Cập nhật ứng dụng Botulinum toxin trong niệu khoa

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Cập nhật ứng dụng Botulinum toxin trong niệu khoa trình bày các nội dung: Giới thiệu về botulinum toxin; Các loại botulinum toxins; Các chỉ định điều trị của BTx; Cơ chế tác động của BTx; Các chỉ định trong của BTx trong niệu khoa; Liều lượng, hiệu quả và an toàn của tiêm BTx-A vào bàng quang (cho các chỉ định bàng quang tăng hoạt cơ chóp bàng quang).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Cập nhật ứng dụng Botulinum toxin trong niệu khoa

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 CẬP NHẬT ỨNG DỤNG BOTULINUM TOXIN TRONG NIỆU KHOA Nguyễn Văn Ân1 TÓM TẮT 11 thần kinh), bất đồng vận cơ chóp – cơ thắt, viêm Đặt vấn đề: Botulinum toxin (BTx) lần đầu bàng quang kẽ - hội chứng đau vùng chậu. tiên đã được ứng dụng cho một bệnh lý niệu khoa Từ khóa: botulinum toxin, bàng quang tăng đã hơn 35 năm. Từ đó cho đến nay đã có rất hoạt, tăng hoạt cơ chóp, bất đồng vận cơ chóp-cơ nhiều nghiên cứu của độc chất này cho các chỉ thắt, viêm bàng quang kẽ / hội chứng đau bàng định khác nhau của niệu khoa. Vậy cho đến nay, quang, hội chứng đau vùng chậu mạn tính. những chỉ định nào của BTx đã được chấp thuận trong niệu khoa? SUMMARY Đối tượng và phương pháp: Tham khảo tài UPDATED THE APPLICATION OF liệu trong y văn, bao gồm Pubmed và các sách BOTULINUM TOXIN IN UROLOGY hướng dẫn chuyên ngành về áp dụng botulinum Background: Botulinum toxin (BTx) was toxin trong các bệnh lý niệu khoa. first applied to a urological condition in more Kết quả: Các báo cáo đã đưa ra những bằng than 35 years. Since then, there have been many chứng chắc chắn về hiệu quả và an toàn của BTx studies of this toxin to various urological trong điều trị tăng hoạt cơ chóp do thần kinh, indications. So far, what BTx indications have been approved in urology? bàng quang tăng hoạt không do thần kinh, dẫn Subjectives and methods: Consult the đến sự chấp thuận của FDA (Hoa Kỳ) và nhiều medical literature, including Pubmed and hiệp hội niệu khoa có uy tín cho 2 chỉ định trên. Guidelines, to find out the literature on the Các chỉ định khác như bất đồng vận cơ chóp – cơ application of botulinum toxin in urological thắt, viêm bàng quang kẽ, chứng đau vùng chậu pathologies. vẫn đang được nghiên cứu và áp dụng trên lâm Results: Reports provided robust evidence sàng nhưng chưa được chấp thuận chính thức, và supporting the efficacy and tolerability of BTx in xem như là những chỉ định ngoài nhân (off- the treatment of neurogenic detrusor overactivity label).. and non-neurogenic overactive bladder has led to Kết luận: Hiện nay, BTx đã được chấp thuận regulatory approval of FDA (US) and many sử dụng để điều trị tăng hoạt cơ chóp (do nguyên reputable urological association for these nhân thần kinh), bàng quang tăng hoạt (không do conditions. Other indications such as detrusor sphincter dyssynergia, interstitial cystitis, chronic pelvic pain are still being researched and applied clinically but have not been official approved, 1 Khoa Niệu học Chức năng, bệnh viện Đại học Y and are considered off-label indications. Dược TP.HCM Conclusions: Currently, BTx has been Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Văn Ân approved for use in the treatment of detrusor ĐT: 0908163284 overactivity (due to neurological causes), Email: bsan.nieukhoa@gmail.com overactive bladder (non-neurogenic causes), Ngày nhận bài: 30/01/2024 detrusor – sphincter dyssynergia, interstitial Ngày phản biện khoa học: 29/03/2024 cystitis / bladder pain syndrome, chronic pelvic Ngày duyệt bài: 05/04/2024 pain syndrome. 81
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Keywords: botulinum toxin, overactive lé mắt ở người trưởng thành.[2] bladder, detrusor overactivity, detrusor-sphincter Cho đến nay, FDA (US) đã mở rộng dyssynergia, interstitial cystitis, bladder pain nhiều chỉ định khác nhau cho syndrome, chronic pelvic pain syndrome. onabotulinumtoxin A, mà chủ yếu là rối loạn trương lực cơ ở nhiều cơ quan khác nhau trên I. ĐẠI CƯƠNG: cơ thể. Các chỉ định đã được cho phép bao 1.1. Giới thiệu về botulinum toxin gồm: bàng quang tăng hoạt không đáp ứng (BTx): với điều trị nội khoa, tiểu không tự chủ do Clostridium Botulinum là trực khuẩn tăng hoạt cơ chóp bàng quang, phòng ngừa yếm khí Gram âm có độc tố thần kinh chứng nhức đầu do migraine mạn tính, điều (neurotoxin) rất mạnh có tên là botulinum trị co giật chi trên ở người trưởng thành, rối toxin (BTx). Độc tố của vi khuẩn này được loạn trương lực cơ vùng cổ ở người trưởng phát hiện lần đầu năm 1895 bởi Van thành, tăng tiết mồ hôi mách nặng mà kém Ermengem, chủ yếu hiện diện trong thực đáp ứng với điều trị tại chỗ ở người trưởng phẩm cũ bị mốc. Hơn 50 năm trước, trích thành, điều trị lé mắt do loạn trương lực cơ ở xuất của độc tố này với liều lượng thấp được bệnh nhân > 12 tuổi, điều trị lác mắt ở bệnh ứng dụng trong y học thành công cho một số nhân > 12 tuổi. Onabotulinumtoxin A cũng bệnh khó trị. được sử dụng nhiều trong thẩm mỹ, chủ yếu 1.2. Các loại botulinum toxins: làm giảm nếp nhăn ở da mặt.[2] Hiện nay có 7 kiểu huyết thanh 1.4. Cơ chế tác động của BTx: (serotypes) của BTx đã được bào chế, gồm Đầu tận của các dây thần kinh vận động có A, B, C, D, E, F, và G. Tuy nhiên chỉ có 2 có nhiều khớp nối thần kinh - cơ. Khớp nối serotypes đã được thương mại hóa là A và B này sản xuất ra 2 nhóm cấu trúc: (1) các túi và đã được ứng dụng lâm sàng: [1] synapse, bên trong chứa các hạt dẫn truyền • 3 chế phẩm loại A, gồm có thần kinh; (2) các protein SNARE, gồm onabotulinumtoxin A (Onabot-A) (tên synaptobrevin (gắn với màng túi synapse), thương mại là Botox®, Allergan, Mỹ), SNAP-25 và Syntaxin (gắn với màng khớp abobotulinumtoxin A (Abobot-A) (tên nối thần kinh – cơ). Bình thường khi được thương mại là Dysport®, Ipsen, Pháp) và kích hoạt, các protein SNARE gắn kết với incobotulinumtoxin A (Incobot-A) (tên nhau dẫn tới các túi synapse vỡ ra, giải thương mại là Xeomin®, Merz, Đức). phóng các chất dẫn truyền thần kinh làm co • 1 chế phẩm loại B, là bóp cơ chóp (hình 1A). rimabotulinumtoxin B (tên thương mại là Hệ quả của tiêm BTx vào bàng quang làm Neurobloc®, Solstice Neurosciences, Mỹ). cho các túi synapse sẽ không bị vỡ để giải 1.3. Các chỉ định điều trị của BTx: phóng chất dẫn truyền thần kinh, dẫn đến ức Các chế phẩm nêu trên khởi đầu được chỉ chế sự co bóp cơ chóp cơ. Các loại BTx khác định điều trị các chứng co cứng cơ do nhau có vị trí tác động khác nhau trên các nguyên nhân thần kinh. Năm 1989 protein SNARE: BTx types A, C, và E cắt onabotulinumtoxin A được Hội Dược phẩm rời SNAP-25, BTx types B, D, F, và G cắt và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA-US) chấp rời synaptobrevin, và BTx type C cắt rời thuận sử dụng điều trị chứng co giật mi mắt, syntaxin (hình 1B).[1],[3] 82
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Hình 1A & 1B- Hoạt động của chất dẫn truyền thần kinh – cơ và cơ chế tác động của BTx. Nguồn: Arnon (2001)[3] II. CÁC CHỈ ĐỊNH TRONG CỦA BTX TRONG NIỆU Ở Hoa Kỳ, từ năm 2011, FDA (US) đã KHOA: chấp thuận cho onabotulinumtoxin A được 2.1. Lịch sử áp dụng BTx trong niệu sử dụng trong tăng hoạt cơ chóp bàng quang khoa: do thần kinh. Tháng 1/2013, FDA (US) tiếp Năm 1988, Dysktra báo cáo sử dụng tục cho phép onabotulinumtoxin A được sử BTx-A để điều trị cho 11 bệnh nhân bị bất dụng cho chỉ định bàng quang tăng hoạt.[2] đồng vận cơ chóp – cơ thắt trong tổn thương Sách hướng dẫn của Hội Niệu khoa Hoa Kỳ tủy sống[4]. Năm 1996, Schurch báo cáo 24 về bàng quang tăng hoạt năm 2019 cho phép trường hợp sử dụng BTx-A để điều trị bất tiêm onabotulinumtoxin A vào thành bàng đồng vận cơ chóp – cơ thắt trong tổn thương quang là một trong những biện pháp được tủy sống.[5] chấp thuận trong bước 3 của điều trị bàng 83
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH quang tăng hoạt, sau khi đã áp dụng bước 1 chóp (detrusor overactivity – DO or non- (điều chỉnh ăn uống và sinh hoạt) và bước 2 DO), vô căn (idiopathic). (dùng thuốc) mà không hiệu quả.[6] Đối với • Tăng kháng lực đường ra cổ bàng bàng quang thần kinh, sách hướng dẫn của quang (bladder outlet resistance) hoặc bất Hội niệu khoa Hoa Kỳ năm 2021 cũng chấp đồng vận cơ chóp – cơ thắt (detrusor- thuận sử dụng onabotulinumtoxin A để cải sphincter dyssynergia – DSD) (ngoài nhãn). thiện khả năng chứa đựng và giảm triệu • Viêm bàng quang kẽ/hội chứng đau chứng són tiểu gấp.[7] bàng quang hoặc chứng đau vùng chậu mạn Ở châu Âu, theo dõi các sách hướng dẫn tính (interstitial cystitis/bladder pain của Hội Niệu khoa châu Âu về tiểu không tự syndrome – IC/BPS) (ngoài nhãn). chủ từ 2011 cho tới nay, BTx-A đã được 2.3. Chống chỉ định: chấp thuận để tiêm vào BQ trong điều trị • Bị quá mẫn cảm với BTx [2] BQTH/tiểu gấp không tự chủ do thần kinh và • Đang bị viêm bàng quang cấp. Nên vô căn.[8],[9] Sách hướng dẫn của Hội niệu dùng kháng sinh phòng ngừa 1 – 3 ngày khoa châu Âu về Niệu - Thần kinh năm từ trước mổ, trong ngày mổ, và 1 – 3 ngày sau năm 2009 đến nay chấp thuận sử dụng BTx- mổ để tránh biến chứng nhiễm khuẩn niệu [2]. A để điều trị rối loạn chức năng đường tiểu • Rối loạn đông máu chưa điều trị ổn. dưới do thần kinh (như tổn thương tủy sống, Nên ngưng thuốc chống kết tập tiểu cầu ít bệnh đa xơ hóa, bệnh Parkinson …), tăng nhất 3 ngày và thuốc chống đông ít nhất 5 kháng lực đường ra cổ bàng quang và bất ngày trước mổ. đồng vận cơ chóp – cơ thắt.[10],[11] • Đang bị bí tiểu mạn tính (tồn lưu nước Ngoài ra, còn có rất nhiều báo cáo trong tiểu trong bàng quang > 200 mL) mà không y văn bao gồm cả các sách hướng dẫn của thực hiện thông tiểu sạch cách quãng [2]. các hiệp hôi y khoa có uy tín về các ứng • Hẹp niệu đạo khiến không đặt được dụng khác của BTx trong niệu khoa, như máy soi bàng quang. tiêm vào bàng quang cho các trường hợp • Tiêm BTx vào bàng quang với liều viêm bàng quang kẽ/hội chứng đau bàng lượng thấp đã quy định thường chỉ có tác quang khó trị[12],[13] , tiêm vào bàng quang, động tại chỗ, rất hiếm khi có tác động toàn vùng sàn chậu, vùng quanh hậu môn hoặc thận. Tuy nhiên để thận trọng vì tác động dãn tuyến tiền liệt cho hội chứng đau vùng chậu cơ của thuốc, không nên sử dụng BTx cho khó trị. [14] các trường hợp đang mang thai, đang cho 2.2. Các chỉ định của BTx trong lĩnh vực con bú, bị chứng nhược cơ, đang dùng niệu khoa cho đến nay bao gồm: aminoglycoside (sự kết hợp thuốc này có • Tăng hoạt cơ chóp bàng quang/tiểu gấp tiềm năng gây tác động dãn cơ).[15] không tự chủ, do nguyên nhân thần kinh (neurogenic detrusor overactivity/urgency urinary incontinence – NDO/UUI). III. LIỀU LƯỢNG, HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN • Bàng quang tăng hoạt khó trị CỦA TIÊM BTX-A VÀO BÀNG QUANG (CHO (refractory overactive bladder), khô hoặc ướt CÁC CHỈ ĐỊNH BÀNG QUANG TĂNG HOẠT (dry or wet), có hoặc không tăng hoạt cơ CƠ CHÓP BÀNG QUANG): 84
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 3.1. Đối với bàng quang tăng hoạt vô nghĩa thống kê với p < 0,001). Dùng thang căn: điểm đánh giá lợi ích điều trị TBS (treatment Theo sách hướng dẫn của Hội niệu khoa benefit scale) tỉ lệ hài lòng của bệnh nhân Hoa Kỳ (2019), những bênh nhân bị bàng được tiêm BTx là 62,8% so với 26,8% quang tăng hoạt khó trị, nghĩa nếu đã điều trị placebo (p < 0,001). đúng cách, đúng mức và đủ thời gian, bằng • Biến chứng: Nhiễm khuẩn niệu thường cách thay đổi sinh hoạt (bước 1) và dùng gặp nhất, với tỉ lệ 20,4% so với 5,2% của thuốc (bước 2) mà không hiệu quả, hoặc nhóm placebo; Tăng lượng tiểu tồn lưu không dung nạp khi dùng thuốc do bị tác thường gặp thứ 2, với tỉ lệ 8,8% tồn lưu > dụng phụ nhiều, thì nên xem xét thực hiện 200 mL so với chỉ 1,1% của nhóm placebo, các thủ thuật (bước 3), trong đó có phương khiến cho 6,9% phải thông tiểu sạch cách pháp tiêm BTx vào bàng quang.[6] quãng sau khi tiêm so với 0,7% của nhóm Đã có rất nhiều báo cáo về sử dụng BTx placebo. tiêm vào bàng quang để điều trị bàng quang Nghiên cứu của Nitti & cs (2013):[17] kết tăng hoạt vô căn (hình 1). Đa số dùng quả sau 12 tuần cũng cho thấy cải thiện đáng onabotulinumtoxin A, với các liều lượng kể các triệu chứng của bàng quang tăng hoạt. khác nhau: 50, 100, 150, 200 và 300 đv. Một Tỉ lệ són tiểu/ngày của nhóm dùng giảm 3 số báo cáo dùng abobotulinumtoxin A, với lần so với 1,1 lần của nhóm placebo; Số lần các liều 250, 300, 500 đv. đi tiểu/ngày giảm 2,3 lần so với 0,6 lần của Dựa trên 2 báo cáo pha 3 cỡ lớn, đều là nhóm placebo; Lượng tiểu trung bình mỗi các thử nghiệm mù đôi, ngẫu nhiên, đối lần tiểu tăng 40 mL so với 10 mL của nhóm chứng với giả dược, của Chapple & cs placebo; Tỉ lệ đi tiểu tự chủ hoàn toàn là (2013) với n = 548 và Nitti & cs (2013) với n 22,9% so với 6,5% của placebo (tất cả có ý = 557, công ty Allergan (hãng sản xuất nghĩa thống kê với p < 0,001). Tỉ lệ hài lòng Botox®) cũng như FDA (US) đưa ra liều của bệnh nhân theo TBS là 60,8% so với dùng chuẩn của onabotulinumtoxin A cho 19,2% của placebo (p< 0,001). bàng quang tăng hoạt là 100 đv, pha với 10 • Biến chứng: Nhiễm khuẩn niệu thường mL nước muối sinh lý, tiêm vào bàng quang gặp nhất, với tỉ lệ gặp ở tuần 12 là 15,5% so 20 mũi, mỗi mũi 0,5 mL.[2] với 5,9% của placebo. Tăng lượng tiểu tồn Nghiên cứu của Chapple & cs lưu thường gặp thứ 2, với tỉ lệ của các tuần 2, (2013):[16] kết quả sau 12 tuần cho thấy cải 6 và 12 là 49,5 / 42,1 / 32,6 mL so với nhóm thiện đáng kể các triệu chứng của bàng placebo là 1,1 / 3,1 / 2,5 ml (p < 0.001 ). Tỉ quang tăng hoạt. Tỉ lệ són tiểu/ngày của lệ lương tiểu tồn lưu > 200 mL là 8,7% so nhóm dùng giảm 2,5 lần so với 0,9 lần của với 0% của nhóm placebo, khiến cho 6,1% nhóm placebo; Số lần đi tiểu/ngày giảm 1,9 phải thông tiểu sạch cách quãng (thường lần so với 0,9 lần của nhóm placebo; Lượng trong vòng 6 tuần sau tiêm), so với 0% của tiểu trung bình mỗi lần tiểu tăng 38 mL so nhóm placebo. với 8 mL của nhóm placebo (tất cả có ý 85
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 3.2. Đối với tăng hoạt cơ chóp do thần = 227), 300 đv (n = 223), và placebo (n = kinh (NDO): 241). Bệnh nhân bị NDO thường có các triệu • Đánh giá hiệu quả: sau 6 tuần ghi chứng chứa đựng nặng kèm theo són tiểu, mà nhận: nếu gia tăng áp lực và giảm trương lực bàng - Giảm đáng kể số lần són tiểu/tuần có ý quang thì có nguy cơ gây trào ngược làm tổn nghĩa thống kê: cả ở nhóm 200 đv (- 22,6 lần thương đường tiểu trên. Những bệnh nhân cho MS, - 19,6 lần cho SCI), lẫn ở nhóm 300 này nếu không đáp ứng hoặc không dung nạp đv (- 24,0 cho MS, -18,2 cho SCI), đều tốt với sử dụng thuốc kháng cholinergics, và hơn nhiều so với nhóm placebo (- 14,0 cho cũng có ý định áp dụng biện pháp thông tiểu MS, - 6.4 cho SCI). sạch cách quãng, là những ứng cử viên cho - Tăng tỉ lệ hết són tiểu, cả ở nhóm 200 tiêm BTx vào bàng quang. đv (41,5% cho MS, 30,9% cho SCI), lẫn ở Có rất nhiều báo cáo về sử dụng BTx-A nhóm 300 U (44,2% cho MS, 35,9% SCI), tiêm vào bàng quang để điều trị NDO. Nhìn tốt hơn nhiều so với nhóm placebo (10,7% chung, các báo cáo đều ghi nhận sự cải thiện cho MS, 7,3% cho SCI). đáng kể đối với các triệu chứng của NDO, - Khảo sát niệu động lực học cho thấy gia nhưng cần lưu ý các biến chứng sau khi tiêm tăng đáng kể dung tích bàng quang tối đa như bí tiểu và nhiễm khuẩn niệu. Về liều (maximum cystometric capacity - MCC) của lượng, các tác giả dùng onabotulinumtoxinA nhóm 200 đv (151 → 157 mL) và 300 đv thường chọn liều tiêm 200 – 300 đv, còn các (157,2 → 168 mL) so với nhóm placebo (chỉ tác giả dùng abobotulinumtoxin A thường 6,5 → 18 mL). chọn liều 750 - 1000 đv. Chúng tôi dẫn - Cả nhóm bệnh nhân bị MS lẫn nhóm bị chứng báo cáo điển hình: SCI đều cải thiện điểm số chất lượng sống I- Báo cáo của Ginsberg & cs (2013): [18] QoL so với placebo. là nghiên cứu quan trọng pha 3, là phân tích • Về biến chứng và độ dung nạp: Nhìn gộp của 2 thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có chung, tiêm onabotulinumtoxin A vào bàng kiểm soát với placebo. Tổng công có 691 quang trên các bênh nhân NDO có độ dung bệnh nhân bàng quang thần kinh có són tiểu nạp khá tốt. > 14 lần/tuần, gồm 381 trường hợp đa xơ hóa - Nhiễm khuẩn niệu là biến chứng thường (multiple sclerosis – MS) và 310 trường hợp gặp nhất sau tiêm BTx: các bệnh nhân bị MS tổn thương tủy sống (spinal cord injury – ghi nhận tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu tương đương SCI). Các bệnh này đã sử dụng kháng giữa tiêm BTx và placebo (44,8% sv 49,5%), cholinergics trên 1 tháng mà không hiệu quả còn các bệnh nhân SCI thì tỉ lệ nhiễm khuẩn hoặc không dung nạp, rồi có nguyện vọng niệu lại cao hơn placebo (53,5% sv 29,2%). tiêm onabotulinumtoxinA vào bàng quang. - Về ứ đọng nước tiểu sau khi tiểu: đa số Họ có thể tiếp tục hoặc ngưng dùng kháng bệnh nhân bị đa xơ hóa MS không phải cholinergics. Các bệnh nhân được chia làm 3 thông tiểu cách quãng CIC trước đó, trong nhóm: tiêm onabotulinumtoxin A 200 đv (n khi đa số bệnh nhân tổn thương tủy sống SCI 86
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 đã có thực hiện CIC (cho nên đối với các Báo cáo điển hình của Mehta & cs bệnh nhân SCI, thực hiện CIC do tăng ứ (2012): phân tích gộp trên 8 tài liệu với 129 đọng nước tiểu thường không phải là vấn đề bệnh nhân bị DSD, chủ yếu do tổn thương lớn). Với nhóm bệnh nhân MS, khi xảy ra bí tủy sống SCI. Liều thuốc chủ yếu là 100 đv tiểu, tỉ lệ bị nhiễm khuẩn niệu và bắt đầu onabotulinumtoxin A, pha với 4 mL nước thực hiên CIC cao hơn so với njo1m SCI. Dù muối sinh lý, tiêm vào 4 vị trí 3, 6, 9, 12 giờ. sao, các bệnh nhân MS vốn trước đó không Các kết quả sau tiêm 1 tháng ghi nhận những làm CIC thì tỉ lệ tránh không phải thực hiện thay đổi có ý nghĩa thống kê, chứng tỏ hiệu CIC do ứ đọng nước tiểu là khá cao (68%), quả điều trị: [19] và tỉ lệ phải thông tiểu trong điều trị nhiễm • Giảm đáng kể lương tiểu tồn lưu sau đi khuẩn niệu khá thấp (11,6%). Ngoài ra, nếu tiểu PRV: 252,8 còn 153,0 mL, p
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH chung, các báo cáo có tỉ lệ đáp ứng từ 48 – IV. CÁCH TIÊM VÀO BÀNG QUANG VÀ LIỀU 86% sau 3 tháng, một số còn kéo dài thời LƯỢNG CỦA CÁC LOẠI BTX-A: gian tác dụng đến 6 tháng, 12 tháng với tỉ lệ 4.1. Tiêm BTx vào cơ và tiêm dưới niêm kém hơn. Biến chứng đáng lưu ý là tiểu khó mạc: (hình 2) hoặc bí tiểu: khi sử dụng liều 200 đv, có 1/2 Đa số các báo cáo trong y văn chọn cách số bệnh nhân bị tiểu khó và 1/3 bị tồn lưu tiêm vào trong cơ chóp bàng quang nước tiểu sau tiểu rất nhiều (nên cần chuẩn bị (intradetrusorial injection). Một số báo cáo tâm lý cho bệnh nhân về khả năng phải thông chọn tiêm dưới niêm mạc cho những bệnh tiểu cách quãng).[13], [24] nhân bị tăng cảm giác bàng quang (hypersensitivity).[20] Hình 2- tiêm BTx vào cơ chóp bàng quang (hình B) và dưới niêm mạc (hình C). Nguồn: Hu (2023) [19] 4.2. Tiêm BTx vào bàng quang có hay mỗi mũi 1 mL. 74 bệnh nhân đưa vào nghiên không có vùng tam giác: (hình 3) cứu, gồm so sánh 2 nhóm: nhóm A (n = 36) Đa số các tác giả mô tả tiêm BTx vào tiêm cả cơ chóp cùng với vùng tam giác vùng chóp và vùng đáy bàng quang, mà (hình B) hoặc cả cơ chóp, vùng tam giác, cổ không tiêm vào vùng tam giác vì sợ gây biến bàng quang và niệu đạo gần (hình C), nhóm chứng trào ngược bàng quang – niệu quản. B (n = 38) chỉ tiêm BTx vào cơ chóp bàng Tuy nhiên, một số tác giả báo cáo vẫn tiêm quang (hình A). Kết quả sau 6 tuần cho thấy vào vùng tam giác và không sợ bị biến chứng ưu điểm của phương pháp tiêm theo nhóm A trào ngược.[21] so với nhóm B (hình 3):[22] Emani & cs (2017) sử dụng • Mức giảm điểm số OABSS của nhóm abobotulinumtoxin A tiêm vào bàng quang A là 13,4 ± 2,2 so với 11,7 ± 2,1 của nhóm B để điều trị các bệnh nhân bị tăng hoạt cơ (p = 0,001) chóp bàng quang vô căn IDO, dùng liều 500 • Áp lực đồ bàng quang cho kết quả đv pha với 20 mL nước cất, tiêm làm 20 mũi, tương đương giữa 2 nhóm, trừ giá trị của 88
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 dung tích bàng quang lúc mắc tiểu gấp của • Thay đổi của lượng tiểu tồn lưu sau khi nhóm A cao hơn đáng kể so với nhóm B (p < tiểu trung bình của nhóm A là - 4,8 ± 28,6 mL 0,001) so với nhóm B là 21,3 ± 16,9 mL (p < 0,001). Hình 3- Tiêm BTx chỉ vào cơ chóp (A) hay cả cơ chóp - vùng tam giác (B) hay cả cơ chóp – tam giác – cổ bàng quang – niệu đạo gần. Nguồn: Emani (2017) [22] 4.3. Tương đương liều giữa onabotulinumtoxin A được chấp thuận bởi onabotulinumtoxin A và abobotulinumtoxin FDA (US) với 2 chỉ định là bàng quang tăng A: hoạt khó trị và tăng hoạt cơ chóp/tiểu gấp Khi sử dụng BTx-A trong các chỉ định không kiểm soát do thần kinh. Các chỉ định niệu khoa, nhìn chung nhiều tác giả đồng ý niệu khoa khác nếu dùng rằng liều lượng 200–300 đv of onabotulinumtoxinA, cũng như tất cả các chỉ định niệu khoa nếu dùng abobotulinumtoxin onabotulinumtoxin A là tương đương với A được xem là sử dụng ngoài nhãn hàng (off- 500–750 đv of abobotulinumtoxin A. label). Dù sao, rất nhiều tác giả đã báo cáo Theo Weckx & cs (2016), liều tương việc sử dụng cả onabotulinumtoxin A và đương giữa 2 thuốc trên được tính trung bình abobotulinumtoxin A cho các chỉ định niệu là 1 đv onabotulinumtoxin A = 2,5 khoa như đã trình bày ở phần trên, đã chứng abobotulinumtoxin A (khoảng 1: 2 – 1:3).[23]. minh tính hiệu quả và an toàn của 2 loại thuốc này. IV. KẾT LUẬN Ở Việt Nam, Nguyễn Văn Ân báo cáo Cho đến nay, trong số 3 thuốc BTX type năm 2010 sử dụng abobotulinumtoxin A để A và 1 thuốc BTx type B đã được lưu hành điều trị 28 trường hợp bàng quang tăng hoạt, trên thị trường và đã được sử dụng trong điều gồm bàng quang tăng hoạt vô căn (n = 25) và trị lâm sàng ở nhiều chỉ định, chỉ có 2 thuốc tăng hoạt cơ chóp do thần kinh (n = 3). Liều type A là onabotulinum toxin và dùng cho bàng quang tăng hoạt vô căn là 250 abobotulinum toxin có nghiên cứu trên các – 500 đv và cho tăng hoạt cơ chóp do thần chỉ định niệu khoa. Chỉ có kinh là 750 đv. Kết quả của nghiên cứu này 89
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH là đang khích lệ cho nhóm bàng quang tăng 7. Ginsberg DA, Boon TB, Cameron AP, et al. hoạt vô căn với 70% cải thiện các triệu AUA/SUFU Guidelines on Adult chứng tiểu nhiều lần và són tiểu gấp sau 12 Neurogenic Lower tuần, nhưng không ghi nhận hiệu quả cho Urinary Tract Dysfunction 2021. nhóm tăng hoạt cơ chóp do thần kinh.[25] 8. A. Schröder, P. Abrams, K-E. Andersson, et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence Trên thực tế ở nước ta, sự hiện diện diện của 2011. thuốc nhiều lúc gặp khó khăn do sự cung cấp 9. Burkhard FC, Bosch JLHR, Cruz F, et al. thuốc không đều đặn của các hãng dược EAU Guidelines on Urinary Incontinence phẩm. Vì thế, các bác sĩ niệu khoa nên hiểu 2020. rõ về chỉ định ngoài nhãn cũng như cách tính 10. Stöhrer M, Blok B, Castro-Diaz D, et al. để hiệu chỉnh liều lượng tùy theo loại thuốc. EAU Guidelines on Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction. Eur Urol 2009: TÀI LIỆU THAM KHẢO 81-8. 1. Jiang YH, Liao CH, Kuo HC. Current and 11. Blok B, Castro-Diaz D, Del Popolo G, et al. potential urological applications of EAU Guidelines on Neuro-Urology 2023 botulinum toxin A. Nat Rev Uro advance 12. Homma Y, Akiyama Y, Tomoe H, et al. online publication 11 August 2015; Clinical guidelines for interstitial doi:10.1038/nrurol.2015.193. cystitis/bladder pain syndrome. Int J Urol 2. BOTOX (OnabotulinumtoxinA) Label. 2020, 27: 578-9. BOTOX (onabotulinumtoxinA) for injection, 13. Hanno PM, Burks DA, Clemens JQ, et al. for intramuscular, intradetrusor, or AUA guidelines for Diagnosis and Treatment intradermal use. Initial U.S. Approval: 1989. of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Revised 01/2013. Reference ID: 3247784, Syndrome. Published 2011; Amended 2014; accessdata.fda.gov. Amended 2022. 3. Arnon SS, et al. Botulinum Toxin as a 14. Engeler D, Baranowski AP, Berghmans B, Biological Weapon. Medical and Public et al. EAU guidelines on Chronic Pelvic Pain Health Management. JAMA. 2001; 2021. 285(8):1059-70. 15. Hermieu J-F, Ballanger P, Amarenco G, et 4. Dykstra DD, Sidi AA, Scott AB. Effects of al. Guidelines for practical usage of botulinum A toxin on detrusor-sphincter botulinum toxin type A (BoNTA) for dyssynergia in spinal cord injury patients. J refractory idiopathic overactive bladder Urol 1988; 139: 919-22. management: Translation of French 5. Schurch B, Stöhrer M, Kramer G, et al. recommendations. Prog Urol 2014. Botulinum-A toxin for treating detrusor http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.06.005 hyperreflexia in spinal cord injured patients: 16. Chapple C, Sievert K-D, MacDiarmid S, et a new alternative to anticholinergic drugs? al. OnabotulinumtoxinA 100 U Significantly Preliminary results. J Urol (2000);164 Improves All Idiopathic Overactive Bladder (3Pt1): 692-7. Symptoms and Quality of Life in Patients 6. Gormley EA, Lightner DJ, Burgio KL, et al. with Overactive Bladder and Urinary Diagnosis and treatment of overactive Incontinence: A Randomised, Double-Blind, bladder (non-neurogenic) in adults”. Placebo-Controlled Trial. Eur Urol 2013; 64: AUA/SUFU guidelines 2019. 249-56. 90
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 17. Nitti VW, Dmochowski R, Herschorn S, et Does Not Cause Vesicoureteral Reflux in al. OnabotulinumtoxinA for the Treatment of Neurogenic Patients. Neurourol Urodyn Patients with Overactive Bladder and 2008; 27:311–4. Urinary Incontinence: Results of a Phase 3, 22. Emami M, Shadpour P, Kashi AH, et al. Randomized, Placebo Controlled Trial. J Abobotulinum-A toxin injection in patients Urol 2013; 189: 2186-93. with refractory idiopathic detrusor 18. Ginsberg D, Cruz F, Herschorn S, et al. overactivity: injections in detrusor, trigone OnabotulinumtoxinA is Effective in Patients and bladder neck or prostatic urethra, versus with Urinary Incontinence due to Neurogenic detrusor - only injections. Int Braz J Urol Detrusor Activity Regardless of Concomitant 2017; 43:1-8. Doi: 10.1590/S1677- Anticholinergic Use or Neurologic Etiology. 5538.IBJU.2016.0622 Adv Ther 2013; 30: 819–33. 23. Weckx F, Tutolo M, De Ridder D, et al. The 19. Mehta S, Hill D, Foley N, et al. A Meta- role of botulinum toxin A in treating Analysis of Botulinum Toxin Sphincteric neurogenic bladder. Transl Androl Urol Injections in 2016; 5(1): 63-71. the Treatment of Incomplete Voiding After 24. Jhang J-F. Using Botulinum Toxin A for Spinal Cord Injury. Arch Phys Med Rehabil Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder 2012; 93: 597-603. Pain Syndrome—Possible Pathomechanisms 20. Hu J-C, Hsu L-N, Lee W-C, et al. Role of and Practical Issues. Toxins 2019, 11, 641; Urological Botulinum Toxin-A Injection for doi:10.3390/toxins11110641 Overactive Bladder and Voiding Dysfunction 25. Nguyễn Văn Ân. Điều trị bàng quang tăng in Patients with Parkinson’s Disease or hoạt vô căn hoặc do thần kinh bằng tiêm Post-Stroke. Toxins 2023; 15: 166-30. Botulinum toxin A (Dysport®) vào bàng 21. Mascarenhas F, Cocuzza M, Gomes CM, et quang. Tạp chí Y học TPHCM 2010; 14 (1): al. Trigonal Injection of Botulinum Toxin-A 427-31. 91