Chăm sóc dinh dưỡng ở bệnh nhân khoa hồi sức và mối liên quan đến tiên lượng điều trị

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019<br /> <br /> <br /> CHĂM SÓC DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN KHOA HỒI SỨC<br /> VÀ MỐI LIÊN QUAN ĐẾN TIÊN LƯỢNG ĐIỀU TRỊ<br /> Mai Quang Huỳnh Mai*, Nguyễn Thị Thu Hậu*, Nguyễn Thị Mỹ Diệp*, Nguyễn Hoàng Thanh Uyên*,<br /> Nguyễn Thị Tuyết Dung*, Nguyễn Thu Dung*, Trần Thị Hoài Phương*, Lê Thị Kha Nguyên*,<br /> Nguyễn Hoàng Nhựt Hoa*, Lê Hoàng Hạnh Nghi*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng điều trị tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi<br /> Đồng 2, tìm mối liên quan đến biến chứng hạ phospho máu, hội chứng nuôi ăn lại (HCNAL), nằm hồi sức > 2<br /> tuần, tiên lượng tử vong trong 2 tuần.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Bệnh chứng trong đoàn hệ.<br /> Kết quả: 297 bệnh nhi nặng điều trị tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 2 > 72 giờ , năm 2016, chưa hạ<br /> phospho khi vào khoa, được theo dõi điều trị, hỗ trợ dinh dưỡng, biến chứng hạ phospho và HCNAL trong 1 tuần,<br /> theo dõi tiên lượng còn nằm hồi sức sau 2 tuần, tử vong trong vòng 2 tuần, khảo sát vào ngày 0 (N0), ngày 3-4<br /> (N3), ngày 7-8 (N7) và ngày15 (N15). 31,7% còn ở hồi sức sau 2 tuần, 12,8 % tử vong hoặc nặng xin về. 79,8%<br /> nuôi tĩnh mạch ở N3, 78,4% nuôi đường tiêu hóa ở N7. 48,9-84,2% được truyền canxi tĩnh mạch, 47,2-74,4%<br /> truyền kali, 41,8-73,1% truyền magne.51,9% bệnh nhân bị hạ phospho máu mới, 41,4% bị HCNAL. Nuôi tĩnh<br /> mạch N3, N7 làm tăng nguy cơ hạ phospho máu, OR=3,83 (1,98-7,68) và OR=5,39 (2,96-9,85). Nuôi đường tiêu<br /> hóa N3, N7 giúp giảm nguy cơ hạ phospho, OR=0,31 (0,18-0,53) và OR=0,17 (0,06-0,4). Tốc độ tăng năng<br /> lượng (E) N0-3 ≥ 25% nhu cầu cơ bản làm tăng nguy cơ HCNAL, OR=3,25 (1,43-7,35). Cung cấp ≥ 50% nhu<br /> cầu E hiệu chỉnh N3 và N7 làm giảm nguy cơ tử vong trong 2 tuần, OR=0,37 (0,17-0,77) và 0,27 (0,1-0,74)<br /> nhưng cung cấp ≥ 50% nhu cầu E hiệu chỉnh N3 tăng nguy cơ nằm hồi sức ≥2 tuần với OR=1,93(1,08-3,52).<br /> Cung cấp ≥ 50% nhu cầu protein N7 giúp giảm tử vong, OR=0,22 (0,07-0,79) và p 2 tuần và tiên<br /> lượng tử vong. Cần cung cấp đủ E, protein trong tuần đầu, kiểm soát tốc độ tăng E trong 3 ngày đầu để hạn chế<br /> biến chứng mắc phải HCNAL, hạn chế tử vong trong 2 tuần điều trị đầu tiên tại PICU.<br /> Từ khóa: giảm ion nội bào, giảm phospho máu, hội chứng nuôi ăn lại, thời gian nằm ICU, tỉ lệ tử vong bệnh<br /> nhân PICU, phuc hồi dinh dưỡng, bệnh nhi nặng, dinh dưỡng cho bệnh nhân PICU<br /> ABSTRACT<br /> NUTRITIONAL SUPPORT AND OUTCOME OF CRITICALLY ILL PATIENTS IN PICU<br /> Mai Quang Huynh Mai, Nguyen Thi Thu Hau, Nguyen Thi My Diep, Nguyen Hoang Thanh Uyen,<br /> Nguyen Thi Tuyet Dung, Nguyen Thu Dung, Tran Thi Hoai Phương, Le Thi Kha Nguyen,<br /> Nguyen Hoang Nhut Hoa, Le Hoang Hanh Nghi<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 136 - 145<br /> Objectives: Determine current nutrition support ratio for critically ill patient in PICU of Children’s<br /> Hospital 2, associated factors with hypophosphatemia, refeeding syndrome (RFS), > 2 weeks stay in PICU, 2<br /> weeks mortality.<br /> Method: Case control in.<br /> *Bệnh viện Nhi Đồng 2<br /> Tác giả liên lạc: BS. Mai Quang Huỳnh Mai ĐT: 0913724799 Email: thuhaunt@gmail.com<br /> <br /> <br /> <br /> 136 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Results: This study was conducted on 297 critically ill children in ICU department of Children hospital 2<br /> the year 2016, without hypophosphatemia at admission, were followed up nutrition support ratio,<br /> hypophosphatemia, refeeding syndrome in 1 week, > 2 weeks length stay in PICU, 2 weeks mortality ratio in 2<br /> weeks, reported at day 0 (D0), day 3-4 (D3), day 7-8 (D7) and day 15 (D15). There were 31.7% staying in PICU<br /> at D15, 12.8% died. There were 79.8% with parenteral nutrition at D3, 78.4% with enteral nutrition at D7.<br /> There were 48.9-84.2%o with calcium parenteral infusion, 47.2-74.4% with potassium parenteral infusion, 41.8-<br /> 73.1% with magnesium parenteral infusion, 51.9% with new hypophosphatemia,41.4% with RFS. Parenteral<br /> nutrition at D3, D7 were risk factors of hypophosphatemia with OR=3.83 (1.98-7.68) and OR=5.39 (2.96-9.85).<br /> Enteral nutrition at D3, D7 were supportive factors, OR=0.31 (0.18-0.53) và OR=0.17 (0.06-0.4). Energy (E)<br /> velocity from D0-3≥ 25% basal E expenditure increased RFS risk, OR=3.25 (1.43-7.35). E intake ≥ 50% adjusted<br /> goal at D3, D7 helped to reduce D15 mortality, OR=0.37 (0.17-0.77) and 0.27(0.1-0.74)but E intake ≥ 50%<br /> adjusted goal at D3 increased D15 staying in PICU, OR=1.93 (1.08-3.52). Protein intake ≥ 50% D7 reduced<br /> mortality ratio, OR=0.22 (0.07-0.79), p=50% nhu cầu<br /> Hạ phospho nhẹ & vừa 0 (0) 112 (37,7) 25 (20,9) cơ bản hay nhu cầu đã hiệu chỉnh là yếu tố bảo<br /> Hạ phospho máu 0 (0) 16 (5,0) 1 (0,8)<br /> nặng (< 15 mg/l)<br /> vệ không hạ phospho máu, nhưng sự khác biệt<br /> không có ý nghĩa thống kê, trong khi cung cấp<br /> Do chưa có chế phẩm bù phospho tĩnh<br /> năng lượng ở N7 >=50% nhu cầu hiệu chỉnh là<br /> mạch tại bệnh viện nên cung cấp phospho tĩnh<br /> yếu tố bảo vệ không hạ phospho máu và sự khác<br /> mạch là 0 (Bảng 3).<br /> biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 5, 6, 7, 8).<br /> Bảng 5. Tiên lượng điều trị sau 15 ngày nhập khoa<br /> Tiên lượng (đến N15) Tử vong/ xin về Ra khỏi hồi sức trong vòng 15 ngày Còn nằm HS N15<br /> N = 297 38 (12,8) 165 (55,5) 94 (31,7)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 139<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019<br /> <br /> <br /> Bảng 6. Tỉ lệ biến chứng hạ phospho máu và HCNAL trong vòng 1 tuần điều trị đầu<br /> Tỉ lệ hạ phospho máu và mắc HCNAL N3 (n=297) N7 (n=236) Tổng trong 1 tuần (n=297)<br /> Hạ phospho máu 128 (43,1) 26 (15,4) 154 (51,9)<br /> Mắc HCNAL 105 (35,4) 18 (7,6) 123 (41,4)<br /> Bảng 7. Liên quan giữa đường nuôi dưỡng và hạ phospho máu trong 1 tuần đầu<br /> Hạ phospho máu OR<br /> Đặc tính mẫu Giá trị p<br /> Có (n = 154)* Không (n = 143)* (KTC 95%)<br /> Nuôi tĩnh mạch trước khi nhập khoa<br /> Có 61 (39,6) 48 (33,6) 1,3 (0,79 – 2,15) 0,28<br /> Không 93 (60,4) 95 (66,4) 1<br /> Nuôi đường tiêu hóa trước khi nhập khoa<br /> Có 105 (68,2) 106 (74,1) 0,75 (0,44 – 1,28) 0,26<br /> Không 49 (31,8) 37 (25,9) 1<br /> Nuôi tĩnh mạch N3<br /> Có 138 (89,6) 99 (69,2) 3,83 (1,98 – 7,68) =50% nhu cầu hiệu chỉnh 104 (77,0) 84 (89,4) 0,4 (0,17 – 0,9) 0,02<br /> < 50% nhu cầu hiệu chỉnh 31 (23,0) 10 (10,6)<br /> Protein N3<br /> >=50% nhu cầu 99 (64,3) 103 (72,0) 0,7 (0,41 – 1,18) 0,15<br /> < 50% nhu cầu 55 (35,7) 40 (28,0)<br /> Protein N7 (n=236)<br /> >=50% nhu cầu 121 (89,0) 96 (96,0) 0,34 (0,08 – 1,11) 0,05<br /> < 50% nhu cầu 15 (11,0) 4 (4,0)<br /> Protein hiệu chỉnh N7<br /> >=50% nhu cầu hiệu chỉnh 100 (73,5) 90 (90,0) 0,31 (0,13 – 0,68) 0,002<br /> < 50% nhu cầu hiệu chỉnh 36 (26,5) 10 (10,0)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 140 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Chỉ có sự khác biệt khi phân nhóm tốc độ cầu là yếu tố bảo vệ tránh tử vong trong 2 tuần<br /> tăng năng lượng ngày N3 ở mức < hay ≥ 25% đầu sau nhập khoa Hồi sức, sự khác biệt có ý<br /> nhu cầu cơ bản, không có khác biệt khi phân nghĩa thống kê (Bảng 10).<br /> nhóm cung cấp năng lượng < hay ≥ 50% nhu cầu Cung cấp ≥ 50% nhu cầu năng lượng cơ bản<br /> cả cơ bản lẫn hiệu chỉnh ở ngày 3 và ngày 7 hoặc hiệu chỉnh ở ngày 3 đều làm tăng nguy cơ<br /> (Bảng 9). nằm hồi sức > 2 tuần, sự khác biệt có ý nghĩa<br /> Cung cấp năng lượng ≥ 50% nhu cầu hiệu thống kê (Bảng 11).<br /> chỉnh ở N3 và N7, cung cấp protein ≥ 50% nhu<br /> Bảng 9. Liên quan giữa đáp ứng nhu cầu E, protein (phân nhóm) với xuất hiện HCNAL<br /> RFS<br /> Biến số đáp ứng OR (KTC 95%) P<br /> Có (n=154) Không (n=143)<br /> Năng lượng N3<br /> >=50% nhu cầu cơ bản 142 (80,2) 90 (75,0) 1,35 (0,75 – 2,44) 0,29<br /> < 50% nhu cầu cơ bản 35 (19,8) 30 (25,0)<br /> Năng lượng hiệu chỉnh N3<br /> >=50% nhu cầu hiệu chỉnh 107 (60,5) 74 (61,7) 0,95 (0,57 – 1,57) 0,83<br /> < 50% nhu cầu hiệu chỉnh 70 (39,5) 46 (38,3)<br /> Năng lượng N7 (n=229)<br /> >=50% nhu cầu cơ bản 137 (93,8) 74 (89,2) 1,85 (0,62 – 5,5) 0,21<br /> < 50% nhu cầu cơ bản 9 (6,2) 9 (10,8)<br /> Năng lượng hiệu chỉnh N7<br /> >=50% nhu cầu hiệu chỉnh 118 (80,8) 70 (84,3) 0,78 (0,35 – 1,69) 0,5<br /> < 50% nhu cầu hiệu chỉnh 28 (19,2) 13 (15,7)<br /> Protein N3<br /> >=50% nhu cầu 120 (67,8) 82 (68,3) 0,98 (0,57 – 1,65) 0,92<br /> < 50% nhu cầu 57 (32,2) 38 (31,7)<br /> Protein N7<br /> >=50% nhu cầu 137 (92,6) 80 (90,9) 1,25 (0,42 – 3,56) 0,65<br /> < 50% nhu cầu 11 (7,4) 8 (9,1)<br /> Tốc độ tăng năng lượng N3<br /> < 25% nhu cầu cơ bản 51 (33,1) 49 (34,3) 3,25 (1,43 – 7,35) 0,015<br /> ≥ 25% nhu cầu cơ bản 103 ( 67,3) 143 (65,7) 1<br /> Bảng 10. Liên quan giữa đáp ứng nhu cầu năng lượng, protein và tiên lượng tử vong sau 2 tuần nhập khoa ICU<br /> Kết cuộc OR (KTC 95%)<br /> Biến số đáp ứng P<br /> Tử vong Không tử vong<br /> Năng lượng cơ bản N3<br /> >=50% nhu cầu cơ bản 26 (68,4) 204 (79,0) 0,57 (0,26 – 1,34) 0,14<br /> < 50% nhu cầu cơ bản 12 (31,6) 55 (21,0)<br /> Năng lượng hiệu chỉnh N3<br /> >=50% nhu cầu hiệu chỉnh 15 (39,5) 165 (63,6) 0,37 (0,17 – 0.79) 0,005<br /> < 50% nhu cầu hiệu chỉnh 23 (60,5) 94 (36,4)<br /> Năng lượng cơ bản N7<br /> a<br /> >=50% nhu cầu cơ bản 22 (88,0) 185 (92,4) 0,6 (0,15 – 3,5) 0,44<br /> < 50% nhu cầu cơ bản 3 (12,0) 17 (7,6)<br /> Năng lượng hiệu chỉnh N7<br /> >=50% nhu cầu hiệu chỉnh 15 (60,0) 171 (84,3) 0,28 (0,11 – 0,77) 0,00<br /> < 50% nhu cầu hiệu chỉnh 10 (40,0) 33 (15,7)<br /> Protein N3<br /> >=50% nhu cầu 21 (55,3) 179 (69,2) 0,55 (0,26 – 1,18) 0,09<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 141<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019<br /> <br /> Kết cuộc OR (KTC 95%)<br /> Biến số đáp ứng P<br /> Tử vong Không tử vong<br /> < 50% nhu cầu 17 (44,7) 80 (30,8)<br /> Protein N7<br /> >=50% nhu cầu 20 (76,9) 196 (94,1) 0,21 (0,06 – 0,76) 0,00<br /> < 50% nhu cầu 6 (23,1) 14 (5,9)<br /> Bảng 11. Liên quan giữa đáp ứng nhu cầu năng lượng, protein và tiên lượng còn nằm hồi sức sau 2 tuần nhập<br /> khoa ICU<br /> Kết cuộc OR<br /> Biến số đáp ứng P<br /> Còn nằm HS Chuyển khoa (KTC 95%)<br /> Năng lượng N3<br /> >=50% nhu cầu cơ bản 81 (86,2) 123 (74,8) 2,09 (1,02 – 4,53) 0,03<br /> < 50% nhu cầu cơ bản 13 (13,8) 42 (25,2)<br /> Năng lượng hiệu chỉnh N3<br /> >=50% nhu cầu hiệu chỉnh 69 (73,4) 96 (57,9) 2,01 (1,12 – 3,67) 0,01<br /> < 50% nhu cầu hiệu chỉnh 25 (26,6) 69 (42,1)<br /> Năng lượng N7<br /> >=50% nhu cầu cơ bản 85 (90,4) 102 (94,2) 0,58 (0,16 – 1,91) 0,31<br /> < 50% nhu cầu cơ bản 9 (9,6) 8 (5,8)<br /> Năng lượng hiệu chỉnh N7<br /> >=50% nhu cầu hiệu chỉnh 79 (84,0) 94 (84,6) 0,96 (0,41 – 2,23) 0,91<br /> < 50% nhu cầu hiệu chỉnh 15 (16,0) 18 (15,4)<br /> Protein N3<br /> >=50% nhu cầu 72 (76,6) 107 (64,8) 1,78 (0,97 – 3,34) 0,05<br /> < 50% nhu cầu 22 (23,4) 58 (35,2)<br /> Protein N7 (n = 204)<br /> >=50% nhu cầu 88 (94,6) 106 (93,7) 1,18 (0,31 – 4,9) 0,78<br /> < 50% nhu cầu 5 (5,4) 9 (6,3)<br /> BÀN LUẬN nên tỉ lệ nuôi tĩnh mạch cao hơn so với những<br /> Đặc điểm dân số nghiên cứu này tương tự đối tượng nghiên cứu khác không phải bệnh<br /> như của nghiên cứu năm 2010 tại khoa Hồi sức nhân khoa Hồi sức.<br /> bệnh viện nhi đồng 2, nam nhiều hơn nữ và đa Tỉ lệ hạ canxi máu không cao, khoảng 14,8-<br /> số là trẻ nhỏ dưới 2 tuổi(8). Dinh dưỡng hỗ trợ rất 20,5%, chủ yếu do các rối loạn nội tiết và chuyển<br /> cần để hiệu quả điều trị được tốt nhất, các can hóa ở bệnh nhân nặng, vì thử canxi máu ít có giá<br /> thiệp dinh dưỡng nên được tiến hành liên tục. trị trong đánh giá canxi trong cơ thể, tỉ lệ truyền<br /> Trong nghiên cứu này, đa số các bệnh nhân có canxi tĩnh mạch khá cao với 84,2% ở N0, 74,4% ở<br /> được nuôi ăn qua đường tiêu hóa (71%) trong N3 và 48,9% ở N7.<br /> 24h trước khi nhập khoa, điều này phù hợp với Tỉ lệ hạ kali máu khoảng 22,7-47,5%, N0 cao<br /> các khuyến cáo về dinh dưỡng cho bệnh nhân hơn N3, N3 cao hơn N7, và tỉ lệ bù kali tĩnh<br /> hồi sức vì giúp duy trì tính toàn vẹn của niêm mạch từ 47,2 - 74,4% , chứng tỏ bù kali được chú<br /> mạc tiêu hóa và giúp giảm thiểu các biến chứng trọng ở bệnh nhân nặng.<br /> trong đó có nhiễm trùng. Tỉ lệ nuôi tĩnh mạch Magne truyền tĩnh mạch được thực hiện ở<br /> giảm dần từ N0 là 91,9% còn 79,9% N3 và 53,8% 41,7-73,1% bệnh nhân và tỉ lệ hạ magne máu ở cả<br /> ở N7, đồng thời tỉ lệ nuôi đường tiêu hóa tăng từ 3 thời điểm khảo sát là 0%, chứng tỏ bù magne<br /> 16,5% N0, lên 66% ở N3 và 78,4% ở N7, theo được các bác sĩ PICU quan tâm và giúp giảm tỉ lệ<br /> hướng tăng cường sử dụng đường tiêu hóa, phù hạ magne máu rất tốt so với nghiên cứu năm<br /> hợp với khuyến cáo(3,4,5). Bệnh nhân PICU nặng 2010 là N0 76,9%, N3-4 79,3%, N7-8 83,6%, N14-<br /> <br /> <br /> <br /> 142 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 15 79,8%(8). cũng tương tự như nghiên cứu của chúng tôi. Tỉ<br /> Tỉ lệ tử vong trong 2 tuần sau nhập khoa lệ xuất hiện HCNAL trong 1 tuần đầu tiên điều<br /> 12,8% và tỉ lệ còn nằm hồi sức sau 2 tuần 31,7% trị tại khoa Hồi sức nhi khá cao, chứng tỏ đây là<br /> tương tự nghiên cứu tại khoa Hồi sức Nhi đồng 1 vấn đề cần được các bác sĩ điều trị quan tâm<br /> 2 năm 2010 (12,9% tử vong hoặc nặng xin về, hơn. Theo các nghiên cứu trước đây, ở đối tượng<br /> 32,6% còn ở khoa sau 2 tuần). Tổng số 51,9% người lớn, tỉ lệ này dao động từ khoảng 20-80%<br /> bệnh nhân nhập khoa Hồi sức nhi với phospho bệnh nhân được hỗ trợ dinh dưỡng, và vẫn là<br /> máu bình thường xuất hiện hạ phospho máu vấn đề thường gặp nhưng trên lâm sàng nhưng<br /> mới trong 1 tuần điều trị đầu tiên ở nghiên cứu hay bị các bác sĩ điều trị lãng quên, và là nguyên<br /> này là kết quả cũng khá tương đồng với các nhân gây hạ phospho máu ở bệnh nhân nặng<br /> nghiên cứu khác. Phân tích gộp của 8 nghiên hoặc dinh dưỡng kém. Tần suất bị HCNAL cho<br /> cứu về hạ phospho máu ở trẻ em từ 2004-2009 bệnh nhân nội trú hoặc dinh dưỡng can thiệp chỉ<br /> trên thế giới là trên 50%, so với nghiên cứu của khoảng 2-3% trong khi những nhóm bệnh nhân<br /> Menesez 2009 ở khoa Hồi sức nhi (Sao Paolo, khác như bệnh nhân nặng, ICU thì có thể lên đến<br /> Braxin) là 61%, với 2 nghiên cứu mới nhất về hạ 60-80%. Bệnh nhân hậu phẫu có tỉ lệ HCNAL<br /> phospho máu trẻ em báo cáo năm 2016 và 2017 khá cao, từ 36,8% - 42,5%. Thời điểm xảy ra<br /> tại Ấn độ và Ai cập cho thấy hạ phospho máu ở HCNAL trong nghiên cứu này chủ yếu ở<br /> bệnh nhi nặng nằm Hồi sức trong vòng 7-10 khoảng 1/2 đầu sau khi nhập khoa Hồi sức nhi,<br /> ngày nhập khoa, có tỉ lệ khá cao, 62% và 71,6%. cũng tương tự như kết quả các nghiên cứu khác.<br /> Beleidy năm 2017 có 47% bệnh nhi nhập khoa Tác giả Gaudiani nghiên cứu nhóm bệnh nhân<br /> Hồi sức nhi bị hạ phospho máu lúc vào khoa, và chán ăn tâm thần, HCNAL xảy ra trung bình 3,4<br /> 55,7% hạ phospho sau 72 giờ và 71,4% vào ngày ngày sau khi bắt đầu nuôi ăn lại. Tác giả Marik<br /> 10 mặc dù trong chế độ ăn và dịch truyền vẫn có năm 1996 báo cáo HCNAL ở những bệnh nhân<br /> phospho. Tại bệnh viện Nhi đồng 2, nghiên cứu ICU nhịn đói >48 giờ, xuất hiện HCNAL trung<br /> năm 2010 cho tần suất hạ phospho máu khi vào bình ở ngày 1,9 ± 1 sau nuôi ăn lại. Tác giả<br /> khoa 69,5%, ngày 3 44,9%, ngày 7 48,1% và ngày Marvin 2007 theo dõi những bệnh nhân nhịn đói<br /> 14 là 37,3%. Ở Việt nam, các nghiên cứu hạ > 48 giờ, được nuôi tĩnh mạch lại, xuất hiện<br /> phospho máu ở người lớn cũng chưa nhiều, HCNAL trung bình ở ngày thứ 3, tương tự, tác<br /> nhưng tỉ lệ hạ phospho máu trong các báo cáo giả Doig năm 2015, Van Zantel 2016 cũng báo<br /> khá cao. Năm 2013, Nguyễn Văn Ân và cộng sự cáo HCNAL xảy ra trong vòng 72 giờ sau khi bắt<br /> ghi nhận tỉ lệ hạ phospho máu của bệnh nhân đầu nuôi ăn lại. Quãng thời gian 72 giờ đầu sau<br /> nội khoa điều trị tại khoa ICU của bệnh viện khi nuôi ăn lại tại ICU chính là thời điểm xảy ra<br /> Nhân dân Gia định trong 3 ngày đầu là 31,97% HCNAL nhiều và cần được các bác sĩ điều trị<br /> với 61,7% là hạ phospho máu mức độ vừa. Năm chú ý để tránh các biến chứng nguy hiểm cho<br /> 2015, Bùi Tấn Dũng báo cáo tỉ lệ hạ phospho bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi,<br /> máu ở bệnh nhân thở máy tại bệnh viện Thống 41,4% bệnh nhân có HCNAL trong 1 tuần điều<br /> nhất là 65,17% và có 5,48% là hạ phospho máu trị và 85,5% số bệnh nhân có HCNAL sẽ xuất<br /> nặng. Như vậy hạ phospho máu ở bệnh nhi hiện trong vòng 3 ngày đầu, đây chính là thời<br /> nặng nằm hồi sức ở tất cả các nơi đều còn rất điểm bệnh nhân rất dễ trở nặng do bệnh cũng<br /> phổ biến, cần có các chế phẩm bù phospho như do các rối loạn chuyển hóa đi kèm và cần<br /> đường uống cũng như đường tĩnh mạch(1,7,8). được theo dõi sát, can thiệp tích cực và cẩn<br /> Nếu so sánh với các nghiên cứu ở đối tượng trọng. Tốc độ tăng năng lượng nhanh, ≥ trong 3<br /> bệnh nhân người lớn khoa Hồi sức như của ngày đầu chính là yếu tố nguy cơ gây ra<br /> Coskun hoặc nuôi tĩnh mạch thì tỉ lệ HCNAL HCNAL(2).<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 143<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019<br /> <br /> Nuôi đường tĩnh mạch ở N3 và N7 đều là hiệu chỉnh hệ số stress vào ngày 3, cung cấp<br /> yếu tố nguy cơ hạ phospho máu, nuôi đường protein ngày 3 ≥ 50% nhu cầu cơ bản cũng bị<br /> tiêu hóa ở N3 và N7 đều là yếu tố bảo vệ không tăng nguy cơ nằm hồi sức > 2 tuần, và khác biệt<br /> bị hạ phospho máu. Những bệnh nhân còn phải có ý nghĩa thống kê. Các nghiên cứu trước đây<br /> nuôi tĩnh mạch thường có đường tiêu hóa chưa cũng chỉ ra cung cấp nhiều năng lượng trong<br /> tốt hoặc bệnh còn chưa ổn định, hoặc cung cấp tuần đầu kéo dài thời gian điều trị tại hồi sức(3,4,6).<br /> qua tiêu hóa còn thiếu hụt nhiều, do đó nguy cơ KẾT LUẬN<br /> hạ phospho cao hơn. Phospho trong thức ăn<br /> Qua theo dõi 297 bệnh nhi nhập khoa PICU<br /> nuôi tiêu hóa cũng cao hơn trong dịch nuôi tĩnh<br /> Nhi đồng 2 năm 2016, chưa hạ phospho máu khi<br /> mạch ở Việt nam.<br /> vào khoa, điều trị > 72h, có hỗ trợ dinh dưỡng,<br /> Đáp ứng ≥ 50% nhu cầu năng lượng đã hiệu theo dõi biến chứng trong 1 tuần, tử vong trong<br /> chỉnh hệ số stress vào ngày 3 và 7, chứng tỏ cung 2 tuần, còn nằm PICU N15. Kết quả:<br /> cấp đủ năng lượng giúp giảm nguy cơ tử vong.<br /> 31,7% còn ở hồi sức sau 2 tuần, 12,8 % tử<br /> Kết quả này giống như kết quả nghiên cứu năm<br /> vong hoặc nặng xin về.<br /> 2014 tại bệnh viện trường Virginia và một số<br /> khuyến cáo của châu Âu, châu Mỹ gần đây, cuối 79,8% nuôi tĩnh mạch ở N3, 78,4% nuôi<br /> tuần 1 đạt 2/3 nhu cầu năng lượng hiệu chỉnh sẽ đường tiêu hóa ở N7.<br /> giúp cải thiện tiên lượng tử vong trong vòng 60 48,9-84,2% được truyền canxi tĩnh mạch,<br /> ngày sau nhập hồi sức từ 22% còn 8,4%. Nghiên 47,2-74,4% truyền kali, 41,8-73,1% truyền magne.<br /> cứu khác năm 2012 tại Mĩ cho thấy đến ngày 8 51,9% bệnh nhân bị hạ phospho máu<br /> sau nhập PICU, bệnh nhân mới được cung cấp mới,41,4% bị HCNAL.<br /> khoảng 60% nhu cầu năng lượng và 80% nhu Nuôi tĩnh mạch N3, N7 làm tăng nguy cơ hạ<br /> cầu protein(3,4,5). phospho máu, OR=3,83 (1,98-7,68) và OR=5,39<br /> Mặc dù kết quả không có sự khác biệt có ý (2,96-9,85). Nuôi đường tiêu hóa N3, N7 giúp<br /> nghĩa, nhưng cung cấp protein ở ngày 3 đạt ≥ giảm nguy cơ hạ phospho, OR=0,31 (0,18-0,53)<br /> 50% nhu cầu hiệu chỉnh có khuynh hướng giúp và OR=0,17 (0,06-0,4).<br /> giảm thiểu tử vong trong 2 tuần điều trị. Nhu Tốc độ tăng năng lượng N0-3 ≥ 25% nhu cầu<br /> cầu protein ở bệnh nhân hồi sức được khuyến cơ bản làm tăng nguy cơ HCNAL, OR=3,25<br /> cáo rất rõ ràng trong các hướng dẫn điều trị, cuối (1,43-7,35).<br /> tuần đầu cần đạt đủ nhu cầu để tránh dị hóa mô Cung cấp ≥ 50% nhu cầu E hiệu chỉnh N3 và<br /> do stress. Nhu cầu này cao hơn nhiều so với N7 làm giảm nguy cơ tử vong trong 2 tuần,<br /> khuyến cáo RDA dành cho người khỏe mạnh, OR=0,37 (0,17-0,77) và 0,27 (0,1-0,74) nhưng cung<br /> bình thường hoặc bệnh nhân không bị stress cấp ≥ 50% nhu cầu E hiệu chỉnh N3 tăng nguy cơ<br /> chuyển hóa(5). Chúng tôi tìm thấy đáp ứng nằm hồi sức ≥ 2 tuần với OR=1,93 (1,08-3,52).<br /> protein ở ngày 7 đạt ≥ 50% nhu cầu hiệu chỉnh Cung cấp ≥ 50% nhu cầu protein N3 có xu<br /> với hệ số stress cũng giúp giảm nguy cơ tử vong hướng làm giảm tử vong, OR=0,53 (0,25-1,14)<br /> trong 2 tuần và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. p=0,07, tăng nguy cơ nằm ICU> 2 tuần, OR=1,68<br /> Ở đây, bản thân tiêu chuẩn phân nhóm nhu cầu (0,91-3,15), p=0,08. Cung cấp ≥ 50% nhu cầu<br /> protein trong nghiên cứu này đã là của bệnh protein N7 giúp giảm tử vong, OR=0,22 (0,07-<br /> nhân bị stress chuyển hóa, và các bác sĩ hồi sức 0,79) và p