Cắt gan nhỏ có cặp kiểm soát chọn lọc cuống Glisson “nửa” gan trong điều trị ung thư gan

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018<br /> <br /> CẮT GAN NHỎ CÓ CẶP KIỂM SOÁT CHỌN LỌC<br /> CUỐNG GLISSON “NỬA” GAN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ GAN<br /> Ninh Việt Khải*; Nguyễn<br /> <br /> uang Nghĩa*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá vai trò cặp kiểm soát chọn lọc cuống nửa gan trong phẫu thuật cắt gan<br /> nhỏ và kết quả sớm sau mổ. Đối tượng và phương pháp: 31 bệnh nhân được cắt gan nhỏ theo<br /> phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp với kiểm soát chọn lọc cuống gan từ 9 - 2011 đến 5 - 2014 tại<br /> Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Kết quả: tuổi trung bình 52,8 ± 9,7; ung thư biểu mô tế bào gan<br /> 83,9%; ung thư đường mật trong gan 3,2%; ung thư gan thứ phát 12,9%; kích thước khối u<br /> trung bình 6,2 ± 2,6 cm. Phẫu tích, cặp cuống phải en bloc và cặp riêng động mạch gan, tĩnh mạch<br /> cửa phải, sau đó cặp cách quãng lần lượt 45,1%; 41,9%. Phẫu tích, cặp cuống gan trái en bloc<br /> và riêng động mạch gan, tĩnh mạch cửa trái, cặp cách quãng đều 6,5%. Cắt phân thùy sau 32,3%;<br /> cắt phân thùy sau mở rộng 12,9%; cắt hạ phân thùy 5, 6: 25,8%; cắt thùy gan trái 12,9%;<br /> cắt phân thùy trước 3,2%. Thời gian phẫu tích nửa cuống gan trung bình 10,7 ± 3,3 phút,<br /> thời gian mổ trung bình 201,3 ± 129 phút, lượng máu mất trong mổ trung bình 179,7 ± 46,5 ml;<br /> truyền máu trong mổ 6,4%; truyền máu trong và sau mổ 9,6%. Men gan GOT và GPT ngày<br /> 1, 3, 5 sau mổ giảm dần và khác biệt có ý nghĩa thống kê. Thời gian nằm viện 10,6 ± 4 ngày, tỷ<br /> lệ biến chứng chung (theo phân loại Dindo) 29%, không có biến chứng độ 3, 4, không có tử<br /> vong trong và sau mổ. Kết luận: cặp kiểm soát chọn lọc cuống nửa gan giúp giảm lượng máu<br /> mất trong mổ cắt gan nhỏ. Cắt gan nhỏ với kiểm soát chọn lọc nửa cuống gan có thể thực<br /> hiện an toàn, không có biến chứng nặng và tử vong trong, sau mổ.<br /> * Từ khóa: Ung thư gan; Cắt gan nhỏ; Cặp kiểm soát cuống Glisson.<br /> <br /> Hemihepatic Pedicle Control during Minor Liver Resection for<br /> Treatment of Liver Cancer<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate the results of minor liver resection with hemihepatic pedicle<br /> clamping. Subjects and method: 31 patients were performed minor liver resection by Ton That Tung<br /> method combined with hemihepatic pedicle clamping in Viet Duc Hospital from 9 - 2011 to 5 - 2014.<br /> Results: Average age 52.8 ± 9.7 years old, hepatocellular carcinoma 83.9%, intrahepatic<br /> cholangiocarcinoma 3.2%, secondary liver cancer 12.9%, average tumor size 6.2 ± 2.6 cm.<br /> Right hepatic artery and portal vein separately dissecting and right Glisson pedicle en bloc<br /> dissecting and intermit tent clamping consecutively 45.1% and 41.9%. Left hepatic artery and<br /> portal vein separately dissecting and left Glisson pedicle en bloc dissecting and intermittent<br /> clamping were both 6.5%. Posterior segmentectomy 32.3%; extended posterior segmentectomy 12.9%;<br /> * Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức<br /> Người phản hồi (Corresponding): Ninh Việt Khải (drninhvietkhai@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 27/03/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/05/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 22/05/2018<br /> <br /> 107<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018<br /> subsegment 5, 6 resection 25.8%; lateral segmentectomy 12.9%; anterior segmentectomy<br /> 3.2%. Average time of hemihepatic pedicle dissection 10.7 ± 3.3 minutes, average operation<br /> time 201.3 ± 129 minutes, average intraoperative blood loss 179.7 ± 46.5 mL, the rate of<br /> intraoperative blood transfusion was 6.4%; intra- and post-operative blood transfusion was<br /> st<br /> rd<br /> th<br /> 9.6%. The GOT and GPT enzymes on day 1 , 3 , 5 after surgery decreased gradually and<br /> significantly statistic difference. The average hospital stay 10.6 ± 4 days, the complication rate<br /> (Dindo classification) 29%, without 3, 4 grade of complication, without intra and postoperative<br /> mortality. Conclusion: Hemihepatic pedicle clamping help to reduce the blood lost amount in<br /> minor hepatectomy. Minor liver resection under selective hepatic pedicle clamping can be<br /> performed safely without severe complications and intra and postoperative mortality.<br /> * Keywords: Liver cancer; Minor liver resection; Hemihepatic pedicle control.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Cắt gan nhỏ là cắt bằng ≤ 2 hạ phân<br /> thùy (PT) [3]. Chảy máu và lượng máu<br /> mất trong mổ cắt gan là mối quan ngại<br /> chính, là yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử<br /> vong và biến chứng sau mổ cắt gan [4].<br /> Cặp toàn bộ cuống gan (thủ thuật Pringle)<br /> là kỹ thuật đơn giản, thường được áp<br /> dụng nhằm giúp giảm lượng máu mất<br /> trong mổ cắt gan, tuy nhiên kỹ thuật này<br /> gây thiếu máu toàn bộ gan và ứ máu ruột<br /> [3]. Mức độ tổn thương tăng lên nếu thời<br /> gian cặp cuống kéo dài và đặc biệt ở<br /> bệnh nhân (BN) có bệnh lý gan (xơ gan<br /> do rượu, do viêm gan, gan nhiễm mỡ…).<br /> Nhằm tránh những nhược điểm của cặp<br /> toàn bộ cuống gan, Henry Bismuth (1982)<br /> và Makuuchi (1987) đề xuất kiểm soát<br /> chọn lọc (KSCL) cuống Glisson nửa gan<br /> của phần gan tương ứng có tổn thương<br /> bằng cách phẫu tích tĩnh mạch (TM) cửa<br /> và động mạch (ĐM) gan của nửa gan bên<br /> phải (P) hoặc trái (T) để cặp [5]. Tiếp đó,<br /> Launois và Takasaky thực hiện KSCL<br /> cuống Glisson gan P hoặc T theo cách<br /> 108<br /> <br /> phẫu tích và cặp chung cả ba thành<br /> phần - ĐM gan, TM cửa và đường mật<br /> (en bloc) [ 6, 7]. Cặp KSCL cuống nửa<br /> gan trong cắt gan lớn (gan P hoặc T),<br /> chảy máu vẫn xảy ra ở diện gan đối diện,<br /> tuy nhiên trong cắt gan nhỏ, đường cắt<br /> nhu mô nằm hoàn toàn trong phần gan<br /> được KSCL cuống nên hiệu quả giảm mất<br /> máu tương tự cặp toàn bộ cuống gan.<br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm:<br /> Nhận định vai trò cặp KSCL cuống gan<br /> trong phẫu thuật cắt gan nhỏ và đánh giá<br /> kết quả sớm sau mổ.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> - Bệnh nhân (BN) có tổn thương u gan<br /> (nguyên phát, thứ phát) khu trú ở một PT<br /> gan được cắt gan nhỏ theo phương pháp<br /> Tôn Thất Tùng kết hợp với KSCL cuống<br /> gan từ 9 - 2011 đến 5 - 2014 tại Bệnh viện<br /> Hữu nghị Việt Đức.<br /> BN bị Child-Pugh A, B.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> <br /> để luồn dây. Tương tự, bên trái là điểm C<br /> và D.<br /> <br /> * Quy trình KSCL nửa cuống gan:<br /> <br /> - Một số trường hợp có thể phẫu tích<br /> en bloc cuống gan PT để cặp nhằm xác<br /> định diện cắt gan của PT đó (vùng thiếu<br /> máu khi cặp).<br /> - Nguyên tắc cặp kiểm soát: khi cắt PT<br /> hoặc hạ PT gan, cuống Glisson của nửa<br /> gan có PT hoặc hạ PT gan đó được cặp<br /> cách quãng 15 - 20 phút, thả cặp 5 phút.<br /> - Phẫu tích riêng ĐM gan, TM cửa:<br /> bên P mở phúc mạc nửa trên bờ P cuống<br /> gan, bên T mở phúc mạc ở bên T cuống<br /> gan gần ngay sát đáy của rãnh rốn.<br /> Phẫu tích ĐM gan và TM cửa để luồn dây<br /> 2 thành phần này.<br /> - Phẫu tích chung cả ba thành phần<br /> (en bloc) cuống Glisson gan P và T: bên<br /> P rạch mở bao Glisson ngay mép trước<br /> và sau rốn về phía phải (điểm A và B hình 1), để hạ mảng rốn gan, tách mặt<br /> trên cuống Glisson gan P khỏi nhu gan<br /> <br /> * Các chỉ tiêu nghiên cứu:<br /> - Tuổi, giới, chỉ số BMI, triệu chứng<br /> cơ năng, xét nghiệm huyết học và sinh hóa<br /> trước mổ, chẩn đoán xác định bệnh.<br /> - Đặc điểu u trên CT và hoặc MRI: kích<br /> thước khối u, số lượng u.<br /> - Đường mổ, kỹ thuật mổ, các hình thái<br /> cắt gan, thời gian cắt xong nhu mô, thời<br /> gian mổ, lượng máu mất, truyền máu trong<br /> và sau mổ<br /> - Kết quả gần sau mổ: biến chứng, tử<br /> vong, thời gian nằm viện.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.<br /> Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ và chẩn đoán xác định bệnh.<br /> Tuổi<br /> <br /> 52,8 ± 9,7 (31 - 70)<br /> <br /> Nam/nữ<br /> <br /> 3,4/1<br /> <br /> BMI<br /> <br /> 22,3 ± 2,3 (18,7 - 27,8)<br /> <br /> Đau tức bụng<br /> <br /> Xét nghiệm<br /> <br /> 21 (70%)<br /> Hemoglobin (g/dl)<br /> <br /> 145,1 ± 17,4 (115 - 189)<br /> <br /> Hematocrit (%)<br /> <br /> 43,5 ± 4,9 (34,6 - 57)<br /> <br /> Tiểu cầu (G/l)<br /> <br /> 231,1 ± 104,9 (76 - 609)<br /> <br /> Prothrombin (%)<br /> <br /> 103,1 ± 15,2 (70,6 - 131,6)<br /> <br /> Bilirubin toàn phần (mmol/dl)<br /> <br /> 12,6 ± 6,4 (4,1 - 26,1)<br /> <br /> GOT<br /> <br /> 39,5 ± 14,7 (21,3 - 86)<br /> <br /> GPT<br /> <br /> 34,9 ± 16,5 (15,6 - 92)<br /> <br /> Albumin (g/l)<br /> <br /> 42 ± 3,3 (35 - 49)<br /> <br /> 109<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018<br /> Chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ<br /> <br /> Kích thước u (cm)<br /> <br /> 6,2 ± 2,6 (1,9 - 12,7)<br /> <br /> Nhân vệ tinh<br /> <br /> 3 (9,6%)<br /> <br /> Ung thư biểu mô tế bào gan<br /> Chẩn đoán xác định<br /> <br /> 26 (83,9%)<br /> <br /> Ung thư đường mật trong gan<br /> <br /> 1 (3,2%)<br /> <br /> Ung thư gan thứ phát<br /> <br /> 4 (12,9%)<br /> <br /> Ung thư biểu mô tế bào gan chiếm phần lớn trong nghiên cứu (83,9%).<br /> 2. Đặc điểm phẫu thuật.<br /> Bảng 2: Một số đặc điểm trong quá trình phẫu thuật.<br /> Số BN (%)<br /> <br /> Đường mổ<br /> <br /> Trắng giữa trên dưới rốn<br /> <br /> 5 (16,1%)<br /> <br /> Dưới sườn hai bên + mũi ức<br /> <br /> 15 (48,4%)<br /> <br /> Đường chữ J dưới sườn P<br /> <br /> 9 (29%)<br /> <br /> Cắt túi mật, luồn sonde kiểm tra rò mật<br /> <br /> 20 (64,5%)<br /> <br /> Nạo vét hạch hoặc lấy hạch N8, 12<br /> <br /> 10 (32,2%)<br /> <br /> Phẫu tích và cặp KSCL<br /> nửa cuống gan<br /> <br /> Phẫu tích, cặp cuống gan P en bloc<br /> <br /> 14 (45,1%)<br /> <br /> Phẫu tích, cặp cuống gan P riêng ĐM gan, TM cửa P<br /> <br /> 13 (41,9%)<br /> <br /> Phẫu tích, cặp cuống gan T en bloc<br /> <br /> 2 (6,5%)<br /> <br /> Phẫu tích, cặp cuống gan T riêng ĐM gan, TM cửa T<br /> <br /> 2 (6,5%)<br /> <br /> Cắt thùy gan T<br /> <br /> 4 (12,9%)<br /> <br /> Cắt PT trước<br /> <br /> 1 (3,2%)<br /> <br /> Các hình thái<br /> cắt gan nhỏ<br /> <br /> Cắt PT sau<br /> <br /> 10 (32,3%)<br /> <br /> Cắt PT sau mở rộng<br /> <br /> 4 (12,9%)<br /> <br /> Cắt hạ PT 5, 6<br /> <br /> 8 (25,8%)<br /> <br /> Cắt 1 hạ PT<br /> <br /> 4 (12,9%)<br /> <br /> Cắt túi mật, luồn sonde ống túi mật kiểm tra rò mật chiếm 64,5%. Phẫu tích cuống<br /> Glisson gan P (en bloc và riêng ĐM gan, TM cửa P) chiếm phần lớn (87%). Cắt PT sau<br /> và PT sau mở rộng 45,2%. 5 BN (16,1%) được phẫu tích thêm cuống PT. Chỉ có 2 BN<br /> chảy máu nhẹ nhu mô quanh cuống khi phẫu tích en bloc (được đốt bipolar và ép<br /> surgicel cầm máu). 64,5% các trường hợp đòi hỏi cặp cuống nửa gan ≥ 2 lần.<br /> 110<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018<br /> - Thời gian phẫu tích nửa cuống gan trung bình 10,7 ± 3,3 (5 - 20) phút.<br /> - Thời gian cắt nhu mô trung bình 37,6  11,7 (15 - 75) phút<br /> - Thời gian mổ trung bình 201,3 ± 129 ml (60 - 430).<br /> - Lượng máu mất trong mổ trung bình 179,7 ± 46,5 ml (70 - 285).<br /> - Truyền máu trong mổ 6,4% (2 BN).<br /> 3. Kết quả sau mổ.<br /> Bảng 3: Theo dõi chức năng gan sau mổ ngày 1, 3, 5.<br /> <br /> GOT<br /> <br /> GPT<br /> <br /> Bilirubin toàn phần<br /> <br /> Albumin<br /> <br /> Prothrombin<br /> <br /> Ngày 1<br /> <br /> Ngày 3<br /> <br /> Ngày 5<br /> <br /> p<br /> <br /> 324,3 ± 210,2<br /> (91,6 - 915,9)<br /> <br /> 150,2 ± 140.3<br /> <br /> 69,2 ± 41,8<br /> <br /> < 0,05*<br /> <br /> (27,9 - 653)<br /> <br /> (25,1 - 208)<br /> <br /> 286,3 ± 184,3<br /> <br /> 228.9 ± 175.6<br /> <br /> 95.6 ± 51.4<br /> <br /> (77 - 781,8)<br /> <br /> (42,4 - 773)<br /> <br /> (31,2 - 251)<br /> <br /> 23,3 ± 17,4<br /> <br /> 24,6 ± 18,8<br /> <br /> 23,9 ± 29,9<br /> <br /> (5,7 - 84,9)<br /> <br /> (8,6 - 87,3)<br /> <br /> (3,9 - 123,3)<br /> <br /> 31,9 ± 3,7<br /> <br /> 30,8 ± 3,8<br /> <br /> 33,2 ± 4,8<br /> <br /> (22 - 39)<br /> <br /> (22,4 - 37)<br /> <br /> (22,2 - 43,6)<br /> <br /> 73,9 ± 16<br /> <br /> 75,5 ± 12,7<br /> <br /> 80,1 ± 15,1<br /> <br /> (48 - 102)<br /> <br /> (53,4 - 79,2)<br /> <br /> (57 - 112)<br /> <br /> < 0,05*<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Chức năng gan tốt dần những ngày sau mổ, có chỉ số gần trở về bình thường vào<br /> ngày thứ 5 sau mổ. Men gan GOT và GPT giảm dần và khác biệt có ý nghĩa thống kê<br /> ở ngày 1, 3, 5 sau mổ.<br /> Bảng 4: Biến chứng sau mổ.<br /> Biến chứng<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> Tràn dịch màng phổi<br /> <br /> 9 (29%)<br /> <br /> Cổ trướng<br /> <br /> 2 (6.4%)<br /> <br /> Áp xe tồn dư<br /> <br /> 1 (3,2%)<br /> <br /> Phân loại biến chứng<br /> chung theo Dindo<br /> <br /> Không biến chứng<br /> <br /> 22 (71%)<br /> <br /> Độ 1<br /> <br /> 7 (22,6%)<br /> <br /> Độ 2<br /> <br /> 2 (6,4%)<br /> <br /> Tỷ lệ biến chứng chung sau mổ 29%, chủ yếu là biến chứng độ 1 theo Dindo (22,6%).<br /> - Truyền máu sau mổ 6,4% (2 BN), truyền máu trong và sau mổ 9,6% (3 BN).<br /> - Thời gian nằm viện 10,6 ± 4 (7 - 29) ngày.<br /> - Không có BN nào tử vong trong và sau mổ.<br /> 111<br /> <br />