Cập nhật quản lí biến chứng co thắt mạch và thiếu máu não muộn sau chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch (aSAH) là một bệnh cấp tính đe dọa tính mạng, tuy nhiên việc chẩn đoán và điều trị rất phức tạp. Bài viết trình bày việc cập nhật một số điểm mới quan trọng về dự phòng, chẩn đoán và điều trị biến chứng DCI sau aSAH.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Cập nhật quản lí biến chứng co thắt mạch và thiếu máu não muộn sau chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024 CẬP NHẬT QUẢN LÍ BIẾN CHỨNG CO THẮT MẠCH VÀ THIẾU MÁU NÃO MUỘN SAU CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN DO VỠ PHÌNH MẠCH Lê Chi Viện1 , Nguyễn Văn Tuyến1 TÓM TẮT 6 áp, nhưng cần cá thể hóa và đề phòng nguy cơ Chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch biến chứng do quá tải dịch có thể xảy ra. Các (aSAH) là một bệnh cấp tính đe dọa tính mạng, biện pháp cứu hộ bằng can thiệp nội mạch tuy nhiên việc chẩn đoán và điều trị rất phức tạp. (truyền thuốc dãn mạch đường động mạch Co thắt mạch/thiếu máu não muộn (DCI) là biến hoặc/và nong động mạch) áp dụng đối với co thắt chứng phổ biến và dẫn tới kết cục xấu, đặc biệt mạch nghiêm trọng, tuy nhiên tỷ lệ tái co thắt đối với bệnh nhân (BN) aSAH nặng. Kết quả cao, chính vì vậy một số liệu pháp mới đang nghiên cứu mới về cơ chế bệnh sinh của co thắt được nghiên cứu và ứng dụng, trong đó có mạch và DCI đã chuyển mục tiêu chẩn đoán và milrinone truyền đường tĩnh mạch, dẫn lưu dịch điều trị khỏi hệ thống mạch máu lớn sang hệ não tủy ra ngoài thông qua dẫn lưu tủy sống hoặc thống mạch máu nhỏ và các cơ chế khác, bao dẫn lưu não thất mở, tiêm nội tủy một số thuốc gồm hiện tượng khử cực lan tỏa vỏ não và cơ chế có tác động vào quá trình giáng hóa heme hoặc viêm. Đây là tiền đề để thay đổi chiến lược tiếp thuốc giãn mạch. Trong những năm gần đây, một cận toàn diện trong theo dõi, chẩn đoán, dự số guideline đã được công bố như AHA/ASA phòng và điều trị biến chứng DCI sau aSAH. (2023), Hiệp hội Hồi sức thần kinh - NCS (2023) Theo dõi đa mô thức là mô hình áp dụng ở BN và Hội Đột quỵ Nhật Bản -JSS (2021). Do đó, hôn mê, nhưng khám lâm sàng thần kinh vẫn là chúng tôi cập nhật một số điểm mới quan trọng trụ cột chính trong sàng lọc thường quy co thắt về dự phòng, chẩn đoán và điều trị biến chứng mạch có triệu chứng/DCI. Trên khía cạnh dự DCI sau aSAH. phòng, tối ưu hóa điều trị để triệt tiêu các yếu tố nguy cơ kích hoạt quá trình co thắt mạch não và SUMMARY các cơ chế khác dẫn đến DCI, trong đó 2 liệu UPDATE ON THE MANAGEMENT OF pháp có bằng chứng tác dụng là duy trì đẳng thể COMPLICATIONS OF VASOSPASM tích tuần hoàn và sử dụng sớm nimodipin đường AND DELAYED CEREBRAL uống. Để điều trị co thắt mạch có triệu ISCHEMIA FOLLOWING chứng/DCI, có thể sử dụng liệu pháp nâng huyết SUBARACHNOID BLEEDING DUE TO ANEURYSM Aneurysmal subarachnoid hemorrhage 1 Bệnh viện TWQĐ 108 (aSAH) is a life-threatening acute disease with Chịu trách nhiệm chính: Lê Chi Viện complicated diagnosis and treatment. Delayed ĐT: 0977833536 cerebral ischemia (DCI) is one of the most Email: dr.chivien.bv108@gmail.com common complications leading to poor Ngày nhận bài: 13/8/2024 outcomes, especially in poor-grade aSAH. Ngày gửi phản biện: 15/8/2024 Increased understanding of the pathogenesis of Ngày duỵệt bài: 22/8/2024 43
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X vasospasm and DCI has shifted the diagnostic biến chứng co thắt mạch/thiếu máu não and therapeutic focus away from the muộn (DCI) là nguyên nhân quan trọng nhất macrovascular system to the microvascular gây tử vong và kết cục thần kinh xấu, bên system and other mechanisms, including cạnh 2 biến chứng khác là chảy máu tái phát spreading cortical depolarization and và dãn não thất ở BN aSAH. Cho đến nay inflammation. This highlights the need to trên thế giới nói chung và Việt Nam nói combine existing modalities and develop new riêng, việc theo dõi, chẩn đoán kịp thời, dự approaches to the monitoring, detection, phòng và điều trị biến chứng vẫn là một thử prevention, and treatment of DCI after aSAH. thách khó khăn đối với các bác sĩ hồi sức Multimodal monitoring is the preferred approach in comatose patients, but neuroclinical thần kinh- đột quỵ. Xuất phát từ khó khăn assessment remains the mainstay of diagnosing này nên đã có rất nhiều nghiên cứu được DCI in most aSAH patients. Similarly, triển khai, bao gồm các nghiên cứu thực eliminating risk factors that trigger cerebral nghiệm, sinh bệnh học, và thử nghiệm lâm vasospasm and DCI should be optimized to sàng được thực hiện. Dựa vào kết quả các prevent this complication, of which two evidence nghiên cứu này, một số guideline đã được – based therapies are ensuring euvolemia and công bố như AHA/ASA (2023), Hiệp hội early use of oral nimodipin. In patients with Hồi sức thần kinh - NCS (2023) và Hội Đột aSAH and symptomatic vasospasm, elevating quỵ Nhật Bản - JSS (2021). Sự thống nhất và systolic blood pressure values may be reasonable tiêu chí rõ ràng về định nghĩa thuật ngữ co to reduce the progression and severity of DCI but thắt mạch/DCI cũng như các khuyến cáo dựa selected patients should be individualized. trên bằng chứng trên các khía cạnh theo dõi, Endovascular rescue therapies including intra- chẩn đoán, dự phòng và điều trị là tiền đề arterial vasodilator infusion and/or cerebral quan trọng trong việc quản lí bệnh nhân angioplasty may be reasonable to reverse cerebral vasospasm and reduce the progression aSAH và nâng cao chất lượng điều trị mặt and severity of DCI. Recently, several new bệnh này. therapies are being studied and applied, including intravenous milrinone, cerebrospinal fluid II. ĐỊNH NGHĨA CO THẮT MẠCH VÀ THIẾU drainage, ntrathecal delivery of medications MÁU NÃO MUỘN targeting heme or vasodilators. In recent years, Bên cạnh “thiếu máu não muộn” several guidelines have been published, such as (Delayed Cerebral Ischemia-DCI), có khá AHA/ASA (2023), Neurocritical Care Society - nhiều thuật ngữ khác được sử dụng để mô tả NCS (2023), and Japan Stroke Society - JSS hiện tượng này, trong đó có “co thắt mạch (2021). Therefore, we update some important não” (cerebral vasospasm), “co thắt mạch new points on prevention, diagnosis, and triệu chứng” (symptomatic vasospasm), treatment of DCI complications after aSAH. “thiếu máu não thứ phát” (secondary cerebral ischemia)... Sự thay đổi trong định nghĩa I. ĐẶT VẤN ĐỀ biến chứng này dựa trên bước tiến lớn trong Chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch nghiên cứu sinh lí bệnh, chính vì vậy, tiếp là một bệnh lí cấp tính, nặng, phức tạp và 44
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024 cận chính xác định nghĩa có ý nghĩa rất quan dụng trong khuyến cáo của AHA/ASA trọng trong việc tiếp cận chẩn đoán, theo dõi, (2023) [5] như sau: “Tình trạng xấu đi về dự phòng và điều trị biến chứng [1]. mặt lâm sàng do DCI được định nghĩa là tình 2.1. Co thắt mạch não trạng suy giảm thần kinh khu trú hoặc suy Thuật ngữ “co thắt mạch não” được sử giảm ý thức (giảm ít nhất 2 điểm trên thang dụng trước đây với khía cạnh chẩn đoán hình điểm Glasgow). Tình trạng này kéo dài ít ảnh học. Dựa trên những kết quả quan sát nhất 1 giờ, không rõ ràng ngay sau khi tắc đơn thuần về mặt hình ảnh, co thắt mạch não phình động mạch não và không thể quy cho gây hẹp động mạch dẫn tới thiếu máu cục bộ các nguyên nhân khác”. được coi là nguyên nhân duy nhất gây ra tình Nhồi máu não mới được định nghĩa là trạng suy giảm thần kinh ở BN aSAH. Tuy tình trạng nhồi máu não trên cắt lớp vi tính nhiên, những quan sát sâu hơn phát hiện ra (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não sự không đồng nhất giữa hiện tượng co thắt trong vòng 6 tuần sau aSAH, và không do mạch trên hình ảnh học và biểu hiện triệu các nguyên nhân khác [5]. chứng lâm sàng học, đó là: (1) mặc dù phần Chẩn đoán suy giảm thần kinh do DCI là lớn BN aSAH có co mạch trên chụp mạch chẩn đoán loại trừ, tức là các nguyên nhân (≈70%), chỉ có khoảng 20-30% phát triển khác gây suy giảm thần kinh (như nhiễm thành DCI [2], trái lại, (2) nhồi máu não đôi trùng, co giật, não úng thủy, hạ huyết áp, rối khi phát triển khi không có co thắt mạch rõ loạn chuyển hóa và/hoặc sau phẫu thuật), ràng hoặc ở vùng mạch máu không bị co thắt cũng như các biến chứng sau can thiệp, cần mạch. Hơn thế nữa, một tỷ lệ nhất định được được loại trừ [1]. điều trị thành công co mạch trên chụp mạch nhưng lại không dẫn đến kết quả chức năng III. TIÊN LƯỢNG NGUY CƠ XẢY RA BIẾN tốt hơn [2]. Hiểu biết này đã thúc đẩy một sự CHỨNG THIẾU MÁU NÃO MUỘN thay đổi mô hình và dẫn đến nghiên cứu sâu Việc theo dõi, chẩn đoán biến chứng DCI hơn về các nguyên nhân khác có thể xảy ra. sau aSAH gặp nhiều khó khăn trên thực tế Co thắt động mạch lớn chắc chắn vẫn đóng lâm sàng, xuất phát từ một số lí do: (1) Thời vai trò quan trọng dẫn tới biến chứng DCI, điểm nguy cơ xảy ra biến chứng này không tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu gần đây khu trú về mặt thời gian: có thể bị ngay khi cho thấy, sinh bệnh học của DCI phức tạp khởi phát, và vẫn còn nguy cơ đến cuối tuần hơn nhiều, là hệ quả của một loạt các rối loạn thứ 3 của bệnh; (2) những công cụ theo dõi khác nhau, bao gồm 3 nhóm chính: Rối loạn để phát hiện và chẩn đoán biến chứng bao mạch máu, viêm và khử cực lan tỏa gồm đánh giá lâm sàng, theo dõi không xâm (Spreading Depolarization) [3]. lấn và theo dõi xâm lấn đều có những ưu 2.2. Thiếu máu não muộn nhược điểm, không có một phương pháp nào Thuật ngữ “thiếu máu não muộn” được tối ưu cho tất cả BN đột quỵ, ví dụ, với định nghĩa theo đề xuất của Vergouwen M. phương pháp đánh giá lâm sàng thì hiệu quả D. và cộng sự (2010) [4], hiện nay được sử với một số BN nhẹ, nhưng lại rất khó khăn 45
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X để áp dụng với các BN nặng, thở máy; ngược năng và có khả năng hướng dẫn các quyết lại, với một số công cụ theo dõi xâm lấn như định điều trị aSAH. Tuy nhiên, đa số rất siêu âm xuyên sọ (TCD) liên tục hay điện phức tạp và khó áp dụng. Gần đây hơn, não đồ (EEG) liên tục thì có độ nhiễu cao. VASOGRADE, một thang điểm bán định Chính vì vậy, việc sử dụng các công cụ để lượng được xây dựng từ dữ liệu phân tích tiên lượng nguy cơ xảy ra biến chứng DCI từ gộp các thử nghiệm aSAH trước đây đã được khi BN nhập viện là hết sức quan trọng, cho các nhà lâm sàng sử dụng rộng rãi [1]. phép phân loại BN hiệu quả hơn từ đó các thể hóa các chiến lược theo dõi phù hợp hơn. IV. CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI CO THẮT Những BN có nguy cơ thấp mắc aSAH sau MẠCH VÀ THIẾU MÁU NÃO MUỘN đó có thể được theo dõi tự do, trong khi các Do tầm quan trọng của việc phát hiện kịp biện pháp theo dõi chuyên sâu, xâm lấn có thời và thiếu các dấu ấn sinh học nhạy cảm thể tập trung vào những BN có nguy cơ cao. đối với DCI, có nhiều phương thức và chiến Việc áp dụng các chiến lược theo dõi và điều lược để theo dõi BN sau aSAH nhằm phát trị phân tầng rủi ro như vậy cũng có thể tránh hiện co thắt mạch và kích hoạt can thiệp được các tác động có hại hoặc bất lợi của trước khi xảy ra nhồi máu não [1]. Hướng điều trị xâm lấn, cũng như cải thiện hiệu quả dẫn của AHA/ASA 2023 đã đưa ra lược đồ về chi phí, trong việc quản lý BN sau aSAH chi tiết, khuyến cáo chiến lược theo dõi và [1]. điều trị biến chứng này, được lược dịch ở Phân tầng nguy cơ về mặt thời gian: Co Hình 1. thắt mạch và DCI sau aSAH là một quá trình 4.1. Chẩn đoán co thắt mạch động, bắt đầu xuất hiện vào ngày thứ 3–4 và Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) nguy cơ cao nhất vào ngày thứ 7–8. Sau đó Là phương pháp dựa trên nguyên lí đánh nguy cơ giảm dần cho đến cuối tuần thứ hai. giá mức độ hẹp lòng mạch gián tiếp thông Tuy nhiên, một số trường hợp xuất hiện qua vận tốc dòng máu. TCD có thể phát hiện muộn và cuối tuần thứ 3 sau khởi phát aSAH tình trạng co thắt mạch máu lớn ở động mạch [5]. não giữa với độ tin cậy cao, tuy nhiên đối với Phân tầng nguy cơ dựa vào thang điêm các động mạch não khác đặc biệt là ở đoạn lâm sàng hoặc/và chẩn đoán hình ảnh sọ não: xa thì độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn nhiều. Các yếu tố nguy cơ chính gây ra DCI là tình Đối với động mạch não giữa, tốc dòng máu trạng lâm sàng khi nhập viện và lượng máu trung bình trên 120-200 cm/giây được coi là aSAH trên phim chụp cắt lớp vi tính (CT). tình trạng co thắt mạch máu nhẹ đến trung Các yếu tố khác, chẳng hạn như hút thuốc, đái tháo đường, hội chứng đáp ứng viêm toàn bình trên chụp mạch, và vận tốc dòng máu thân, tăng glucose máu và não úng thủy, đã trung bình > 200 cm/giây được chẩn đoán co cho thấy mối liên quan từ trung bình đến thắt mức độ nặng (Bảng 1). Tuy nhiên, vận mạnh với DCI. Nhiều nghiên cứu các thang tốc dòng máu trung bình tăng có thể là biểu phân loại để dự đoán DCI hoặc kết quả chức hiện của các tình trạng sinh lý hoặc do 46
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024 nguyên nhân khác, chẳng hạn như tình trạng DSA vẫn là tiêu chuẩn vàng để phát hiện sung huyết và/hoặc tăng huyết áp. Do vậy, co thắt mạch máu lớn, nhưng nó đang ngày việc bổ sung tỷ số Lindegaard (tỉ số giữa vận càng được thay thế bằng chụp mạch CT (có tốc dòng máu trung bình của động mạch não độ chính xác lên đến 97,5% và giá trị dự báo giữa so với động mạch cảnh trong đoạn âm tính lên đến 99,5%) [1]. Tuy nhiên, chụp ngoài sọ) có thể cải thiện độ nhạy để phát mạch CT kém chính xác hơn trong việc đánh hiện co thắt mạch máu lớn [1]. giá các mạch máu vừa và nhỏ, và nó có thể Hạn chế của TCD là có thể bị nhiễu do đánh giá quá cao mức độ co thắt mạch máu nhiều yếu tố, bao gồm kinh nghiệm của bác chụp mạch [1]. Hơn nữa, việc đánh giá co sĩ thực hiện và đọc kết quả, giải phẫu cửa sổ thắt mạch máu lớn bằng chụp mạch CT có xương sọ của BN, lưu lượng máu thấp dẫn thể bị hạn chế do nhiễu từ dụng cụ coil hay đến vận tốc dòng máu thấp giả tạo có thể bị clip. Hạn chế này ít nhất có thể được giải hiểu sai là giải quyết được tình trạng co thắt quyết một phần bằng cách tạo cửa sổ và san mạch máu. Do vậy, TCD thường có giá trị phẳng ảnh chụp CT, điều chỉnh mặt phẳng tái khi kết quả được đối chiếu với lâm sàng và tạo hình ảnh và sử dụng máy quét CT năng các phương thức theo dõi bổ sung khác [1]. lượng kép cho phép hình dung chính xác hơn Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não về mạch máu não đồng thời giảm hiện vật (CTA) và Chụp mạch não mã hóa xóa nền làm cứng chùm tia [1]. (DSA) Bảng 1. Phân loại mức độ co thắt mạch não dựa vào Doppler xuyên sọ đối với ĐM não giữa và ĐM thần nền theo Samagh N và cs. (2019) [6], [7] Mức độ co thắt ĐM não giữa MFV (cm/s) MFV MCA/MFVEICA (Lindegaard ratio) Nhẹ 120 –149 3–6 Trung bình 150 – 200 3–6 Nặng > 200 >6 MFV BA/MFV EVA ratio (modified Mức độ co thắt ĐM thần nền MFV (cm/s) Lindegaard ratio) Nghi ngờ > 70 – 85 >2 Trung bình > 85 > 2,5 – 2,99 Nặng > 85 >3 Chú thích: MCA (Middle Cerebral Động mạch đốt sống đoạn ngoài sọ. Artery): Động mạch não giữa; EICA 4.2. Chẩn đoán thiếu máu não muộn (extracranial ICA): Động mạch cảnh trong Khám lâm sàng thần kinh đoạn ngoài sọ; BA (Basilar artery):Động Khám thần kinh toàn diện là phương mạch thân nền; EVA (extracranial VA): pháp chẩn đoán ban đầu và trụ cột quan trọng 47
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X nhất để theo dõi và phát hiện DCI. Mặc dù thông số tưới máu CT và giá trị tuyệt đối phụ DCI đã được định nghĩa theo các tiêu chí lâm thuộc vào máy CT cũng như vào thuật toán sàng rõ ràng, được mô tả ở trên, nhưng thời được sử dụng để đo tưới máu CT. Các điểm khởi phát của DCI có thể khó đánh giá nghiên cứu trước đây cho thấy rằng việc kéo vì DCI có thể bắt đầu dần dần hoặc tăng dần dài MTT gấp 1,5 lần so với giá trị ban đầu có và giảm dần với các dấu hiệu không đặc thể được coi là gợi ý cho DCI [1]. So với các hiệu, chẳng hạn như đau đầu ngày càng nặng phương thức khác như cộng hưởng từ tưới hơn, lú lẫn hoặc kích động. Ngoài thời điểm máu, CT tăng cường xenon và CT phát xạ khởi phát âm thầm, có hai khía cạnh quan photon đơn, CTP dễ dàng tiếp cận hơn, thực trọng làm phức tạp thêm việc phát hiện DCI tế hơn và khả thi hơn, đặc biệt là ở những trên lâm sàng. Thứ nhất, ở những BN hôn BN nặng. mê, tình trạng suy giảm thần kinh có thể Điện não đồ không được phát hiện một cách đáng tin cậy. Điện não đồ (EEG) là phương thức Thứ hai, nhồi máu não có thể xảy ra ở những không xâm lấn, cho phép theo dõi và phát BN bị SAH khi không có triệu chứng lâm hiện động kinh và/hoặc thiếu máu cục bộ, sàng của DCI. Trên thực tế, trong các nghiên đặc biệt là ở những BN bị aSAH mức độ cứu ở những BN không có triệu chứng lâm nặng, trong đó khám lâm sàng thần kinh sàng của DCI, CT và chụp cộng hưởng từ đã không rõ. EEG liên tục (cEEG) cho phép phát hiện ra nhồi máu não có kiểu tương tự phát hiện các dấu hiệu thiếu máu cục bộ sớm như nhồi máu liên quan đến DCI ở lần lượt ở giai đoạn có thể hồi phục và phối hợp để 10–20% và 23% BN [1]. khẳng định kết quả khám lâm sàng và/hoặc Do đó, cần có các công cụ chẩn đoán các phương thức không liên tục (ví dụ: sinh bệnh thần kinh và/hoặc chẩn đoán hình phương thức TCD và hình ảnh) [1]. Các ảnh bổ sung để phát hiện DCI và hỗ trợ điều thông số như tỷ lệ alpha/delta giảm, biến trị, đặc biệt là ở những BN không thể đánh thiên alpha tương đối và tổng công suất thu giá thần kinh một cách đáng tin cậy bằng các được từ việc theo dõi cEEG với phân tích khám lâm sàng trực tiếp. EEG định lượng cho giá trị gợi ý để chẩn Chụp CT tưới máu đoán DCI [1]. Khi kết hợp với TCD, giá trị Chụp CT tưới máu (CTP) gần đây đã của việc theo dõi điện não đồ liên tục (cEEG) được ứng dụng và được triển khai trong theo trong việc dự đoán DCI tăng lên [1]. Tuy dõi và phát hiện DCI [1], [5]. Mức độ kéo nhiên, chi phí cho phần mềm và phần cứng dài của MTT đã là một thông số thể hiện tình cần thiết, cũng như nhu cầu về chuyên môn trạng tưới máu não bị tổn thương trong bối để giải thích dữ liệu là những hạn chế dẫn cảnh nghi ngờ DCI [43]. Tuy nhiên, các đến việc khó áp dụng rộng rãi. 48
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024 Hình 1. Tiếp cận chẩn đoán, theo dõi và điều trị DCI sau aSAH theo AHA/ASA 2023 49
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X Chú thích: CMDN: chảy máu dưới nhện; lượng của bằng chứng không đủ thuyết phục, TCD: siêu âm doppler xuyên sọ; cEEG: điện AHA/ASA 2023 chỉ đưa ra khuyến cáo CÂN não đồ liên tục; LS: lâm sàng; CĐHA: chẩn NHẮC sử dụng liệu pháp nâng huyết áp tâm đoán hình ảnh. thu để giảm sự tiến triển và mức độ nặng của DCI ở những BN bị co thắt mạch não có V. DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ triệu chứng (nhóm 2B và mức độ chứng cứ Dự phòng B-NR) [5]. Trong khi đó, theo NCS 2023, Theo khuyến cáo AHA/ASA 2023, và không đề cập cụ thể đến việc sử dụng các tác khuyến cáo NCS 2023 thì sử dụng nimodipin nhân dược lý riêng lẻ vì thiếu bằng chứng đường uống sớm và duy trì thể tích tuần hoàn chất lượng cao, việc sử dụng các biện pháp trong giới hạn bình thường là hai liệu pháp này nên thận trọng và phù hợp với tình trạng được khuyến cáo áp dụng do có đủ bằng huyết động của từng BN [8]. chứng về hiệu quả dự phòng co thắt mạch, Một số dược chất đã được sử dụng trong DCI, đồng thời cải thiện kết cục chức năng các nghiên cứu, như norepinephrine, (Bảng 1) [5]. dopamine, phenylephrine và ghi nhận có hiệu Tuy nhiên, do tính phức tạp của cơ chế quả cải thiện kết cục lâm sàng thần kinh [2]. bệnh sinh co thắt mạch và DCI sau aSAH, Tuy nhiên, cho đến nay, norepinephrine được nên để dự phòng biến chứng này không thể sử dụng nhiều hơn cả như một lựa chọn đầu đơn thuần dựa vào 2 biện pháp trên và cần tay vì tác dụng chủ vận alpha và beta và phối hợp đa mô thức, trong đó nên tối ưu hóa không gây ra nhịp tim nhanh đáng kể [2]. điều trị không để xuất hiện các tình trạng rối Hiện tại chưa có một khuyến cáo cụ thể loạn được xem là yếu tố kích hoạt biến nào về con số huyết áp mục tiêu cần đạt được chứng này xảy ra, bao gồm: thiếu thể tích khi nâng huyết áp. Tuy nhiên, huyết áp mục tuần hoàn (hypovolemia), suy hô hấp, dãn tiêu phải cá thể hóa dựa trên một số yếu tố, não thất, hạ natri máu, thiếu máu nặng ... trong đó có huyết áp nền của BN. Theo một Điều trị số tác giả thì huyết áp tâm thu mục tiêu Liệu pháp đầu tay điều trị thiếu máu thường từ 160 mmHg đến 180 mmHg [2]. não muộn mới khởi phát Một số thử nghiệm lâm sàng có thể đưa Nâng huyết áp (Induced hypertension) huyết áp tâm thu mục tiêu tối đa là 230 Liệu pháp này đã được bắt đầu được mmHg/ hoặc huyết áp trung bình tối đa là nghiên cứu và áp dụng từ cuối những năm 130 mmHg nếu các triệu chứng chưa cải 1970, cho đến nay đã được một số trung tâm thiện [9], [10]. Tuy nhiên, cần theo dõi rất sát trên thế giới áp dụng như một liệu pháp đầu đề phòng các biến cố tim mạch có thể xảy ra tay để điều trị biến chứng co thắt mạch/DCI như suy tim cấp, phù phổi cấp...[2]. mới khởi phát sau aSAH. Tuy nhiên, do chất 50
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024 Bảng 1. Khuyến cáo về quản lý co thắt mạch não và thiếu máu não muộn (DCI) theo AHA/ASA 2023 COR LOE Khuyến cáo 1. Ở những BN bị aSAH, việc bắt đầu sớm nimodipine đường uống có lợi trong 1 A dự phòng DCI và cải thiện kết quả chức năng 2. ở những BN bị aSAH, việc duy trì đẳng thể tích tuần hoàn có thể có lợi trong 2a B-NR việc dự phòng DCI và cải thiện kết quả chức năng 3. Ở những BN bị aSAH và co thắt mạch có triệu chứng, việc nâng huyết áp tâm 2b B-NR thu có thể hợp lý để làm giảm sự tiến triển và mức độ nghiêm trọng của DCI 4. Ở những BN bị aSAH và co thắt mạch nghiêm trọng, việc sử dụng liệu pháp 2b B-NR giãn mạch nội động mạch có thể hợp lý để đảo ngược co thắt mạch não và làm giảm sự tiến triển và mức độ nghiêm trọng của DCI 5. Ở những BN bị aSAH và co thắt mạch nghiêm trọng, can thiệp nong động 2b B-NR mạch có thể hợp lý để đảo ngược co thắt mạch não và giảm sự tiến triển cũng như mức độ nghiêm trọng của DCI. 6. Ở những BN bị aSAH, việc sử dụng thường xuyên liệu pháp statin để cải thiện 3 A kết quả không được khuyến khích 7. Ở những BN bị aSAH, không khuyến cáo sử dụng magiê đường tĩnh mạch một 3 A cách thường quy để cải thiện kết cục thần kinh 8. Đối với những BN bị aSAH có nguy cơ mắc DCI, không nên thực hiện tăng 3 B-NR cường huyết động dự phòng để giảm thiểu dủi do biến cố y khoa do liệu pháp gây ra Can thiệp cấp cứu co thắt mạch não năng đang được nghiên cứu trong đó áp dụng Ở những BN có co thắt mạch nặng, lâm cả đường tĩnh mạch [5]. sàng thần kinh không thể đảo ngược sau khi Nong mạch cũng là một lựa chọn cơ học đã tối ưu hóa các liệu pháp nói trên (duy trì để cải thiện tưới máu ở những BN bị co thắt đẳng thể tích tuần hoàn, nâng huyết áp, triệt mạch nghiêm trọng, tuy nhiên nhược điểm tiêu các yếu tố nghi ngờ thúc đẩy co thắt của nong mạch so là thường chỉ áp dụng mạch/DCI như dãn não thất...), có thể áp được những đoạn gần mạch máu lớn và có tỷ dụng can thiệp nội mạch bơm thuốc dãn lệ nhỏ tai biến liên quan đến vỡ mạch. Chính mạch máu đường động mạch hoặc/và nong vì vậy, liệu pháp này kết hợp với truyền động mạch (Bảng 1) [5]. thuốc giãn mạch đường động mạch cho phép Hiện tại, có một số thuốc dãn mạch tiếp cận toàn bộ mạch máu để điều trị co thắt đường động mạch được áp dụng: papaverine lan tỏa [5]. Tuy nhiên, nhược điểm chung là thuốc giãn mạch có hiệu quả được dùng của 2 phương pháp này là nguy cơ tái co thắt lâu đời nhưng thường có nguy cơ gây độc cao, do vậy các nghiên cứu đang tập trung tính thần kinh; nimotop là thuốc được dùng vào tiếp cận điều trị củng cố sau đó bằng duy phổ biến gần đây; milrinone là thuốc tiềm trì thuốc dãn mạch máu đường tĩnh mạch mà 51
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X một số trung tâm đã và đang áp dụng, như về cơ chế bệnh sinh của co thắt mạch và DCI truyền milrinone đường tĩnh mạch [11], và sự thống nhất định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn {Lannes, 2012 #12}. đoán cho biến chứng này là tiền đề triển khai Một số liệu pháp tiềm năng đang được các thử nghiệm lâm sàng, từ đó có những nghiên cứu khuyến cáo mới dựa trên bằng chứng về theo Milrinone truyền đường tĩnh mạch: Gần dõi, chẩn đoán, dự phòng và điều trị biến đây, milrinone đã được nghiên cứu sử dụng chứng này, trong đó có hướng dẫn của để phòng và điều trị cấp cứu co thắt AHA/ASA (2023), Hiệp hội Hồi sức thần mạch/DCI. Bằng chứng hiện có cho thấy kinh - NCS (2023) và Hội Đột quỵ Nhật Bản thuốc được dung nạp tốt khi truyền tĩnh -JSS (2021). Theo dõi đa mô thức là mô hình mạch trong suốt giai đoạn nguy cơ DCI cao nên áp dụng ở những BN aSAH nặng, nhưng nhất và có thể có tác dụng có lợi trong việc khám lâm sàng thần kinh vẫn là công cụ ngăn ngừa co thắt mạch có triệu chứng hoặc chính trong theo dõi và xác định co thắt DCI. Không rõ liệu tác dụng này có được mạch có triệu chứng/DCI [1], [5]. Việc dự nhờ trung gian thông qua tăng sức co bóp cơ phòng phải đặt lên hàng đầu, dựa trên chiến tim hay giãn mạch não hay không. Vai trò lược tối ưu hóa điều trị từ đó giảm các yếu tố của milrinone, mặc dù có triển vọng, vẫn cần nguy cơ kích hoạt quá trình co thắt mạch não nghiên cứu thêm [5]. và các chế khác dẫn đến DCI, trong đó 2 liệu Dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài thông qua pháp có bằng chứng tác dụng là đảm bảo dẫn lưu tủy sống hoặc dẫn lưu não thất mở: đẳng thể tích tuần hoàn và dùng sớm Việc dẫn lưu như vậy cho phép loại bỏ nhanh nimotop đường uống [5], [8]. Trong trường chóng các sản phẩm giáng hóa máu khỏi dịch hợp xảy ra co thắt mạch/DCI, sau khi tối ưu não tủy, một số nghiên cứu cho thấy hiệu quả các yếu tố trên, có thể sử dụng liệu pháp làm giảm tỷ lệ bị DCI [5]. nâng huyết áp, nhưng cần các thể hóa và đề Tiêm nội tủy một số thuốc có tác động phòng nguy cơ biến chứng do quá tải dịch có vào quá trình giáng hóa heme (haptoglobin, thể xảy ra [8]. Các biện pháp cứu hộ bằng deferoxamine, vitamin D) và nhiều loại thuốc can thiệp nội mạch bao gồm truyền thuốc giãn mạch (nimodipine, nicardipine, dãn mạch đường động mạch hoặc/và nong milrinone, cilostazol, magnesium sulfate, mạch áp dụng đối với co thắt mạch nghiêm nitric oxide và glyceryl trinitrate) đã được trọng, tuy nhiên tái co thắt cao, chính vì vậy ghi nhận có tác dụng với một số nghiên cứu một số liệu pháp mới đang được nghiên cứu trên động vật và một số nghiên cứu sơ bộ và ứng dụng trong đó có milrinone truyền trên người, tuy nhiên cần tiến hành các thử đường tĩnh mạch, dẫn lưu dịch não tủy ra nghiệm lâm sàng lớn hơn [5]. ngoài thông qua dẫn lưu tủy sống hoặc dẫn lưu não thất mở, tiêm nội tủy một số thuốc VI. KẾT LUẬN có tác động vào quá trình giáng hóa heme DCI là một biến chứng phổ biến dẫn tới hoặc thuốc giãn mạch [5]. kết cục xấu của aSAH. Sự hiểu biết toàn diện 52
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024 TÀI LIỆU THAM KHẢO Hemorrhage", in Ziai, Wendy C. and 1. Abdulazim A., Heilig M., Rinkel G., and Cornwell, Christy L., Editors, Neurovascular Etminan N. (2023), "Diagnosis of Delayed Sonography, Springer International Cerebral Ischemia in Patients with Publishing, Cham, pp. 81-98. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage and 7. Samagh N., Bhagat H., and Jangra K. Triggers for Intervention", Neurocritical (2019), "Monitoring cerebral vasospasm: Care. 39(2), pp. 311-319. How much can we rely on transcranial 2. Francoeur C. L. and Mayer S. A. (2016), Doppler", J Anaesthesiol Clin Pharmacol. "Management of delayed cerebral ischemia 35(1), pp. 12-18. after subarachnoid hemorrhage", Critical 8. Treggiari M. M., Rabinstein A. A., Busl K. Care. 20(1), p. 277. M., et al. (2023), "Guidelines for the 3. Dodd W. S., Laurent D., Dumont A. S., et Neurocritical Care Management of al. (2021), "Pathophysiology of Delayed Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage", Cerebral Ischemia After Subarachnoid Neurocritical Care. 39(1), pp. 1-28. Hemorrhage: A Review". 10(15), p. 9. Gathier C. S., Dankbaar J. W., van der e021845. Jagt M., et al. (2015), "Effects of Induced 4. Vergouwen M. D., Vermeulen M., van Hypertension on Cerebral Perfusion in Gijn J., et al. (2010), "Definition of delayed Delayed Cerebral Ischemia After cerebral ischemia after aneurysmal Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage", subarachnoid hemorrhage as an outcome Stroke. 46(11), pp. 3277-3281. event in clinical trials and observational 10. Gathier C. S., van den Bergh W. M., van studies: proposal of a multidisciplinary der Jagt M., et al. (2018), "Induced research group", Stroke. 41(10), pp. 2391-5. Hypertension for Delayed Cerebral Ischemia 5. Hoh B. L., Ko N. U., Amin-Hanjani S., et After Aneurysmal Subarachnoid al. (2023), "2023 Guideline for the Hemorrhage", Stroke. 49(1), pp. 76-83. Management of Patients With Aneurysmal 11. Eagles M. E., MacLean M. A., Kameda- Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline Smith M. M., et al. (2023), "Subarachnoid From the American Heart Association/ Hemorrhage, Delayed Cerebral Ischemia, American Stroke Association", Stroke. 54(7), and Milrinone Use in Canada", Canadian pp. e314-e370. Journal of Neurological Sciences / Journal 6. Bittar J. and Hannawi Y. (2022), Canadien des Sciences Neurologiques. 50(3), "Transcranial Doppler in Subarachnoid pp. 380-388. 53