intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Chỉ định phẫu thuật bảo toàn chi

Chia sẻ: A A | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST
Báo xấu
40
lượt xem 4
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tham khảo tài liệu 'chỉ định phẫu thuật bảo toàn chi', y tế - sức khoẻ, y dược phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chỉ định phẫu thuật bảo toàn chi

  1. Hoäi Chaán thöông Chænh hình Tp. Hoà Chí Minh CHÆ ÑÒNH PHAÃU THUAÄT BAÛO TOÀN CHI CAÙC UNG THÖ XÖÔNG Leâ Chí Duõng* vaø coäng söï Töø khoùa: bôø phaãu thuaät, ñieàu trò hoã trôï, khoang, toån thöông “nhaûy coùc”, toån thöông veä tinh, voû bao giaû, vuøng phaûn öùng, xeáp giai ñoaïn. PHAÂN LOAÏI BÖÔÙU XÖÔNG Hình aûnh hoïc y khoa: Ñieàu tieân quyeát laø phaûi chaån ñoaùn – X-quang qui öôùc: giuùp ích cho chaån chính xaùc loaïi böôùu xöông. Chuùng toâi chia ñoaùn vaø chaån ñoaùn phaân bieät; ñaùnh caùc böôùu xöông laøm 3 nhoùm: giaù möùc ñoä laønh/ aùc/ taán coâng/ khoâng taán coâng; xaùc ñònh vò trí vaø Böôùu laønh: tính chaát xaâm laán. – Böôùu laønh, khoâng hoùa aùc: caùc – Xaï ñoà xöông: söû duïng chaát ñoàng vò böôùu khoâng thuoäc moâ suïn vaø moâ phoùng xaï 99m Tc (Technetium- baøo. 99m): polyphosphates (99m Tc), – Böôùu laønh, ñoâi khi hoùa aùc: caùc (99m pyrophosphates Tc), böôùu coù nguoàn goác töø moâ suïn vaø diphosphonates (ethyl-, methyl-, moâ baøo. aminoeùthyl-) Böôùu giaùp bieân aùc: Böôùu ñaïi baøo Cho bieát tính chaát laïnh / aám / noùng xöông, böôùu suïn sôïi nhaày, böôùu cuûa toån thöông vaø söï hieän dieän cuûa caùc di nguyeân baøo suïn. caên xa vaø di caên nhaûy coùc. Böôùu aùc (ung thö, sarcoâm): – X quang caét lôùp ñieän toaùn (CT Scan): cho bieát ñaëc tính vaø möùc ñoä – Böôùu aùc , ñoä aùc thaáp phaùt trieån lan roäng cuûa böôùu trong – Böôùu aùc, ñoä aùc cao xöông ... XEÁP GIAI ÑOAÏN CAÙC BÖÔÙU XÖÔNG – Hình aûnh coäng höôûng töø (MRI): cho laø khaâu quyeát ñònh ñeå ñieàu trò böôùu bieát ñaëc tính cuûa böôùu vaø möùc ñoä xöông. lan roäng trong moâ meàm. Caùc ñieàu kieän caàn thieát ñeå xeáp giai – Ñoäng maïch ñoà: ñoaïn caùc böôùu xöông laø: Giaûi phaãu beänh: Khaùm khaûo saùt laâm saøng: xaùc ñònh vò Giuùp chaån ñoaùn loaïi böôùu vaø ñoä moâ hoïc trí, giôùi haïn (roõ / khoâng roõ ...), ñoä lay cuûa böôùu. Caàn thieát phaûi coù baùc só giaûi phaãu ñoäng, kích thöôùc, beänh söû vaø tieán trieån beänh gioûi vaø ñöôïc ñaøo luyeän toát veà beänh hoïc (nhanh / chaäm ...), löôïng giaù toång cô -xöông - khôùp ñoàng thôøi coù kieán thöùc vöõng traïng beänh nhaân vaø tình traïng beänh... veà laâm saøng - X quang caùc beänh naøy. * PGS. TS. Chuû tòch Hoäi CTCH TPHCM, Tröôûng Khoa Beänh Hoïc Cô-Xöông-Khôùp 52
  2. Hoäi nghò thöôøng nieân laàn thöù XV 27-28/06/2008 SÖÏ PHAÙT TRIEÅN TÖÏ NHIEÂN CUÛA Ñoä laønh aùc (Grade, G) cuûa böôùu khoâng phaûi chæ ñôn thuaàn döïa vaøo ñoä moâ BÖÔÙU XÖÔNG hoïc maëc duø hình aûnh vi theå laø yeáu toá quan Khi caùc khoái u phaùt trieån, chuùng cheøn troïng nhaát xaùc ñònh döï haäu. Ví duï moät eùp caùc moâ keá caän taïo neân moät “voû bao khoái böôùu laâm saøng dieãn tieán nhanh, “taán hoaëc voû bao giaû”. Neáu böôùu phaùt trieån coâng” nhöng ñoä moâ hoïc thaáp hoaëc vöøa trong xöông, voû bao giaû coù theå laø ñöôøng phaûi seõ ñöôïc xeáp vaøo nhoùm ñoä aùc cao. vieàn xöông phaûn öùng hoaëc maøng xöông. Baûng phaân giai ñoaïn caùc böôùu xöông: Cô theå cuõng taïo thaønh “vuøng phaûn öùng” xeáp theo thöù töï töø nheï ñeán naëng: goàm moâ haït vieâm, phuø neà vaø maïch maùu taân taïo bao quanh khoái u cuøng voû bao. Taát – (1, 2): Böôùu laønh caû caùc ung thö ñeàu cho caùc teá baøo xaâm – (3A-B): Böôùu giaùp bieân aùc nhaäp vaøo vuøng phaûn öùng goïi laø caùc “toån thöông veä tinh”. Caùc ung thö coù ñoä aùc cao – (IA-B): Böôùu aùc thaáp, khoâng di caên nhö sarcoâm taïo xöông…coøn cho “di caên – (IIA-B): Böôùu ñoä aùc cao, khoâng di trong khoang” goïi laø “toån thöông nhaûy caên coùc”. Ung thö xöông coù theå di caên xa, – (IIIA-B): Böôùu ñoä aùc cao, di caên xa thöôøng ñeán phoåi vaø ñoâi khi ñeán haïch. Theo Enneking, xöông ñöôïc xem nhö laø moät khoang. A laø böôùu ôû trong khoang, B laø ôû ngoøai khoang. Toån thöông nhaûy coùc Toån thöông veä tinh Vuøng phaûn öùng BÖÔÙU Voû bao giaû Söï phaùt trieån töï nhieân cuûa böôùu. 53
  3. Hoäi Chaán thöông Chænh hình Tp. Hoà Chí Minh – Caét roäng aùp duïng cho caùc sarcoâm BÔØ PHAÃU THUAÄT ñoä aùc thaáp cuûa xöông hoaëc böôùu Ñònh nghóa cuûa Enneking veà bôø phaãu giaùp bieân aùc xaâm laán nhieàu phaàn thuaät: meàm. Phaãu thuaät caét roäng laáy boû – Caét böôùu trong toån thöông: naïo, toån thöông, voû bao giaû vaø vuøng laáy moät phaàn toån thöông. Toån phaûn öùng nhöng giöõ laïi moät phaàn thöông ñöôïc xeû ra vaø böôùu ñöôïc cuûa khoang. Phaãu thuaät naày khoâng laáy boû töø beân trong. Phaãu thuaät ñuû cho sarcoâm ñoä aùc cao bôûi vì coù naày thöôøng ñeå soùt moâ böôùu. theå ñeå soùt laïi caùc toån thöông nhaûy – Caét troïn böôùu: laáy boû toån thöông coùc trong phaàn ñöôïc chöøa laïi cuûa cuøng vôùi voû bao, ñöôøng moå ôû giöõa khoang. voû bao vaø vuøng phaûn öùng. – Caét boû trieät ñeå ñöôïc aùp duïng cho – Caét roäng böôùu: laáy boû böôùu “trong caùc sarcoâm ñoä aùc cao. Phaãu thuaät khoang” keøm vôùi moâ bình thöôøng naày thöôøng ñoøi hoûi phaûi ñoaïn ôû xung quanh. Phaãu thuaät naày coøn goác chi hoaëc thaùo khôùp. goïi laø laáy boû “troïn khoái”. Vai troø cuûa ñieàu trò hoã trôï trong ñieàu trò – Caét roäng taän goác hay trieät ñeå: laáy baûo toàn chi: boû böôùu cuøng toaøn boä khoang chöùa Do taêng tröôûng nhanh neân caùc sarcoâm böôùu. ñoä aùc cao nhaïy vôùi caùc ñieàu trò hoã trôï. – Khaùi nieäm bôø phaãu thuaät ñöôïc aùp Phöông phaùp naày bao goàm xaï trò (ít coù duïng cho caû 2 phöông phaùp moå hieäu quaû) vaø ñaëc bieät laø hoùa trò cho caùc baûo toàn chi hoaëc ñoaïn chi. ung thö xöông. Ñieàu trò hoã trôï coù veû ñaït keát quaû nhôø tieâu dieät caùc toån thöông nhaûy NGUYEÂN TAÉC BAÛO TOÀN CHI coùc trong phaàn khoang ñöôïc chöøa laïi. Hoùa trò vaø xaï trò khoâng laøm thay ñoåi giai ñoaïn Caùc chæ ñònh phaãu thuaät: cuûa böôùu nhöng thöôøng giuùp thay ñoåi bôø – Caét trong toån thöông (naïo böôùu) phaãu thuaät. Ñieàu naày raát höõu ích trong ñöôïc aùp duïng cho caùc böôùu laønh. phaãu thuaät baûo toàn chi vì noù cho pheùp caét Lyù do vì caùc böôùu laønh khoâng coù roäng caùc sarcoâm ñoä aùc cao. Ñaây laø lyù do toån thöông veä tinh neân chuùng coù taïi sao phaãu thuaät baûo toàn chi ñöôïc aùp theå ñöôïc caét boû trong voû bao hoaëc duïng thay vì ñoaïn chi. Ñöôøng moå sinh cuøng vôùi voû bao giaû. Khoâng caàn thieát caàn phaûi ñöôïc tính toùan caån thaän vaø thieát phaûi caét vuøng phaûn öùng. theo truïc cuûa chi ñeå coù theå caét boû – Caét troïn toån thöông ñöôïc duøng “nguyeân khoái” cuøng toån thöông böôùu. cho caùc böôùu laønh coù khaû naêng taùi Vaán ñeà coøn laïi laø ñieàu trò hoã trôï coù taùc phaùt, hoùa aùc vaø caùc böôùu giaùp bieân duïng treân caùc toån thöông veä tinh ôû trong aùc nhöng khoâng thích hôïp cho caùc vuøng phaûn öùng nhö theá naøo? Haàu heát sarcoâm vì khoâng laáy ñöôïc toån phaãu thuaät vieân ñeàu mieãn cöôõng thöïc hieän thöông veä tinh naèm trong vuøng vieäc caét troïn böôùu vì sôï nguy cô taùi phaùt phaûn öùng. taïi choã. Tuy vaäy ñoái vôùi sarcoâm ñoä aùc 54
  4. Hoäi nghò thöôøng nieân laàn thöù XV 27-28/06/2008 cao, haàu heát phaãu thuaät vieân coù khuynh möùc ñoä taøn phaù nhieàu ôû caùc beänh nhaân ñaõ höôùng caét roäng “toái thieåu” tieáp caän vôùi boù coù di caên xa. maïch maùu-thaàn kinh hôn laø caét boù maïch CHOÁNG CHÆ ÑÒNH BAÛO TOÀN CHI vaø taùi taïo maïch maùu. Lyù do laø caùc khoái u Döïa vaøo caùc nguyeân taéc baøn luaän treân ñeàu choïn con ñöôøng deã nhaát ñeå phaùt trieån. ñaây, ñieàu trò baûo toàn chi ñeàu coù theå thöïc Chuùng thöôøng lan roäng nhanh choùng trong hieän ñöôïc cho haàu heát sarcoâm. Ñieàu quan caùc beà maët moâ, cô vaø tuûy xöông hôn laø troïng laø phaûi xem xeùt moät caùch caån thaän xaâm laán qua maïch maùu vaø thaàn kinh. Vì chöùc naêng cuûa chi ñöôïc baûo toàn. Neáu chöùc vaäy veà lyù thuyeát, ñieàu naày cho pheùp caùc naêng cuûa chi ñöôïc baûo toàn teä hôn laø ñoaïn phaãu thuaät vieân caét taùch lôùp ngoaïi maïc chi thì khoâng neân tieán haønh phaãu thuaät ,v.v. ra khoûi maïch maùu vaø baûo ñaûm moät baûo toàn chi. Caàn nhôù raèng taát caû caùc phaãu bôø ‘roäng’ vaøi mm. Tuy chæ vôùi vaøi mm thuaät ñoaïn chi ñeàu coù bôø phaãu thuaät. Bôø nhöng bôø “roäng” naày coøn coù hieäu quaû vaø phaãu thuaät ñoaïn chi coù theå trong toån toát hôn bôø phaãu thuaät daøy vaøi cm cuûa cô thöông, caét troïn, caét roäng hoaëc caét trieät ñeå hoaëc xöông. nhö trong phaãu thuaät baûo toàn chi. Moät Moät vaán ñeà khaùc hay ñöôïc ñaët ra laø coù ñoaïn chi “roäng” (ví duï ñoaïn chi treân goái neân baûo toàn chi hay khoâng trong tröôøng cho sarcoâm ñaàu döôùi xöông ñuøi) cuõng coù hôïp beänh nhaân bò gaõy xöông beänh lyù do cuøng tyû leä taùi phaùt taïi choã nhö phaãu thuaät khoái u? Neáu coù phöông phaùp ñieàu trò ñaït baûo toàn chi caét roäng, vì theá, chöùc naêng laø hieäu quaû (ví duï hoùa trò ñoái vôùi sarcoâm taïo yeáu toá chính ñeå quyeát ñònh vieäc choïn löïa xöông), thì ñieàu trò baûo toàn xöông gaõy phöông phaùp. keøm vôùi hoùa trò cuøng luùc cho pheùp caét Sarcoâm ñaàu xa xöông chaøy vaø baøn roäng böôùu ñöôïc. Tuy vaäy, ñieàu naày caàn chaân caàn phaûi suy nghó caån thaän tröôùc khi ñöôïc thaûo luaän vaø xem xeùt moät caùch thöïc hieän phaãu thuaät baûo toàn chi. Ñoaïn nghieâm tuùc. chi döôùi goái coù chöùc naêng toát hôn phaãu Ñieàu trò hoã trôï khoâng tieâu dieät ñöôïc thuaät baûo toàn chi vì khaû naêng phuïc hoài caùc toån thöông veä tinh cuûa sarcoâm ñoä aùc nhanh vôùi ít bieán chöùng. thaáp ñöôïc lyù giaûi do möùc ñoä phaùt trieån Quyeát ñònh phöông phaùp phaãu thuaät chaäm cuûa böôùu. Tuy nhieân do khoâng coù coøn phuï thuoäc vaøo vaên hoùa vaø thieân kieán caùc toån thöông nhaûy coùc neân phaãu thuaät cuûa beänh nhaân. caét roäng u ñuû ñeå ñieàu trò caùc sarcoâm ñoä aùc thaáp maø khoâng caàn hoùa trò hoaëc xaï trò Choáng chæ ñònh duy nhaát cho phaãu boå tuùc. thuaät baûo toàn chi laø khi toån thöông bao boïc hoaøn toaøn boù maïch-thaàn kinh quan troïng. Khi baøn ñeán baát cöù moät phaãu thuaät Caùc maïch maùu coù theå caét ñoaïn vaø noái “taøn phaù” naøo ôû beänh nhaân sarcoâm thì thoâng laïi ñöôïc nhöng noái thaàn kinh seõ phaûi chaéc chaén laø böôùu chöa coù di caên. ÔÛ khoâng mang laïi chöùc naêng ñaày ñuû. Cuõng haàu heát beänh nhaân, ñieàu naày caàn thieát do coá gaéng thöïc hieän phaãu thuaät naày neân phaûi chuïp XQ vaø CT scan phoåi vaø khaûo bôø phaãu thuaät khaù saùt vôùi toån thöông, do saùt kyõ caùc haïch. Khoâng neân thöïc hieän ñoù laøm gia taêng tyû leä taùi phaùt taïi choã. ñoaïn chi vaø caùc phaãu thuaät baûo toàn chi coù 55
  5. Hoäi Chaán thöông Chænh hình Tp. Hoà Chí Minh CHÆ ÑÒNH ÑIEÀU TRÒ BAÛO TOÀN CHI CAÙC UNG THÖ XÖÔNG Chæ ñònh ñieàu trò caùc ung thö xöông: Giai ñoaïn Loaïi böôùu Ñieàu trò IA Böôùu ñoä aùc thaáp, trong khoang Caét roäng böôùu IB Böôùu ñoä aùc thaáp, ngoaøi khoang Caét roäng böôùu / ñoaïn chi IIA Böôùu ñoä aùc cao, trong khoang Caét roäng böôùu + hoùa trò (xaï trò) IIB Böôùu ñoä aùc cao, ngoaøi khoang Caét roäng böôùu hoaëc ñoaïn chi + hoùa trò (xaï trò) IIIA Böôùu aùc trong khoang, di caên Caét roäng hoaëc ñoaïn chi ± caét böôùu di caên + hoùa trò ± xaï trò Ñoaïn chi, ñieàu trò taïm bôï IIIB Böôùu aùc ngoaøi khoang, di caên Chæ ñònh ñieàu trò baûo toàn chi caùc ung thö CAÙC CÔ SÔÛ ÑEÅ TIEÁN HAØNH PHAÃU xöông: THUAÄT LÔÙN NHÖ BAÛO TOÀN CHI Töø naêm 1996, Khoa Beänh hoïc cô- Chaån ñoaùn: ñaït ñöôïc toát nhôø coù caùc xöông-khôùp ñaõ thöïc hieän ñieàu trò baûo toàn chuyeân gia gioûi vaø maùy moùc, phöông tieän chi cho caùc ung thö xöông. Döïa theo caùc hieän ñaïi veà hình aûnh y hoïc, giaûi phaãu beänh. phaân tích treân, chæ ñònh baûo toàn chi caùc Gaây meâ hoài söùc: toát, tay ngheà cao, ung thö xöông nhö sau: maùy moùc vaø thuoác teâ meâ môùi, hieäu quaû. – Ñoái vôùi caùc ung thö coù ñoä aùc thaáp: Ñoäi nguõ phaãu thuaät vieân trính ñoä cao: thì chæ caàn caét roäng böôùu. laøm vieäc theo nhoùm (team work), nhieàu – Ñoái vôùi caùc ung thö coù ñoä aùc cao: kinh nghieäm, ñaõ thaønh thaïo caùc loaïi phaãu thì tieán haønh hoùa trò taân hoã trôï phoái thuaät, thuû thuaät cuûa ngaønh chaán thöông hôïp vôùi phaãu thuaät coù bôø caét roäng chænh hình vaø ung thö, coù söï hoã trôï phoái böôùu. Neáu böôùu coù ñaùp öùng vôùi hoùa hôïp cuûa caùc chuyeân gia khi caàn thieát. trò döïa treân laâm saøng khoái u nhoû Löïc löôïng ñieàu döôõng tay ngheà cao vaø haún laïi, giôùi haïn roõ treân phim X-Q/ ñöôïc reøn luyeän trong moâi tröôøng beänh ung CT/MRI hoaëc chöa xaâm laán nhieàu thö, chaêm soùc toát cho beänh nhaân. vaøo moâ meàm nhaát laø boù maïch-thaàn kinh chính cuûa chi thì tieán haønh Caùc trang thieát bò, duïng cuï, vaät lieäu: ñöôïc phaãu thuaät baûo toàn chi. Phöông cung caáp khaù ñaày ñuû, ngaøy caøng doài daøo. phaùp phaãu thuaät chuû yeáu laø caét roäng KEÁT LUAÄN böôùu vaø taùi taïo caáu truùc xöông baèng Nhôø nhöõng tieán boä ñaït ñöôïc trong caùc caùch keát hôïp nhieàu phöông phaùp lónh vöïc chaån ñoaùn, hình aûnh hoïc, kyõ thuaät gheùp xöông töï thaân (töï do, coù cuoáng giaûi phaãu, gaây meâ hoài söùc, hoùa trò…phaãu maïch nuoâi) vaø/ hoaëc ñoàng loaïi thuaät baûo toàn chi ngaøy caøng trôû thaønh (töôi, ñoâng khoâ), keùo daøi cal xöông, phöông phaùp ñöôïc löïa choïn vaø öa thích thay khôùp nhaân taïo…. 56
  6. Hoäi nghò thöôøng nieân laàn thöù XV 27-28/06/2008 Hoäi nghò KHKT Tröôøng ÑH Y Döôïc tp HCM trong ñieàu trò caùc ung thö xöông. Ñaây laø laàn thöù XV chaøo möøng theá kyû XXI, chuyeân ñeà thaønh töïu ñaùng töï haøo, giuùp thay ñoåi tö ngoaïi khoa, phuï baûn soá 1, taäp 4, 2000:156-161. duy vaø trieát lyù trong ñieàu trò caùc caên beänh 4. Enneking W.F.: Surgical margins, surgical hieåm ngheøo naày. Veà nguyeân taéc vaø lyù staging system. Trong “Clinical thuyeát, coù theå aùp duïng ñieàu trò baûo toàn chi Musculoskeletal Pathology, University of cho haàu heát caùc ung thö xöông. Tuy nhieân Florida, A-1 ñeán A-8, 1998. caàn caân nhaéc 4 ñieàu khi xeùt ñeán phaãu 5. Rougraff B.T., Simon M.A…:Limb salvage thuaät baûo toàn chi: 1) khaû naêng ñaït ñuû caùc compared with amputation for osteosarcoma of bôø phaãu thuaät; 2) söï taøn phaù cuûa phaãu the distal end of the femur- a long term thuaät; 3) keát quaû veà chöùc naêng; 4) nieàm oncological,functional and quality-of-life study. JBJS, 1994. tin veà vaên hoùa vaø taâm lyù xaõ hoäi. 6. Simon M.a., Springfield D.: Surgery for bone and soft-tissue tumors, Lippincott-Raven, TAØI LIEÄU THAM KHAÛO Philadelphia, 1998. 7. Springfield D.S.: Staging systems for 1. Capanna R., Manfrini M…: Arthrodeses after musculoskeletal neoplasia. Trong “Bone malignant bone tumor resection in children. tumors, Infectious Diseases and problem Trong “Limb salvage-Major Reconstructions in fractures”, Chapter 54: 537-542. Oncologic and Nontumoral Conditions” (Langlais F., Tomeno B.), Springer-Verlag 8. Tomeno B.: Classification topographique et Berlin Heidelberg, 1991: 544-551. prognostique des tumeurs osseuses. Trong “Les tumeurs osseuses de l’appareil locomoteur”- 2. Dubousset J.,Missenard G…:Management of Laboratoires UNICET, Suite 3, 1.1.2-1.8. osteogenic sarcoma in children and adolescents. Clinical Orthopaedics and Related 9. Weiner S.D.: Principles of limb salvage for Research, 270, Sept 1991: 52-59. bone and soft tissue sarcomas. Hoäi thaûo beänh hoïc cô-xöông-khôùp laàn III, chuyeân ñeà “Ñieàu trò 3. Leâ Chí Duõng: Phaân giai ñoaïn caùc böôùu xöông: baûo toàn chi böôùu aùc xöông vaø phaàn meàm, TT yeáu toá quyeát ñònh phöông phaùp ñieàu trò vaø tieân CTCH 19-11-1999: 3-6 lieäu döï haäu. Y hoïc tp Hoà Chí Minh, soá ñaëc bieät 57
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
10=>1