Cắt dạ dày bán phần nạo hạch với phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị ung thư dạ dày tiến triển

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> CẮT DẠ DÀY BÁN PHẦN NẠO HẠCH VỚI PHẪU THUẬT NỘI SOI<br /> HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY TIẾN TRIỂN<br /> Đỗ Minh Hùng*, Dương Bá Lập*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Cắt dạ dày nạo vét hạch với phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm đã<br /> được xem là một lựa chọn điều trị lý tưởng. Gần đây, có những báo cáo so sánh giữa phẫu thuật nội soi hỗ trợ và<br /> phẫu thuật mở điều trị ung thư dạ dày tiến triển cho kết quả tương đương về mặt ung thư học. Chúng tôi thực<br /> hiện nghiên cứu này nhằm kiểm nghiệm mức độ dễ dàng, an toàn và khả năng làm sạch ung thư bằng phẫu<br /> thuật cắt bán phần dạ dày nạo hạch mở rộng với nội soi hỗ trợ điều trị những ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ 7/07 – 6/11 có 23 trong số 30 bệnh nhân được phẫu thuật cắt<br /> bán phần dạ dày có nội soi hỗ trợ bởi 1 ê kíp phẫu thuật. Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn lâm sàng và bệnh học theo<br /> hiệp hội ung thư thế giới (UICC) và hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) phiên bản lần thứ 7.<br /> Kết quả: Có 13% trường hợp u xâm lấn lớp cơ (T2), 56,5% trường hợp xâm lấn lớp dưới thanh mạc (T3),<br /> và 30,5% trường hợp xâm lấn thanh mạc (T4a). Số hạch trung bình nạo được là 18 ± 2,9 hạch. Mặt cắt trên u<br /> trung bình cách xa 6,1 ± 1,6 cm, 100% trường hợp mặt cắt trên và dưới u không có có tế bào ung thư. Không có<br /> trường hợp nào chuyển mổ mở. Thời gian phẫu thuật trung bình là 185,6 ± 36,8 phút, lượng máu mất trung<br /> bình là 83 ± 16 ml, và thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 7,6 ± 0,5 ngày. Có một trường hợp nhiễm<br /> trùng vết mổ (4,3%). Thời gian theo dõi trung bình là 16,4 ± 10,7 tháng.<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày nạo hạch có thể thực hiện an toàn và hiệu quả trong điều trị ung thư<br /> dạ dày giai đoạn tiến triển. Hạn chế của đề tài là cỡ mầu nghiên cứu còn nhỏ và chưa đủ thời gian đánh giá kết<br /> quả xa, cần tiếp tục nghiên cứu thêm các kết luận đánh giá có tính tin cậy hơn.<br /> Từ khóa: phẫu thuật nội soi, nạo hạch, ung thư dạ dày tiến triển.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> LAPAROSCOPY-ASSISTED DISTAL GSTRECTOMY WITH LYMPHADECTOMY FOR ADVANCED<br /> GASTRIC CANCER<br /> Do Minh Hung, Duong Ba Lap<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 129 – 136<br /> Background: laparoscopy-assisted gastrectomy with lymphadectomy has become an ideal option for the<br /> treatment of early gastric cancer. Recently, reports of laparoscopy-assisted gastrectomy with extended<br /> lymphadectomy for advanced gastric cancer have shown oncologic equivalence to the open technique. This study<br /> was performed to verify the technical feasibility, safety and oncologic efficacy of laparoscopy-assisted gastrectomy<br /> with extended lymphadectomy for advanced gastric cancer<br /> Materials and methods: From July 2007 to June 2011, 30 patients were performed laparoscopy-assisted<br /> gastrectomy by a single surgeon. Of the 30 patients, laparoscopy-assisted distal gastrectomy with<br /> lymphadecctomy for advanced gastric cancer was performed in 23 cases. Gastric cancer cases were analyzed<br /> according to the American Joint Committee on Cancer classification (seventh edition).<br /> Results: 13% patients were T2, 56.6% patients were T3, and 30.5% patients were T4a in terms of depth of<br /> <br /> <br /> Khoa ngoại tổng quát bệnh viện Bình Dân, TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS.Đỗ Minh Hùng ĐT: 0903 857 495<br /> Email: dominhhung@rocketmail.com,<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> 129<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> invasion. The mean number of retrieved lymph nodes were 18 ± 2.9. The mean proximal resection margins were<br /> 6.1 ± 1.6 cm. There was no open conversion. The mean operating time was 185.6 ± 36.8 min, the mean blood loss<br /> was 83 ± 16 ml, and the average length of post-operative was 7.6 ± 0.5days. There was a wound infection. Median<br /> duration of follow-up was 16.4 ± 10.7 months.<br /> Conclusion: Laparoscopy-assisted distal gastrectomy with extended lymphadenectomy for advanced gastric<br /> cancer appears to be a feasible and safe procedure. A large‐scaled prospective randomized trial with advanced<br /> gastric cancer patients should be conducted to confirm the benefit of LADG.<br /> Keywords: Laparoscopy, gastrectomy, lymphadenectomy<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ung thư dạ dày là một trong những<br /> nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế<br /> giới(13,32) với phẫu thuật vẫn là vũ khí chủ lực<br /> điều trị cho bệnh lý này(32). Phẫu thuật cắt dạ<br /> dày hỗ trợ nội soi đến nay đã được thực hiện<br /> ngày càng nhiều ở các trung tâm trên thế<br /> giới nhưng chủ yếu cho những ung thư giai<br /> đoạn sớm. Cắt dạ dày nội soi nạo hạch được<br /> chấp thuận rộng rãi ở một số nước Châu Á<br /> như Nhật, Hàn, Trung Quốc và một vài<br /> trung tâm ở Châu Âu(29). Những năm gần<br /> đây, vài nghiên cứu lâm sàng cho thấy rằng<br /> phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị ung thư dạ<br /> dày giai đoạn sớm có những thuận lợi về<br /> mặt an toàn, làm sạch ung thư, ít xâm hại và<br /> kết quả tương đương về tỉ lệ sống 5 năm so<br /> với mổ mở(5,8,19,22,23,27,28,33). Tuy nhiên, các<br /> nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị<br /> ung thư dạ dày tiến triển chưa nhiều, vẫn<br /> còn những bàn cãi về phẫu thuật theo đúng<br /> yêu cầu về mặt ung thư. Gần đây, có những<br /> báo cáo so sánh giữa phẫu thuật nội soi hỗ<br /> trợ và phẫu thuật mở điều trị ung thư dạ dày<br /> tiến triển cho kết quả khả quan về tính an<br /> toàn, dễ thực hiện, mức độ làm sạch ung<br /> thư(6,7,9,18,23,25,31,32). Tỉ lệ tái phát không khác<br /> biệt trong nhóm phẫu thuật nội soi và mổ<br /> mở cho cả ung thư dạ dày giai đoạn tiến<br /> triển(14,27).Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi<br /> cắt dạ dày điều trị ung thư chỉ thực hiện<br /> được ở vài trung tâm(2,20,30). Khi kinh nghiệm<br /> phẫu thuật nội soi được nâng cao, trang thiết<br /> bị dụng cụ đầy đủ chúng tôi áp dụng kỹ<br /> thuật phẫu thuật nội soi để điều trị các<br /> trường hợp ung thư dạ dày tiến triển.<br /> <br /> 130<br /> <br /> Nghiên cứu này nhằm mục đích kiểm<br /> nghiệm mức độ dễ dàng, an toàn và khả năng<br /> làm sạch ung thư bằng phẫu thuật cắt bán<br /> phần dạ dày nạo hạch mở rộng với phẫu thuật<br /> nội soi hỗ trợ điều trị những ung thư dạ dày<br /> giai đoạn tiến triển.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN<br /> CỨU<br /> Nghiên cứu tiền cứu, mô tả lâm sàng. Đối<br /> tượng là các trường ung thư dạ dày vào bệnh<br /> viện Bình Dân mà chúng tôi trực tiếp phẫu<br /> thuật. Chúng tôi chỉ chọn các bệnh nhân có<br /> ung thư dạ dày ở 1/3 giữa và 1/3 dưới, bướu<br /> chỉ hạn chế ở thanh mạc, chưa có di căn đại thể<br /> ở gan và phúc mạc trên phim CT scan và khi<br /> thám sát nội soi. Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn<br /> lâm sàng và bệnh học theo hiệp hội ung thư<br /> thế giới (UICC) và hiệp hội ung thư Hoa Kỳ<br /> (AJCC) phiên bản lần thứ 7(3).<br /> <br /> Kỹ thuật<br /> Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao, dạng 2<br /> chân. Phẫu thuật viên bên trái bệnh nhân.<br /> Chúng tôi sử dụng 4 trocars. 1 trocar 10-mm ở<br /> rốn cho camera, 1 trocar 10-mm ở hạ sườn trái<br /> đường nách trước, 2 trocars 5-mm ở đường<br /> nách trước phải và trái ở mức ngang rốn.<br /> Chúng tôi thực hiện nạo vét hạch theo<br /> hướng dẫn của Hội Ung Thư Nhật Bản<br /> (JGCA), phiên bản tiếng Anh, lần 2, lần 3(10,12).<br /> Chúng tôi thực hiện nạo hạch kiểu D1+α (D1 +<br /> nhóm hạch 7), D1+β (D1+ nhóm hạch 7,8,9) và<br /> D2 tùy vị trí sang thương chính (bảng 1). Phẫu<br /> tích lấy toàn bộ mạc nối lớn bắt đầu từ giữa đi<br /> sang góc gan, sau đó phẫu tích sang trái lên tới<br /> cực trên của lách phía bờ cong lớn lấy toàn bộ<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> nhóm hạch 4d, 4sb. Phẫu tích thấy rõ các tĩnh<br /> mạch mạc treo tràng trên, đại tràng giữa, vị<br /> mạc nối phải lấy nhóm hạch 14v; phẫu tích<br /> nhóm hạch mạch máu vị mạc nối phải tận gốc<br /> lấy nhóm hạch 6. Tiếp theo chúng tôi cắt lá<br /> mạc nối vị-gan phẫu tích vùng rốn gan lấy<br /> nhóm hạch 12a. Nhóm hạch mạch máu vị phải<br /> số 5 được lấy sát gốc. Cắt tá tràng dưới môn vị<br /> khoảng 1-2cm bằng stapler Echelon 60. Phẫu<br /> tích lấy nhóm hạch mạch máu vùng đầu tụy<br /> 11p, vị trái 7, thân tạng 9, và gan chung 8. Phẫu<br /> tích theo cột trụ phải cơ hoành lên thực quảndạ dày lấy hết nhóm hạch 1, 3a, 3b. Mở 1<br /> đường thượng vị 4-5cm, đưa toàn bộ phần<br /> dưới dạ dày mang u cùng mạc nối lớn, hạch ra<br /> ngoài. Cắt dạ dày trên u, nối vị tràng kiểu<br /> Billroth II được thực hiện ngoài ổ bụng.<br /> Bảng 1<br /> Vị trí u<br /> Phần ba giữa<br /> Phần ba dưới<br /> <br /> Nhóm hạch cần nạo<br /> 1,3,4d,4sb,5,6,7,8,9,11p,12a<br /> 1,3,4d,5,6,7,8,9,11p,12a,14v<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ 7/07 – 6/11 có 23 trong số 30 bệnh nhân<br /> được phẫu thuật cắt bán phần dạ dày có nội<br /> soi hỗ trợ. 7 bệnh nhân loại khỏi nhóm nghiên<br /> cứu gồm các trường hợp không liên lạc được,<br /> hoặc được cắt toàn phần dạ dày nội soi.<br /> Trong số 23 bệnh nhân có 11 nam (47,8%),<br /> 12 nữ (52,2%), với tuổi trung bình 54,3 ± 12,3.<br /> Sang thương chính nằm ở tiền môn vị<br /> trong 1 trường hợp (4,3%), ở hang vị 22 trường<br /> hợp trong đó 8 trường hợp ở mặt trước<br /> (34,8%), 10 ở bờ cong nhỏ (43,5%), và 4 ở phía<br /> bờ cong lớn (117,4%). Kích thước u trung bình<br /> là 2,5 ± 1,3 cm (0,5-5). Sang thương đại thể<br /> dạng chồi có 2 trường hợp (8,7%), 10 trường<br /> hợp dạng loét (43,5%), 8 trường hợp loét thâm<br /> nhiễm (34,8%), và 3 thâm nhiễm lan tỏa (13%).<br /> Có 6 trường hợp ung thư biểu mô tuyến biệt<br /> hóa cao (26,1%), 5 biệt hóa vừa (21,7%), và 12<br /> biệt hóa kém (52,2%). Theo phân loại UICC7,<br /> có 3 (13%) trường hợp u xâm lấn lớp cơ (T2), 13<br /> (56,5%) trường hợp xâm lấn lớp dưới thanh<br /> mạc (T3), và 7 (30,5%) trường hợp xâm lấn<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thanh mạc (T4a). Số hạch trung bình nạo được<br /> là 18 ± 2,9 hạch (12-24), với hạch di căn trung<br /> bình 2,5 ± 1,9 hạch (0-7). Đánh giá giai đoạn<br /> sau phẫu thuật theo UICC7, có 1 trường hợp Ib<br /> (4,3%), 1 trường hợp IIa (4,3%), 9 trường hợp<br /> IIb (39,1%), 10 trường hợp IIIa (43,5%), và 2<br /> trường hợp giai đoạn IIIb (8,7%). 100% mặt cắt<br /> trên và dưới u không có có tế bào ung thư.<br /> Bảng 2 Đặc điểm lâm sàng bệnh học<br /> Đặc điểm<br /> <br /> giá trị<br /> <br /> Giới<br /> Tuổi (năm)<br /> <br /> nam/nữ<br /> <br /> 11/12<br /> 54,3 ± 12,3 (32-78)<br /> <br /> Vị trí u<br /> Kích thước u<br /> <br /> dưới/giữa<br /> <br /> 9/14<br /> 2,5 ± 1,3 (0,5-5)<br /> <br /> Loại Borrmann<br /> Loại mô học<br /> Xâm lấn theo chiều<br /> sâu<br /> Số hạch nạo được<br /> <br /> 1/2/3/4<br /> cao/vừa/kém<br /> T2/T3/T4a<br /> <br /> 2/10/8/3<br /> 6/5/12<br /> 3/13/7<br /> 18 ± 2,9 (12-24)<br /> <br /> Số hạch di căn<br /> Giai đoạn TNM<br /> <br /> 2,5 ± 1,9 (0-7)<br /> Ib/IIa/IIb/IIIa/IIIb<br /> <br /> 1/1/9/10/2<br /> <br /> Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu<br /> đều được cắt bán phần dưới dạ dày nối vị<br /> tràng kiểu Billroth II, với 4 trường hợp khâu<br /> tăng cường mõm tá tràng (17,4%). Không có<br /> trường hợp nào chuyển mổ mở. Có 9 trường<br /> hợp được cắt bán phần dưới nạo hạch D1+α<br /> (39,1%), 2 trường hợp nạo hạch D1+β (8,7%),<br /> và 12 trường hợp nạo hạch D2 (52,2%). Mặt<br /> cắt trên u trung bình cách xa 6,1 ± 1,6 cm (510). Thời gian phẫu thuật trung bình là 185,6<br /> ± 36,8 phút (130-270), với lượng máu mất<br /> trung bình là 83 ± 16 (40-110).<br /> Bảng 3 Kết quả phẫu thuật<br /> Đặc điểm<br /> <br /> Giá trị<br /> <br /> Kiểu nạo hạch<br /> Khâu tăng cường<br /> mõm tá tràng<br /> Bờ cắt trên u (cm)<br /> <br /> D1+α/ D1+β/D2<br /> <br /> Kiểu nối<br /> Thời gian phẫu thuật<br /> (phút)<br /> Lượng máu mất (ml)<br /> <br /> BII<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> Chuyển mổ mở<br /> <br /> 9/2/12<br /> 4<br /> 6,1±1,6 (5-10)<br /> 23<br /> 185,6 ± 36,8 (130 –<br /> 270)<br /> 83 ± 16 (40-110)<br /> 0<br /> <br /> Bệnh nhân có thời gian trung tiện lần đầu<br /> <br /> 131<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> sau phẫu thuật trung bình 3,2 ± 0,7 ngày (2-5),<br /> thời gian ăn lại chất lỏng bằng đường miệng<br /> sau phẫu thuật trung bình 3,9 ± 0,9 ngày (3-7),<br /> và thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung<br /> bình 7,6 ± 0,5 ngày (7-9).<br /> Có một trường hợp nhiễm trùng vết mổ<br /> (4,3%). Thời gian theo dõi trung bình là 16,4 ±<br /> 10,7 tháng (4-40).<br /> Bảng 4: Kết quả hậu phẫu<br /> Đặc điểm<br /> <br /> Giá trị<br /> <br /> Trung tiện lần đầu (ngày)<br /> <br /> 3,2 ± 0,7 (2-5)<br /> <br /> Thời gian ăn lại sau phẫu<br /> thuật (ngày)<br /> Thời gian nằm viện sau<br /> phẫu thuật (ngày)<br /> Biến chứng sớm<br /> nhiễm trùng<br /> vết mổ<br /> Theo dõi (tháng)<br /> <br /> 3,9 ± 0,9 (3-7)<br /> 7,6 ± 0,5 (7-9)<br /> 1<br /> 16,4 ± 10,7<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Cắt dạ dày nội soi để điều trị ung thư dạ<br /> dày đã được các tác giả Nhật Bản thực hiện từ<br /> những năm 1994 (Kitano)(18), cho đến nay, số<br /> lượng bệnh nhân được điều trị bằng kỹ thuật<br /> này ngày càng nhiều, và được công nhận như<br /> một lựa chọn thích hợp cho ung thư dạ dày<br /> giai đoạn sớm(18,25). Tại Nhật, nạo hạch D2 xem<br /> như tiêu chuẩn trong điều trị ung thư dạ dày<br /> giai đoạn tiến triển(21). Với ung thư dạ dày giai<br /> đoạn tiến triển thì vẫn còn nhiều tác giả e ngại<br /> về vấn đề nạo vét hạch nội soi, đặc biệt các<br /> hạch 12a, 11p, và 14v đòi hỏi nhiều kinh<br /> nghiệm, kỹ năng, kiên nhẫn và thời gian(18,25,32).<br /> Do đó, hầu hết các phẫu thuật viên chỉ thực<br /> hiện cắt dạ dày nội soi hỗ trợ cho những ung<br /> thư giai đoạn sớm với số nhóm hạch cần nạo<br /> vét không nhiều cũng đủ yêu cầu về mặt ung<br /> thư. Mặc dù còn những e ngại về tính an toàn,<br /> hiệu quả, đảm bảo về nguyên tắc phẫu thuật<br /> ung thư nhưng nhiều tác giả cũng đã cố gắng<br /> từng bước mở rộng chỉ định phẫu thuật cho<br /> những ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển.<br /> Những báo cáo gần đây cho thấy nạo hạch D2<br /> qua nội soi cho những ung thư dạ dày tiến<br /> triển thì an toàn, khả năng làm sạch ung thư<br /> không thua kém mổ mở nếu phẫu thuật được<br /> <br /> 132<br /> <br /> thực hiện bởi những phẫu thuật viên kinh<br /> nghiệm(6,9,18,25,31,32,33). Huscher và cộng sự(7) đã<br /> báo cáo tiền cứu so sánh phẫu thuật cắt dạ dày<br /> nội soi với mổ mở cho ung thư giai đoạn sớm<br /> hoặc tiến triển với kết quả như nhau về mặt<br /> ung thư. Shuang và cộng sự(25) báo cáo phẫu<br /> thuật nội soi cắt dạ dày nạo vét hạch cho 35<br /> bệnh nhân ung thư dạ dày xâm lấn ra thanh<br /> mạc (60%) so với 35 bệnh nhân trong nhóm mổ<br /> mở cho kết quả về mặt ung thư tương tự bao<br /> gồm tỉ lệ biến chứng sớm và muộn, tỉ lệ sống<br /> sau 50 tháng theo dõi. Pak và cộng sự(22) trong<br /> một nghiên cứu kết quả lâu dài về mặt ung thư<br /> của lần lượt 714 trường hợp cắt dạ dày nội soi<br /> cho kết quả sống 5 năm toàn bộ của ung thư dạ<br /> dày tiến triển xâm lấn lớp cơ (T2) là 89,6%, xâm<br /> lấn dưới thanh mạc (T3) là 76,9% và xâm lấn<br /> thanh mạc (T4a) là 69,9%. Thực tế tại Việt Nam,<br /> tỉ lệ ung thư dạ dày được phát hiện sớm là cực<br /> thấp, hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán ung<br /> thư dạ dày ở giai đoạn tiến triển. Trong nghiên<br /> cứu của chúng tôi có 3 (13%) trường hợp u<br /> xâm lấn lớp cơ (T2), 13 (56,5%) trường hợp<br /> xâm lấn lớp dưới thanh mạc (T3) và 7 (30,5%)<br /> trường hợp xâm lấn thanh mạc (T4a). Thực tế<br /> đánh giá TNM trước mổ tại Việt Nam còn<br /> nhiều thiếu sót đặc biệt là N vì thế trong lúc<br /> thám sát qua nội soi, nếu T không phải là T4b<br /> (lấn cơ quan kế cận), không thấy di căn (M0),<br /> không thấy rõ hạch trong lúc thám sát thì<br /> chúng tôi vẫn tiến hành phẫu thuật nội soi cắt<br /> dạ dày.<br /> Trong giai đoạn đầu, chúng tôi thực hiện<br /> nạo vét hạch D1+α, từng bước tiến sang nạo<br /> D1+β và sau cùng là D2. Trong nghiên cứu của<br /> Kim M.C(15) với 114 bệnh nhân cắt dạ dày nội<br /> soi vét hạch D1+ α cho thấy kết quả sống sau 5<br /> năm tương tự như trong mổ mở kinh điển. Kết<br /> quả sớm của Nguyễn Minh Hải - bệnh viện<br /> Chợ Rẫy(20) cắt dạ dày vét hạch D1 +β với 14<br /> bệnh nhân cũng cho kết quả khả quan.<br /> Trong nhóm cắt dạ dày nạo vét hạch D2,<br /> chỉ có 1 trường hợp chúng tôi thực hiện vét<br /> nhóm 14v cho trường hợp ung thư ở tiền<br /> môn vị theo phiên bản tiếng Anh lần 2 của<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> JGCA. Bởi vì đến năm 2010 chúng tôi mới<br /> thực thiện nhiều việc nạo vét hạch D2, lúc<br /> này có hướng dẫn nạo vét hạch mới trong<br /> phiên bản tiếng Anh lần 3. Trong phiên bản<br /> tiếng Anh lần thứ 3, 2010 của JGCA(11), phân<br /> chia mức độ xâm lấn của bướu theo chiều<br /> sâu T và hạch N cũng như xếp giai đoạn<br /> TNM thì thống nhất với UICC7 và AJCC7.<br /> Theo JGCA3, với ung thư dạ dày, các hạch<br /> từ 1-12 và 14v được xem là hạch vùng, di căn<br /> tới bất kỳ hạch nào khác xem như di căn xa.<br /> Cũng từ phiên bản này, các tác giả Nhật đưa<br /> ra hướng dẫn vét hạch cho những ung thư ở<br /> phần xa dạ dày(12) (bảng 5), qua đó thấy rằng<br /> D1+α chính là D1, D1+β chính là D1+ của<br /> phiên bản mới. Trong phiên bản mới, vét<br /> nhóm hạch 14v là không cần thiết trong nạo<br /> vét hạch D2. Tuy nhiên, vét 14v (D2+14v)<br /> được thực hiện khi bướu có di căn nhóm<br /> hạch số 6 rõ ràng. Chúng tôi hoàn toàn ủng<br /> hộ việc loại bỏ vét hạch 14v này vì khả năng<br /> làm tăng thêm tai biến phẫu thuật cũng như<br /> không cải thiện tiên lượng sống.<br /> Bảng 5: Hướng dẫn vét hạch cho cắt bán phần dưới<br /> dạ dày<br /> Kiểu vét hạch<br /> D0<br /> D1<br /> D1+<br /> D2<br /> <br /> Nhóm hạch cần vét<br /> Vét ít hơn D1<br /> 1,3,4sb,4d,5,6,7<br /> D1+8a,9<br /> D1+8a,9,11p,12a<br /> <br /> Đối với thì phẫu tích lấy các chặng hạch<br /> 12a, 8, 9, 11p đòi hỏi phải hết sức cẩn trọng,<br /> chính xác cao, là thì phẫu thuật khó vì phẫu<br /> trường bị giới hạn, liên quan đến các mạch<br /> máu lớn, mạch máu chính, thần kinh. Trong<br /> những trường hợp thì gan trái to, chúng tôi áp<br /> dụng phương pháp vén gan theo kiểu của<br /> Tanigawa giúp cho phẫu trường rộng rãi hơn,<br /> có thêm 1 kênh thao tác trợ giúp, mạc nối vịgan căng ra dễ dàng cho việc phẫu tích vét<br /> hạch 12a. Chúng tôi phẫu tích các chặng hạch<br /> trên tụy theo thứ tự 11p, 9, 7, 8 từ phía bên trái<br /> của nếp tụy-dạ dày trái ở bờ trên của chặng<br /> hạch số 9. Kiểu phẫu tích này tỏ ra dễ dàng<br /> hơn, không cần di động luồn vòng qua mạch<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> máu và phẫu trường khô sạch hơn(4). Trong<br /> phẫu tích hạch trên tụy nội soi thường quy, các<br /> động mạch gan chung và động mạch lách<br /> thường được di động và luồn qua, phẫu tích<br /> bắt đầu từ phải sang trái 8a, 9, 11p. Tuy nhiên,<br /> do có quá nhiều mạch máu và bạch huyết ở<br /> chặng hạch 8a, việc phẫu trường bị che mờ bởi<br /> máu và bạch huyết gây khó khăn hơn cho<br /> phẫu tích các chặng hạch sau thường xảy ra(4).<br /> Trong nghiên cứu của Fukunaga(4), tác giả đã<br /> phẫu thuật cho 391 trường hợp cắt dạ dày nạo<br /> hạch D1+α, D1+β, và D2 bằng cách tiếp cận từ<br /> bên trái mà không cắt tá tràng, có thời gian<br /> phẫu thuật ngắn hơn, lượng máu mất ít hơn<br /> với tỉ lệ biến chứng thấp hơn theo phương<br /> pháp nạo vét hạch thông thường.<br /> Đối với cắt phần xa của dạ dày, việc thực<br /> hiện miệng nối ngoài ổ bụng qua đường mở<br /> bụng nhỏ thường đơn giản. Đường mở bụng<br /> này dài hay ngắn phụ thuộc chủ yếu vào kết<br /> quả của việc giải phóng 2 bờ của dạ dày; nếu<br /> giải phóng tốt, đường mở bụng có thể thực<br /> hiện giới hạn và việc thực hiện miệng nối<br /> thường không quá khó khăn. Chúng tôi<br /> thường phẫu tích phía bờ cong lớn tới cực trên<br /> lách; phía bờ cong nhỏ, chúng tôi nạo vét sạch<br /> cả nhóm 1 và 3 nên việc đưa dạ dày qua đường<br /> mở nhỏ ở thượng vị khá dễ dàng, giúp xác<br /> định ranh giới ung thư dễ dàng và cắt dạ dày<br /> trên u ở một khoảng cách thích hợp. Trong thì<br /> nạo vét này phải cẩn trọng tránh tổn thương<br /> thực quản bụng.<br /> Zhao Y et al(32) báo cáo 321 trường hợp cắt<br /> dạ dày nạo hạch D2 với số hạch trung bình vét<br /> được 33,2 so với nhóm mổ hở là 32,8. Pugliese<br /> và cộng sự(23) trong báo cáo cắt dạ dày nội soi<br /> nạo vét hạch D2 có số hạch vét được trung<br /> bình là 31, không khác biệt so với nhóm mổ<br /> mở. Hwang và cộng sự(9) phẫu thuật nội soi<br /> nạo hạch D2 cho 45 bệnh nhân ung thư dạ dày<br /> tiến triển có số hạch trung bình vét được là 35,6<br /> và bờ cắt trên trung bình là 6,3cm, cho thấy<br /> không có sự khác biệt so với nhóm mổ mở.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, số hạch trung<br /> bình nạo vét được là 18 ± 2,9 và bờ cắt trên<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> 133<br /> <br />