YOMEDIA
![](images/graphics/blank.gif)
ADSENSE
Co thắt tâm vị (Tổng quát)
3
lượt xem 2
download
lượt xem 2
download
![](https://tailieu.vn/static/b2013az/templates/version1/default/images/down16x21.png)
Bệnh co thắt tâm vị còn có nhiều tên gọi khác là: co thắt thực quản, giãn thực quản không căn nguyên, giãn thực quản bẩm sinh, co thắt hoành tâm vị. Trong các bệnh lý thực quản thì bệnh co thắt tâm vị là bệnh hay gặp thứ hai (sau bệnh Ung thư thực quản). Tài liệu này trình bày về yếu tố nguy cơ, nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị co thắt tâm vị. Mời các bạn cùng tham khảo!
AMBIENT/
Chủ đề:
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: Co thắt tâm vị (Tổng quát)
- CO THẮT TÂM VỊ I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa - Bệnh co thắt tâm vị còn có nhiều tên gọi khác là: co thắt thực quản, giãn thực quản không căn nguyên, giãn thực quản bẩm sinh, co thắt hoành tâm vị. - Đặc điểm bệnh lý nổi bật của bệnh co thắt tâm vị là tình trạng rối loạn cơ năng hoạt động của thực quản không rõ căn nguyên. Đoạn cuối của thực quản nơi đổ vào dạ dày bị co thắt và hẹp lại,còn đoạn trên bị giãn to ra. - Trong các bệnh lý thực quản thì bệnh co thắt tâm vị là bệnh hay gặp thứ hai (sau bệnh Ung thư thực quản). 2. Yếu tố nguy cơ Cho đến nay chưa xác định được nguyên nhân thực sự của bệnh co thắt tâm vị, nhưng có nhiều yếu tố liên quan đến sự xuất hiện của bệnh, đó là: - Tuổi: thường gặp ở người tuổi trẻ (18 – 40 tuổi). - Giới: Nữ giới hay bị bệnh co thắt tâm vị hơn Nam giới. - Cơ địa: thường gặp ở những bệnh nhân có dạng thần kinh không cân bằng, dễ xúc cảm,đặc biệt là những người cường hệ phó giao cảm. - Chế độ ăn uống: hay gặp ở những người có chế độ ăn nhiều Gluxit,ít Protit và thiếu Vitamin nhóm B. - Yếu tố vật lý: thức ăn quá nóng hay quá lạnh đều có thể làm tình trạng co thắt tâm vị nặng hơn. - Các bệnh lý khác trong cơ thể: các bệnh nhiễm trùng toàn thân (sốt phát ban,lao, giang mai...), các chất độc đối với thần kinh (rượu,thuốc lá,chất hoá học...), các rối loạn nội tiết, viêm dính quanh thực quản, loét tâm vị, giảm trương lực hoăc giảm nhu động cơ thực quản... Như vậy,có thể thấy co thắt tâm vị không hẳn là một bệnh riêng mà là một tình trạng bệnh lý do những nguyên nhân bẩm sinh hay mắc phải. II. Nguyên nhân Cơ chế bệnh sinh được nhiều người công nhận hiện nay là của Hurst và Etzel đề xuất,các tác giả này cho rằng: bệnh co thắt tâm vị là do rối loạn hoạt động của phần dưới thực quản.Bình thường sau khi nuốt, phần trên thực quản đóng lại gây phản xạ mở phần 61
- dưới của nó, nhờ đó thức ăn đi theo nhu động của thực quản và trọng lượng của nó một cách nhịp nhàng xuống dươí.Việc đóng mở này do dây TK X kiểm soát, còn việc điều chỉnh trương lực cơ thực quản là do hệ giao cảm chi phối. Khi có một nguyên nhân gây bệnh nào đó (bẩm sinh hay mắc phải) tác động lên hệ thần kinh tại chỗ hoặc trung ương, thì sẽ gây nên các rối loạn hoạt động tự chủ của thực quản, dẫn tới tình trạng phần dưới của thực quản không mở ra theo nhu động bình thường mà co thắt lại gây cản trở lưu thông của thức ăn đi xuống dạ dày. Giả thiết trên còn được chứng minh bằng các nghiên cứu cho thấy có tổn thương các đám rối thần kinh tự chủ (Auerbach và Mesner) trong thành thực quản. III. CHẨN ĐOÁN 1. Lâm sàng - Toàn thân: khi bệnh ở giai đoạn muộn thì bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng nặng. - Khó nuốt: mức độ phụ thuộc vào tính chất lý hoá của thức ăn và vào từng bệnh nhân cụ thể. Có bệnh nhân uống được sữa nhưng uống nước khó, ăn thức ăn lạnh được nhưng ăn thức ăn nóng khó hoặc ngược lại. - Cảm giác nặng tức trong lồng ngực và đau vùng sau xương ức,nhất là sau khi ăn. - Oẹ: là hiện tượng thức ăn đọng lại trong đoạn thực quản bị giãn trên chỗ hẹp trào ngược ra miệng. Lúc đầu, oẹ xuất hiện ngay sau ăn, số lượng ít và chưa lên men, độ toan thấp.Về sau do thực quản trên chỗ hẹp giãn nhiều, sự cản trở lưu thông thức ăn qua thực quản tăng lên dẫn tới oẹ xa sau bữa ăn, số lượng nhiều (200-300 ml), chất nôn lên men, chua nồng, thối, lẫn với thức ăn chưa tiêu và cả niêm dịch nhầy. Có bệnh nhân phải ngủ ở tư thế nửa nằm nửa ngồi vì khi chuyển từ tư thế ngồi sang nằm thường gây ọe rất nhiều. 2. Cận lâm sàng a. X.quang - Chiếu X.quang tư thế đứng: thấy hình ảnh thuốc đọng lại trên chỗ hẹp. Tâm vị có độ mở khác nhau tuỳ từng trường hợp. Có thể thấy hình ảnh thuốc cản quang xuống như tuyết rơi ở đoạn thực quản giãn khi thực quản chưa được rửa sạch. Nhu động thực quản thưa thớt, đôi khi có sóng nhu động phản hồi làm thuốc cản quang bị trào ngược. 62
- - Chụp X.quang thực quản tư thế đứng: có thể thấy mất hình túi hơi dạ dày, phần dưới thực quản bị chít hẹp trong khi phần trên bị giãn to. Dựa vào hình ảnh chụp X.quang có thể chia ra hai loại: Loại 1: đoạn hẹp thực quản ngắn và sát ngay trên cơ hoành, phần trên thực quản giãn rất to và gấp khúc (thực quản có hình cái Bít tất). Loại này hay gặp (chiếm khoảng 70% số bệnh nhân). Loại 2: đoạn hẹp thực quản dài và phần trên chỗ hẹp giãn vừa phải (thực quản có hình củ cải). Loại này ít gặp hơn loại 1 (chiếm khoảng 30% số bệnh nhân). b. Soi thực quản Thấy tâm vị đóng kín, niêm mạc bị viêm, phù nề,xung huyết hoặc có những vết loét. c. Phương pháp khám cận lâm sàng khác Đo áp lực thực quản, chụp thực quản cắt lớp vi tính (CT)... 3. Chẩn đoán xác định - Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng như nuốt nghẹn, ọe, đau ngực và sụt cân trong đó đặc điểm của các triệu chứng góp phần chính cho chẩn đoán. - Với các gợi ý về lâm sàng, các phương tiện cận lâm sàng như X quang thực quản, đo áp lực trong lòng thực quản, nội soi... sẽ đưa ra quyết định chẩn đoán. - Điển hình bệnh nhân có nuốt nghẹn, X quang thực quản cản quang có hình mỏ chim, mất bóng hơi phình vị và, mất nhu động thực quản khi đo áp lực trong lòng thực quản. - Đo áp lực cơ vòng thực quản (Esophageal Manometry): là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán co thắt tâm vị. Dấu hiệu điển hình là phần dưới thực quản không dãn (co thắt) và mất nhu động ở phần thân thực quản 4. Chẩn đoán phân biệt: - Cần phân biệt với một số rối loạn vận động khác của thực quản (Bảng 1). Các màng ngăn (webs), vòng (rings). 63
- Bảng 1: Một số rối loạn vận động thực quản Co thắt tâm Tăng áp lực Co thắt thực Thực quản Nhu động vị Les quản lan tỏa nutcracker thực quản không hiệu quả Triệu Nghẹn Nghẹn Đau ngực Nghẹn Nghẹn chứng Đau ngực Nghẹn Đau ngực Ợ nóng Ọe Đau ngực X Mỏ chim Hẹp đoạn Hình xoắn ốc Co thắt tiếp Thoát lưu quang TQ giãn cuối diễn bình chậm, không thường hoàn toàn Nội soi Hình hoa Bình thường Tăng nhu Tăng nhu Không đặc hồng động động biệt Mở Không hoàn Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường LES toàn Sóng Đồng thời Bình thường Đồng thời Kéo dài > 6 Không lan co thắt Đối xứng Lập lại giây truyền Tăng áp lực (>30%) Nhu Không Bình thường Không Tăng Bất thường động - Ung thư: thường nhất là ung thư tâm vị nằm ở gần chỗ nối thực quản-dạ dày. Ngoài ra có thể là ung thư tế bào vẩy thực quản. - Co thắt tâm vị thứ phát lành tính: sau cắt thần kinh X tại thân có thể gây nuốt khó. Thoái hóa tinh bột, nang giả tụy to lên trên có thể giả co thắt tâm vị. - Các rối loạn khác: (1) Chagas khác với co thắt tâm vị ở chỗ nó liên quan tới nhiều cơ quan. Khi thâm nhập vào thực quản gây ra thực quản khổng lồ. (2) Bệnh xơ cứng bì thường nuốt khó nổi bật trong hầu hết bệnh nhân nhưng viêm thực quản do trào ngược cũng có thể gây khó chịu. Thực quản là cơ quan có liên quan đến 80% các trường hợp. Bệnh thường xảy ra ở nữ tuổi 30-50, hoặc có thể tử vong. 5. Phân giai đoạn triệu chứng và giai đoạn bệnh Mục đích xếp hạng giai đoạn nhằm đánh giá những bất thường của thực quản đã làm thay đổi đến chất lượng sống của bệnh nhân và đánh giá hiệu quả của việc điều trị. Thang điểm Eckardt thường được sử dụng dựa vào 3 tần suất triệu chứng kinh điển và mức độ sụt cân, bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng sẽ có điểm số bằng không, ngược lại bệnh nhân nặng sẽ có tổng số điểm là 12. 64
- Bảng 2: Thang điểm lâm sàng của Eckardt Điểm Nuốt nghẹn Ọe Đau ngực Sụt cân(kg) 0 không không không không 1 thỉnh thoảng thỉnh thoảng thỉnh thoảng 10 Bảng 3: Giai đoạn lâm sàng chia theo thang điểm của Eckardt Điểm 0-1 2-3 4-6 >6 Giai đoạn 0 I II III 6. Tiến triển và biến chứng a. Tiến triển Bệnh diễn biến thất thường. Các rối loạn cơ năng không song song với độ giãn của thực quản. Một số trường hợp bệnh diễn biến chậm và âm thầm, bệnh nhân sống bình thường trong một thời gian dài. Ở một số khác bệnh diễn biến thành từng đợt. Bệnh nhân có thể bị tử vong đột ngột do phản xạ tim mạch hay dây X hoặc do ngạt thở vì trào ngược thức ăn vào khí quản. Ở giai đoạn muộn và không được điều trị tốt,bệnh nhân có thể chết vì suy dinh dưỡng. b. Biến chứng Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh có thể có các biến chứng sau: - Tại chỗ: Viêm loét thực quản. Sẹo xơ gây chít hẹp thực thể thực quản. Chèn ép khí quản, tĩnh mạch,tim... do đoạn thực quản giãn. Viêm phổi, apxe phổi do trào ngược thức ăn. Ung thư hoá tại vùng viêm mãn tính của thực quản. Cũng cần chú ý là có trường hợp giãn thực quản thứ phát sau Ung thư thực quản - Toàn thân: Tinh thần căng thẳng, buồn phiền, không muốn tiếp xúc. Suy dinh dưỡng: thường gặp ở bệnh nhân giai đoạn cuối. 65
- IV. ĐIỀU TRỊ CO THẮT TÂM VỊ 1. Điều trị Nội khoa Chích Botulinum (Botox): Bệnh nhân bị co thắt tâm vị nếu có nguy cơ cao với phẫu thuật hoặc không chịu phẫu thuật sẽ được chích lặp lai botulinum qua nội so thực quản. Tỉ lệ tái phát của phương pháp hơn 50% trong 6 tháng. Nếu sau hai lần chích vẫn thất bại, bệnh nhân sẽ được điều trị bằng thuốc chẹn kênh calci (Nifedipin) hoặc Nitrate (Nitroglycerin, Isosorbide dinitrate, Nitromint) ngậm dưới lưỡi trước bữa ăn. Ngoài ra, có thể dùng thêm thuốc ức chế tiết acid dạ dày như Anti H2 (Ranitidin…) hoặc thuốc ức chế bơm Proton (Nexium…) 2. Nong thực quản Hiện nay chủ yếu sử dụng 2 loại bóng nong là Rigiflex và Witzel để điều trị cho bệnh lý co thắt tâm vị. Cơ chế của phương pháp này là làm rách những sợi của cơ vòng dưới thực quản để làm giảm áp lực cơ vòng dưới thực quản, từ đó làm giảm tắc nghẽn chức năng ở cơ vòng dưới và cải thiện việc làm trống thực quản ở những bệnh nhân co thắt tâm vị. Tỉ lệ thành công của nong bóng Rigiflex 80 – 93%. 3. Điều trị ngoại khoa a. Phẫu thuật cắt cơ vòng dưới thực quản Các phẫu thuật hiện nay là cải tiến phẫu thuật mở của Heller mô tả 1913. Nhiều thay đổi đã được thực hiện, tuy nhiên, ngày nay phẫu thuật Heller nội soi biến đổi là phẫu thuật được lựa chọn. Việc chống trào ngược vẫn còn bàn cãi. Hầu hết bệnh nhân sau cắt cơ vòng dưới có triệu chứng trào ngược. Quá trình chống trào ngược có thể được thực hiện bằng nhiều phương pháp như Toupet, Dor, Nissel, Nissell – Rosseti nhằm phục hồi lại lại hàng rào chống trào ngược và làm giảm triệu chứng sau mổ. Tỉ lệ thành công của phương pháp có thể >90%. b. Cắt thực quản Cắt thực quản được thực hiện cho những bệnh nhân có thực quản giãn to như đại tràng, xoắn vặn, thất bại với cả hai phương pháp nong và phẫu thuật. Một số tác giả đưa ra chiến lược điều trị co thắt tâm vị như sau: 66
- (*): Nong khởi đầu với bóng 3,0cm, nếu thất bại thì 4 – 8 tuần sau sẽ nong bóng 3,5cm. Nếu thất bại với loại bóng nay thì 4 – 8 tuần sau nong với bóng 4cm. Nếu vẫn thất bại thì chuyển phương pháp điều trị. 4. Yếu tố tiên lượng a. Thang điểm Có nhiều hệ thống thang điểm đánh giá về hiệu quả lâm sàng. Thang điểm Eckardt đánh giá hiệu quả điều trị không chỉ dựa vào sự thỏa mãn của bệnh nhân và sự mong đợi của thầy thuốc mà còn là 1 tiêu chuẩn khách quan cho việc theo dõi bệnh nhân, hơn thế nữa, nó thích hợp nhất để xác định tiến triển của bệnh. 67
- Sự thuyên giảm về lâm sàng khi điểm số nhỏ hơn 4 và nếu bệnh nhân cảm thấy rằng họ chịu được dễ dàng với các triệu chứng còn tồn tại. Bảng 4: Mức độ cải thiện lâm sàng Điểm 0 1 2 3 Mức độ cải thiện Rất tốt Tốt Trung bình Kém b. X quang Mục tiêu điều trị co thắt tâm vị là bình thường hóa việc làm trống thực quản trước 5 phút, vì thế đo chiều cao cột X quang còn lại trong thực quản ở phim 5 phút. Làm trống thực quản nếu ít hơn 50% được xem là thất bại, từ 50 – 90% coi như đáp ứng trung bình và từ 91-100% là đáp ứng tốt. X quang được chụp ở các thời điểm 1, 2, và 5 phút (có thể không cần chụp ở thời điểm 2 phút). Những trường hợp có đáp ứng cả về lâm sàng lẫn X quang thì tiên lượng kết quả lâu dài. c. Đo áp lực cơ vòng dưới thực quản Hữu ích trong chẩn đoán cũng như đánh giá sự thiên giảm áp lực cơ vòng dưới và đáp ứng lâm sàng lâu dài sau điều trị. Nó cũng được sử dụng trong lúc phẫu thuật để đánh giá chiều dài của đoạn cơ cắt. Là phương tiện đánh giá tiên lượng tốt nhưng xâm hại hơn X quang thực quản và không phải cơ sở y tế nào cũng có. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đỗ Minh Hùng (2004) “Điều trị co thắt tâm vị bằng phương pháp nong bóng hơi rigilfex”. Luận văn tốt nghiệp cao học. Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 2. De Olivera J.M, Birgisson S, Doinoff C (1997). Timed Barium Swallow: A simple technique for Evaluating Esophageal Emptying in patients with Achalasia. AJR Am J Roentgenol. 169:473-479. 3. Eckardt V.F (2001). Clinical Presentation and Complication of Achlasia. Achalasia in Lightdale C.J, Wong R.K.H(eds): “Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North American”. W.B Saunders Company. Vol 11. Pp:281-292. 4. Eckardt V.F, Aignherr C, Bernhard G (1992).Pridictors of outcome in Patiens with Achalasia treated by Pneumatic Dilation. Gastroenterology. 103:1732 – 1738. 5. Gonlachanvit S, Fisher R.S, Parkman H.P (2001). Diagnostic Modalities for Achalasia in Lightdale C.J, Wong R.K.H (eds): “Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America”. W.B Saunders Company. Vol11. pp:293 – 309. 6. Gyawali C.Prakash (2010), “Gastroentestinal Diseases” in The Washington manual of Medical Therapeutics, Lippincott Williams & Wilkins company, 33e edition. 7. Kadakia S.C, Wong R.K.H (2001). Pneumatic Ballon Dilation for Esophageal Achalasia in Lightdale C.J, Wong R.K.H(eds): “Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North American”. W.B Saunders Company. Vol 11. pp:325-345. 68
- 8. Paterson W.G (2001). Etiology and Pathology of Achlasia. in Lightdale C.J, Wong R.K.H(eds): “Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North American”. W.B Saunders Company. Vol 11. pp:249-265. 9. Raj K. Goyal (2010), “Diseases of the Esophagus” in Harrison,s Gastroenterology and Hepatology, McGraw – Hill Companies. 10. Suarez J, Mearin F, Boque R (2002). Laparoscopic Myotomy vs endoscopic dilation in the treatment of Achalasia. Surg Endosc. 16:75 – 77. 11. Vaezi M.F, Baker M.E, Achkar E, Richter J.E (2002). Timed Barium Oesophagram: Better Pridictor of long term success after Pneumatic Dilation in Achalasia than System Assessment. Gut. 50:756 – 770. 12. Vaezi M.F, Richter J.E (1999). Diagnostic and management of Achalasia. Gastroenterology. 94:3406 – 3412. 13. Zaninotto G, Costatini M, et al (2001). Minimally invasive surgery for esophageal Achalasia. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 11(6):351 – 9. Abstract. 14. Zwischenberger J.B, Alpard S.K, Orringer M.B (2007). Esophagus in Townsend C.M (eds): “Textbook of surgery”. W.B Saunders Company 18th ed, pp:709 – 753. 69
![](images/graphics/blank.gif)
ADSENSE
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
Thêm tài liệu vào bộ sưu tập có sẵn:
![](images/icons/closefanbox.gif)
Báo xấu
![](images/icons/closefanbox.gif)
LAVA
AANETWORK
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Chịu trách nhiệm nội dung:
Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA
LIÊN HỆ
Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM
Hotline: 093 303 0098
Email: support@tailieu.vn
![](https://tailieu.vn/static/b2013az/templates/version1/default/js/fancybox2/source/ajax_loader.gif)