cẩm nang điều trị nội khoa: phần 2

15<br /> <br /> Thuốc kháng vi sinh vật<br /> Bernard C. Camins, David J. Ritchie<br /> GS.TS. Ngô Quý Châu, TS. Vũ Văn Giáp<br /> <br /> Lûåa choån khaáng sinh theo kinh nghiïåm cêìn dûåa vaâo cùn nguyïn gêy bïånh thûúâng<br /> gùåp. Tònh hònh àïì khaáng khaáng sinh àang ngaây möåt gia tùng, do àoá àaánh giaá xu<br /> hûúáng nhaåy caãm khaáng sinh theo tûâng cú súã y tïë cuäng nhû theo vuâng, miïìn, quöëc<br /> gia vaâ toaân cêìu coá thïí giuáp cho viïåc àiïìu trõ khaáng sinh theo kinh nghiïåm ngaây<br /> möåt hoaân thiïån hún. Thïm vaâo àoá, tiïìn sûã dõ ûáng thuöëc, phuå nûä coá thai, àang cho<br /> con buá cuäng laâ nhûäng yïëu töë quyïët àõnh lûåa choån khaáng sinh phuâ húåp. Khi thay<br /> àöíi phaác àöì àiïìu trõ khaáng sinh, nïn dûåa trïn khaáng sinh àöì vaâ àöå nhaåy caãm vúái<br /> caác thuöëc coá phöí heåp nhêët coá thïí. Cêìn chuá yá àïën khaã nùng chuyïín thuöëc tûâ àûúâng<br /> àûúâng tônh maåch sang àûúâng uöëng do nhiïìu thuöëc àûúâng uöëng coá sinh khaã duång<br /> cao. Möåt söë khaáng sinh coá tûúng taác thuöëc nguy hiïím, möåt söë loaåi cêìn àiïìu chónh<br /> liïìu úã bïånh nhên suy gan, suy thêån, hoùåc suy gan suy thêån phöëi húåp. Àöëi vúái caác<br /> thuöëc diïåt virus vaâ diïåt kyá sinh truâng, xem Chûúng 16, Suy giaãm miïîn dõch úã ngûúâi,<br /> HIV-AIDS vaâ Chûúng 14, Àiïìu trõ bïånh truyïìn nhiïîm.<br /> <br /> THUỐC KHÁNG VI KHUẨN (ANTIBACTERIAL)<br /> Penicillin<br /> ĐẠI CƯƠNG<br /> ∙∙ Penicillin (PCNs) gùæn khöng höìi phuåc vaâo receptor PBP (Penicillin binding<br /> proteins) trïn vaách tïë baâo vi khuêín, laâm thay àöíi tñnh thêëm cuãa maâng dêîn àïën vi<br /> khuêín bõ chïët. Ngaây nay, hiïåu quaã cuãa nhoám thuöëc naây àaä giaãm búãi nhiïìu loaâi vi<br /> khuêín àïì khaáng bùçng caách biïën àöíi receptor PBP hoùåc tiïët ra enzym hydrolytic.<br /> ∙∙ Penicillin vêîn coân àûúåc sûã duång àïí tiïu diïåt liïn cêìu nhoám A, Listeria<br /> monocytogenes, Pasteurella multocida, Actinomyces, àiïìu trõ giang mai, vaâ möåt<br /> söë nhiïîm khuêín do vi khuêín kyå khñ.<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ<br /> Thuốc<br /> ∙∙ Aqueous penicillin G (àûúâng tônh maåch [IV–intravenous] 2 àïën 5 triïåu àún võ<br /> 687<br /> <br /> 688<br /> <br /> l<br /> <br /> Ch. 15<br /> <br /> •<br /> <br /> Thuốc kháng vi sinh vật<br /> <br /> möîi 4 giúâ hoùåc truyïìn liïn tuåc 12 àïën 30 triïåu àún võ möîi ngaây) laâ penicillin daång<br /> tiïm truyïìn, sûã duång cho hêìu hïët caác nhiïîm khuêín do liïn cêìu nhaåy caãm vúái PCN<br /> vaâ bïånh giang mai thêìn kinh.<br /> ∙∙ Procain penecillin G laâ daång tiïm bùæp (IM–intramuscular) cuãa penicillin G, cuäng laâ<br /> möåt lûåa choån àïí àiïìu trõ giang mai thêìn kinh, tiïm bùæp vúái liïìu 2,4 triïåu àún võ möîi<br /> ngaây kïët húåp vúái probenecid, uöëng 500 mg möîi ngaây trong voâng 10 àïën 14 ngaây.<br /> ∙∙ Benzathine PCN laâ möåt penicillin G giaãi phoáng chêåm, thûúâng àûúåc duâng àïí àiïìu<br /> trõ giang mai giai àoaån súám (mùæc bïånh dûúái 1 nùm [1 liïìu duy nhêët, 2,4 triïåu àún<br /> võ tiïm bùæp]) vaâ giang mai giai àoaån muöån (khöng roä khoaãng thúâi gian mùæc bïånh<br /> hoùåc mùæc bïånh trïn 1 nùm [2,4 triïåu àún võ tiïm bùæp haâng tuêìn chia laâm 3 lêìn]).<br /> Thuöëc cuäng àûúåc duâng àïí àiïìu trõ viïm hoång do liïn cêìu nhoám A vaâ phoâng bïånh<br /> thêëp tim.<br /> ∙∙ Penecillin V (250 mg àïën 500 mg PO [Per os, by mouth: àûúâng uöëng] möîi 6 giúâ)<br /> laâ daång baâo chïë àûúâng uöëng cuãa penecillin, chuã yïëu àûúåc duâng àïí àiïìu trõ viïm<br /> hoång do liïn cêìu nhoám A.<br /> ∙∙ Ampicillin (1 àïën 3 g IV möîi 4–6 giúâ) àûúåc duâng àïí àiïìu trõ caác nhiïîm khuêín do<br /> caác loaâi Enterococcus nhaåy caãm hoùåc L. monocytogenes. Ampicillin àûúâng uöëng<br /> (250 àïën 500 mg PO möîi 6 giúâ) coá thïí àûúåc duâng àïí àiïìu trõ viïm xoang àún<br /> thuêìn, viïm hoång, viïm tai giûäa vaâ nhiïîm khuêín àûúâng niïåu. Tuy nhiïn, trong caác<br /> chó àõnh naây amoxicillin thûúâng àûúåc ûu tiïn hún.<br /> ∙∙ Ampicillin/sulbactam (1,5 àïën 3 g IV möîi 6 giúâ) laâ cöng thûác kïët húåp giûäa<br /> ampicillin vúái chêët ûác chïë β-lactam–sulbactam, do àoá múã röång phöí cuãa<br /> thuöëc, taác duång vúái caã tuå cêìu vaâng nhaåy vúái methicillin (methicillin-sensitive<br /> Staphylococcus aureus–MSSA), vi khuêín kyå khñ vaâ nhiïìu Enterobacteriaceae.<br /> Thaânh phêìn sulbactam coá taác duång chöëng laåi möåt söë chuãng Acinetobacter. Thuöëc<br /> coá hiïåu quaã àöëi vúái nhiïîm khuêín àûúâng hö hêëp trïn vaâ dûúái, àûúâng niïåu-sinh duåc,<br /> nhiïîm khuêín öí buång, vuâng chêåu vaâ nhiïîm khuêín mö mïìm, bao göìm caã nhiïîm<br /> khuêín mö mïìm do ngûúâi hay àöång vêåt cùæn.<br /> ∙∙ Amoxicillin (250 àïën 1.000 mg PO möîi 8 giúâ hoùåc 775 mg giaãi phoáng keáo daâi<br /> möîi 24 giúâ) laâ khaáng sinh àûúâng uöëng tûúng tûå ampicillin, thûúâng àûúåc duâng àïí<br /> àiïìu trõ viïm xoang àún thuêìn, viïm hoång, viïm tai giûäa, viïm phöíi cöång àöìng vaâ<br /> nhiïîm khuêín àûúâng niïåu.<br /> ∙∙ Amoxicillin/axit clavulanic (875 mg PO möîi 12 giúâ hoùåc 500 mg PO möîi 8 giúâ,<br /> hoùåc 90 mg/kg/ngaây möîi 12 giúâ (höîn dõch Augmentin ES-600), hoùåc 2.000 mg<br /> PO möîi 12 giúâ (Augmentin XR) laâ khaáng sinh àûúâng uöëng tûúng tûå Ampicillin/<br /> sulbactam. Amoxicillin/axit clavulanic laâ cöng thûác kïët húåp giûäa amoxicillin vúái<br /> möåt chêët ûác chïë β-lactam–clavulanate. Thuöëc coá hiïåu quaã trong àiïìu trõ viïm<br /> xoang coá biïën chûáng, viïm tai giûäa vaâ phoâng ngûâa nhiïîm truâng tûâ caác vïët cùæn cuãa<br /> ngûúâi hay àöång vêåt sau khi vïët cùæn àaä àûúåc xûã trñ thñch húåp.<br /> <br /> Thuốc kháng vi khuẩn<br /> <br /> •<br /> <br /> Penicillin<br /> <br /> l<br /> <br /> 689<br /> <br /> ∙∙ Nafcillin vaâ oxacillin (1 àïën 2 g IV möîi 4–6 giúâ) laâ penicillin töíng húåp khaáng<br /> penicillinase. Hai thuöëc naây àûúåc duâng àïí àiïìu trõ caác nhiïîm truâng do MSSA. Àöëi<br /> vúái bïånh nhên xú gan mêët buâ, cêìn cên nhùæc giaãm liïìu.<br /> ∙∙ Dicloxacillin vaâ cloxacillin (250 àïën 500 mg PO möîi 6 giúâ) laâ caác khaáng sinh<br /> àûúâng uöëng coá phöí khaáng khuêín tûúng tûå nafcillin vaâ oxacillin, nhûäng thuöëc<br /> thûúâng àûúåc sûã duång àiïìu trõ nhiïîm khuêín da khu truá.<br /> ∙∙ Piperacillin (3 g IV möîi 4 giúâ hoùåc 4 g IV möîi 6 giúâ) laâ khaáng sinh penicillin<br /> phöí röång, caác hoaåt tñnh maånh trïn caác vi khuêín Gram êm cuäng nhû caác cêìu khuêín<br /> àûúâng ruöåt. Thuöëc naây cuäng coá taác duång lïn Pseudomonas nhûng nhòn chung cêìn<br /> phaãi kïët húåp vúái möåt aminoglycoside trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín nùång.<br /> ∙∙ Ticarcillin/axit clavulanic (3,1 g IV möîi 4–6 giúâ) laâ cöng thûác kïët húåp giûäa<br /> ticarcillin vúái möåt chêët ûác chïë β-lactamase–acid clavulanic. Viïåc kïët húåp nhû<br /> vêåy giuáp múã röång phöí lïn hêìu hïët caác Enterobacteriaceae, tuå cêìu vaâng nhaåy vúái<br /> methicillin vaâ vi khuêín kyå khñ, rêët hiïåu quaã trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín öí buång<br /> vaâ nhiïîm khuêín mö mïìm coá biïën chûáng. Ticarcillin/clavulanic acid cuäng coá vai<br /> troâ àùåc biïåt trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín do Stenotrophomonas. Chïë phêím coá chûáa<br /> haâm lûúång cao muöëi Na, do àoá cêìn duång thêån troång àöëi vúái nhûäng bïånh nhên coá<br /> nguy cú thûâa dõch.<br /> ∙∙ Piperacillin/tazobactam (3,375 g IV möîi 6 giúâ hoùåc liïìu àïën 4,5 g IV möîi 6<br /> giúâ trong àiïìu trõ Pseudomonas) laâ cöng thûác kïët húåp giûäa piperacillin vúái möåt<br /> chêët ûác chïë β-lactam–tazobactam. Thuöëc coá phöí vaâ chó àõnh tûúng tûå ticarcillin/<br /> clavulanic nhûng coá taác duång maånh hún àöëi vúái enterococci nhaåy caãm ampicillin.<br /> Nhiïîm khuêín nùång do Pseudomonas aeruginosa hoùåc viïm phöíi bïånh viïån nïn<br /> kïët húåp thïm möåt aminoglycoside. Thûåc tïë, thaânh phêìn tazobactam khöng cêìn<br /> thiïët trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín do Pseudomonas, nhûng àêy laâ chïë phêím coá<br /> piperacillin duy nhêët hiïån nay.<br /> <br /> LƯU Ý ĐẶC BIỆT<br /> Têët caã caác dêîn xuêët Penecillin hiïëm khi coá liïn quan túái shock phaãn vïå, viïm thêån<br /> keä, thiïëu maáu hay giaãm baåch cêìu. Phaác àöì àiïìu trõ keáo daâi liïìu cao (>2 tuêìn) àûúåc<br /> theo doäi dûåa trïn nöìng àöå creatinine maáu möîi tuêìn vaâ cöng thûác maáu. Xeát nghiïåm<br /> chûác nùng gan cuäng cêìn àûúåc thûåc hiïån khi sûã duång oxacillin/nafcillin vò caác thuöëc<br /> naây coá thïí gêy ra viïm gan. Ticarcillin/axit clavulanic coá thïí laâm trêìm troång thïm<br /> tònh traång chaãy maáu do caãn trúã receptor Adenosin diphosphat úã tiïíu cêìu. Têët caã<br /> caác bïånh nhên cêìn àûúåc hoãi kyä vïì tiïìn sûã dõ ûáng Penecillin, cephalosporin hoùåc<br /> carbapenem. Khöng nïn sûã duång thuöëc nhoám naây cho nhûäng bïånh nhên coá tiïìn sûã<br /> dõ ûáng Penecillin nghiïm troång trûúác àoá kïí caã khi bïånh nhên chûa laâm test da hoùåc<br /> gêy tï, hoùåc caã hai.<br /> <br /> 690<br /> <br /> l<br /> <br /> Ch. 15<br /> <br /> •<br /> <br /> Thuốc kháng vi sinh vật<br /> <br /> Cephalosporin<br /> ĐẠI CƯƠNG<br /> ∙∙ Cephalosporin gêy ra taác duång diïåt khuêín bùçng caách ûác chïë quaá trònh sinh töíng<br /> húåp vaách tïë baâo vi khuêín, tûúng tûå nhû cú chïë diïåt khuêín cuãa caác Penicillin.<br /> ∙∙ Nhoám thuöëc naây rêët hûäu ñch trïn lêm saâng búãi chuáng coá àöåc tñnh thêëp vaâ phöí röång.<br /> Têët caã caác Cephalosporin àïìu khöng coá taác duång lïn enterococci vaâ cho túái gêìn<br /> àêy, chuáng àïìu khöng coá taác duång lïn S. aureus khaáng Methicillin (methicillinresistant S. aureus - MRSA). Tuy nhiïn, hiïån nay àaä coá möåt söë Cephalosporin<br /> diïåt àûúåc MRSA.<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ<br /> Thuốc<br /> ∙∙ Cephalosporin thïë hïå 1 coá taác duång trïn staphylococci, streptococci, vaâ hêìu hïët<br /> caác loaâi Escherichia coli, Klebsiella vaâ Proteus. Thuöëc coá taác duång haån chïë àöëi<br /> vúái vi khuêín kyå khñ vaâ trûåc khuêín Gram êm úã ruöåt. Cefazolin (1–2 g IV/IM möîi<br /> 8 giúâ) laâ thuöëc àûúâng tônh maåch àûúåc sûã duång phöí biïën nhêët. Cefadroxil (500 mg<br /> túái 1 g PO möîi 12 giúâ) vaâ cephalexin (250 àïën 500 mg PO möîi 6 giúâ) àûúåc duâng<br /> àûúâng uöëng. Vúái taác duång diïåt khuêín haån chïë, caác thuöëc naây thûúâng àûúåc duâng àïí<br /> àiïìu trõ nhiïîm khuêín da vaâ mö mïìm, nhiïîm khuêín àûúâng niïåu, caác nhiïîm khuêín<br /> nheå do MSSA vaâ àïí laâm khaáng sinh dûå phoâng phêîu thuêåt (cefazolin).<br /> ∙∙ Cephalosporin thïë hïå 2 coá phöí röång hún trïn vi khuêín Gram êm àûúâng ruöåt vaâ<br /> àûúåc chia thaânh 2 nhoám thuöëc hiïåu quaã vúái nhiïîm khuêín phña trïn cú hoaânh vaâ<br /> hiïåu quaã vúái nhiïîm khuêín dûúái cú hoaânh.<br /> ∙∙ Cefuroxime (1,5 g IV/IM möîi 8 giúâ) hiïåu quaã trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín úã võ<br /> trñ phña trïn cú hoaânh. Thuöëc coá taác duång àöëi vúái tuå cêìu, liïn cêìu vaâ vi khuêín kyå<br /> khñ Gram êm. Thuöëc duâng àiïìu trõ caác nhiïîm khuêín da vaâ mö mïìm, nhiïîm khuêín<br /> àûúâng niïåu coá biïën chûáng vaâ nhiïîm khuêín àûúâng hö hêëp úã cöång àöìng. Thuöëc<br /> khöng chùæc chùæn coá phöí vúái Bacteroides fragilis.<br /> ∙∙ Cefuroxim axetil (250 àïën 500 mg PO möîi 12 giúâ), cefprozil (250 àïën 500 mg<br /> PO möîi 12 giúâ) vaâ cefaclor (250 àïën 500 mg PO möîi 12 giúâ) laâ caác Cephalosporin<br /> thïë hïå 2 àûúâng uöëng àûúåc duâng trong àiïìu trõ viïm phïë quaãn, viïm hoång, viïm<br /> tai giûäa, nhiïîm khuêín àûúâng niïåu, nhiïîm khuêín mö mïìm khu truá vaâ duâng trong<br /> phaác àöì xuöëng thang àûúâng uöëng cho viïm phöíi hoùåc viïm tïë baâo àaáp ûáng vúái<br /> Cephalosporin daång àûúâng tônh maåch.<br /> ∙∙ Cefoxitin (1–2 g IV möîi 4–8 giúâ) vaâ cefotetan (1–2 g IV möîi 12 giúâ) àïìu hiïåu quaã<br /> trong àiïìu trõ caác nhiïîm khuêín úã phña dûúái cú hoaânh. Caác thuöëc naây coá taác duång<br /> <br /> Thuốc kháng vi khuẩn<br /> <br /> •<br /> <br /> Cephalosporin<br /> <br /> l<br /> <br /> 691<br /> <br /> diïåt khuêín àöëi vúái vi khuêín Gram êm vaâ vi khuêín hiïëu khñ, bao göìm caã B. fragilis,<br /> thuöëc thûúâng àûúåc sûã duång trong nhiïîm khuêín öí buång, nhiïîm khuêín phuå khoa<br /> hay dûå phoâng phêîu thuêåt phuå khoa, bao göìm viïm ruöåt thûâa vaâ viïm vuâng chêåu.<br /> ∙∙ Cephalosporin thïë hïå 3 bao phuã lïn caã vi khuêín ûa khñ Gram êm vaâ vêîn coân<br /> taác duång àaáng kïí lïn streptococci vaâ MSSA. Thuöëc coá taác duång trung bònh lïn<br /> vi khuêín kyå khñ nhûng nhòn chung, khöng diïåt trûâ B. fragilis àûúåc. Ceftazidim<br /> laâ cephalosporin thïë hïå 3 duy nhêët duâng àïí àiïìu trõ nhiïîm khuêín nùång do<br /> Pseudomonas aeruginosa. Möåt söë thuöëc trong nhoám coá thïí xêm nhêåp vaâo hïå thêìn<br /> kinh trung ûúng vaâ do àoá, hiïåu quaã trong àiïìu trõ viïm maâng naäo. Cephalosporin<br /> thïë hïå 3 khöng àaáng tin cêåy trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín nùång do vi khuêín sinh<br /> AmpC β-lactamase, kïí caã khi coá kïët quaã khaáng sinh àöì. Nhûäng taác nhên gêy<br /> bïånh naây coá thïí àiïìu trõ theo kinh nghiïåm bùçng carbapenem, cefepime hoùåc<br /> flouroquinolone.<br /> ∙∙ Ceftriaxone (1 àïën 2 g IV/IM möîi 12-24 giúâ) vaâ cefotaxime (1 àïën 2 g IV/IM<br /> möîi 4-12 giúâ) rêët giöëng nhau vïì phöí vaâ hiïåu quaã diïåt khuêín. Chuáng coá thïí duâng àïí<br /> àiïìu trõ theo kinh nghiïåm àöëi vúái viïm thêån, nhiïîm khuêín àûúâng niïåu, viïm phöíi,<br /> nhiïîm truâng öí buång (kïët húåp vúái metronidazole), lêåu vaâ viïm maâng naäo. Ngoaâi ra,<br /> cuäng àûúåc duâng àïí àiïìu trõ viïm xûúng tuãy, viïm khúáp, viïm maâng trong tim vaâ<br /> nhiïîm khuêín mö mïìm gêy ra búãi caác chuãng nhaåy caãm vúái thuöëc.<br /> ∙∙ Cefpodoxime proxetil (100 àïën 400 mg PO möîi 12 giúâ), cefdinir (300 mg PO<br /> möîi 12 giúâ), ceftibuten (400 mg PO möîi 12 giúâ) vaâ cefditoren pivoxil (200 àïën<br /> 400 mg PO möîi 12 giúâ) laâ caác cephalosporin thïë hïå 3 àûúâng uöëng, àûúåc duâng<br /> trong àiïìu trõ viïm phïë quaãn, viïm xoang coá biïën chûáng, viïm tai giûäa vaâ nhiïîm<br /> khuêín àûúâng niïåu. Caác thuöëc naây coân àûúåc sûã duång trong liïåu phaáp xuöëng thang<br /> àiïìu trõ viïm phöíi cöång àöìng. Àöëi vúái àiïìu trõ lêåu khöng coá biïën chûáng, coá thïí<br /> duâng àún àöåc Cefpodoxinme theo phaác àöì àún trõ liïåu.<br /> ∙∙ Ceftazidime (1 àïën 2 g IV/IM möîi 8 giúâ) coá thïí duâng àïí àiïìu trõ nhiïîm khuêín do<br /> vi khuêín P. aeruginosa nhaåy caãm vúái thuöëc.<br /> ∙∙ Cephalosporin thïë hïå thûá 4, cefepime (500 mg àïën 2 g IV/IM möîi 8–12 giúâ) coá<br /> taác duång maånh lïn vi khuêín hiïëu khñ Gram êm, bao göìm caã P. aeruginosa vaâ caác<br /> vi khuêín sinh AmpC β-lactamase. Taác duång cuãa thuöëc lïn vi khuêín Gram dûúng<br /> tûúng tûå nhû ceftriaxon vaâ cefotaxime. Cefepime thûúâng àûúåc duâng àïí àiïìu trõ<br /> theo kinh nghiïåm àöëi vúái bïånh nhên söët giaãm baåch cêìu. Noá cuäng coá vai troâ àaáng<br /> chuá yá trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín do vi khuêín Gram êm khaáng khaáng sinh vaâ möåt<br /> söë nhiïîm khuêín liïn quan àïën caã vi khuêín Gram êm vaâ Gram dûúng hiïëu khñ úã<br /> hêìu hïët caác võ trñ trïn cú thïí, mùåc duâ kinh nghiïåm lêm saâng trong àiïìu trõ viïm<br /> maâng naäo cuãa thuöëc coân haån chïë. Thuöëc coá hiïåu lûåc maånh vúái vi khuêín kyå khñ<br /> nïn àûúåc thïm vaâo phaác àöì àiïìu trõ nïëu nghi ngúâ bïånh nhên nhiïîm khuêín do vi<br /> khuêín kyå khñ.<br /> <br />