâm vị cần được chẩn<br /> đoán và điều trị sớm, cũng như theo dõi bệnh<br /> nhân để kịp thời phát hiện biến chứng. Bệnh nhi<br /> này có ran ngáy ở 2 phế trường, đây có thể là<br /> hậu quả của viêm phổi hít hoặc tắc nghẽn<br /> đường dẫn khí do thực quản chèn ép.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Chúng tôi trình bày ca này vì hen phế quản<br /> là một bệnh thường gặp với các triệu chứng<br /> điển hình như ho, khò khè, khó thở, nhưng cần<br /> phải đánh giá cẩn thận các bệnh nhân có các<br /> triệu chứng này, đặc biệt nếu có kèm với những<br /> than phiền khác. Ngoài ra, nên chú ý vai trò của<br /> các cận lâm sàng cơ bản. Một khi bệnh nhân<br /> không đáp ứng với điều trị hen đúng cách, cần<br /> xem xét lại và đặt ra chẩn đoán nghi ngờ khác.<br /> Đối với co thắt tâm vị, vấn đề điều trị cần tiến<br /> hành càng sớm càng tốt để ngăn ngừa biến<br /> chứng phổi.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Eckardt AJ, Eckardt VF. (2009). Current clinical approach to<br /> achalasia. World J Gastroenterol, 15(32): 3969-3975.<br /> Ho KY, Tay HH, Kang, JY. (1999). A prospective study of the<br /> clinical features, manometric findings, incidence and prevalence<br /> of achalasia in Singapore. J Gastroenterol Hepatol, 14(8): 791-795.<br /> Makharia GK, Seith A, Sharma SK, Sinha A, Goswami P,<br /> Aggarwal A, et al. (2009). Structural and functional<br /> abnormalities in lungs in patients with achalasia.<br /> Neurogastroenterol Motil, 21(6): 603-608.<br /> Marlais M., Fishman JR., Fell JM, Haddad MJ. Rawat DJ. (2010).<br /> UK incidence of achalasia: an 11-year national epidemiological<br /> study. Arch Dis Child, 96(2): 192-194.<br /> Mayberry JF. (2001). Epidemiology and demographics of<br /> achalasia. Gastrointest Endosc Clin N Am, 11(2): 235-248.<br /> Kahrilas PJ (2009). Motility disorders of the esophagus. In:<br /> Tadataka Yamada (Ed.), Textbook of gastroenterology, 5 ed., 750753.<br /> Vaezi MF, Richter JE. (1999). Diagnosis and management of<br /> achalasia. American College of Gastroenterology Practice<br /> Parameter Committee. Am J Gastroenterol, 94(12): 3406-3412.<br /> Weinberger M, Abu-Hasan M. (2007). Pseudo-asthma: when<br /> cough, wheezing, and dyspnea are not asthma. Pediatrics, 120(4):<br /> 855-864.<br /> <br /> 85<br /> <br />