Cắm trụ implant răng tức thì trên vạt xương mác tự do trong phẫu thuật tạo hình tổn khuyết xương hàm dưới: Nhân 4 ca lâm sàng đầu tiên ở Việt Nam

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Cắm trụ implant răng tức thì trên vạt xương mác tự do trong phẫu thuật tạo hình tổn khuyết xương hàm dưới: Nhân 4 ca lâm sàng đầu tiên ở Việt Nam tiến hành nghiên cứu cắm trụ Implant trên vạt xương mác tức thì ngay trong mổ vi phẫu chuyển vạt xương mác tự do để tái tạo các tổn khuyết xương hàm dưới ở 4 trường hợp đầu tiên ở Việt Nam nhằm đánh giá kết quả bước đầu sau mổ, các ưu nhược điểm của phương pháp và nhìn lại y văn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Cắm trụ implant răng tức thì trên vạt xương mác tự do trong phẫu thuật tạo hình tổn khuyết xương hàm dưới: Nhân 4 ca lâm sàng đầu tiên ở Việt Nam

HỘI NGHỊ KHOA HỌC HÌNH THÁI HỌC TOÀN QUỐC LẦN THỨ XVIII NĂM 2022 CẮM TRỤ IMPLANT RĂNG TỨC THÌ TRÊN VẠT XƯƠNG MÁC TỰ DO TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH TỔN KHUYẾT XƯƠNG HÀM DƯỚI: NHÂN 4 CA LÂM SÀNG ĐẦU TIÊN Ở VIỆT NAM Đào Văn Giang1, Tô Tuấn Linh1, Nguyễn Thị Thanh1, Trần Thị Thanh Huyền1, Nguyễn Thị Hương Giang1, Thịnh Thái1, Nguyễn Hồng Hà1 TÓM TẮT 43 SUMMARY Đặt vấn đề: Cắm trụ Implant tức thì trên IMMEDIATE PLACEMENT OF vạt xương mác tự do ngay trong phẫu thuật ENDOSSEOUS IMPLANTS IN FREE vi phẫu tạo hình tổn khuyết xương hàm dưới FIBULA FLAP FOR là kĩ thuật mới, giúp hỗ trợ lắp hàm giả cho RECONSTRUCTION OF bệnh nhân sau mổ, nâng cao chất lượng cuộc MANDIBULAR DEFECTS: 4 CASES sống người bệnh. REPORT Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Immediate placement of endosseous implants Nghiên cứu mô tả cắt ngang, báo ca lâm sàng in free fibula flap for reconstruction of trên 4 bệnh nhân được cắm trụ Implant tức mandibular defect was a new technique, thì ngay trong mổ chuyển VXM tự do tạo supported dental rehabilitaiton, help improve the hình tổn khuyết XHD từ tháng 03/2021 – patient’s quality of life. 07/2022 tại khoa phẫu thuật hàm mặt, tạo Methor: Cross – sectional descriptive study, hình, thẩm mỹ, bệnh viện Việt Đức. 4 patients were immediate placed of endosseous Kết quả: 4 vạt xương mác và 1 vạt đùi implant in free fibula flap for reconstruction of trước ngoài vi phẫu sống hoàn toàn, 11 trụ mandibular defects, from 3/2021 – 7/2022, at implant được cắm trên vạt xương mác đều Facial , plastic & Aesthetic surgery Department, liền xương chắc sau mổ, tất cả đều được ứng Vietduc University hospital dụng kĩ thuật 3D lập kết hoạch trước mổ. Result: 4 free fibula flaps and 1 free Kết luận: Cắm trụ Implant tức thì trên vạt anterolateral thigh flap were all survival, 11 xương mác tự do ngay trong phẫu thuật vi Implants were survival. All case had virtual phẫu là phương pháp an toàn, hiệu quả để hỗ surgical planning is performed. trợ phục hồi răng giả sau mổ. Ứng dụng kĩ Conclusion: Immediate placement of thuật 3D trước mổ giúp thực hiện chính xác endosseous implants in free fibula flap for quá trình tạo hình và cắm implant, giảm thời reconstruction of mandibular defect was a safe gian mổ và chi phí điều trị. and effectiv method to support dental rehabilitation. Virtual surgical planning allowed 1 Bệnh viện Việt Đức for accurate execution of both the bony Chịu trách nhiệm chính: Đào Văn Giang reconstruction of mandibular defects and Email: dr.dzang@gamil.com accurate placement of endosseous implants for Ngày nhận bài: 19/7/2022 dental rehabilitation, reduced the time and cost of Ngày phản biện khoa học: 03/08/2022 treatment. Ngày duyệt bài: 21/08/2022 314
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 518 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 I. ĐẶT VẤN ĐỀ trên 4 BN được phẫu thuật cắm trụ Implant Tổn khuyết (TK) lớn xương hàm dưới tức thì ngay trong mổ chuyển VXM tự do tạo (XHD) gặp sau chấn thương, cắt u hoặc loét hình tổn khuyết XHD từ tháng 03/2021 – xạ trị gây biến dạng nghiêm trọng khuôn 07/2022 tại khoa phẫu thuật hàm mặt, tạo mặt, ảnh hưởng lớn đến chức năng ăn, nhai hình, thẩm mỹ, bệnh viện Việt Đức. của người bệnh. Tạo hình khuyết lớn XHD Phương pháp phẫu thuật: bằng vạt xương mác (VXM) tự do có nối Chuẩn bị mổ: Chụp CT scaner 64 dãy mạch vi phẫu được Hidalgo báo cáo lần đầu hàm mặt, đồng thời sử dụng kĩ thuật in 3D tiên năm 1987 và đến nay là phương pháp mô hình XHD tổn thương để xác định vị trí tạo hình XHD phổ biến nhất do vạt có sức cắt xương và kích thước tổn khuyết xương, sống tốt, giải phẫu cuống mạch hằng định, phần mềm sau cắt tổn thương. Siêu âm xương đặc, khối lượng lớn... [1] Cùng với đó Doppler xác định nhánh xuyên ra da của thì việc phục hồi lại răng trên VXM tạo hình động mạch mác. Vẽ thiết kế vạt xương mác cũng là một yêu cầu quan trọng giúp nâng và vạt da dựa trên nhánh xuyên và kích thước cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân (BN) sau mổ. Tuy nhiên việc phục hồi răng tổn khuyết trên mô hình 3D. giả ở các trường hợp này là một thách thức Kíp cắt tổn thương: Cắt bỏ toàn bộ tổn lớn do sự thiếu hụt xương và phần mềm xung thương XHD và phần mềm xung quanh đến quanh, do vậy cắm trụ Implant trên VXM là tổ chức lành. Bộc lộ mạch nhận thường là một lựa chọn tối ưu, với kích thước và chất động mạch (ĐM), tĩnh mạch (TM) mặt, giáp lượng vỏ xương mác phù hợp với việc cắm trạng trên… và TM cảnh ngoài dưới kính Implant, tạo khung vững chắc cho việc lắp lúp. răng giả, giúp BN phục hồi tốt về mặt thẩm Kíp bóc vạt: Rạch da theo thiết kế, bóc mỹ cũng như chức năng ăn nhai. Cắm trụ tách vạt xương mác theo đường trước, cắt Implant trên VXM tức thì trong phẫu thuật đoạn xương mác và phẫu tích cuống mạch được Urken (1989) báo cáo lần đầu tiên, từ đến nguyên ủy. đó đến nay phương pháp này ngày càng phổ Dựa theo mô hình 3D và kích thước tổn biến trên thế giới, giúp người bệnh tránh phải khuyết XHD thực tế sau cắt tổn thương tiến phẫu thuật cắm Implant thì 2 cũng như phẫu hành cắt rời các đoạn vạt xương mác, thiết kế thuật viên (PTV) có thể thực hiện dễ dàng vạt dựa theo hình ảnh đối chiếu bên lành đối hơn trong thao tác cắm Implant vào vạt [2] [3]. Trong bài báo này, chúng tôi tiến hành diện. Dựa trên các chỉ số đo đạc trên mô hình nghiên cứu cắm trụ Implant trên VXM tức 3D bên lành để lựa chọn vị trí và số lượng trụ thì ngay trong mổ vi phẫu chuyển VXM tự Implant cắm trên vạt xương mác do để tái tạo các tổn khuyết XHD ở 4 trường Cắt cuống mạch, chuyển vạt xương mác hợp đầu tiên ở Việt Nam nhằm đánh giá kết tự do tạo hình tổn khuyết XHD ở tư thế khớp quả bước đầu sau mổ, các ưu nhược điểm cắn đúng, nối mạch vạt vào mạch nhận bằng của phương pháp và nhìn lại y văn. kĩ thuật vi phẫu. Tạo hình đóng kín các tổn khuyết phần mềm niêm mạc và phía ngoài II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU với vạt da nhánh xuyên của vạt xương mác. Nghiên cứu mô tả cắt ngang, ca lâm sàng Trong trường hợp tổn khuyết trong và ngoài 315
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HÌNH THÁI HỌC TOÀN QUỐC LẦN THỨ XVIII NĂM 2022 ổ miệng quá rộng thì tiến hành lấy thêm vạt đến hõm Sigma, qua góc hàm và một phần đùi trước ngoài tự do ở chân bên đối diện và ngành ngang XHD phải đến chân răng số 5. sử dụng đồng thời 2 vạt vi phẫu cùng lúc để BN được phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u tạo hình tổn khuyết. men và đoạn XHD từ cổ lồi cầu đến răng 4-5 phải. BN được tạo hình bằng VXM tự do ở III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU cẳng chân phải với 1 vạt da Monitor kích Ca lâm sàng 1: BN nữ 43 tuổi, chẩn thước 3 x4 cm. Dựa trên mô hình in 3D, đoán: U men lớn XHD, khối u xâm lấn từ sát VXM được chia 2 đoạn tạo hình ngành lên, góc hàm dưới trái đến chân răng 4, sát lỗ góc hàm và ngành ngang XHD phải, mặt trên thần kinh cằm phải. BN được phẫu thuật cắt ngành ngang của vạt được cắm 2 trụ Implant. bỏ toàn bộ khối u men và đoạn XHD từ góc Vạt được nối vi phẫu vào ĐM, TM mặt bên hàm trái đến răng 4-5 phải, bảo tồn thần kinh phải và TM cảnh ngoài phải, sau mổ vạt sống cằm phải. BN được tạo hình bằng VXM ở tốt, trụ Implant liền vững trên vạt, BN được cẳng chân phải với 1 vạt da Mornitor kích phục hồi hàm giả sau mổ 3 tháng, sau phục thước 3x5 cm. Dựa trên mô hình in 3D của hồi răng giả BN mặt cân đối, ăn nhai bình XHD, VXM được chia 2 đoạn, tạo hình cằm thường và quay lại trường đại học tiếp tục đi và ngành ngang xương hàm dưới bên trái, học. mặt trên vạt xương được cắm 3 trụ Implant. Mạch vạt được nối vi phẫu vào động mạch tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch cảnh ngoài bên phải bằng chỉ Nilon 10.0. Sau mổ vạt sống tốt, bệnh nhân ra viện sau 1 tuần. Sau 3 tháng, kiểm tra liền xương tốt giữa vạt xương mác và xương hàm dưới, trụ Implant liền xương vững trên vạt xương mác, được niêm mạc lợi bao bọc xung quanh, BN được phục hồi hàm giả trên các trụ Implant. Sau phục hồi răng, bệnh nhân ăn nhai bình thường, hàm mặt cân đối, khớp cắn đúng. Ca lâm sàng 3: BN nam 61 tuổi, tiền sử: mổ ung thư sàn miệng cách 3 năm, xạ trị 33 mũi, sau xuất hiện viêm, loét hoại tử vùng góc hàm và ngành ngang XHD bên phải, đã mổ tạo hình chuyển vạt cơ ngực lớn phải cách 2 năm. Hiện tại loét, hoại tử toàn bộ XHD do xạ trị từ ngành lên sát hõm Sigma bên phải đến góc hàm trái, cứng khớp thái dương hàm hai bên BN không thể há miệng, Ca lâm sàng 2: BN nữ 20 tuổi, chẩn tổ chức phần mềm xung quanh xơ hóa viêm đoán: U men lớn XHD bên phải, khối u xâm dò, chảy dịch thông giữa ổ miệng và bên lấn rộng toàn bộ ngành lên XHD bên phải ngoài. BN được phẫu thuật cắt toàn bộ phần 316
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 518 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 xương hàm dưới hoại tử do xạ trị đến phần xương lành chảy máu ở cổ lồi cầu phải đến ngành lên XHD bên trái, đồng thời phần mô mềm niêm mạc miệng bên trong và da bên ngoài viêm xơ cũng được cắt bỏ rộng rãi đến phần tổ chức lành. BN được tạo hình bởi đồng thời hai vạt vi phẫu là VXM từ cẳng chân phải và vạt đùi trước ngoài (VĐTN) từ đùi bên trái, trong đó khuyết XHD được tạo Ca lâm sàng 4: BN nam 58 tuổi, tiền sử hình bằng 4 đoạn VXM theo mô hình in 3D: ung thư vòm được điều trị xạ trị cách 2 năm, ngành ngang bên trái, cằm và ngành lên, xuất hiện viêm dò, loét hoại tử góc hàm ngành ngang bên phải, mặt trên vạt xương xương hàm dưới bên trái, thông với ổ miệng được cắm 4 trụ implant. Tổn khuyết niêm và bên ngoài, hạn chế há miệng. BN được cắt mạc miệng được che phủ bởi vạt da nhánh bỏ toàn bộ phần xương hàm dưới hoại tử do xuyên động mạch mác với kích thước 10x 22 xạ trị từ cổ lồi cầu XHD qua góc hàm đến cm, còn khuyết da bên ngoài được che phủ răng 1-2 bên trái, phần mềm niêm mạc và tổ bởi VĐTN có kích thước 27 x 12 cm. Vạt chức da viêm loét phía ngoài được cắt bỏ ĐTN được nối vi phẫu vào ĐM và TM thái rộng rãi đến phần lành. Khuyết xương hàm dương nông bên phải, VXM được nối vào dưới được tạo hình bởi VXM chia 2 đoạn động mạch giáp trạng trên và tĩnh mạch cảnh dựa trên mô hình in 3S, mặt trên đoạn ngang ngoài bên trái. Sau mổ cả hai vạt vi phẫu vạt xương được cắm 2 trụ Implant. Niêm sống hoàn toàn, có một phần vết mổ của vạt mạc miệng được đóng trực tiếp còn tổn khuyết da phía ngoài được tạo hình che phủ ĐTN chậm liền thì đầu sau chăm sóc vết mổ bằng vạt da nhánh xuyên động mạch mác có liền hoàn toàn, trụ implant liền xương vững kích thước 15 x6cm. Sau mổ vạt vi phẫu trên xương mác. sống hoàn toàn, vết mổ liền thương thì đầu, trụ Implant liền xương vững trên vạt xương. IV. BÀN LUẬN khác nhau về ứng dụng VXM trong tạo hình Vạt xương mác tự do tạo hình XHD được các tổn khuyết khác nhau của xương hàm với Hidalgo (1987) báo cáo lần đầu tiên trên 12 tỉ lệ thành công cao. VXM với ưu điểm là BN, từ đó đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu xương dài vỏ xương dày, có thể cung cấp đủ 317
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HÌNH THÁI HỌC TOÀN QUỐC LẦN THỨ XVIII NĂM 2022 xương trong tạo hình bất cứ tổn khuyết nào đầu tiên báo cáo về trường hợp cắm Implant của XHD, vạt có thể lấy dài đến 25 cm với tức thì trên VXM sau mổ [3]. Datarkar cuống mạch to hằng định. Đồng thời có thể (2020) cho rằng cắm trụ Implant trên VXM thực hiện cắt xương ở nhiều vị trí khác nhau ngay trong thì mổ vạt vi phẫu có ưu điểm mà không ảnh hưởng đến sức sống của vạt giúp BN tránh được phải mổ thì 2, nó cũng nên có thể dễ dàng tạo được đường cong của giúp PTV dễ dàng hơn trong các động tác bờ hàm và khuôn mặt cho kết quả tuyệt vời phẫu thuật để căn chỉnh vị trí, hướng Implant về mặt thẩm mỹ. Vạt cũng có thể lấy kèm trên xương, sự tương quan giữa các răng, thêm vạt da, cơ cho tạo hình che phủ các đồng thời rút ngắn thời gian để phục hình khuyết phần mềm kèm theo, do vậy hiện nay răng giả cho BN, tuy nhiên nhược điểm của VXM luôn là chất liệu lựa chọn tối ưu trong phương pháp là có thể gây tổn thương mạch tạo hình các khuyết lớn của XHD [1]. vạt và kéo dài thời gian mổ vi phẫu [2]. Phục hồi lại răng ở các trường hợp BN Cabbar (2018) cũng cho rằng cắm trụ khuyết XHD được tạo hình bằng VXM là Implants tức thì trong mổ vi phẫu giúp ngắn một vấn đề rất quan trọng trong việc nâng quá trình điều trị cho BN mà tỉ lệ thành công cao chất lượng cuộc sống người bệnh sau của vạt không bị ảnh hưởng, trong khi việc mổ. Datarkar (2020) cho rằng cắm trụ cắm trụ Implant sau 6- 12 tháng sẽ gặp nhiều Implant trên VXM hỗ trợ lắp đặt răng giả khó khăn khi vạt liền chắc trên xương hàm giúp tác động tích cực đến hình dáng và chức với xương và phần mềm xung quanh xơ hóa năng ổ miệng, cũng như khắc phục các co kéo [6]. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhược điểm trong việc sử dụng hàm tháo lắp tất cả các vạt đều sống hoàn toàn, do kích đơn thuần. VXM rất phù hợp trong việc cắm thước các chiều của xương mác lớn nên việc trụ Implant do đặc điểm vỏ xương và xương cắm trụ Implant nếu thao tác cẩn thận, đúng dày, đường kính lớn được cấp máu tốt [2]. kĩ thuật hoàn toàn không gây nguy hiểm tổn Nghiên cứu của Ferrari (2013) cho thấy khả thương trục mạch của vạt. Đặc biệt trong năng liền xương vững chắc của trụ implant nghiên cứu có một BN ngoài sử dụng VXM trên vạt xương mác có tỉ lệ cao [4]. Trong vi phẫu chúng tôi còn phối hợp cả vạt ĐTN nghiên cứu của chúng tôi sử dụng tất cả 11 vi phẫu để tạo hình lại XHD với trụ implant trụ Implant, tất cả đều liền xương vững chắc được cắm tức thì và che phủ tổn khuyết phần trên VXM. Còn trong nghiên cứu của Attia mềm rộng cả trong và ngoài ổ miệng, hai vạt (2018) ở 134 trụ Implant trên VXM ở 34 BN vi phẫu đều sống hoàn toàn, trụ Implant liền thấy tỉ lệ liền xương vững của trụ theo dõi xa xương vững. từ 1 – 11 năm là 91,05%, nghiên cứu của Ứng dụng công nghệ chụp CT scaner Datarkar (2020) ở 26 trụ Implant trên VXM dựng hình 3D và mô hình in 3D trong tất cả ở 10 BN thấy tỉ lệ thành công là 97,1% [2], các trường hợp nghiên cứu giúp chúng tôi [5] xây dựng được kế hoạch dự kiến cắt xương Khác với quan điểm nên cắm trụ Implant hàm, thiết kế VXM tạo hình và kết hoạch trên VXM sau mổ 6 tháng, Urken (1989) lần cắm trụ Implant trước mổ. Theo Patel 318
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 518 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 (2019), ứng dụng kĩ thuật 3D lập kế hoạch Reconstruction of Mandibular Resection trước mổ cho phép thực hiện chính xác quá Defects. J Craniofac Surg, 31(5), e483–e485. trình tạo hình tổn khuyết xương hàm, xác 3. Ong A., Williams F., Tokarz E. và cộng sự. định chính xác vị trí cấy ghép Implant để (2021). Jaw in a Day: Immediate Dental phục hồi răng [7]. Nghiên cứu của Ong Rehabilitation during Fibula Reconstruction of the Mandible. Facial Plast Surg FPS, 37(6), (2021) kết luận cắm Implant tức thì trong mổ 722–727. giảm các tác động tâm lý tiêu cực của BN và 4. Ferrari S., Copelli C., Bianchi B. và cộng cải thiện chất lượng cuộc sống người bệnh, sự. (2013). Rehabilitation with endosseous giảm thời gian và chi phí phẫu thuật, tối đa implants in fibula free-flap mandibular hóa kết quả điều trị cho người bệnh [3]. reconstruction: A case series of up to 10 years. J Cranio-Maxillofac Surg, 41(2), 172– V. KẾT LUẬN 178. Cắm trụ Implant tức thì trên VXM tự do 5. Attia S., Wiltfang J., Streckbein P. và cộng ngay trong mổ là phương pháp phẫu thuật an sự. (2019). Functional and aesthetic treatment toàn, hiệu quả để hỗ trợ phục hồi răng sau outcomes after immediate jaw reconstruction mổ, nâng cao chất lượng cuộc sống người using a fibula flap and dental implants. J Cranio-Maxillo-fac Surg Off Publ Eur Assoc bệnh. Ứng dụng kĩ thuật 3D lập kế hoạch Cranio-Maxillo-fac Surg, 47(5), 786–791. trước mổ cho phép thực hiện chính xác quá 6. Cabbar F., Durmus F.N., Saçak B. và cộng trình tạo hình các tổn khuyết xương hàm và sự. (2018). Implant Stability Outcomes After cấy ghép trụ implant, giảm thời gian và chi Immediate and Delayed Revascularized Free phí điều trị. Fibula Flaps: A Preliminary Comparative Study. Int J Oral Maxillofac Implants, 33(6), TÀI LIỆU THAM KHẢO 1368–1373. 1. Hidalgo D.A. và Pusic A.L. (2002). Free-flap 7. Patel A., Harrison P., Cheng A. và cộng sự. mandibular reconstruction: a 10-year follow- (2019). Fibular Reconstruction of the Maxilla up study. Plast Reconstr Surg, 110(2), 438– and Mandible with Immediate Implant- 449; discussion 450-451. Supported Prosthetic Rehabilitation: Jaw in a 2. Datarkar A.N., Daware S., Kothe S. và Day. Oral Maxillofac Surg Clin N Am, 31(3), cộng sự. (2020). Simultaneous Placement of 369–386. Endosseous Implants in Free Fibula Flap for 319