Chiều dài đường mật ngoài gan

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> CHIỀU DÀI ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN<br /> Dương Văn Hải*, Võ Văn Hải*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề:Mặc dù chiều dài ống mật chủ được nghiên cứu nhiều, chiều dài đường mật ngoài gan<br /> (ĐMNG) ít được chú ý, nhất là ở cộng đồng châu Á. Chiều dài ĐMNG là khoảng cách từ rốn gan đến gai tá lớn.<br /> Mục tiêu: Đánh giá giới hạn bình thường của chiều dài ĐMNG ở người Việt Nam trưởng thành, giúp các<br /> khoa nội soi dự trữ hợp lý các loại stent có độ dài khác nhau, và đưa ra giới hạn tham chiếu cho quần thể người<br /> Việt Nam trưởng thành.<br /> Thiết kế nghiên cứu: mô tả, cắt ngang, nghiên cứu giải phẫu trên xác.<br /> Đối tượng: Chúng tôi nghiên cứu 46 xác ướp formalin, tuổi từ 18 đến 70, có hệ mật ngoài gan bình<br /> thường. Chiều dài ĐMNG được đo trực tiếp từ trung điểm hội lưu của 2 ống gan phải và trái đến gai tá lớn.<br /> Kết quả: Giới hạn của chiều dài ĐMNG có dạng phân phối bình thường, trung bình là 78,2mm. Giới hạn<br /> tầm từ 61,6mm đến 101,2mm. Về kích thước các stent thường dùng, tần suất cộng dồn của chiều dài ĐMNG<br /> nhỏ hơn hoặc bằng 7, 8, 9, 10cm lần lượt là 10%, 50%, 75%, và 95%.<br /> Kết luận: Về mặt thực tiển, nghiên cứu này cho thấy các stent 7cm hoặc nhỏ hơn nên được dự trữ để dẫn<br /> luu các trường hợp hẹp OMC đoạn xa vì 10% cộng đồng người Việt Nam có chiều dài ĐMNG nhỏ hơn 7cm.<br /> Tuy nhiên, do 5% quần thể có chiều dài ĐMNG lớn hơn 10cm, stent 12cm cũng phải có sẵn để dẫn lưu các<br /> trường hợp bế tắc ở rốn gan.<br /> Từ khóa: Đường mật ngoài gan.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EXTRAHEPATIC BILE DUCT LENGTH IN THE ADULT VIETNAMESE<br /> Duong Van Hai, Vo Van Hai<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 160 - 165<br /> Background: Although the length of the common bile duct is well documented, the length of extrahepatic<br /> biliary tree is less well studied, particularly among the Asian population. The extrahepatic bile duct (BD) length is<br /> defined as the measurement from the hepatic hilum to the papilla.<br /> Objective: This study was performed to assess the normal range of the extrahepatic BD length, as defined<br /> above, in the Vietnamese population. This information would be useful in assisting the local endoscopic unit in<br /> procuring the different lengths of biliary stent and as a reference range for Vietnamese population.<br /> Design: Anatomical study of human cadavers.<br /> Subjects: We studied 46 embalmed adult cadavers (age: 18-70) with normal extrahepatic biliary systems.<br /> The BD length was measured directly from the mid-point of the confluence of the left and right hepatic ducts at<br /> the hilum to the papilla.<br /> Results: The range of BD length followed a normal distribution curve with a mean length of 78.2mm. The<br /> range was from 61.6mm to 101.2mm. With respect to the length of the stent commonly deployed, the cumulative<br /> percentage of BD length less than and equal to 6,7,8,9,10cm were 5%, 10%, 75%, 90%, and 95% respectively.<br /> * Bộ môn Giải Phẫu học, Đại học Y Dược TP. HCM<br /> Tác giả liên lạc: PGS Dương Văn Hải<br /> ĐT: 0919669192,<br /> <br /> 160<br /> <br /> Email: haiduong99@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Conclusion: From a practical point of view, this study suggests that endobiliary stent of 7cm or less in<br /> length should be readily available for drainage of distal CBD stricture as 10% of Vietnam population has BD<br /> length less than 7cm. However, as 5% of the population has BD length greater than 10cm, 12cm stent should be<br /> available in the endoscopy unit for drainage of hilar obstructions / strictures.<br /> Keyword: Extra-hepatic bile duct.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Đặt stent đường mật qua nội soi là một<br /> trong những phương pháp điều trị tắc mật do<br /> bướu đường mật ác tính, hay trong một số<br /> trường hợp do sự chèn ép từ ngoài vào đường<br /> mật của u đầu tụy, nhất là các bệnh nhân lớn<br /> tuổi và nguy cơ cao có các bệnh mãn tính kèm<br /> theo(18,4). Phương pháp điều trị này giúp làm<br /> giảm triệu chứng và cải thiện chất lượng sống(1).<br /> Sự tương hợp về kích thước giữa stent và ống<br /> mật bảo đảm cho sự dẫn lưu tốt nhất. Nếu kích<br /> thước không đúng, có thể làm tăng biến chứng<br /> do phải đặt stent nhiều lần hoặc biến chứng tại<br /> chỗ (nhiễm trùng đường mật do dẫn lưu<br /> kém…).<br /> Hẹp đường mật ngoài gan có thể gặp bất cứ<br /> đâu từ rốn gan đến phần xa ống mật chủ<br /> (OMC). Khi đặt stent, người nội soi phải bảo<br /> đảm stent xuyên qua chỗ hẹp và mật được dẫn<br /> lưu tốt. Hẹp ở rốn gan thường cần stent dài hơn,<br /> hẹp phần xa ống mật chủ cần stent ngắn hơn.<br /> Cho nên, trong đặt stent nội soi, chiều dài<br /> đường mật ngoài gan từ rốn gan đến gai tá lớn<br /> (bóng Vater) có lợi về mặt lâm sàng nhất. Chiều<br /> dài OMC là một chỉ số thường thấy trong sách<br /> giáo khoa, tuy nhiên, được định nghĩa từ chỗ<br /> nối giữa ống gan chung và ống túi mật đến<br /> bóng Vater, do đó ngắn hơn chiều dài đường<br /> mật ngoài gan thật sự.<br /> Chiều dài đường mật ngoài gan (ĐMNG)<br /> thật sự ít được nghiên cứu, nhất là ở cộng đồng<br /> châu Á. Mục đích của nghiên cứu này là xác<br /> định chiều dài trung bình và khoảng giới hạn<br /> của chiều dài đường mật ngoài gan ở người Việt<br /> Nam trưởng thành để khuyến cáo chiều dài tối<br /> ưu trong xử dụng stent đường mật.<br /> Có nhiều kỹ thuật được dùng để xác định<br /> chiều dài đường mật trên X quang. Trong<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> ERCP, số đo thường không chính xác do chỉ<br /> đo được 1 hoặc 2 chiều. Phương pháp thứ 2,<br /> đẩy 1 ống thông hoặc 1 guidewire có ghi số<br /> đo qua ống nội soi và đo khoảng cách giữa 2<br /> chỗ đánh dấu(8). Phương pháp thứ 3, do<br /> Dumonceau và cộng sự đề xuất, cũng dùng<br /> ống thông có ghi số đo đẩy lên nhưng dụng<br /> cụ cụ này không phổ biến(5). Phương pháp thứ<br /> 4 do Guelrud và cộng sự mô tả, đo chiều dài<br /> đường mật trên X quang đường mật có điều<br /> chỉnh độ phóng đại của X quang(7). Các<br /> phương pháp này có ưu điểm là đo trên trực<br /> tiếp trên người sống nhưng lại có giới hạn là<br /> đo chiều dài ống mật ngoài gan gián tiếp qua<br /> dụng cụ và bằng biện pháp xâm lấn. Hơn nữa,<br /> các phương pháp xâm lấn này khá đắt tiền và<br /> thực hiện trong các điều kiện bệnh lý, là yếu<br /> tố gây lệch chủ yếu làm sai lệch kết quả đo.<br /> Có vài nghiên cứu có liên quan đến đường<br /> mật ngoài gan, nhưng vì nhiều lý do, các tác<br /> giả chỉ chú trọng đến đường kính ống mật<br /> chủ, ít chú ý đến chiều dài đường mật ngoài<br /> gan. Do đó, chúng tôi thực hiện công trình<br /> này với mục đích xác định chiều dài đường<br /> mật ngoài gan trực tiếp trên xác.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Chúng tôi nghiên cứu 46 xác đã xử lý formol<br /> được phẫu tích ở bộ môn Giải phẫu học, khoa Y,<br /> Đại học Y Dược TP. HCM. Tiêu chuẩn chọn<br /> mẫu là: người Việt Nam trưởng thành trong độ<br /> tuổi từ 18 đến 70, không có bệnh lý, phẫu thuật<br /> và dị dạng bẩm sinh ở vùng bụng và hệ gan<br /> mật. Độ dài ĐMNG là khoảng cách từ chỗ nối 2<br /> ống gan chung đến đầu mút của gai tá lớn. Các<br /> biến số định lượng được trình bày bằng số trung<br /> bình ± độ lệch chuẩn. Phép thử Chi bình<br /> phương được dùng để so sánh độ dài giữa nam<br /> và nữ với mức ý nghĩa là p < 0,05.<br /> <br /> 161<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Sau khi đo đạc, chúng tôi nhận thấy các kết<br /> quả đo được phân phối bình thường (Biểu đồ<br /> 1,2, Bảng 1).<br /> chieu dai dmng<br /> 20<br /> <br /> Khi phân tích riêng biệt nam và nữ, chúng<br /> tôi có kết quả sau (Bảng 2, 3, Biểu đồ 3, 4):<br /> Bảng 2: Độ dài ĐMNG ở nữ<br /> N<br /> Trung bình (mm)<br /> Khoảng tin cậy 95%/trung bình<br /> Khoảng giới hạn (mm)<br /> IQR<br /> <br /> 17 (37%)<br /> 76,7 ± 7,3<br /> 73 – 80,5<br /> 62,7 – 90,2<br /> 8,8<br /> <br /> Bảng 3: Độ dài ĐMNG ở nam<br /> N<br /> Trung bình (mm)<br /> Khoảng tin cậy 95%/trung bình<br /> Khoảng giới hạn (mm)<br /> IQR<br /> <br /> Frequency<br /> <br /> 10<br /> <br /> 29 (63%)<br /> 79,01 ± 9,9<br /> 75,2 – 82,8<br /> 61,6 – 101,2<br /> 11<br /> <br /> 110<br /> <br /> Std. Dev = 9,04<br /> Mean = 78,2<br /> N = 46,00<br /> <br /> 0<br /> 60,0<br /> <br /> 70,0<br /> 65,0<br /> <br /> 80,0<br /> 75,0<br /> <br /> 90,0<br /> 85,0<br /> <br /> 46<br /> <br /> 100<br /> <br /> 100,0<br /> 95,0<br /> <br /> 90<br /> <br /> chieu dai dmng<br /> 80<br /> <br /> chieu dai dmng<br /> <br /> Biểu đồ 1: Phân phối của chiều dài ĐMNG<br /> 110<br /> <br /> nam<br /> nam<br /> <br /> 100<br /> <br /> 70<br /> <br /> 60<br /> <br /> 50<br /> N=<br /> <br /> 17<br /> <br /> 29<br /> <br /> nu<br /> <br /> nam<br /> <br /> gioi tinh<br /> <br /> 90<br /> <br /> Biểu đồ 3: Phân phối các số tứ phân của độ dài<br /> ĐMNG ở nam và nữ<br /> <br /> 80<br /> <br /> 4,5<br /> <br /> 70<br /> 4,0<br /> 3,5<br /> <br /> 60<br /> 3,0<br /> 2,5<br /> <br /> 50<br /> N=<br /> <br /> 46<br /> <br /> 2,0<br /> <br /> chieu dai dmng<br /> <br /> 162<br /> <br /> 1,0<br /> <br /> nu<br /> <br /> ,5<br /> <br /> nam<br /> <br /> 20<br /> 1,<br /> 10 0<br /> ,7<br /> 95 0<br /> ,4<br /> 92 0<br /> ,0<br /> 88 0<br /> ,6<br /> 83 0<br /> ,4<br /> 81 0<br /> ,2<br /> 79 0<br /> ,9<br /> 75 0<br /> ,7<br /> 73 0<br /> ,5<br /> 71 0<br /> ,3<br /> 69 0<br /> ,9<br /> 64 0<br /> ,6<br /> <br /> N<br /> Trung bình (mm)<br /> Khoảng tin cậy 95%/trung bình<br /> Khoảng giới hạn (mm)<br /> IQR<br /> <br /> gioi tinh<br /> <br /> 61<br /> <br /> Bảng 1: Độ dài ĐMNG<br /> <br /> Count<br /> <br /> 1,5<br /> <br /> Biểu đồ 2: Phân phối các số tứ phân của độ dài<br /> ĐMNG<br /> 46<br /> 78,20 ± 9,04<br /> 75,5 – 80,9<br /> 61,6 – 101,2<br /> 10,2<br /> <br /> chieu dai dmng<br /> <br /> Biểu đồ 4: So sánh sự phân phối độ dài ĐMNG của<br /> nam và nữ<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> Các tỉ lệ phần trăm cộng dồn cho kết quả<br /> như sau (Bảng 4):<br /> Bảng 4: Kết quả tỉ lệ phần trăm cộng dồn<br /> 5%<br /> Chung 63,5<br /> Nữ<br /> 62,7<br /> Nam 63,3<br /> <br /> 10%<br /> 69<br /> 68<br /> 68,2<br /> <br /> 25%<br /> 72,6<br /> 72,1<br /> 72,6<br /> <br /> 50%<br /> 75,4<br /> 74,8<br /> 75,9<br /> <br /> 75%<br /> 82,8<br /> 80,9<br /> 83,6<br /> <br /> 90%<br /> 92,7<br /> 90,2<br /> 95,7<br /> <br /> 95%<br /> 97,8<br /> 101,1<br /> <br /> Khi so sánh chiều dài giữa nam và nữ, sự<br /> khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,229).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Hiện nay, đặt stent đường mật qua nội soi<br /> được xử dụng khá phổ biến trong điều trị tạm<br /> thời các bệnh lý tắc mật do bệnh lý ác tính<br /> không thể phẫu thuật được(18,4), với tỉ lệ thành<br /> công khoảng 90%(19) đối với chuyên gia. Có 2<br /> loại stent thường dùng là stent plastic<br /> (polyethylene) và stent kim loại tự bung. Cả 2<br /> loại được chế tạo với các độ dài khác nhau để<br /> thích ứng với các mức độ hẹp hoặc tắc trong<br /> đường mật. Đơn vị nội soi thực hiện thủ thuật<br /> này phải đảm bảo chiều dài của stent phải<br /> tương thích với cộng đồng tại chổ. Các stent với<br /> độ dài 7, 9, 10 và 12cm hoặc 4, 6, và 8cm thường<br /> được xử dụng trong các trung tâm nội soi. Theo<br /> nghiên cứu của chúng tôi, có khoảng 10% quần<br /> thể có chiều dài ĐMNG nhỏ hơn 7cm, và chỉ có<br /> khoảng 5% quần thể có chiều dài ĐMNG lớn<br /> hơn 10cm. Đa số (60%) ĐMNG có chiều dài từ<br /> 7,2 đến 8,2cm. Cho nên, cơ số dự trữ các loại<br /> stent 8cm, 9cm và 10cm phải nhiều hơn. Trong<br /> tắc mật do ung thư vùng rốn gan (bướu<br /> Klaskin), thường có biến dạng đường mật kèm<br /> theo làm gia tăng chiều dài đường mật, cho nên<br /> cần thiết phải có stent 12cm. Tỉ lệ này hơi khác<br /> so với kết quả nghiên cứu của Chuah và cộng<br /> sự(3), có lẽ do khác biệt về chủng tộc (đa số người<br /> Hoa, một số Mã lai, Ấn) và phương pháp đo (đo<br /> gián tiếp qua ERCP) (Bảng 4).<br /> Bảng 5: So sánh tần suất cộng dồn<br /> Chiều dài ĐMNG (cm)<br /> 7<br /> 8<br /> 9<br /> 10<br /> 12<br /> <br /> Chuah<br /> 1%<br /> 38%<br /> 57%<br /> 98%<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Chúng tôi<br /> 10%<br /> 50%<br /> 75%<br /> 95%<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Vài kỹ thuật được dùng để đo chiều dài<br /> ĐMNG. Đầu tiên là đo theo X quang đường<br /> mật cản quang. Phương pháp này thường sai<br /> lầm. Phương pháp của Dumonceau và cộng<br /> sự dùng 1 catheter có dãi cản quang 1cm ở<br /> phần đầu. Catheter dùng để đánh giá đoạn<br /> ống mật sau khi ống mật chủ đã được nong(5)<br /> phương pháp này cho thấy sự đánh giá bằng<br /> mắt của người nội soi khác xa kích thước<br /> được đo bằng catheter. Điều này cho thấy sự<br /> giới hạn của mắt người (p15mm hoặc phần ngoài tá tràng của<br /> kênh chung >6mm(12,13). Kim và cộng sự(16) nhận<br /> thấy tỉ lệ này ở người Hàn quốc là 4,1%, với 70%<br /> kết hợp với nang ống mật chủ. Khảo sát của các<br /> tác giả này củng cố lý thuyết cho rằng CNMT<br /> bất thường có thể là yếu tố nguyên nhân trong<br /> sự phát triển nang ống mật chủ. Kênh chung có<br /> lẽ là dạng thường gặp nhất, như trong nghiên<br /> cứu của Wilasrusmee và cộng sự là 76,7%(9).<br /> Chúng tôi đo được chiều dài trung bình của<br /> kênh chung là 6,6mm ± 1,8 (2,6 – 10,8mm).<br /> <br /> Hình 1: Các dạng chỗ nối mật tụy<br /> Chỗ nối mật tụy (CNMT) bất thường<br /> (Anomalous pancreatobiliary union – APBU)<br /> hay là kênh chung dài là 1 dị dạng bẩm sinh của<br /> đường mật tụy, trong đó hội lưu của ống mật<br /> chủ và ống tụy chính nằm ngoài thành tá tràng.<br /> CNMT bất thường có thể chia làm 3 loại: loại<br /> mật – tụy (ống mật chủ nối với ống tụy chính),<br /> loại tụy – mật (ống tụy chính nối với ống mật<br /> chủ dãn) và loại Y (kênh chung không có dãn<br /> ống mật chủ)(7,12). Bệnh nhân có bất thường loại<br /> mật – tụy thường kết hợp với nang ống mật chủ,<br /> sỏi ống mật chủ và hẹp đường mật(7). Bệnh nhân<br /> có bất thường dạng tụy – mật thường kết hợp<br /> với viêm tụy(7,21). Nhìn chung, các tổng kết y văn<br /> chỉ ra rằng CNMT bất thường dễ kết hợp với<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br />