Cắt gan thì hai sau tắc tĩnh mạch cửa

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Cắt gan là phương pháp phẫu thuật lấy bỏ một phần nhu mô gan và tĩnh mạch cửa dẫn đến giảm chức năng gan. Bài viết Cắt gan thì hai sau tắc tĩnh mạch cửa trình bày các nội dung: Kỹ thuật và chỉ định trong cắt gan thì hai sau tắc tĩnh mạch cửa; Những biến đổi sau tắc tĩnh mạch cửa.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Cắt gan thì hai sau tắc tĩnh mạch cửa

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG 2 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 CẮT GAN THÌ HAI SAU TẮC TĨNH MẠCH CỬA Đào Quang Minh*, Vũ Thành Chung*, TÓM TẮT 35 liver tumors . After venous occlusion gates have Suy tế bào gan là 01 biến chứng nặng sau cắt changes: hemodynamic, liver function responds gan lớn, đặc biệt khi có những bệnh lý gan mạn to the volume of liver enlargement from 02 to 06 tính kèm theo. Tắc tĩnh mạch cửa có tác dụng weeks can do Hepatectomy. làm nhỏ phần gan gây tắc và phì đại bù thể tích gan lành. Sự tắc nghẽn này có thể gây ra bởi I. ĐẶT VẤN ĐỀ phẫu thuật hoặc can thiệp bơm các chất gây tắc Cắt gan là phương pháp phẫu thuật lấy vào lòng tĩnh mạch cửa. Thuyên tắc tĩnh mạch bỏ một phần nhu mô gan và tĩnh mạch cửa cửa thường tiến hành trước phẫu thuật cắt gan dẫn đến giảm chức năng gan. Đối với cắt gan khi khối lượng gan còn lại dự kiến từ 25-40% nhỏ (1-2 phân thùy) các chỉ số sinh hóa, tổng thể tích gan được chỉ định ở bệnh nhân di huyết động thay đổi nhẹ dẫn đến việc không căn gan, u gan nguyên phát lớn… Sau tắc tĩnh có hoặc ít biến động về mặt lâm sàng. Đối mạch cửa có những biến đổi: huyết động, chức với cắt gan lớn (trên 3 phân thùy) trái lại năng gan đáp ứng với thể tích gan phì đại từ 02 thường kết hợp xuất hiện tăng áp lực tĩnh đến 06 tuần có thể cắt gan thì hai….. mạch cửa, suy chức năng gan đặc biệt là khi ở bệnh nhân có bệnh lý về gan SUMMARY Áp lực tĩnh mạch cửa tăng trung bình HEPATECTOMY AFTER BLOCKING PFORTADER 30mm H2O ở bệnh nhân không xơ gan và Hepatocellular failure is a serious tăng 50mm H2O ở bệnh nhân xơ gan[1]. complication after major hepatic resection, Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là nguyên nhân especially when there are chronic liver diseases dẫn đến biến chứng xuất huyết tiêu hóa và có attached. Portal vein obstruction reduces the thể dẫn đến xuất hiện cổ chướng. Tỷ lệ hepatic obstruction and enlarges the volume of Prothrombin giảm 50% trong 24h sau cắt gan healthy liver. This blockage can be caused by hạ phân thùy hay cắt thùy gan phải [2,3]. surgery or the intervention of pumping the substance into the portal vein. Portal vein Giảm Prothrombin này là thoáng qua và embolism is usually preceded by liver resection không có hậu quả khi mà thể tích gan còn lại when the expected remaining liver mass from 25- đủ nhưng có thể kéo dài trong vài ngày hoặc 40% of the total liver volume is indicated in và tuần và để lại hậu quả về lâm sàng patients with hepatic metastases, large primary nghiêm trọng ở bệnh nhân xơ gan[2],hoặc thiếu máu sau cắt gan kéo dài[4], hoặc không *Bệnh viện Thanh Nhàn đủ về thể tích gan còn lại. Chịu trách nhiệm chính: Đào Quang Minh Để hạn chế tăng áp lực tĩnh mạch cửa và Email: prof.minhdao@gmail.com suy giảm chức năng gan sau mổ người ta đã Ngày nhận bài: 14/11/2019 đặt vấn đề giảm mức độ xơ gan hay kích Ngày phản biện khoa học: 10/12/2019 thích gan, gây tăng thể tích của gan còn lại Ngày duyệt bài:15/01/2020 207
BỆNH VIỆN THANH NHÀN KỶ NIỆM 65 NĂM NGÀY THẦY THUỐC VIỆT NAM 27.2.2020 và giảm thể tích của gan sẽ cắt bỏ.Một cách thực hiện khó khăn nếu có hiện tượng giảm tiếp cận khác được mô tả vào những năm 80 dòng chảy tĩnh mạch cửa hoặc trong trường của thế kỉ XX và hiện đã được áp dụng rộng hợp bệnh nhân xơ gan, có thể tắc nhánh tĩnh rãi là gây teo phân tùy gan muốn cắt bỏ và mạch cửa cần bảo tồn do hiện tượng trào phì đại bù các phần gan còn lại được bảo ngược dòng máu. tồn[5,6]. Giảm thể tích gan cắt bỏ và tăng thể tích gan lành được gây ra bở sự gián đoạn một phần tĩnh mạch cửa, tương tự như những gì quan sát được ở bệnh nhân ung thư đường mật xâm lấn tĩnh mạch cửa[7]. Trong thực nghiệm,người ta có thể tăng lưu lượng máu tĩnh mạch cửa trên thỏ bằng nội khoa (truyền Insulin,Glucagon thấy có hiện tượng tăng lưu lượng máu đến gan qua tĩnh mạch tụy). Các phương pháp tắc nhánh tĩnh mạch cửa sử dụng trong thực hành lâm sàng: sử dụng keo sinh học, keo acrylic, hoặc cồn qua tĩnh mạch hồi đại tràng,qua da xuyên gan dưới hướng dẫn siêu âm hoặc mở nhỏ bụng vào tĩnh mạch hồi đại tràng hoặc phẫu thuật thắt tĩnh mạch cửa (mổ mở hoặc nội soi). KỸ THUẬT Tắc tĩnh mạch cửa có thể bằng phương Hình 1: Thuyên tắc tĩnh mạch cửa qua da pháp tắc nội mạch bởi keo sinh học, keo dưới hướng dẫn siêu âm acrylic, cồn tuyệt đối. Đường vào có thể qua Thắt tĩnh mạch cửa bằng phẫu thuật tĩnh mạch hồi đại tràng với đường mở nhỏ, (phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mở). Có nhược điểm phương pháp này là nguy cơ rất ít báo cáo về việc so sánh hiệu quả giữa dính ruột và thực hiện khó khăn [8]. Một việc làm tắc tĩnh mạch cửa qua đường can đường vào khác là qua da xuyên gan dưới thiệp so với phẫu thuật thắt tĩnh mạch cửa. hướng dẫn siêu âm, bệnh nhân được gây tê Tại bệnh viện Thanh Nhàn, chúng tôi đang tại chỗ, thời gian thực hiện khoảng 45 – 90 triển khai cả hai phương pháp kĩ thuật thắt phút. Chúng ta có thể lựa chọn đường vào tĩnh mạch cửa qua phẫu thuật nội soi và thắt một nhánh cửa cùng bên làm tắc hay vào qua tĩnh mạch của xuyên gan qua da. thân cửa chung (hình 1). Phương pháp này 208
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG 2 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 Hình 2.a: bộc lộ TMC cửa phải Hình 2.b: Clip TMC cửa phải Hình 2: Phẫu thuật thắt tĩnh mạch cửa phải qua nội soi CHỈ ĐỊNH làm giảm tỉ lệ biến chứng dưới 50% và giảm Phương pháp này được chỉ định khi thời gian nằm viện. chuẩn bị phẫu thuật cắt gan lớn để tăng thể tích gan lành, giảm nguy cơ suy gan sau NHỮNG BIẾN ĐỔI SAU TẮC TĨNH MẠCH phẫu thuật. CỬA - Ung thư biểu mô đường mật gan phải - Với huyết động: Đối với bệnh nhân hoặc trái sau dẫn lưu đường mật phần gan không có bệnh lý gan tắc tĩnh mạch cửa làm cần được bảo tồn [9]. tăng áp lực hệ thống cửa 49 ± 27mm H2O - HCC: Cắt gan là phương pháp điều trị [12]. Đối với bệnh nhân có bệnh lý gan mãn hiệu quả tốt nhất trong trường hợp các khối tính tắc tĩnh mạch cửa làm tăng áp lực hệ ung thư tế bào gan kích thước lớn [10]. Tuy thống cửa 75 ± 48mm H2O. Không có biến nhiêntrong các trường hợp cắt gan lớn nguy chứng chảy máu (XHTH do giãn vỡ TM cơ suy gan sau mổ rất cao vì khoảng 90% thực quản, XH dạ dày) có thể có cổ chướng các bệnh nhân này có bệnh lý gan mạn tính. thoáng qua ở một số ít bệnh nhân. - Di căn gan - Tắc nhánh tĩnh mạch cửa dẫn đến tăng Chỉ định tắc tĩnh mạch cửa sau khi đánh tốc độ dòng chảy bên không tắc cao có thể giá thể tích nhu mô gan còn lại quá nhỏ bằng lên đến gấp hai lần bình thường [13]. cách dựng hình CT Scanner đa dãy [11], đặc - Nguy cơ của phương pháp tắc tĩnh biệt khi có bệnh lý gan mạn tĩnh kèm theo. mạch cửa xuyên qua da tương đương với Chúng được đo lường dựa trên phần chức nguy cơ sinh thiết gan và càng tăng khi có năng gan còn lại(thể tích gan còn lại/tổng thể tắc mật vì vậy cần dẫn lưu đường mật trước tích gan). Tắc tĩnh mạch cửa được chỉ định can thiệp tắc tĩnh mạch cửa. khi nhu mô gan còn 25 – 30% và 30 – 40% - Tắc tĩnh mạch cửa bởi keo sinh học, đối với bệnh nhân xơ gan. Có một số tác giả keo acrylic được dung nạp rất tốt. Thời gian chỉ định rộng rãi làm tắc tĩnh mạch cửa khi nằm viện khoảng 24 -48 giờ. Men gan nhỏ mà phần gan lấy bỏ trên 55%. Trong một hơn 2,5 lần so với bình thường. Không có sự nghiên cứu hồi cứu cho thấy, cắt gan phải biến đổi về billirubin toàn phần và trực tiếp ở trên bệnh nhân không xơ gan cho kết quả tốt bệnh nhân không có bệnh gan mạn tính kèm 209
BỆNH VIỆN THANH NHÀN KỶ NIỆM 65 NĂM NGÀY THẦY THUỐC VIỆT NAM 27.2.2020 theo [14]. Tuy nhiên hay gặp việc di chuyển gan cắt bỏ, tuy nhiên lại gây khó khăn cho vật liệu thuyên tắc, dẫn đến tổn thương phần phẫu thuật bóc tách cuống gan vì khó phân gan muốn bảo tồn. Biến chứng có thể xuất biệt xơ hóa này với tổn thương do u. hiện sau can thiệp: Chảy máu đường mật, vết Tăng thể tích gan có tốc độ tương đương thương mạch máu. Đối với thuyên tắc bằng với quá trình teo gan, khoảng 12cm3/ ngày cồn tuyệt đối, men gan ngày 1 có thể tăng tới (2 tuần đầu) để khối lượng tổng thể của gan 30%, bệnh nhân có thể sốt và đau nhiều. không bị thay đổi. Sau đó giảm 6cm³/ngày Với hình thái và chức năng gan: Teo trong tháng tiếp theo[16]. Sự phì đại này phần gan bị thuyên tắc, giảm thể tích phần dường như ít hơn hai lần so với động lực phì gan tắc tĩnh mạch cửa khoảng 3 – 15 đại gan sau cắt gan [17] và có sự thay đổi cm³/ngày. Đây là thay đổi quan trọng trong động lực phì đại gan sau cắt của bệnh nhân hai tuần đầu tiên (13 cm³/ngày) và sau đó có có hoặc không tắc tĩnh mạch cửa [20]. Sự gia xu hướng giảm hơn 8cm³/ngày trong những tăng thể tích của phần gan không bị thuyên tuần tiếp theo[15], giảm thể tích gan này có thể tiến triển đến tuần thứ sáu hay tuần thứ tắc có liên quan đến sự gia tăng thể tích và tám. Nó là kết quả của quá trình hoại tử sự sao chép của tế bào gan [18]. Mức độ phì trong các khu vực trung tâm. đại gan lành phụ thuộc vào thể tích nhu mô - Với chất gây tắc tạm thời không có hoại gan bị thuyên tắc[20] bản chất của vật liệu tử gan và phản ứng viêm trái với tắc động gây tắc, có bệnh lý gan mạn tính,vị trí và thời mạch gan [16]. gian sau thuyên tắc. - Với chất tắc vĩnh viễn: Cồn tuyệt đối - Các nghiên cứu cho thấy trong khoảng gây hoại tử gan,gây phản ứng viêm mạnh. từ 2-6 tuần có thể tăng thể tích gan đủ cho sự Chức năng gan có thể trở về bình thường sau đáp ứng cho cắt gan thì hai[21].Sau tám tuần, 3 tuần [15]. có thể đối mặt với sự tiến triển của khối u, - Cyanoacrylate gây nên phản ứng viêm nguy cơ giảm thể tích gan phì đại do có sự ở chỗ tiếp xúc tắc tĩnh mạch cửa, đặc biệt xuất hiện của tuần hoàn bàng hệ. gây xơ hóa. Điều này gây tăng sự teo phần Hình 3a. U gan phải Hình 3b: u gan sau thắt TMC phải Hình 3: Thay đổi về thể tích gan sau thắt tĩnh mạch cửa phải 210
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG 2 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 - Nhu mô gan phì đại đáp ứng được các 4. Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S, nhu cầu chuyển hóa năng lượng của cơ thể Massault P, Sauvanet A, Farges O. Seven (biểu hiện bằng nồng độ AMP, ADP và hundred forty-seven hepatectomies in the ATP) và yêu cầu về chức năng gan như nhu 1990's : an update to evaluate the actual risk mô gan bình thường. Do tổng thể tích gan of liver resection. J Am Coll Surg 2000 ; 191 : 38-46. không thay đổi nên không có sự thay đổi 5. Makuuchi M, Takayasu K, Takuma T, trong xét nghiệm men gan và đặc biệt độ Yamazaki S, Hasegawa H, Nishiura S, et thanh thải indocyanine [22] [23]. al. Preoperative transcatheter embolization of the portal venous branch for the patients V. KẾT LUẬN receiving extended lobec- tomy due to the Tắc tĩnh mạch cửa bằng phương pháp bile duct carcinoma. J Jpn Soc Clin Surg can thiệp hay phẫu thuật cho phép tăng thể 1984 ; 45 14-20. tích gan còn lại ở bệnh nhân có nguy cơ suy 6. Kinoshita H, Sakai K, Hirohashi K, gan sau phẫu thuật cắt gan lớn. Phương pháp Igawa S, Yamasaki O, Kubo S, et al. này chỉ nên thực hiện ở bệnh nhân không bị Preoperative portal vein embolization for suy tế bào gan, dung nạp tốt. Thời gian nằm hepa- tocellular carcinoma. World J Surg viện ngắn.Trong trường hợp chủ yếu được 1986; 10 : 803-8. thực hiện ở bệnh nhân ung thư,lợi ích phải 7. Takayasu K, Muramatsu Y, Shimada Y, được cân bằng với các yếu tố nguy cơ chậm Moriyama N, Yamada T, Makuuchi M. trễ điều trị do sự phát triển của khối u.Trong Hepatic lobar atrophy following obstruction trường hợp không có bệnh gan mạn tính tiềm of the ipsilateral portal vein from hilar ẩn. Sau khi tắc tĩnh mạch cửa có thể cắt trên cholangiocarcinoma. Radiology 1986 ; 160 : 389-93. 4 phân thùy gan tùy theo chỉ định. TÀI LIỆU THAM KHẢO 8. Makuuchi M, Le Thai B, Takayasu K, Takayama T, Kosuge T, Gunven P, et al. 1. Kanematsu T, Takenaka K, Furuta T, Preoperative portal embolization to increase Ezaki T, Sugimachi K, Inokuchi K. Acute safety of major hepatectomy for hilar bile portal hypertension associated with liver duct carcinoma a preliminary report. Sugery resection. Analysis of early postoperative 1990 ; 107 : 521- death. Arch Surg 1985 ; 120 : 1303-5. 9. Makuuchi M, Takayasu K, Takuma T, 2. Farges O, Malassagne B, Flejou JF, Yamazaki S, Hasegawa H, Nishiura S, et Balzan S, Sauvanet A, Belghiti J. Risk of al. Preoperative transcatheter embolization major liver resection in patients with of the portal venous branch for patients underlying chronic liver disease. A receiving extended lobectomy due to the bile reappraisal. Ann Surg 1999 ; 229 : 210-5. duct carcinoma. J Jpn Soc Clin Surg 1984 ; 3. Vauthey JN, Chaoui A, Do KA, Bilimoria 45 : 14-20. MM, Fensterma- cher MJ, Charnsangavej 10. Regimbeau JM, Farges O, Shen BY, C, et al. Standardized measurements of the Sauvanet A, Belghiti J. Is surgery for large future liver remnant prior to extended liver hepatocellular carcinoma justified ? J resection : methodology and clinical Hepatol 1999 ; 31 : 1062-8. associations. Surgery 2000 ; 127 : 512-9. 211
BỆNH VIỆN THANH NHÀN KỶ NIỆM 65 NĂM NGÀY THẦY THUỐC VIỆT NAM 27.2.2020 11. Kubota K, Makuuchi M, Kusaka K, the basis of computed tomography and liver Kobayashi T, Miki K, Hasegawa K, et al. function. Hepatology 1993 ; 18:79-85 Measurement of liver volume and hepatic 18. Harada H, Imamura H, Miyagawa S, functional reserve as a guide to decision- Kawasaki S. Fate of the numan liver after making in resectional surgery for hepatic hemihepatic portal vein embolization : cell tumors. Hepatology 1997; 26 : 1176-81 kineti onntoloay 1997 · 26: 1162-70 19. Duncan JR, Hicks ME, Cai SR, Brunt 12. Takayama T, Makuuchi M, Kosuge T, EM, Ponder KP. Embo- lization of portal Yamamoto J, Shimada K, Inoue K. vein branches induces hepatocyte replication Preoperative portal embolization. Ann Ital in swine a potential step in hepatic gene Chir 1997 ; 68:745-50. therapy. Radiology 1999 ; 210 : 467-77 13. Goto Y, Nagino M, Nimura Y. Doppler 20. Yamakado K, Takeda K, Matsumura K, estimation of portal blood flow after Nakatsuka A, Hirano T, Kato M, et al. percutaneous transhepatic portal vein Regeneration of the unembolized liver paren- emboli- zation. Ann Surg 1998 ; 228: 209-13 chyma following portal vein embolization. J 14. Imamura H, Shimada R, Kubota M, Hepatol 1997 ; 27 : 871-80. Matsuyama Y, Nakayama A, Miyagawa 21. Azoulay D, Castaing D, Smail A, Adam SI, et al. Preoperative portal vein R, Caillez V, Laurent A, et al. Resection of embolization : an audit of 84 patients. nonresectable liver metastases from Hepatology 1999; 29: 1099-105 colorectal cancer after percutaneous portal 15. Shimamura T, Nakajima Y, Une Y, vein embolization. Ann Surg 2000 ; 231: Namieno T, Ogasawara K, Yamashita K, 480-6. et al. Efficacy and safety of preoperative 22. Chijiiwa K, Saiki S, Noshiro H, Kameoka percuta- neous transhepatic portal N, Nakano K, Tanaka M. Effect of embolization with absolute ethanol : a preoperative portal vein embolization on clinical study. Surgery 1997 ; 121: 135-41 liver volume and hepatic energy status of the 16. Baere T, Roche A, Vavasseur D, Therasse nonembolized liver lobe in humans. Eur Surg E, Indushekar S, Elias D, et al. Portal vein Res 2000; 32: 94-9. embolization : utility for inducing left 23. Tominaga M, Ku Y, Iwasaki T, hepatic lobe hypertrophy before surgery. Fukumoto T, Takamatsu M, Tsuchida S, Radiology 1993 ; 188 : 73-7 et al. Evaluation of the non-embolized 17. Yamanaka N, Okamoto E, Kawamura E, hepatic lobar function based on the lidocaine Kato T, Oriyama T, Fujimoto J, et al. extraction with hepatic venous isolation and Dynamics of normal and injured human liver charcoal hemoperfusion after portal regeneraton after hepatectomy as assessed on embolization [abstract]. HPB 2000 ; 2: 147. 212