Chồng lấp hội chứng Stevens - Johnson và hoại tử thượng bì nhiễm độc do thuốc thiabendazole: Trường hợp lâm sàng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

5
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày mô tả chồng lấp hội chứng Stevens - Johnson và hoại tử thượng bì nhiễm độc trên lâm sàng. Đối tượng và phương pháp: Chúng tôi báo cáo trường hợp bệnh nhân nữ 46 tuổi bị phát ban bóng nước và trợt da lan rộng toàn thân 25 ngày sau khi uống thuốc thiabendazole điều trị bệnh nhiễm ấu trùng Toxocara spp. từ bệnh viện tuyến trước.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chồng lấp hội chứng Stevens - Johnson và hoại tử thượng bì nhiễm độc do thuốc thiabendazole: Trường hợp lâm sàng

Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue (2023) 1-8 INSTITUTE OF COMMUNITY HEALTH OVERLAPPING STEVENS - JOHNSON SYNDROME AND TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS CAUSED BY THIABENDAZOLE: CASE REPORT Le Dinh Vinh Phuc*, Tran Tan Hung, Phan Thanh Hai Medic Medical Center, HCMC - 254 Hoa Hao, 4 ward, 10 district, Ho Chi Minh City, Vietnam Received 15/12/2022 Revised 10/01/2023; Accepted 16/02/2023 ABSTRACT Objective: To describe the overlapping of Stevens - Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in clinical. Subjects and methods: We report the case of a 46 - year - old female patient who developed a bullous rash and extensive skin erosion 25 days after taking thiabendazole to treat Toxocara spp. from the other hospital. Results: The skin detachment of body surface area calculated according to the rule of 9 was about 21% (face 3%, abdomen 9%, back 9%). The SCORTEN scale assessed at admission was 2 points with a mortality rate of 12.1%. The ALDEN algorithm for finding drug - related causality reached 4 points, showing that thiabendazole was the drug that likely to cause overlapping Stevens - Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in the patient. She was treated with antibiotics, anti - inflammatory drugs, vitamins, nutritional support and wound care. The treatment results were completely recovered and discharged after 3 weeks, leaving no sequelae of skin, mucous membranes and organ functions. Conclusion: The overlapping of Stevens - Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis is a delayed hypersensitivity reaction characterized by extensive bullous lesions, erosive ulcers, and severe mucosal and skin necrosis that can lead to death. Thiabendazole is an antiparasitic drug that has been reported to cause Stevens - Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis, although rarely. Keywords: Thiabendazole, overlapping Stevens - Johnson and toxic epidermal necrolysis. *Corressponding author Email address: bsvinhphuc1981@gmail.com Phone number: (+84) 982 102 262 1
L.D.V. Phuc et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue (2023) 1-8 CHỒNG LẤP HỘI CHỨNG STEVENS - JOHNSON VÀ HOẠI TỬ THƯỢNG BÌ NHIỄM ĐỘC DO THUỐC THIABENDAZOLE: TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Lê Đình Vĩnh Phúc*, Trần Tấn Hưng, Phan Thanh Hải Trung tâm Y khoa MEDIC Thành phố Hồ Chí Minh - 254 Hoà Hảo, phường 4, quận 10, thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam Ngày nhận bài: 15 tháng 12 năm 2022 Chỉnh sửa ngày: 10 tháng 01 năm 2023; Ngày duyệt đăng: 16 tháng 02 năm 2023 TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả chồng lấp hội chứng Stevens - Johnson và hoại tử thượng bì nhiễm độc trên lâm sàng. Đối tượng và phương pháp: Chúng tôi báo cáo trường hợp bệnh nhân nữ 46 tuổi bị phát ban bóng nước và trợt da lan rộng toàn thân 25 ngày sau khi uống thuốc thiabendazole điều trị bệnh nhiễm ấu trùng Toxocara spp. từ bệnh viện tuyến trước. Kết quả: Diện tích da bong tróc tính theo quy luật số 9 là khoảng 21% (vùng mặt 3%, bụng 9%, lưng 9%). Thang điểm SCORTEN đánh giá lúc nhập viện là 2 điểm với tiên lượng tỷ lệ tử vong là 12,1%. Thuật toán ALDEN tìm mối quan hệ nhân quả thuốc liên quan đạt 4 điểm cho thấy thiabendazole là thuốc có khả năng đã gây ra chồng lấp hội chứng Stevens - Johnson và hoại tử thượng bì nhiễm độc trên bệnh nhân. Bệnh nhân được xử trí bằng thuốc kháng sinh, kháng viêm, vitamin, hỗ trợ dinh dưỡng và chăm sóc vết thương. Kết quả điều trị hồi phục hoàn toàn và xuất viện sau 3 tuần, không để lại di chứng da, niêm mạc và chức năng các tạng. Kết luận: Chồng lấp hội chứng Stevens - Johnson và hoại tử thượng bì nhiễm độc là phản ứng quá mẫn chậm biểu hiện bằng tổn thương bóng nước lan rộng, loét trợt và hoại tử da, niêm mạc nghiêm trọng có thể dẫn đến tử vong. Thiabendazole là thuốc kháng ký sinh trùng có thể gây ra hội chứng Stevens - Johnson và hoại tử thượng bì nhiễm độc tuy hiếm gặp. Từ khóa: Thiabendazole, chồng lấp hội chứng Stevens - Johnson và hoại tử thượng bì nhiễm độc. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ hai dạng tổn thương của cùng một bệnh với mức độ nghiêm trọng khác nhau. Tùy thuộc vào diện tích da bề Hội chứng Stevens - Johnson (Stevens - Johnson mặt cơ thể bị bóc tách, SJS khi bóc tách da dưới 10% syndrome: SJS) và hoại tử thượng bì nhiễm độc (toxic diện tích bề mặt cơ thể; chồng lấp SJS và TEN khi bóc epidermal necrolysis: TEN) chủ yếu do phản ứng bất tách da từ 10% - < 30% diện tích bề mặt cơ thể và TEN lợi của thuốc xảy ra ở da, niêm mạc. SJS và TEN là khi bóc tách da ≥ 30% diện tích bề mặt cơ thể [1]. Tại *Tác giả liên hệ Email: bsvinhphuc1981@gmail.com Điện thoại: (+84) 982 102 262 2
L.D.V. Phuc et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue (2023) 1-8 Hàn Quốc, tỷ lệ mắc SJS ở người lớn dao động từ 3,96 thuốc chống co giật (lamotrigine, carbamazepine, - 5,3/1.000.000 dân và TEN từ 0,4 - 1,45/1.000.000 dân phenytoin, phenobarbitone), allopurinol, sulfonamit [2]. Triệu chứng đặc trưng của SJS và TEN thường xuất (cotrimoxazole, sulfasalazine), thuốc kháng sinh hiện 4 - 28 ngày sau dùng thuốc với phát ban kèm mệt (penicillin, cephalosporin, quinolon, minocycline), mỏi, sốt nhẹ, sau đó tổn thương bóng nước gây bong paracetamol/ acetaminophen, nevirapine (chất ức chế tróc da đau đớn, ban xuất huyết trên nền hồng ban đa men sao chép ngược không nucleoside), thuốc chống dạng và các tổn thương ở niêm mạc mắt, mũi, miệng, lỗ viêm không steroid (NSAID)… Xác định thuốc gây sinh dục… Diện tích bóc tách da trên lâm sàng có liên ra SJS và TEN trong một số trường hợp gặp khó khăn nhất là khi bệnh nhân đã dùng nhiều loại thuốc quan rõ rệt với tỷ lệ tử vong. SJS và TEN được coi là đồng thời. Thuật toán ALDEN (ALgorithm of Drug một trong số ít các cấp cứu da liễu cần chẩn đoán và xử causality for Epidermal Necrolysis) dùng để hồi cứu trí sớm [1]. xác định mối quan hệ nhân quả của thuốc liên quan Các loại thuốc thường gây ra SJS và TEN là với SJS và TEN [3]. Bảng 1: Các tiêu chuẩn của thuật toán ALDEN [3] Khoảng điểm Tiêu chuẩn Điểm dao động 5 - 28 ngày +3 Khoảng thời gian từ khi 29 - 56 ngày +2 uống thuốc đến khi bắt 1 - 4 ngày +1 -3-+3 đầu khởi phát triệu chứng (ngày chỉ điểm) > 56 ngày -1 Uống thuốc ngay ngày chỉ điểm hoặc sau ngày chỉ điểm -3 Trường hợp có phản ứng trước đó với cùng một loại thuốc, chỉ thay đổi đối với: + Từ 1 đến 4 ngày: + 3 điểm + Từ 5 đến 56 ngày: + 1 điểm Thuốc dùng đến ngày chỉ điểm hoặc đã dừng thuốc tại thời điểm ngắn hơn 0 hơn 5 lần thời gian bán hủy của thuốc trước ngày chỉ diểm Thuốc đã dừng tại thời điểm hơn 5 lần thời gian bán hủy Thuốc hiện diện trong cơ trước ngày chỉ điểm nhưng chức năng gan hoặc thận thay -1 -3-0 thể vào ngày chỉ điểm đổi hoặc nghi ngờ có tương tác thuốc Thuốc đã dừng tại thời điểm hơn 5 lần thời gian bán hủy trước ngày chỉ điểm và chức năng gan hoặc thận không thay -3 đổi hoặc không có nghi ngờ tương tác thuốc Hội chứng Stevens - Johnson và hoại tử thượng bì nhiễm 4 độc xảy ra đặc hiệu với thuốc nhất định Hội chứng Stevens - Johnson và hoại tử thượng bì nhiễm 2 Yếu tố tiền sử dùng thuốc độc xảy ra với thuốc tương tự -2-+4 lặp lại Xảy ra phản ứng khác sau khi dùng thuốc tương tự 1 Không rõ tiền sử tiếp xúc với thuốc trước đó 0 Không xảy ra bất kỳ phản ứng nào -2 3
L.D.V. Phuc et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue (2023) 1-8 Khoảng điểm Tiêu chuẩn Điểm dao động Dừng thuốc 0 Yếu tố dừng thuốc 0 hoặc - 2 Vẫn tiếp tục nhưng không gây tác dụng có hại -2 Liên quan rõ thuốc trong danh mục thuốc liên quan trong +3 các nghiên cứu bệnh - chứng trước đó Có liên quan thuốc có nguy cơ nhưng trong các nghiên cứu +2 bệnh - chứng trước đó Loại thuốc -1-+3 Nghi ngờ thuốc trong một số báo các trước đây +1 Không rõ 0 Không nghi ngờ -1 Tổng điểm - 11 - + 10 < 0: Rất hiếm xảy ra 0 - 1: Không chắc chắn Phân loại 2 - 3: Có thể 4 - 5: Có khả năng ≥ 6: Rất có khả năng Mức độ nghiêm trọng của SJS và TEN được đánh giá khám tại bệnh viện tuyến trước thuộc tỉnh Đồng Nai bằng thang điểm SCORTEN (Severity - of - illness được chẩn đoán nhiễm ấu trùng Toxocara spp. và điều Score for TEN) dựa trên 7 tiêu chí độc lập ghi nhận trị với thiabendazole 500mg (Vazigoc) x 15 viên uống khi nhập viện, cứ có 1 tiêu chí tính 1 điểm, bao gồm: 5 ngày. Ghi nhận lúc khám: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, (a) Tuổi > 40 tuổi; (b) Tiền sử có bệnh lý ung thư; (c) thể trạng trung bình, da niêm hồng, mạch 87 lần/phút, Nhịp tim > 120 lần/phút; (d) Tỷ lệ bóc tách da ban đầu huyết áp: 139/84 mmHg, nhiệt độ nách 370C. Khám > 10%: (e) Urê huyết thanh > 10 mmol/L; (f) Đường lâm sàng bụng mềm, không đau, phản ứng thành bụng huyết > 14 mmol/L; (g) Bicarbonate huyết thanh < 20 âm tính, rung gan âm tính, gan - lách không sờ chạm, mEq/L [4]. Tỷ lệ tử vong do SJS và TEN phụ thuộc vào hạch vùng cổ, nách, bẹn hai bên không sờ thấy, nghe tổng số điểm như sau: điểm 0 - 1 (tỷ lệ tử vong 3,2%), tim phổi không âm thổi, không ran bệnh lý. điểm 2 (tỷ lệ tử vong 12,1%), điểm 3 (tỷ lệ tử vong 2.2. Cận lâm sàng 35,3%), điểm 4 (tỷ lệ tử vong 58,3%) và điểm 5 (tỷ lệ tử vong > 90%) [4]. Bệnh nhân được chỉ định làm các xét nghiệm, kết quả cho thấy số lượng bạch cầu 10.700 tế bào/mm3, tỷ lệ bạch cầu eosinophil 3,2%, số lượng hồng cầu và tiểu 2. TRÌNH BÀY CA BỆNH cầu trong giới hạn bình thường, glucose/máu (đói) 5,23 mmol/L, men gan và chức năng thận trong giới hạn 2.1. Bệnh sử và lâm sàng bình thường, các dấu ấn viêm gan siêu vi HBsAg âm Bệnh nhân nữ, 46 tuổi, ở Đồng Nai, khám bệnh ngày tính, anti - HCV âm tính, ELISA huyết thanh chẩn đoán 30 tháng 03 năm 2021 tại Phòng khám chuyên khoa Strongyloides spp. IgG và Toxocara spp. IgG âm tính. Nhiễm - Ký sinh trùng, Trung tâm Y khoa MEDIC 2.3. Diễn tiến điều trị Thành phố Hồ Chí Minh với lý do khám là ngứa châm chích rải rác các vùng da toàn thân kéo dài, không kèm Bệnh nhân được chẩn đoán dị ứng, chỉ định thuốc kháng theo sẩn, mề đay. Khai thác yếu tiền căn, chưa ghi nhận histamin chống ngứa Rupatadin 10mg x 15 viên, ngày bệnh lý nội, ngoại khoa gì đặc biệt trước đây. Bản thân uống 1 viên. Sau đó 3 ngày, bệnh nhân xuất hiện phát và cha mẹ, anh chị em trong gia đình không có tiền ban dạng bóng nước với nhiều kích thước khác nhau ở sử dị ứng thuốc. Cách ngày khám 25 ngày, bệnh nhân mặt, bụng, lưng, tay, chân (Hình 1). 4
L.D.V. Phuc et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue (2023) 1-8 Hình 1. Phát ban dạng bóng nước phân bố ở mặt và bụng ngày thứ nhất Bệnh nhân được chỉ định nhập Bệnh viện Da liễu dịch trong, d = 1 - 4cm, trên nền hồng ban, sang thương Thành phố Hồ Chí Minh, ghi nhận lúc nhập viện: mạch dạng bia ở mặt, vài bóng nước vỡ, rỉ dịch, phân bố đối 112 lần/phút, huyết áp: 110/70 mmHg, nhiệt độ nách xứng (Hình 2). 38,50C; da tổn thương với nhiều bóng nước căng, chứa Hình 2. Tổn thương da bóng nước phân bố ở vùng lưng và chân ngày thứ 4 Chẩn đoán lâm sàng: Hội chứng Stevens - Johnson. Bệnh nhân được chỉ định sinh thiết tổn thương da vùng Chẩn đoán phân biệt: Pemphigus vulgaris. Xử trí: bụng, mô tả giải phẫu bệnh vi thể như sau: Lớp thượng Medrol 16mg x 3 viên uống, Eosin 2% thoa bóng nước bì có hiện tượng hoại tử. Có hiện diện bóng nước ở dưới và vitamin uống. thượng bì, bên trong lòng bóng nước có chứa nhiều hồng cầu (Hình 3). 5
L.D.V. Phuc et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue (2023) 1-8 Hình 3. Tổn thương vi thể mẫu bệnh phẩm da vùng bụng Kết luận giải phẫu bệnh: Hội chứng Stevens - Johnson. lưng, mông. Trợt da khô hơn ở vùng ngực. Đóng mài ở môi. Sang thương hình bia rải rác khắp người. Diện Đánh giá theo điểm SCORTEN thời điểm nhập viện là tích bong da tính theo quy luật số 9 khoảng 21% diện 2 điểm (> 40 tuổi và tỷ lệ bóc tách da > 10%), tỷ lệ tử tích bề mặt cơ thể (mặt 3%, bụng 9% và lưng 9%) vong tiên lượng là 12,1%. (Hình 4). Chẩn đoán: Hội chứng Stevens - Johnson bội Vào ngày thứ 7 sau khởi phát, ghi nhận bóng nước, nhiễm. Chỉ định: Vancomycin 500mg 2 lọ x 2 truyền trợt da nhiều, rỉ dịch trên nền hồng ban phân bố vùng tĩnh mạch. Hình 4. Trợt da vùng lưng và tổn thương hình bia khắp hai chân ngày thứ 7 Vào ngày thứ 14 sau khởi phát, da khô, bong tróc tốt, chỉ còn trợt da vùng mông, bệnh nhân ngồi dậy và vận động nhẹ tại chỗ được (Hình 5). Hình 5. Da khô và bong tróc vào ngày thứ 14 6
L.D.V. Phuc et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue (2023) 1-8 2.4. Kết quả điều trị lọc cẩn thận về tính nhạy cảm với thuốc, đặc biệt là đối Bệnh nhân xuất viện sau 3 tuần điều trị, tình trạng da với một số loại thuốc được biết là gây ra phản ứng có khô, bong tróc tạo da mới, sinh hiệu ổn định, vận động hại [3]. Điều này nên thực hiện dựa trên bằng chứng xét bình thường. Kết quả tái khám sau đó 1 tháng và 3 nghiệm dược động học và bộ gen liên quan trước khi sử tháng tại bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh dụng thuốc để tránh phản ứng có hại. không ghi nhận di chứng trên da, niêm mạc và chức Các phản ứng có hại của thuốc là nguyên nhân gây bệnh năng các tạng. tật, tàn tật, tử vong và tiêu tốn kinh tế trong hệ thống y tế, chiếm khoảng 4,9% số ca nhập viện trên phạm vi toàn thế giới [7]. Các cơ quan quản lý nên tăng cường 3. BÀN LUẬN giám sát thuốc sau khi đưa ra thị trường để xác định các phản ứng có hại của thuốc và thông báo người dân biết Về chẩn đoán trên bệnh nhân này, dựa trên đặc điểm để hạn chế tỷ lệ mới mắc. Việc kê đơn thuốc đặc trị ký lâm sàng tổn thương bóng nước và hình ảnh sinh thiết sinh trùng chắc chắn phải do bác sĩ chuyên khoa chịu tổn thương cho thấy lớp thượng bì có hiện tượng hoại trách nhiệm và giữ mối liên hệ với bệnh nhân trong thời tử, có hiện diện bóng nước ở dưới thượng bì, bên trong gian điều trị để xử lý kịp thời phản ứng có hại của thuốc lòng bóng nước có chứa nhiều hồng cầu. Về mặt lâm có thể xảy ra. sàng, cần chẩn đoán phân biệt tổn thương da do tụ cầu, hội chứng sốc nhiễm độc, viêm da tróc vảy, hồng ban đa dạng, viêm da tự miễn, bỏng hóa chất... Tổn thương 4. KẾT LUẬN mô bệnh học của SJS và TEN đặc trưng bởi chết tế bào theo chương trình (apoptosis) của tế bào Langerhans Thiabendazole là thuốc kháng ký sinh trùng sử dụng khá biểu bì, hoại tử tế bào sừng, bóc tách lớp biểu bì và rộng rãi ở các tuyến y tế. Chồng lấp SJS và TEN là phản thâm nhiễm tế bào lympho quanh mạch máu [5]. ứng bất lợi nghiêm trọng sau khi sử dụng thiabendazole 25 ngày từ bệnh viện tuyến trước mà chúng tôi gặp phải. Thuốc thiabendazole sử dụng ở bệnh viện tuyến trước Tỷ lệ da bong tróc khoảng 21% so diện tích bề mặt cơ cách 25 ngày nhưng phản ứng quá mẫn đang diễn ra. thể, thang điểm SCORTEN lúc nhập viện đánh giá mức Tính theo thang điểm ALDEN các tiêu chí ở bảng 1, độ nghiêm trọng đạt 2 điểm, tỷ lệ tử vong tiên lượng tổng điểm ALDEN của thuốc thiabendazole là 4 điểm theo thang điểm SCORTEN là 12,1%. Bệnh nhân được (thời gian từ khi sử dụng thuốc đến khi có triệu chứng chẩn đoán, nhận diện thuốc gây phản ứng bất lợi kịp khởi phát + 3 điểm; sự hiện diện của thuốc trong cơ thời theo thang điểm ALDEN là 4 điểm. Kết quả điều thể trong ngày xuất hiện phản ứng nghi ngờ - 1 điểm; trị bệnh nhân an toàn, xuất viện sau 3 tuần, không để lại ngừng sử dụng thuốc gây phản ứng bất lợi 0 điểm; đã di chứng sau chồng lấp SJS và TEN. từng xảy ra phản ứng với thuốc hoặc phản ứng tái diễn khi tái sử dụng thuốc 0 điểm; xếp hạng của thuốc theo nguy cơ xảy ra phản ứng có liên quan + 2 điểm). Kháng TÀI LIỆU THAM KHẢO sinh được sử dụng để kiểm soát nhiễm trùng huyết từ tổn thương da. Dinh dưỡng và vitamin được dùng để [1] Dodiuk-Gad RP, Chung WH, Valeyrie-Allanore hỗ trợ giúp chữa lành vết thương. Tình trạng mất nước L et al., Stevens-Johnson syndrome and toxic qua các tổn thương bóng nước khắp cơ thể được giảm epidermal necrolysis: An update. Am. J. Clin. đau và chăm sóc vết thương tại chỗ. Người ta đã chứng Dermatol., 16: pp. 475 – 93, 2015. minh bệnh nhân mắc SJS và TEN có thể liên quan yếu [2] Yang MS, Lee JY, Kim J et al., Incidence of tố di truyền [6] nhưng trên bệnh nhân này không chứng Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epi-dermal minh được. Yếu tố tiền căn phản ứng quá mẫn khi dùng Necrolysis: A nationwide population-based study thuốc của bệnh nhân trong quá khứ chưa được ghi nhận, using National Health In-surance Database in kể cả cha mẹ và anh chị em của bệnh nhân. Điều này Korea. PLoS ONE, 11: e0165933, 2016. cho thấy, trên lâm sàng dù các bác sĩ luôn chú ý đến tiền sử dị ứng thuốc của từng bệnh nhân nhưng rất khó để [3] Sassolas B, Haddad C, Mockenhaupt M et al., tránh. Phản ứng có hại của thuốc mà chúng ta gặp trong ALDEN, an algorithm for assessment of drug thực hành lâm sàng sẽ không xảy ra nếu chúng ta sàng causality in Stevens-Johnson syndrome and toxic 7
L.D.V. Phuc et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue (2023) 1-8 epidermal necrolysis: Comparison with case- 129 – 38, 2008. control analysis. Clin. Pharmacol. Ther., 88: pp. [6] Lerch M, Mainetti C, Terziroli BB et al., Current 60 – 8, 2010. perspectives on Stevens-Johnson Syndrome and [4] Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M et al., toxic epidermal necrolysis. Clin Rev Allergy SCORTEN: A severity-of-illness score for toxic Immunol., 54(1): pp. 147 – 76, 2018. epidermal necrolysis. J. Investig. Dermatol., 115: [7] Awodele O, Aliu RAI et al., Patterns of adverse drug pp. 149 – 53, 2000. reaction signals in NAFDAC pharmacovigilance [5] Ribhi H, Omar AI, Moustafa IH, Stevens- activities from January to June 2015: safety of Johnson syndrome: Pathogenesis, diagnosis, drug use in Nigeria. Pharmacol Res Perspect., and management. Annals of Medicine, 40: pp. 6(5): pp. 1 – 11, 2018. 8

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

ERROR:connection to 10.20.1.98:9315 failed (errno=111, msg=Connection refused)
ERROR:connection to 10.20.1.98:9315 failed (errno=111, msg=Connection refused)

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn