Chiết tách huyết tương: Kỹ thuật, ứng dụng và tổ chức thực hiện

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> CHIẾT TÁCH HUYẾT TƯƠNG:<br /> KỸ THUẬT, ỨNG DỤNG VÀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN<br /> Trương Thị Kim Dung*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Huyết tương là một thành phần của máu có vai trò quan trọng trong sự sống còn của cơ thể. Ngày nay với<br /> kỹ thuật hiện đại huyết tương còn là nguồn nguyên liệu sản xuất ra các chế phẩm được tái tổ hợp từ huyết tương<br /> và đã được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Các Chế phẩm có nguồn gốc từ huyết tương như: Huyết tương<br /> tươi đông lạnh; Huyết tương loại bỏ tủa; Huyết tương “bất hoạt” virus; Tủa lạnh giàu yếu tố VIII; Các dung dịch<br /> albumin người; Yếu tố VIII đậm đặc; Yếu tố IX đậm đặc; Immunoglobulin dùng để chích bắp IMIG;<br /> Immunoglobulin dùng để chích tĩnh mạch IVIG; Immunoglobulin anti Rh D (Anti-D RhlG). Chúng ta hiện đang<br /> nhập các loại chế phẩm này với giá thành cao và không phải luôn sẵn có. trên cơ sở các tiêu chuẩn có sẵn và tham<br /> khảo các tiêu chuẩn của Châu Âu và Mỹ, các Trung tâm truyền máu khu vực của Việt Nam hướng tới triển khai<br /> thực hiện chiết tách huyết tương làm nguồn nguyên liệu để sản xuất các chế phẩm chiết tách từ huyết tương,<br /> phục vụ cho người dân nhằm làm giảm giá thành và phòng ngừa các nguy cơ khác khi phụ thuộc vào nguồn chế<br /> phẩm này, mà nguyên liệu từ các cộng đông dân cư khác.<br /> Từ khóa: huyết tương, ứng dụng và tổ chức thực hiện<br /> ABSTRACT<br /> PLASMA: SET UP TO ORGANIZE PLASMA COLLECTION AND PLASMA DERIVATIVES<br /> Truong Thi Kim Dung<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 6 - 2019: 49 – 56<br /> <br /> Plasma is a component of blood that plays an important role in the survival of the body. Today with high-tech<br /> plasma is also a source of raw materials for the production of recombinant preparations from plasma (plasma<br /> fractionnation), they have been widely used around the world. Plasma derivatives such as: Fresh frozen plasma;<br /> Cryoprecipitate-depleted plasma; Virus "inactivated" plasma; Cryoprecipitate rich in factor VIII; Human albumin<br /> solusions; Factor VIII concentrate; Factor IX concentrate; Immunoglobulin for intramuscular IMIG;<br /> Immunoglobulin is used for intravenous IVIG (intravenous gamaglobulin) injection; Immunoglobulin anti Rh D<br /> (Anti-D RhlG). Currently we are used plasma derivatives with a high cost and they are not always available.<br /> Based on available standards and reference of Vietnam, European and American standards, Regional Blood<br /> Transfusion Centers of Vietnam will be to implement plasmapherisis as a source of raw materials for plasma<br /> fractionation to prepate drugs, that reduce costs and prevent other risks when dependent on the source of medicine<br /> that raw materials from other communities.<br /> Keywords: collect plasma, set up to organize plasma collection and plasma derivatives<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ thể, protein đông máu, hormone và enzyme; nó<br /> mang các chất dinh dưỡng (như đường, chất<br /> Huyết tương (HT) là một thành phần của béo, muối, khoáng chất, v.v.) đến các tế bào cơ<br /> máu có vai trò quan trọng trong sự sống còn của<br /> thể trong khi loại bỏ các chất thải (như carbon<br /> cơ thể. Huyết tương là dung dịch lỏng mang các dioxide, axit lactic, v.v.). Huyết tương giúp duy<br /> tế bào máu đi khắp cơ thể, vận chuyển các kháng trì huyết áp cũng như cân bằng axit-bazơ trong<br /> *Bệnh viện Truyền máu Huyết học<br /> Tác giả liên lạc: TS.BSCKII. Trương Thị Kim Dung ĐT: 0913607677 Email: Tynikd@yahoo.com<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 49<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> cơ thể. Huyết tương tham gia vào nhiều chức nhiều protein hòa tan chiếm 7% về thể tích,<br /> năng quan trọng của máu do thành phần cấu tạo trong đó các protein quan trọng nhất là:<br /> của nó(4). Ngày nay bằng kỹ thuật hiện đại HT Albumin<br /> được tách thành các thành phần khác nhau trong<br /> Là loại protein HT phổ biến nhất (3.5-5g/dL<br /> quá trình phân đoạn HT, các protein cô lập được<br /> máu) và là yếu tố chính gây ra áp suất thẩm thấu<br /> tinh chế và xử lý để tạo ra một số dẫn xuất từ HT<br /> (osmotic pressure) của máu. Các chất chỉ hòa tan<br /> được dùng để điều trị bệnh sử dụng rộng rãi<br /> một phần hoặc không hòa tan trong nước được<br /> trên lâm sàng và góp phần cứu chữa người bệnh.<br /> vận chuyển trong huyết tương bằng cách liên kết<br /> Nguồn nguyên liệu để sản xuất các chế phẩm<br /> với Albumin. Albumin có chức năng chính là tạo<br /> thuốc này đều được lấy từ người hiến máu hay<br /> nên áp lực keo của máu nhờ các phân tử protein<br /> hiến HT(9).<br /> có khả năng giữ một lớp nước xung quanh, do<br /> Tại Việt Nam hiện nay chưa có trung tâm đó giữ được nước trong mạch máu. Albumin<br /> chiết tách HT và cũng chưa có nhà máy sản xuất được gan tổng hợp từ các axít amin tự do nhờ<br /> các sản phẩm tinh chế được chiết tách từ HT, các máu mang tới. Vì vậy, trong các bệnh làm giảm<br /> sản phẩm như Yếu tố VIII đậm đặc, Yếu tố IX chức năng gan, trong bệnh suy dinh dưỡng<br /> đậm đặc, Albumin, Immunoglobuline, Human nặng, albumin trong máu giảm, làm áp suất keo<br /> Globuline, Hemofil… đều được nhập khẩu từ giảm, nước trong mạch thoát ra đọng trong các<br /> nước ngoài là những loại thuốc đặc trị có giá khoảng gian bào, gây phù.<br /> thành rất cao. Tuy nhiên để chiết tách HT trực<br /> Globulin<br /> tiếp từ người hiến tại Việt Nam hiện nay vẫn<br /> Alpha, beta, gamma là những protein hình<br /> chưa triển khai do gặp một số khó khăn và thách<br /> cầu hòa tan trong HT.<br /> thức. Để có cái nhìn tổng quan về các kỹ thuật<br /> chiết tách HT, hình thức tổ chức và các ứng dụng Gamma protein<br /> của các sản phẩm được sản xuất từ HT củaViệt Gồm có các kháng thể hay immonuglobulin<br /> Nam nói riêng và của thế giới nói chung có được tổng hợp bởi tương bào.<br /> hướng khắc phục tiến tới có những sản phẩm Fibrinogen<br /> thuốc được sản xuất từ HT của người Việt nam<br /> Protein này được biến đổi thành fibrin bởi<br /> cung cấp cho người bệnh giảm giá thành góp<br /> các enzyme liên kết với máu trong quá trình<br /> phần và việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của<br /> cầm máu. Fibrinogen được tổng hợp và chế<br /> người bệnh tại Việt nam.<br /> tiết ở gan. Các hợp chất hữu cơ khác trong HT<br /> SINHLÝHUYẾTTƯƠNG gồm có các chất dinh dưỡng như: amino acid,<br /> Huyết tương là một dịch hỗn hợp phức tạp glucose, vitamin và một số loại peptide điều<br /> gồm protein, axít amin, carbohydrate, lipit, hòa, steroid hormone và lipit Các muối<br /> khoáng: Muối khoáng chiếm 0.9 g/l về thể tích<br /> muối, hormone, các chất men, các kháng thể<br /> bao gồm các muối điện ly như Na, K, Ca, …<br /> và các khí hòa tan. Huyết tương tham gia vào<br /> Các chất điện giải của HT cung cấp nguyên<br /> nhiều chức năng quan trọng của máu do<br /> liệu cần thiết cho họat động tế bào, cung cấp<br /> thành phần cấu tạo của nó. Chức năng tạo áp<br /> nguyên liệu để tạo hình cho các hormone và<br /> suất keo của máu. Chức năng vận chuyển, các enzyme khác nhau trong cơ thể như: Zn<br /> Chức năng bảo vệ cơ thể. Chức năng gây đông cần cho insulin, Cl cần cho amylaz, Fe cần cho<br /> máu, Chức năng dinh dưỡng(4). tạo hồng cầu, I cần để tạo hormone tuyến giáp,<br /> Huyết tương chứa 90% nước, 10% còn lại là K+ có tác dụng lớn trong quá trình hung phấn<br /> các chất tan như protein HT, các thành phần hữu thần kinh, co bóp của cơ, đặc biệt cơ tim. Ca++<br /> cơ và muối vô cơ v.v. Huyết tương chứa rất cần cho cấu tạo xương, răng, cho quá trình<br /> <br /> <br /> 50 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> đông máu. P có tác dụng quan trọng trong giữ immunoglobulin. Nồng độ yếu tố VIII là 70%<br /> cân bằng điện giải trong hồng cầu và điều hòa nồng độ bình thường trong huyết tương tươi.<br /> axit kiềm. pH của máu phụ thuộc vào nồng độ Thể tích túi huyết tương là 200 ± 20ml từ túi máu<br /> các chất điện giải của HT mà chủ yếu là HCO- 450ml; có yếu tố VIII ≥ 0,7 IU/ml; Protein ≥ 50g.<br /> 3 và H+, khi có sự thay đổi nồng độ các chất Bảo quản ở -250C hoặc lạnh hơn tối đa 1 năm.<br /> điện giải đều có thể gây ra rối loạn điều hòa -400C tối đa 2 năm, -800C tối đa 4 năm. Trước khi<br /> pH của máu và sẽ dẫn đến sự rối loạn chuyển dùng phải tan đông tại ngân hàng máu trong<br /> hóa trong các tế bào, đưa đến tử vong(3). nước có nhiệt độ nằm trong khoảng 300C – 370C.<br /> Huyết tương có chứa nhiều yếu tố đông máu Nhiệt độ cao hơn sẽ phá hủy các yếu tố đông<br /> tham gia quá trình đông cầm máu do vậy máu và protein. Sau khi tan đông, cần bảo quản<br /> thường được sử dụng điều trị trong các rối loạn trong tủ lạnh ở nhiệt độ từ +20C đến +60C, và<br /> đông cầm máu do thiếu hụt một (bệnh lý bẩm truyền ngay trong vòng 2 giờ. Nếu sản phẩm<br /> sinh) hoặc nhiều yếu tố đông máu (đông máu rải không được truyền ngay thì không được coi là<br /> rác nội mạch, suy gan, quá liều thuốc chống tươi và phải thay nhãn phù hợp.<br /> đông). Các chế phẩm điều chế từ HT có thể giúp Điều trị thay thế tình trạng thiếu nhiều yếu<br /> tăng hiệu quả điều trị một số bệnh lý rối loạn tố đông máu, chẳng hạn như:<br /> đông máu nhất định.<br /> + Bệnh gan.<br /> Bảng 1: Đặc tính các yếu tố đông máu huyết tương(6)<br /> + Quá liều thuốc chống đông warfarin.<br /> Nồng độ Phục hồi Tính ổn định ở<br /> Yếu tố trong huyết<br /> Thời gian<br /> trong máu toàn phần<br /> + Giảm yếu tố đông máu trên bệnh nhân<br /> bán hủy o<br /> truyền máu khối lượng lớn.<br /> tương máu % 4C<br /> <br /> I 100 mg/dl 4-6 ngày 50% Bền vững + Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC).<br /> II<br /> 40 U/dL<br /> 2-3 ngày 40-80% Bền vững Liều dùng: Liều khởi đầu 15ml/kg.<br /> (40%)<br /> 10-15 U/dL Huyết tương loại bỏ tủa (Cryoprecipitate-<br /> V 12 giờ 80% Không bền vững<br /> (10-15%) depleted plasma)<br /> 5-10 U/dL (5-<br /> VII<br /> 10%)<br /> 2-6 giờ 70-80% Bền vững Huyết tương trong đó khoảng một nửa<br /> 10-40 U/dL lượng fibrinogen và yếu tố VIII đã bị loại bỏ khi<br /> VIII 8-12 giờ 60-80% Không bền vững<br /> (10-40%) sản xuất tủa lạnh. Tuy nhiên, huyết tương này<br /> IX 10-40% 18-24 giờ 40-50% Bền vững vẫn chứa các thành phần khác của huyết tương<br /> X 10-15% 2 ngày 50% Bền vững bình thường.<br /> XI 30% 3 ngày 90-100% Bền vững Huyết tương “bất hoạt” virus (Virus<br /> XII - - - Bền vững “inactivated” plasma)<br /> XIII 1-5% 6-10 ngày 5-100% Bền vững Huyết tương xử lý bằng xanh methylene tia<br /> cực tím để bất hoạt nhằm làm giảm nguy cơ lây<br /> CÁC CHẾ PHẨM CHIẾT TÁCH TỪ HUYẾT<br /> nhiễm HIV, viêm gan B và C.<br /> TƯƠNG<br /> Giá sản phẩm này cao hơn đáng kể so với<br /> Huyết tương tươi đông lạnh (Fresh frozen huyết tương tươi đông lạnh thông thường.<br /> plasma)<br /> Tủa lạnh giàu yếu tố VIII (Cryoprecipitate)<br /> Huyết tương được chiết tách từ máu toàn<br /> Điều chế từ huyết tương tươi được đông<br /> phần trong vòng 6 giờ sau khi lấy máu ra khỏi<br /> lạnh nhanh tạo tủa, sau đó giải đông có kiểm<br /> người hiến và làm đông nhanh đến -250C hoặc<br /> soát và giữ lại trong khoảng 10–20 ml huyết tương.<br /> lạnh hơn. Chứa một lượng bình thường các yếu<br /> tố đông máu bền vững, albumin và Chứa khoảng yếu tố VIII: 80 IU/túi;<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 51<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> fibrinogen: 120-150 mg/túi. Albumin 20%: chứa 200 mg/ml albumin.<br /> Đơn vị phát ra: Thường dưới dạng túi đơn Albumin 25%: chứa 250 mg/ml albumin.<br /> hoặc túi trộn (Pool) 4-6 túi hoặc nhiều hơn. Dung dịch protein huyết tương ổn định<br /> Bảo quản: Bảo quản ở -25 C hoặc lạnh hơn tối<br /> 0 (SPPS stable plasma protein solusion) và thành<br /> đa 1 năm. -400C tối đa 2 năm, -800C tối đa 4 năm. phần chiết tách protein huyết tương (PPF plasma<br /> Chỉ định: Như một lựa chọn khác với yếu tố protein fraction) có thành phần albumin tương<br /> VIII đậm đặc trong điều trị các bệnh thiếu hụt di tự albumin 5%.<br /> truyền các yếu tố: Yếu tố VIII (hemophilia A), Chỉ định<br /> Yếu tố Von Willebrand (bệnh Von Dịch thay thế khi điều trị trao đổi huyết<br /> Willebrrand)(10). tương: sử dụng albumin 5%. Điều trị phù không<br /> Điều trị thiếu hụt fibrinogen bẩm sinh và đáp ứng với điều trị lợi tiểu trên bệnh nhân giảm<br /> mắc phải. protein máu ví dụ như hội chứng thận hư hoặc<br /> Là nguồn fibrinogen điều trị các bệnh lý cổ chướng. Sử dụng albumin 20% cùng với<br /> đông máu mắc phải như đông máu rải rác trong thuốc lợi tiểu.<br /> lòng mạch. Chống chỉ định<br /> Liều dùng trong điều trị bệnh Hemophile A: Không sử dụng như một dung dịch nuôi<br /> - 10 UI/ kg/04 ngày hoặc 30 UI/kg/12 giờ (nếu dưỡng đường tĩnh mạch vì rất đắt tiền và<br /> chảy máu nặng). không phải là nguồn axit amin thiết yếu.<br /> - Điều trị dự phòng 100 UI/kg trong tuần lễ đầu. Chú ý: Sử dụng albumin 20% có thể gây tăng<br /> - Hoặc 1 đơn vị kết tủa lạnh làm tăng 2% thể tích tuần hoàn nội mạch kèm theo nguy cơ<br /> lượng yếu tố VIII, có chất kháng đông thì tăng phù phổi.<br /> liều điều trị hoặc Chảy máu trung bình mũi, lợi: Yếu tố VIII đậm đặc (Factor VIII concentrate)<br /> 1 túi/6 kg cân nặng. Chảy máu trung bình cơ, Yếu tố VIII đậm đặc (hay còn gọi yếu tố<br /> đường tiêu hóa, phẫu thuật: 1 túi/4 kg cân nặng. kháng Hemophilie AHF hoặc Factor VIII: C)<br /> Chảy máu nặng: não: 1 túi /2 kg cân nặng. Dự<br /> được sản xuất bằng hệ thống tái tổ hợp từ HT<br /> phòng cho đại phẫu: 1 túi/1 kg cân nặng.<br /> người được đông lạnh ngay sau khi hiến máu.<br /> Sau khi giải đông cần truyền sớm trong vòng Sản phẩm đều được xử lý bằng nhiệt và/hoặc<br /> 20 phút bằng bộ dây truyền máu thông thường.<br /> hóa chất để giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm virus.<br /> Các dung dịch albumin người (Human Nguy cơ nhiễm trùng:<br /> albumin solusions)<br /> Yếu tố VIII tinh khiết một phần được điều<br /> Albumin và các phân đoạn protein huyết chế từ HT của người cho.<br /> tương (Plasma Protein Fraction) Yếu tố VIII chứa 0,5 – 20 UI/mg protein. Có<br /> Huyết tương chứa 90% Albumine và 4% cả các chế phẩm với hoạt tính cao hơn.<br /> globulin và Proteins khác. Nó được điều chế<br /> Đơn vị phát ra<br /> bằng phương pháp tách phân đoạn đông khô<br /> bằng alcohol lạnh (cold alcohol fractionation Lọ chứa protein đông khô, dán nhãn, thường<br /> process) và tách đoạn bằng bởi nhiệt 600C trong chứa 250 IU yếu tố VIII.<br /> 10 giờ. Sản phẩm không lây truyền vi rút bởi vì Chỉ định<br /> nó được làm nóng bằng nhiệt độ cao. Điều trị hemophilia A; Điều trị bệnh Von<br /> Các chế phẩm Willebrand. Chỉ sử dụng sản phẩm có yếu tố<br /> Albumin 5%: chứa 50 mg/ml albumin. Von Willebrand.<br /> <br /> <br /> <br /> 52 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> Liều dùng (intramuscular)<br /> Chảy máu trung bình mũi, lợi: 14 UI/kg cân Dung dịch đậm đặc chứa kháng thể IgG của<br /> nặng hoặc 1 -2 lọ. Chảy máu trung bình cơ, huyết tương.<br /> đường tiêu hóa, phẫu thuật: 20 UI/kg cân nặng Điều chế<br /> hoặc 2- 4 lọ. Chảy máu nặng, não: 40 UIkg cân<br /> Immunoglobulin tiêu chuẩn và thông<br /> nặng hoặc 4-6 lọ. Dự phòng cho đại phẫu: 60<br /> thường: điều chế từ một pool lớn huyết tương<br /> UI/kg cân nặng hoặc 6-10 lọ.<br /> người cho và chứa kháng thể chống lại các tác<br /> Cách tính liều lượng yếu tố VIII: nhân nhiễm khuẩn mà quần thể người cho này<br /> V máu (ml) = cân nặng (kg) x 70ml/kg. đã phơi nhiễm.<br /> V huyết tương (ml) = V máu x (1-Hct). Chỉ định<br /> VIII/đv cần truyền = (VIII mong muốn đv/ml Immunoglobulin đặc biệt tăng miễn dịch: lấy<br /> -VIII bệnh lúc đầu đv/ml) x V (huyết tương). từ bệnh nhân có nồng độ kháng thể cao với một<br /> Yếu tố IX đậm đặc (Factor IX concentrate) số tác nhân nhiễm trùng như: viêm gan B, dại,<br /> Có hai sản phẩm chứa Yếu tố IX đặm đặc có uốn ván; Phòng ngừa một số bệnh nhiễm khuẩn<br /> giá trị trên thị trường, cả hai đều được vô trùng đặc biệt; Điều trị tình trạng thiếu hụt miễn dịch.<br /> và có tính ổn định cao. Được điều chế bằng tái tổ Immunoglobulin dùng để chích tĩnh mạch<br /> hợp từ huyết tương người. Sản phẩm này có giá IVIG (intravenous gamaglobulin)<br /> trị trong nhiều năm, sản phẩm truyền thống như Giống như chế phẩm dùng để chích trong cơ<br /> là phức hợp Prothrombin Tổ hợp prothrombin nhưng được xử lý thêm để đảm bảo tính an toàn<br /> đậm đặc (PCC) Prothrombin complex khi chích tĩnh mạch.<br /> concentrate và được mô tả sản phẩm chứa yếu tố<br /> Chỉ định<br /> II, IX và X, có sản phẩm chỉ chứa yếu tố IX, một<br /> Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn không rõ<br /> số sản phẩm có chứa cả yếu tố VII(10).<br /> nguyên nhân và một số bệnh miễn dịch khác;<br /> Chỉ định Điều trị các tình trạng thiếu hụt miễn dịch; Giảm<br /> Điều trị bệnh hemophilia B (bệnh Immunoglobulin máu.<br /> Christmas);<br /> Immunoglobulin anti Rh D (Anti-D RhlG)<br /> Điều chỉnh ngay tình trạng thời gian<br /> Điều chế từ huyết tương có nồng độ kháng<br /> prothrombin kéo dài.<br /> thể anti-Rh D cao từ những người đã mẫn cảm<br /> Chống chỉ định từ trước. Chỉ định: Phòng ngừa bệnh tan máu<br /> PCC không được khuyến cáo dùng cho bệnh của trẻ sơ sinh do mẹ có Rh D âm.<br /> nhân bị bệnh gan hoặc xu hướng có huyết khối. TỔ CHỨC THỰC HIỆN CHIẾT TÁCH HUYẾT<br /> Chế phẩm các yếu tố đông máu dành cho TƯƠNG<br /> bệnh nhân có chất ức chế yếu tố VIII<br /> Nhu cầu sử dụng các sản phẩm chiết tách từ<br /> Thành phần chiết tách huyết tương được xử huyết tương tại Việt Nam.<br /> lý bằng nhiệt chứa các yếu tố đông máu hoạt hóa<br /> Hiện nay dân số nước ta khoảng 95 triệu<br /> một phần.<br /> người, nhu cầu sử dụng các sản phẩm chiết<br /> Chỉ định tách từ HT rất lớn; như các bệnh lý về gan:<br /> Chỉ sử dụng cho bệnh nhân có chất ức chế viêm gan, xơ gan rất cần dùng Albumin, bệnh<br /> yếu tố VIII. nhiễm trùng cần Gamaglobulin, suy dinh<br /> Immunoglobulin dùng để chích bắp IMIG dưỡng ở trẻ em, bệnh bỏng. Bệnh nhân bị<br /> hemophilia A và B ở nước ta khá cao. Đây là<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 53<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> bệnh lý gây chảy máu mạn tính, bệnh nhân Các phương pháp chiết tách huyết tương<br /> mắc bệnh này nếu được điều trị kịp thời có thể Huyết tương được chiết tách từ máu toàn<br /> sinh hoạt, lao động bình thường và có thể hòa phần: bằng cách quay ly tâm lạnh loại bỏ các tế<br /> nhập cuộc sống xã hội, do đó sản phẩm phải bào máu như hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu.<br /> dễ sử dụng. Nhu cầu yếu tố VIII hàng năm Máu toàn phần sau khi lấy máu ra khỏi cơ thể<br /> cho các bệnh nhân rất lớn, ước tính cần người hiến máu, HT được tách ra bằng cách ly<br /> khoảng 500.000-1.250.000 lít HT nguyên liệu(3). tâm lạnh và đông lạnh ngay trong vòng 6 giờ(5,10).<br /> Ở Việt Nam quá trình sống mọi người dễ Huyết tương này thường có thể tích từ 150 ml,<br /> dàng tiếp xúc với nhiễm trùng đôi lần, nên có 200 ml, 250 ml vì phụ thuộc vào thể tích hiến<br /> nhiều loại kháng thể đặc hiệu với một số loại vi máu toàn phần được hiến loại thể tích 250 ml,<br /> trùng. Do đó nếu dùng Gama-globulin của HT 350 ml và 450 ml.<br /> người Việt sẽ tốt hơn Gama-glbulin nước ngoài Chiết tách các thành phần máu bằng máy<br /> mà ta đang phải nhập ngoại đắt tiền. Trẻ em chiết tách tự động (Apheresis)<br /> cũng được dùng vaccine chống nhiều loại vi rút,<br /> Apheresis của tiếng Hy Lạp có nghĩa là chiết<br /> vi khuẩn nên có nhiều kháng thể đặc hiệu với vi<br /> tách, nó mô tả nhiều loại tiến trình được sử dụng<br /> rút, vi khuẩn, nên chất lượng HT cũng tốt hơn.<br /> lấy các thành phần máu riêng biệt từ máu toàn<br /> Hàm lượng albumin HT của ta cao, các yếu tố<br /> phần và trả lại phần máu không cần thiết cho<br /> đông máu, nhất là yếu tố VIII và sợi huyết ngang<br /> bệnh nhân hoặc người hiến máu trong cùng một<br /> với HT nước ngoài(3).<br /> thời điểm. Chúng ta đã có tiến trình chiết tách<br /> Ngày nay phong trào hiến máu tình nguyện tiểu cầu tự động, tiến trình chiết tách bạch cầu tự<br /> của cả ước đang tăng cao, tích cực hiến máu cứu động, tiến trình chiết tách hồng cầu tự động, tiến<br /> người cũng đã hình thành trong văn hóa của trình chiết tách HT tự động, qui trình trao đổi<br /> người Việt Nam. Dân số Việt Nam cao thứ hai ở HT trong bệnh ITP, và tăng cao cholesterol trong<br /> Đông Nam Á (sau Indonesia), do đó nguồn HT máu. Tiến trình chiết tách máu bằng máy tự<br /> của chúng ta dồi dào có thể xem là kho nguyên động thực sự mang lại lợi ích cho điều trị và<br /> liệu cho việc sản xuất thuốc cung cấp cho chính nâng cao chất lượng cho ngân hàng máu.<br /> người Việt Nam sử dụng có lợi về mặt kinh tế,<br /> Huyết tương được tách từ máy trực tiếp từ<br /> giá thành thấp mà còn ổn định về nguồn cung<br /> người cho được gọi là plasmapheresis, trong đó<br /> ứng nguyên liệu. Việc chúng ta sử dụng các<br /> sau khi máu được rút ra khỏi cơ thể được ly tâm,<br /> thuốc chiết tách có nguốn gốc HT từ các quốc gia<br /> HT được tách ra, và các tế bào máu và tiểu cầu<br /> khác sẽ gặp khó khăn do chính sách xuất khẩu<br /> được trả lại cho người hiến. Tiến trình tách này<br /> của các quốc gia khác nhau, một số quốc gia có<br /> thường mất khoảng 45 phút và HT được bổ sung<br /> nguồn HT rất ít do tỷ lệ dân số già chiếm tỷ lệ<br /> khá nhanh trong cơ thể. Thể tích có thể lấy<br /> cao (Các Quốc gia ở Châu Âu). Một số các quốc<br /> thường là từ 650ml đến 880ml. Các qui chuẩn về<br /> gia khác không cho xuất khẩu HT, các chế phẩm<br /> chiết tách HT bằng máy được qui định bởi mỗi<br /> được chiết tách từ HT, hoặc cho xuất khẩu với<br /> quốc gia khác nhau.<br /> giá thành rất cao. Ngoài ra, các vấn đề về nhân<br /> Các loại máy được khuyến cáo sử dụng cho<br /> chủng học, dịch tể học nguồn bệnh và virut cũng<br /> chiết tách huyết tương như: Hệ thống máy và bộ<br /> khác nhau ở các quốc gia khác nhau, nên WHO<br /> kit của hãng: Hemonetic, Trima, Amicus.<br /> cũng khuyến cáo liên quan sử dụng các Chế<br /> phẩm được sản xuất có nguồn gốc từ HT của các Tổ chức thực hiện chiết tách huyết tương<br /> quốc gia khác(2). Tại Việt Nam nguyên tắc chọn lựa người<br /> hiến HT theo tiêu chuẩn của người hiến máu<br /> khỏe mạnh, không có các yếu tố nguy cơ, được<br /> <br /> <br /> 54 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> sàng lọc các tác nhân lây bệnh qua đường truyền Công văn số 241/KCB-QLCL ngày 16 tháng<br /> máu theo qui định của Bộ Y tế. 03 năm 2015 về việc thực hiện các quy định bảo<br /> Cơ sở pháp lý để thực hiện chiết tách huyết đảm an toàn truyền máu.<br /> tương Theo tiêu chuẩn của Mỹ<br /> Thông tư số 26/2013/TT-BYT ngày 16/9/2013 Chiết tách HT bằng máy tự động là nguồn<br /> của Bộ Y tế hướng dẫn hoạt động chuyên môn, cung cấp nguyên liệu cho nhà máy sản xuất các<br /> kỹ thuật truyền máu, bao gồm: tuyển chọn chế phẩm chiết tách từ HT. Theo FDA cho phép<br /> người hiến máu, lấy máu, xét nghiệm, điều chế, việc chiết tách HT bằng máy có thể lấy từ người<br /> bảo quản, vận chuyển, quản lý, sử dụng máu và hiến với thể tích nhất định. Người hiến HT phải<br /> chế phẩm máu trong điều trị; giám sát nguy cơ được thực hiện với hệ thống kín,và chăm sóc y tế<br /> trong truyền máu; Hội đồng truyền máu tại cơ phải được thực hiện trong suốt quá trình chiết<br /> sở khám bệnh, chữa bệnh; lưu giữ hồ sơ và chế tách. Bác sĩ, nhân viên y tế thực hiện phải được<br /> độ báo cáo(1). Trong thông tư 26/2013/TT-BYT tại đào tạo và có chứng chỉ để chịu trách nhiệm về<br /> chương II điều 4 qui định: Người hiến có cân quá trình chiết tách này.<br /> nặng >50kg được phép hiến các thành phần máu Hồng cầu mất đi trong quá trình chiết tách<br /> bằng gạn tách bằng máy, tổng thể tích các thành phải được kiểm soát và xét nghiệm lại, sao cho<br /> phần máu hiến không quá 500ml; người có cân hồng cầu mất không quá 25 mL/tuần và không<br /> nặng >60 kg được phép hiến tổng thể tích các quá 200 mL/8 tuần. Nếu hồng cầu mất quá nhiều<br /> thành phần máu không quá 650ml. Điều 5 qui trong quá trình chiết tách việc hiến trong suốt<br /> định chiết tách HT cần xét nghiệm nồng độ quá trình được tính như hiến máu toàn phần và<br /> prtein HT toàn phần phải đạt ít nhất bằng 60 g/l khoảng cách giữa hai lần hiến > 8 tuần.<br /> và được xét nghiệm trong thời gian không quá 1 Việc chiết tách HT bán tự động người hiến<br /> tháng, điều 6 về khoảng cách tối thiểu giữa hai có cân nặng 50-80 kg không lấy quá 500 mL<br /> lần hiến HT liên tiếp là 2 tuần. Cũng trong điều máu toàn phần mỗi lần lấy hoặc không quá<br /> này có qui định trường hợp xen kẽ hiến máu 1000 mL HT trong thời gian 48 giờ. Người<br /> toàn phần và hiến các thành phần máu khác hiến có cân nặng > 80 kg có thể hiến tối đa là<br /> nhau ở cùng một người hiến máu thì khoảng 600 mL máu toàn phần hoặc 1200 mL HT (9).<br /> thời gian tối thiểu giữa các lần hiến được xem xét Trong vòng 48 giờ không được hiến liên tục<br /> theo loại thành phần hiến trong lần gần nhất. nhiều lần, tối thiểu 2 lần hiến phải cách nhau<br /> Thông tư số 05/2017/TT-BYT ngày 14/04/2017 trên 7 ngày. Tuy nhiên ở một số trường hợp cá<br /> quy định mức giá tối đa của một số đơn vị máu thể có thể do bác sĩ quyết định.<br /> toàn phần và chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn do Trong thời gian 4 tháng, người hiến HT phải<br /> ngân sách nhà nước, Quỹ bảo hiểm y tế chi trả được thử protein toàn bộ và điện di protein hoặc<br /> và chi phí phục vụ cho việc định giá của một<br /> định lượng Imunoglobulins. Kết quả các chỉ số<br /> đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu này phải ở mức giới hạn bình thường.<br /> chuẩn. Trong thông tư này đui định về mức giá<br /> chi cho người hiến máu hiến HT. Chi ăn uống tại Đối với qui định của Châu Âu<br /> chỗ, chi tiền cho chiết tách thành phần máu nói Người hiến HT bằng máy thường xuyên 1<br /> chung: thể tích từ 250 ml - 400 ml là 400.000 năm có thể hiến trên 24 lần, không hiến quá 2 lần<br /> VNĐ, từ 400 – 500 ml là 600.000 VNĐ; từ 500 – 1 tuần. Không hiến hơn 15 lít huyết tương/1<br /> 650 ml là 700.000 VNĐ, chi đi lại 50.000 VNĐ. năm; không hiến quá 1 lít huyết tương/1 tuần.<br /> Ngoài ra việc chi cho hiến HT tình nguyện tương Nếu không có dịch thay thế không được hiến<br /> đượng với hiến máu tình nguyện chỉ chi bằng quá 600 mL/1 lần hiến (chấp nhận khi dùng<br /> hiện vật.<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 55<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> dung dịch chống đông giới hạn thể tích HT lấy thành phẩm nhập lại cung cấp cho người bệnh<br /> ra không quá 650 mL/1 lần hiến)(5). với giá thành thấp, và tiến tới việc xây dựng nhà<br /> Tổ chức thực hiện máy trong nước sản xuất các thuốc có nguồn<br /> nguyên liệu từ HT chủ động trong việc cung cấp<br /> Chiết tách HT được thực hiện ở các trung<br /> thuốc chữa bệnh cho người dân là môt xu thế tất<br /> tâm truyền máu khu vực, các ngân hàng máu<br /> yếu trong việc phát triển của ngành y tế đất<br /> lớn, có đủ cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân<br /> nước. Do đó xây dựng và tổ chức một đơn vị<br /> lực cho thực hiện chiết tách bằng máy.<br /> chiết tách HT được chuẩn hóa quốc tế là một<br /> Việc thực hiện chiết tách được các trung tâm công tác phải được tiến hành sớm, và là định<br /> xây dựng các qui trình kỹ thuật họat động tiêu hướng phát triển tất yếu của ngành y tế Việt<br /> chuẩn (SOPs) dựa trên các thông tư, nghị định Nam để theo kịp các quốc gia lận cận và quốc tế.<br /> và các qui định hiện hành về công tác khám<br /> chữa bệnh và hoạt động truyền máu. TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Bộ Y tế (2013). Hướng dẫn hoạt động truyền máu. Thông tư<br /> Tổ chức tiếp nhận lưu trữ bảo quản và phân số 26/2013/TT- BYT.<br /> 2. Trương Thị Kim Dung, Đoàn Thị Tuyết Thu, Trần Thị Hân,<br /> phối HT phải thực hiện theo các qui định của Bộ<br /> Mai Thanh Truyền (2010). Tình hình sử dụng huyết tương và<br /> Y tế trong đó các cơ sở chiết tách HT đạt tiêu các sản phẩm từ huyết tương tại các bệnh viện TP. HCM năm<br /> chuẩn GMP về chiết tách HT của WHO hoặc của 2008-2009. Tạp chí Y học Việt Nam, 373:528-536.<br /> 3. Đỗ Trung Phấn (2012). Truyền máu hiện đại cập nhật và ứng<br /> các tổ chức có uy tín trên thế giới. dụng điều trị. Nhà Xuất Bản Giáo dục Việt Nam, pp.473-514.<br /> Tiêu chuẩn Huyết tương phải đạt(5): 4. Trường Đại học Y Hà Nội (2006). Bài giảng Huyết học-<br /> Truyền máu. Nhà xuất bản Y học Hà Nội, pp.69-76, 83-90.<br /> - Thời gian tiếp nhận và vận chuyển huyết 5. EDQM (2008). Guide to the preparation, use and quality<br /> tương để được đông lạnh phải ≤ 6 giờ. assurance of blood components, 14th edition. URL:<br /> https://www.edqm.eu/sites/default/files/list_of_contents_19th<br /> - Protein huyết tương: 5-7g/l. _ed-blood-quality.pdf.<br /> 6. Westphal RG (1987). Handbook of transfusion medicine. URL:<br /> - Hoạt tính yếu tố VIII (UI/ml): ≥ 0,7 UI/ml. https://www.amazon.com/Handbook-transfusion-medicine-<br /> - Bạch cầu tối thiểu còn trong huyết tương Robert-Westphal/dp/B00071HQ4U.<br /> 7. Hoffman R (2000). Hematology: Basic principles and practice,<br /> (g/L): 0,1 x 109. 3 edition. Churchill Livingstone.<br /> - Hồng cầu tối thiểu còn (HC/lít): 2,5 x 109. 8. Harmening DM (1994). Mordent Blood Banking and<br /> Transfusion practices, 3rd Edition. Hardcover.<br /> - Tiểu cầu tối thiểu còn (TC/lít): < 50 x 109. 9. AABB (2005). Technical Manual, 15th, pp.175-202, 483-515,<br /> 667-711. Bethesda, Maryland, USA.<br /> - Nhiệt độ bảo quản: ≤ - 25 C đến - 35 C hoặc<br /> 0 0<br /> 10. World Health Organization (2001). The Clinical Use of Blood<br /> lạnh hơn. in Medicine, Obstetrics, Paediatrics, Surgery & Anaesthesia<br /> Trauma & Burns. URL:<br /> KẾT LUẬN https://apps.who.int/medicinedocs/documents/s15413e/s15413<br /> e.pdf.<br /> Chiết tách HT để sản xuất thuốc là một sự<br /> phát triển tất yếu trong nhu cầu của xã hội trong Ngày nhận bài báo: 15/07/2019<br /> việc chăm sóc sức khỏe người dân. Từ công đoạn Ngày bài báo được đăng: 15/10/2019<br /> chiết tách HT, gia công chế biến thành các thuốc<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 56 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học<br />