Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng cho bệnh lý lành tính hay chấn thương vùng đầu tụy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> CẮT ĐẦU TỤY BẢO TỒN TÁ TRÀNG CHO BỆNH LÝ LÀNH TÍNH<br /> HAY CHẤN THƯƠNG VÙNG ĐẦU TỤY<br /> Đoàn Tiến Mỹ*, Lâm Việt Trung**, Nguyễn Tấn Cường***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Đứng trước một bệnh lành tính khu trú tại vùng đầu tụy cũng như chấn thương đơn thuần vùng<br /> đầu tụy mà tổn thương này cần phải cắt bỏ các phẫu thuật viên thường hay do dự tìm phương pháp điều trị nào<br /> vừa an toàn vừa không quá phức tạp. Phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tá tràng đã được Berger thực hiện thành<br /> công cho một bệnh nhân bị khối u lành tính vùng đầu tụy vào năm 1972, tiếp sau đó có nhiều phẫu thuật viên<br /> nhất là các nhà phẫu thuật Châu Âu áp dụng phẫu thuật này. Tại Việt Nam chưa thấy tác giả nào báo cáo về<br /> phương pháp phẫu thuật này. Chúng tôi báo cáo kết quả bước đầu áp dụng thành công phẫu thuật.<br /> Kết quả và bàn luận: Chúng tôi áp dụng phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tá tràng cho 2 dạng bệnh: chấn<br /> thương đầu tụy đơn thuần và u lành tính vùng đầu tụy. Cho đến nay chúng tôi đã thực hiện được 6 trường hợp<br /> cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng (2 trường hợp chấn thương giập nát đầu tụy, 2 trường hợp u đầu tụy lành tính, 2<br /> trường hợp u đầu tụy có kết quả giải phẫu bệnh là u giáp biên ác cả hai trường hợp này chúng tôi theo dõi cẩn<br /> thận đến nay chưa thấy tái phát) sau khi cắt đầu tụy chúng tôi nối thân tụy vào hỗng tràng theo Roux-En-Y diễn<br /> tiến hậu phẫu tốt có 1 trường hợp bị rò tụy tự lành sau 1 tháng, 5 trường hợp còn lại không có trường hợp nào bị<br /> tai biến hay biến chứng. Trường hợp bị rò tụy do thời điểm phẫu thuật bệnh nhân bị chấn thương đã 5 ngày nên<br /> tác động của dịch tụy, mô tụy chấn thương bầm dập làm cho tổ chức tụy bị bở, mũn nguy cơ xì miệng nối rất cao<br /> nếu làm miệng nối tụy ruột do đó chúng tôi chủ động khâu bít ống tụy (loại trừ tụy ngoại tiết) bệnh nhân này<br /> hậu phẫu bị rò tụy và tự lành sau 1 tháng, ngoài ra không có biến chứng nào khác, cũng không có than phiền gì<br /> về triệu chứng thiếu tụy ngoại tiết.<br /> Kết luận: Cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tá tràng là phẫu thuật an toàn, nhẹ nhàng hơn so với phẫu thuật cắt bỏ<br /> khối tá tụy, không có tai biến phẫu thuật và ít biến chứng, có thể áp dụng được cho bệnh lý lành tính khu trú<br /> vùng đầu tụy hay chấn thương vùng đầu tụy.<br /> Từ khóa: Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng. Cắt đầu tụy. Cắt tụy giới hạn. Cắt một phần tụy. Cắt toàn bộ đầu<br /> tụy bảo tồn tá tràng. Cắt tiết kiệm tụy.<br /> ABSTRACT<br /> DUODENUM – PRESERVING PANCREATIC HEAD RESECTION FOR BENIGN OR PANCREATIC<br /> HEAD INJURY<br /> Doan Tien My, Lam Viet Trung, Nguyen Tan Cuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 47 - 52<br /> Introduction: The surgeon is often reluctant to find surgical methods that have safety and are not too<br /> complicated to treat patients with localized benign disease and injury on the pancreatic head to remove the lesion.<br /> In 1972, Berger successfully used an operating method which was called “Duodenum preserving pancreatic head<br /> insection” for a patient having a benign tumor on the pancreatic head, followed by many surgeons, especially the<br /> European surgeons. According to the researcher’s knowledge, no published evidence which focused on this<br /> <br /> Khoa Ngoại Gan Mật Tụy, Bệnh viện Chợ Rẫy ** Khoa Ngoại tiêu hóa , Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Bộ môn Ngoại, khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BS. Đoàn Tiến Mỹ.<br /> ĐT: 0932776726<br /> E-mail: myquan67@yahoo.com.vn<br /> *<br /> <br /> ***<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát<br /> <br /> 47<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> surgical method was found in Vietnam. This study reports the initial results of the successful application of this<br /> procedure.<br /> Results and discussion: We applied the “Duodenum - preserving pancreatic head resection” for two<br /> diseases: pancreatic head injury and benign pancreatic head tumor. We have underwent this procedure for six<br /> cases: 2 case of blunt pancreatic head injury, 2 cases of benign pancreatic head tumors, and 2 cases of pancreatic<br /> head tumor with pathologic results are malignant borderline tumor (low malignant tumor). We carefully followed<br /> 2 cases of pancreatic head tumor but found no recurrent. After we resected the panceratic head, pancreatic body is<br /> connected to the jejunum(made pancreatico-jejunostomy) by the Roux-En-Y style, the pancreatic fistula was<br /> observed to happen in one case at the postoperative time but the spontanous healing occurred after one month,<br /> there were no morbility and mortality in other five cases. In terms of pancreatic fistula by trauma which was lately<br /> operated after 5 days, because of the effects of pancreatic juice, injuried pancreatic tissue was friable, decayed and<br /> the anastomosis had high risk of leaking if we made pancreatico-jejunostomy so we actively closed pancreatic duct<br /> (exocrine pancreas excluded). This patient suffered postoperative pancreatic fistula and healed after a month, no<br /> complication occurred, and this patient had no complaint about the symptoms of exocrine pancreatic deficiency.<br /> Conclusion: Duodenum - preserving pancreatic head resection is safer and more gentle than<br /> pancreaticoduodenectomy, without intraoperative complication and fewer postoperative complications. It can be<br /> applied to benign lesion localized in the head of the pancreas or pancreatic head injuries.<br /> Key words: Duodenum preserving head pancreatectomy. Duodenum preserving pancreatic head resection.<br /> Pancreatic head resection. Limid pancreatectomy. Pancreatic segmentectomy Duodenum preserving total<br /> pancreatic head resection. Cystic neoplaticlesionsof the pancreatic head.<br /> tụy. Chúng tôi áp dụng phẫu thuật này cho 2<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> loại bệnh: u lành tính vùng đầu tụy và chấn<br /> U nang lành tính chiếm khoảng 10% trong<br /> thương vùng đầu tụy cần phải cắt bỏ.<br /> tất cả bệnh lý vùng đầu tụy(5). Những bệnh lý<br /> TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG<br /> lành tính hay chấn thương vùng đầu tụy nếu<br /> dùng phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy (phẫu thuật<br /> Bệnh án 1<br /> Whipple) e rằng đó là phẫu thuật quá lớn, nặng<br /> Họ và Tên: T.V.N 1967 nam. Số nhập viện:<br /> nề và thật không cần thiết, hay như phẫu thuật<br /> 48832. Ngày vào viện: 14/6/2009.<br /> bóc bỏ u nang cho bệnh lý lành tính vùng đầu<br /> Lý do: tai nạn giao thông đường thủy.<br /> tụy thì biến chứng rò tụy sau mổ thường khó<br /> Bệnh sử: cách nhập viện 4 ngày bệnh nhân<br /> tránh khỏi. Trong bệnh viêm tụy mãn khu trú<br /> bị tai nạn đường thủy té đập bụng vào thành<br /> vùng đầu nếu cắt bỏ khối tá tụy thì quá nặng nề,<br /> ghe, được điều trị tại bệnh viện Hồng Ngự 4<br /> còn chỉ sử dụng phẫu thuật nối vị tràng thì<br /> ngày không thuyên giảm chuyển Bệnh viện Chợ<br /> không giải quyết được vấn đề đau, nếu kèm<br /> Rẫy.<br /> thêm kỹ thuật cắt hoặc phong bế thần kinh tạng<br /> thì vấn đề giảm đau cũng chỉ được giải quyết<br /> tạm trong thời gian ngắn. Chấn thương đơn<br /> thuần vùng đầu tụy nếu dùng phẫu thuật cắt bỏ<br /> khối tá tụy thì rất nặng nề tỉ lệ tử vong cao.<br /> Trong những trường hợp trên theo y văn có<br /> nhiều tác giả sử dụng phẫu thuật: cắt đầu tụy<br /> bảo tồn tá tràng. Phẫu thuật cho thấy tính hiệu<br /> quả, an toàn, hậu phẫu nhẹ nhàng, ít tai biến,<br /> biến chứng hơn so với phẫu thuật cắt khối tá<br /> <br /> 48<br /> <br /> Lúc vào viện: bệnh tỉnh, mạch 20 lần/phút,<br /> huyết áp 130/70 mmHg, mạch 100 lần/phút,<br /> nhiệt độ 38,50C, than đau bụng thượng vị và hai<br /> hạ sườn, ấn bụng đau và đề kháng thượng vị.<br /> Amylase và Lipase trước mổ không thử;<br /> Natri: 128meq/l.<br /> Siêu âm bụng: dập vỡ gan T, dịch có fibrin ổ<br /> bụng. CT bụng: vỡ gan T độ II, Vỡ đôi thân tụy,<br /> dập vỡ đầu tụy,dịch ổ bụng.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hình 1: hình ảnh CT scan tổn thương ở tụy<br /> dịch/ ngày. Mang ống dẫn lưu ổ tụy về nhà hẹn<br /> Chỉ định mổ cấp cứu lúc 6g45 phút ngày<br /> tái khám sau 1 tháng.<br /> 15/6/2009.<br /> Chẩn đoán sau mổ: Vỡ eo tụy, vỡ dập<br /> đầu tụy.<br /> <br /> Sơ lượt phẫu thuật<br /> Ổ bụng có 500ml máu loãng.<br /> Một khối vừa dịch vừa máu to ở hậu cung<br /> mạc nối.<br /> Tụy vỡ đôi tại eo, đầu tụy dập nát mũn.<br /> Thân và đuôi tụy cũng phù nề và mũn.<br /> Phương pháp mổ: Cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tà<br /> tràng. Cột ống tụy, đóng bít mõm tụy đầu xa,<br /> đắp mặt sau dạ dày vào mõn tụy đầu xa.<br /> Lượng máu mất: 1000ml.<br /> Diễn tiến hậu phẫu:<br /> Tỉnh táo, không sốt, không đau bụng. Bệnh<br /> nhân ăn uống tốt từ ngày thứ 3 sau mổ.<br /> Ống dẫn lưu ổ tụy ra 200ml dịch/ ngày<br /> (amylase dịch ống dẫn lưu ổ tụy: 6309 u/l) sau<br /> đó giảm dần.<br /> Diễn tiến hậu phẫu ngày càng ổn định. Bệnh<br /> nhân xuất viện vào ngày thứ 10 khi lâm sàng ổn<br /> định, ống dẫn lưu ổ tụy còn ra khoảng 30-40 ml<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát<br /> <br /> Tái khám sau 1 tháng, ống dẫn lưu ổ tụy ra<br /> rất ít dịch đục. Rút ống dẫn lưu sau đó rò tụy tự<br /> lành.<br /> <br /> Bệnh án 2<br /> Họ và Tên: V.T.H 1987 nữ.<br /> Nghề: công nhân. Số nhập viện: 78288. Ngày<br /> nhập viện: 13/9/2010.<br /> Lý do nhập viện: Đau bụng.<br /> Cách nhập viện 1 tháng bệnh nhân đau<br /> bụng âm ĩ vùng thượng vị và hạ sườn phải có<br /> điều trị nhưng không giảm, sau đó chụp CT<br /> bụng phát hiện u bụng nghi u mạc treo nhập<br /> viện.<br /> Tình trạng lúc nhập viện: mạch 80 lần/phút,<br /> huyết áp 110/70 mmHg, nhiệt độ 37 độ C, nhịp<br /> thở 20 lần/ phút.<br /> Khám bụng mềm, sờ cảm giác hơi đầy vùng<br /> hạ sườn phải, không đau bụng.<br /> CT scan bụng: Tổn thương choáng chỗ nằm<br /> giữa bờ dưới gan phải, đầu tụy, hang vị kích<br /> thước khoảng 6x 10 cm có đóng vôi, tăng quang<br /> không đồng nhất chèn ép đầu tụy và vùng hang<br /> môn vị.<br /> <br /> 49<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Hình 2: hình ảnh khối u ở tụy<br /> ngang tiến hành gỡ dính, sinh thiết tức thì 1<br /> Các xét nghiệm khác trong giới hạn<br /> mẫu u kết quả vách nang tụy xơ hóa chúng tôi<br /> bình thường.<br /> tiến hành phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy bảotồn tá<br /> Lên chương trình mổ ngày 17/9/2010.<br /> tràng, nối tụy hổng tràng tận bên theo Roux- EnChẩn đoán sau mổ: u nang đầu tụy.<br /> Y.<br /> Sơ lượt phẫu thuật<br /> Ước lượng máu mất khoảng 400ml (không<br /> Vào bụng bằng đường giữa trên dưới rốn ổ<br /> bụng sạch, khối u rất vùng đầu tụy đường kính<br /> khoảng 10x5 cm dính vào tá tràng và đại tràng<br /> <br /> có truyền máu).<br /> <br /> Hình 3: U đầu tụy. Hình 4: Khoảng trống sau khi u đầu tụy đã cắt.<br /> Hình 5: Miệng nối tụy hỗng tràng.<br /> thuật này và phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy có<br /> Diễn tiến hậu phẫu ổn định không gặp<br /> bảo tồn môn vị hay không bảo tồn. Cắt đầu tụy<br /> biến chứng nào, bệnh nhân xuất viện vào<br /> bảo tồn tá tràng là một phẫu thuật vừa điều trị<br /> ngày 8 sau mổ.<br /> biến chứng viêm, đau trong viêm tụy mãn vùng<br /> Kết quả giải phẫu bệnh sau cùng: Bướu<br /> đầu vừa bảo tồn được vị trí giải phẫu của hệ mật<br /> tuyến tụy giả nhú giáp biên ác, bệnh nhân được<br /> và tá tràng(2).<br /> tái khám định kỳ đến nay vẫn còn đang theo dõi<br /> chưa có biểu hiện u tái phát.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Phẫu thuật cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng đã<br /> được Hans G Beger thực hiện lần đầu tiên vào<br /> năm 1972 cho một bệnh nhân bị viêm tụy mãn<br /> khu trú vùng đầu tụy, tác giả chỉ cắt bỏ gần toàn<br /> bộ đầu tụy bảo tồn thân và đuôi tụy, tá tràng, dạ<br /> dày cho kết quả tốt. Tác giả còn đưa ra và so<br /> sánh những điểm chính khác nhau giữa phẫu<br /> <br /> 50<br /> <br /> Kimura nghiên cứu giải phẫu vùng đầu tụy<br /> và tá tràng trong 40 trường hợp tử thiết cho kết<br /> quả các động mạch tá tụy trước trên, động mạch<br /> tá tụy trước dưới, động mạch tá tụy sau trên,<br /> động mạch tá tụy sau dưới phân nhánh nuôi<br /> vùng đầu tụy, tá tràng đoạn cuối ống mật chủ<br /> và vùng bóng Vater bởi hai cung mạch máu<br /> trước và sau, trong đó cung sau quang trọng<br /> hơn vì nó cho nhánh cấp máu cho đoạn cuối<br /> ống mật chủ và bóng Vater. Do đó trong lúc<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> phẫu tích cắt bỏ đầu tụy tránh làm tổn thương 2<br /> cung mạch máu này và nếu có thì chỉ làm tổn<br /> thương cung mạch trước tránh làm tổn thương<br /> cung mạch sau, tác giả đưa ra kết luận: cắt đầu<br /> tụy bảo tồn tá tràng có thể bóc tách gần sát<br /> thành tá tràng giữ lại mạc treo tá tràng hay cung<br /> mạch sau không làm thiếu máu nuôi thành tá<br /> tràng hay hoại tử tá tràng(12).<br /> Thời gian nằm viện trung bình theo Beger là<br /> 15.5 ngày(3). Đa số các tác giả áp dụng cắt đầu<br /> tụy bảo tồn tá tràng cho bệnh lý viêm tụy<br /> mãn(7,2,3,10,9). Và bệnh lý u lành tính vùng đầu tụy.<br /> Theo Ozawa cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng đó<br /> là tiêu chuẩn vàng cho phẫu thuật điều trị điều<br /> trị bệnh lý lành tính vùng đầu tụy như u lành<br /> tính và viêm tụy mãn(7).<br /> Berger trong 14 năm (1972-1996) nghiên<br /> cứu 504 trường hợp có 78,8% trường hợp<br /> hoàn toàn hết đau, 8,7% vẫn tiếp tục đau,<br /> chức năng nội tiết (tiểu đường) cải thiện (11<br /> trong 21% trường hợp)(2).<br /> Theo Zibicki phẫu thuật cho 42 trường hợp<br /> cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng ông đưa ra nhận xét<br /> đây là phẫu thuật an toàn, hiệu quả, cải thiện<br /> chất lượng sống rõ rệt vẫn đảm bảo chức năng<br /> tụy nội và ngoại tiết(9).<br /> Cũng theo nghiên cứu của Zibicki phẫu<br /> thuật này kéo dài 323 (170-450) phút và lượng<br /> máu phải truyền cho bệnh nhân 3,7 (0-13) đơn<br /> vị, có những biến chứng: chảy máu (trong mổ<br /> phải truyền hơn 2 đơn vị máu), rò tụy, tắc ruột,<br /> viêm phổi hậu phẫu. so với phẫu thuật cắt khối<br /> tá tụy thì phẫu thuật này đơn giản, nhẹ nhàng<br /> và an toàn hơn ít tai biến và biến chứng, hiệu<br /> quả cao trong cải thiện triệu chứng đau.<br /> Chúng tôi có tất cả 6 trường hợp cắt đầu tụy<br /> bảo tồn tá tràng: 2 trường hợp cho bệnh lý u<br /> lành tính vùng đầu tụy, 2 trường hợp cho chấn<br /> thương đơn thuần đầu tụy, 2 cho u đầu tụy giáp<br /> biên ác không có trường hợp nào tử<br /> vong.Trường hợp trong bệnh án I bệnh nhân bị<br /> chấn thương vùng đầu tụy khi chúng tôi phẫu<br /> thuật đó là ngày chấn thương thứ 5 nên tổ chức<br /> tụy bị viêm thứ phát mô tụy bở, mũn do đó sau<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> khi cắt bỏ đầu tụy chúng tôi không thực hiện<br /> miệng nối tụy ruột như bệnh án II vì sợ xì miệng<br /> nối (khả năng này rất cao) mà chủ động khâu bít<br /> ống tụy rồi đắp mặt cắt tụy vào mặt sau dạ dày<br /> (loại bỏ chức năng tụy ngoại tiết), dẫn lưu tốt<br /> vùng hậu cung mạc nối với 3 ống dẫn lưu chấp<br /> nhận rò tụy hậu phẫu. Vì chủ động dẫn lưu tốt<br /> nên trường hợp này chỉ bị rò tụy khu trú không<br /> gây viêm phúc mạc. Trường hợp này rò tụy khu<br /> trú với cung lượng thấp và tự lành sau 1 tháng.<br /> Bệnh nhân được theo dõi cho đến ngày hôm nay<br /> rất tốt không có biểu hiện gì về triệu chứng<br /> thiếu men tụy ngoại tiết. Vì chấn thương đã 5<br /> ngày tổ chức viêm và mô hoại tử đang tiếp diễn<br /> nên trong lúc phẫu thuật máu chảy khá nhiều<br /> lượng máu mất ước tính khoảng 1000ml cộng<br /> thêm máu mất vào ổ bụng do chấn thương nên<br /> phải truyền 4 đơn vị máu trong mổ.<br /> Trường hợp bệnh án II không có biến chứng<br /> hậu phẫu, bệnh nhân làm công nhân hiện tại<br /> vẫn tiếp tục công việc của mình, chúng tôi<br /> thường xuyên và vẫn đang theo dõi trường hợp<br /> này chưa có biểu hiện bất thường.<br /> Vấn đề chủ động cắt bỏ tổ chức tụy: nên cắt<br /> bỏ tiết kiệm mô tụy để đảm bảo chức năng nội<br /> và ngoại tiết của tụy không bị ảnh hưởng.<br /> Tác giả Hai Huang cắt tụy bảo tồn tá tràng<br /> cho 20 trường hợp (8 trường hợp nang thanh<br /> dịch, 6 trường hợp u tụy nội tiết, 3 trường hợp<br /> mất chức năng tế bào đảo tụy, 3 trường hợp giả<br /> u nhú tuyến tụy) không có tử vong trong mổ,<br /> biến chứng phẫu thuât (rò tụy 25%). Theo dõi<br /> trong 8 năm (2000-2008) tất cả đều còn sống<br /> không có trường hợp nào tái phát cũng không<br /> có trường hợp nào phát sinh tiểu đường mới<br /> hay rối loạn chức năng tụy ngoại tiết(8).<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Các tổn thương lành tính của tuyến tụy kể<br /> cả bệnh lý hay chấn thương thường được điều<br /> trị bằng phẫu thuật, phẫu thuật cắt tụy kinh<br /> điển hay phẫu thuật cắt tụy bảo tồn thường<br /> được áp dụng. Nhiều tác giả trên thế giới ngày<br /> nay có khuynh hướng nghiêng về phẫu thuật<br /> cắt tụy bảo tồn. Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng là<br /> <br /> 51<br /> <br />