Đặc điểm ăn mòn xương trên phim cắt lớp vi tính của viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm được phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường xuyên ống tai

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM ĂN MÒN XƯƠNG TRÊN PHIM CẮT LỚP VI TÍNH CỦA<br /> VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH NGUY HIỂM ĐƯỢC PHẪU THUẬT<br /> NỘI SOI TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM ĐƯỜNG XUYÊN ỐNG TAI<br /> Nguyễn Thị Tố Uyên*; Nguyễn Tấn Phong*<br /> Cao Minh Thành*; Lê Văn Khảng**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: phân tích đặc điểm ăn mòn xương trên phim cắt lớp vi tính (CLVT) của viêm tai<br /> giữa mạn tính (VTGMT) nguy hiểm với bệnh tích lan đến sào bào nhưng chưa phá hủy rộng,<br /> trên nền xương chũm đặc, sào bào nhỏ. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô<br /> tả tổn thương xương trên phim CLVT xương thái dương (lát cắt 1 mm) đối chiếu với khám nội<br /> soi và phẫu thuật ở 57 tai của 54 bệnh nhân (BN) được nội soi tiệt căn xương chũm đường<br /> xuyên ống tai tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 9 - 2010 đến 9 - 2013. Kết quả: phim<br /> xác định đúng 94,7% mòn xương ống tai ngoài, trong đó, 15,8% chưa đánh giá được trên nội<br /> soi; phát hiện chính xác 17,6% hở màng não; thực tế 8,8% hở ống bán khuyên ngoài, phim<br /> thấy 12,3%; 15,8% hở dây VII nhưng phim chỉ xác định được 7%, nghi ngờ 28,1%; 71,9% gián<br /> đoạn chuỗi xương con, phim chẩn đoán đúng 54,4%. Kết luận: không trường hợp nào hở tĩnh<br /> mạch bên hoặc xuất ngoại, hầu hết có mòn tường thượng nhĩ, một số hở ống bán khuyên<br /> ngoài, đoạn 2 dây VII và màng não; Phim đánh giá chính xác mòn tường thượng nhĩ, hở màng<br /> não và ống bán khuyên.<br /> * Từ khóa: Viêm tai giữa mạn tính; Đặc điểm ăn mòn xương; Phẫu thuật nội soi tiệt căn<br /> xương chũm đường xuyên ống tai.<br /> <br /> Bone Erosion Characteristics on Computed Tomography of Dangerous<br /> Chronic Media Otitis Treated by Endoscopic Transcanal Radical<br /> Mastoidectomy<br /> Summary<br /> Objectives: Analysis of bone erosion characteristics on CT-scan of dangerous chronic otitis<br /> media which are the lesions invades the antre and base on schlerose mastoid and small antre.<br /> Subjects and methods: This is prospective study which describes the bone lesion on temporal<br /> CT-scan (1 mm slices) in 57 ears of 54 patients have been done endoscopic transcanal radical<br /> mastoidectomy at the National ENT Hospital from September, 2010 to September, 2013.<br /> Results: The CT correctly identified 94.7% of external auditory canal lesions (of which 15.8%<br /> were not evaluated in endoscopy); correctly assessed 17.6% of meninges which are opened;<br /> * Trường Đại học Y Hà Nội<br /> ** Bệnh viện Bạch Mai<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Tố Uyên (touyennent@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 22/01/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 19/03/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 26/03/2018<br /> <br /> 126<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018<br /> films shown 12.3% of canal semi circular fistule when in fact there were 8.8%; there were 15.8%<br /> of facial nerve which lost bone cover but film only identified 7% and suspected 28.1%;<br /> interruption ossicles were 71.9% and film exactly diagnosed 54.4%. Conclusions: No cases of<br /> open lateral veins or subperiosteal abscess, most of them eroded attical wall, some eroded<br /> nd<br /> external semi-circular canal and 2 facial nerve and tympanic tegmen; films have high precision<br /> on evaluation of the bone erosion of attical wall, tegmen and canal semi-circular.<br /> * Keywords: Chronic media otitis; Bone erosion characteristics; Endoscopic transcanal radical<br /> mastoidectomy.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> ư<br /> <br /> Viêm tai cholesteatoma và túi co kéo<br /> độ IV được xếp vào nhóm VTGMT nguy<br /> hiểm vì tính chất ăn mòn xương, phá hủy<br /> cấu trúc tai giữa, có thể gây biến chứng<br /> nội sọ, xuất ngoại… Chụp CLVT xương<br /> thái dương có vai trò quan trọng trong<br /> chẩn đoán nhờ đánh giá được hiện tượng<br /> ăn mòn xương đi kèm tổn thương mờ<br /> hoặc hốc khoét rỗng thượng nhĩ, sào đạo,<br /> sào bào. Phim còn xác định được độ lan<br /> rộng của tổn thương và cấu trúc xương<br /> chũm, tạo tiền đề cho những cải tiến điều<br /> trị, trong đó có phẫu thuật nội soi (PTNS)<br /> tiệt căn xương chũm đường xuyên ống<br /> tai. Phẫu thuật này đảm bảo nguyên tắc<br /> của tiệt căn xương chũm là mở thông<br /> toàn bộ thượng nhĩ - sào đạo - sào bào<br /> vào ống tai, hạ tường dây VII. Trường<br /> quan sát nội soi rộng và đường vào<br /> xuyên ống tai trên nền xương chũm đặc,<br /> sào bào nhỏ đã bảo tồn tối đa vỏ xương<br /> chũm lành tạo hốc mổ nhỏ. Nhờ sự phát<br /> triển kinh tế xã hội và những tiến bộ y học<br /> ở Việt Nam, viêm tai cholesteatoma phá<br /> hủy rộng với các biến chứng nặng ít gặp<br /> hơn, thay vào đó VTGMT nguy hiểm với<br /> tổn thương khu trú được chẩn đoán và<br /> điều trị ngày càng nhiều. Nghiên cứu này<br /> nhằm: Tìm hiểu đặc điểm mòn xương ở<br /> VTGMT nguy hiểm với bệnh tích lan đến<br /> <br /> sào bào nhưng chưa phá hủy rộng trên<br /> nền xương chũm đặc, sào bào nhỏ được<br /> PTNS tiệt căn xương chũm đường xuyên<br /> ống tai.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 57 tai của 54 BN với chẩn đoán VTGMT<br /> nguy hiểm, được PTNS tiệt căn xương<br /> chũm đường xuyên ống tai tại Bệnh viện<br /> Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng 9 - 2010<br /> đến 9 - 2013.<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn: khám nội soi<br /> tai: viêm tai cholesteatoma và túi co kéo<br /> độ IV. Phim CLVT xương thái dương:<br /> xương chũm đặc ngà hoặc nghèo thông<br /> bào, nhưng mật độ xương đặc ở vách<br /> giữa thành sau trên ống tai và sào bào<br /> (vùng khoan của đường vào xuyên ống<br /> tai); sào bào nhỏ hơn hoặc xấp xỉ ống<br /> tai ngoài.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ: dị dạng tai ngoài,<br /> tai giữa; đợt hồi viêm.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Tiến cứu, mô tả tổn thương xương<br /> trên phim CLVT xương thái dương, đối<br /> chiếu với khám nội soi và quan sát trong<br /> phẫu thuật.<br /> 127<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> Phim CLVT có giá trị cao trong chẩn đoán VTGMT nguy hiểm dựa vào phân tích<br /> hình ảnh khối mờ ở tai giữa hoặc hốc khoét rỗng thượng nhĩ - sào đạo - sào bào kèm<br /> hình ảnh ăn mòn thành xương xung quanh và mòn chuỗi xương con.<br /> 1. Hình ảnh mòn thành xương của tai giữa.<br /> Bên cạnh tiêu chí xương chũm đặc, sào bào nhỏ, chúng tôi chủ ý chọn tổn thương<br /> khu trú phù hợp đường vào xuyên ống tai của PTNS tiệt căn xương chũm nên chỉ gặp<br /> mòn thành ngoài và thành trong hòm nhĩ, thành trên thượng nhĩ - sào đạo - sào bào;<br /> không gặp mòn thành sau sào bào gây hở tĩnh mạch bên hay mòn thành ngoài xương<br /> chũm gây xuất ngoại, khác với nghiên cứu của Nguyễn Thu Hương: 14,8% hở tĩnh<br /> mạch bên, 9,9% rò Gellé [1].<br /> - Thành ngoài: mòn xương ống tai ngoài:<br /> Bảng 1: Đối chiếu tổn thương ống tai ngoài xương giữa phim CLVT và nội soi.<br /> Nội soi<br /> <br /> Mòn ống tai ngoài<br /> <br /> Khó đánh giá<br /> <br /> Nguyên vẹn<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> CLVT<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Mòn ống tai ngoài<br /> <br /> 45<br /> <br /> 78,9<br /> <br /> 8<br /> <br /> 14,0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,8<br /> <br /> 54<br /> <br /> 94,7<br /> <br /> Nguyên vẹn<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0,0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0,0<br /> <br /> 3<br /> <br /> 5,3<br /> <br /> 3<br /> <br /> 5,3<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 45<br /> <br /> 78,9<br /> <br /> 8<br /> <br /> 14,0<br /> <br /> 4<br /> <br /> 7,1<br /> <br /> 57<br /> <br /> 100<br /> <br /> Trong 94,7% mòn xương ống tai trên phim, 14% khám nội soi chưa đánh giá được<br /> do polýp, vảy che và 1,8% khám bình thường, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).<br /> Hầu hết mòn tường thượng nhĩ, 1 trường hợp thủng thành sau trên ống tai.<br /> Như vậy, mòn xương ống tai ngoài là triệu chứng thường gặp trong viêm tai<br /> cholesteatoma và túi co kéo độ IV, có thể khó đánh giá khi khám nội soi nhưng lại dễ<br /> phát hiện trên phim CLVT. Khuyết xương tường thượng nhĩ trên nền xương chũm đặc<br /> ngà của VTGMT nguy hiểm là yếu tố quan trọng trong chỉ định phẫu thuật tiệt căn<br /> xương chũm với hầu hết phẫu thuật viên [6]. Tỷ lệ này cao hơn nhiều so với nghiên<br /> cứu VTGMT khu trú của Hồ Lê Hoài Nhân: 58% mòn tường thượng nhĩ [2].<br /> - Thành trên: tổn thương xương trần tai giữa gây hở màng não cứng:<br /> n = 57<br /> Hở màng não,<br /> Không hở màng<br /> não, 82,4% (n = 47)<br /> <br /> Trần sào đạo, sào<br /> bào, 3,6% (n = 2)<br /> <br /> Hở màng não,<br /> 17,6% (n = 10)<br /> Trần thượng nhĩ,<br /> 14% (n = 8)<br /> <br /> Biểu đồ 1: Phân bố vị trí hở màng não trên phim CLVT và trong phẫu thuật.<br /> 128<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018<br /> Nhận định hở màng não trên phim CLVT và trong phẫu thuật khớp nhau, phim có<br /> độ nhạy và độ đặc hiệu 100%, tương đương nghiên cứu của Gomaa M.A [3]. Trong số<br /> 10 tai (17,6%) hở màng não cứng, không tai nào có biểu hiện viêm màng não. Vị trí tổn<br /> thương ưu thế là trần thượng nhĩ 14%, trong khi trần sào đạo - sào bào chỉ có 3,6%,<br /> có lẽ do bệnh tích thường xuất phát ở thượng nhĩ nên vùng này bị ăn mòn mạnh nhất.<br /> Nghiên cứu của Sethom A về viêm tai giữa cholesteatoma cũng gặp 27% hở trần<br /> thượng nhĩ và 4% hở trần sào bào [5].<br /> - Thành trong:<br /> + Tổn thương xương ống bán khuyên ngoài:<br /> Bảng 1: Đối chiếu hở ống bán khuyên ngoài trên phim CLVT và trong phẫu thuật.<br /> Phẫu thuật<br /> <br /> Hở còn màng<br /> <br /> Chụp CLVT<br /> <br /> Không hở<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Hở ống bán khuyên ngoài<br /> <br /> 5<br /> <br /> 8,8<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3,5<br /> <br /> 7<br /> <br /> 12,3<br /> <br /> Nguyên vẹn<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0,0<br /> <br /> 50<br /> <br /> 87,7<br /> <br /> 50<br /> <br /> 87,7<br /> <br /> 5<br /> <br /> 8,8<br /> <br /> 52<br /> <br /> 91,2<br /> <br /> 57<br /> <br /> 100<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 7/57 tai (12,3%) có hình ảnh hở ống bán khuyên ngoài trên phim, trong phẫu thuật<br /> xác định được 5 tai (8,8%) hở còn màng và 2 tai (3,5%) có mòn xương nhưng chưa<br /> hở. Phim xác định đúng tất cả 87,7% ống bán khuyên ngoài nguyên vẹn. Sự khác<br /> biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Chụp CLVT có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu<br /> 96,3%, nghiên cứu của Gomaa M.A cho kết quả 100% [3]. Phim CLVT có giá trị cao<br /> trong chẩn đoán hở ống bán khuyên ngoài, giúp phẫu thuật viên chủ động tìm và xử<br /> lý tổn thương.<br /> + Tổn thương dây VII:<br /> Bảng 3: Đối chiếu tổn thương vỏ xương dây VII trên phim CLVT và trong phẫu thuật.<br /> CLVT<br /> <br /> Mất đoạn<br /> <br /> Khó đánh giá<br /> <br /> Nguyên vẹn<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Phẫu thuật<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Hở dây VII<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3,5<br /> <br /> 3<br /> <br /> 5,3<br /> <br /> 4<br /> <br /> 7,0<br /> <br /> 9<br /> <br /> 15,8<br /> <br /> Nguyên vẹn<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3,5<br /> <br /> 13<br /> <br /> 22,8<br /> <br /> 33<br /> <br /> 57,9<br /> <br /> 48<br /> <br /> 84,2<br /> <br /> 4<br /> <br /> 7,0<br /> <br /> 16<br /> <br /> 28,1<br /> <br /> 37<br /> <br /> 64,9<br /> <br /> 57<br /> <br /> 100<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Trong phẫu thuật, 9/57 tai (15,8%) hở dây VII đều ở đoạn 2, không trường hợp nào<br /> liệt mặt ngoại biên. Đối chiếu với phim CLVT: 2 tai có mòn xương, 3 tai nghi ngờ, 4 tai<br /> không nghi ngờ. 84,2% dây VII nguyên vẹn nhưng trên phim có 2 tai (3,5%) mòn<br /> xương. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Đôi khi phim khó đánh giá<br /> 129<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018<br /> vỏ xương đoạn 2 do tổn thương mờ bao quanh, nếu coi những trường hợp nghi ngờ<br /> có hở dây VII thì độ nhạy là 55,6%, độ đặc hiệu 68,8%. Nghiên cứu của Sethom A có<br /> độ nhạy 42% và độ đặc hiệu 78% [5]. Chúng tôi cho rằng độ nhạy và độ đặc hiệu liên<br /> quan đến độ mạnh của máy chụp, vì đường kính cống Fallop đoạn 2 khoảng 1,3 mm<br /> và đoạn 3 khoảng 1,9 mm mà máy chụp dùng trong nghiên cứu có lát cắt mỏng<br /> nhất 1 mm với độ phân giải thấp nên đôi khi không cắt đúng chỗ mất vỏ xương [4, 7].<br /> Như vậy, dù phim CLVT không thấy hở dây VII vẫn cần thận trọng khi thao tác ở vùng<br /> này. Phim có thể bỏ sót tổn thương nhưng vẫn giúp xác định tương quan giải phẫu của<br /> dây thần kinh với các cấu trúc lân cận như ống bán khuyên ngoài, ngách mặt, cửa sổ<br /> bầu dục… chủ động trong quá trình khoan, bóc bệnh tích, hạn chế tối đa biến chứng.<br /> 2. Hình ảnh tổn thương xương con.<br /> Bảng 4: Đối chiếu tổn thương xương con giữa phim CLVT và trong phẫu thuật.<br /> CLVT<br /> <br /> Gián đoạn<br /> <br /> Khó đánh giá<br /> <br /> Liên tục<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Phẫu thuật<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Gián đoạn<br /> <br /> 31<br /> <br /> 54,4<br /> <br /> 6<br /> <br /> 10,5<br /> <br /> 4<br /> <br /> 7,0<br /> <br /> 41<br /> <br /> 71,9<br /> <br /> Liên tục<br /> <br /> 4<br /> <br /> 7,0<br /> <br /> 3<br /> <br /> 5,3<br /> <br /> 9<br /> <br /> 15,8<br /> <br /> 16<br /> <br /> 28,1<br /> <br /> 35<br /> <br /> 61,4<br /> <br /> 9<br /> <br /> 15,8<br /> <br /> 13<br /> <br /> 22,8<br /> <br /> 57<br /> <br /> 100<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 41/57 tai (71,9%) có gián đoạn xương con, phim CLVT phát hiện được 31 tai (54,4%),<br /> đánh giá sai 4 tai (7,0%) và nghi ngờ 6 tai (10,5%). Trong 16/57 tai (28,1%) chuỗi<br /> xương liên tục, đánh giá trên phim: đúng 9 tai (15,8%), sai 4 tai (7,0%), không chắc<br /> chắn 3 tai (5,3%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Nếu coi những trường<br /> hợp khó đánh giá trên phim có tổn thương gián đoạn xương con thì chụp CLVT có độ<br /> nhạy 90,2%, độ đặc hiệu 56%. Khối mờ hoặc hốc khoét rỗng tai giữa gây mòn xương<br /> con là hình ảnh thường thấy trên phim CLVT của VTGMT nguy hiểm, tuy nhiên khả<br /> năng đánh giá gián đoạn chuỗi xương phụ thuộc vào độ mạnh của máy chụp. Máy<br /> chụp được sử dụng trong nghiên cứu có lát cắt dày 1 mm nên độ đặc hiệu không cao,<br /> tuy không ảnh hưởng tới chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật, nếu nhận định chính xác<br /> trước phẫu thuật, việc dự trù trụ dẫn chủ động hơn.<br /> KẾT LUẬN<br /> Ngoài hình ảnh ăn mòn xương đặc<br /> trưng của VTGMT nguy hiểm trên phim<br /> CLVT, viêm tai cholesteatoma và túi co<br /> kéo độ IV với bệnh tích lan đến sào bào<br /> nhưng chưa phá hủy rộng vùng chũm<br /> trên nền xương chũm đặc, sào bào nhỏ<br /> 130<br /> <br /> còn có những hình ảnh nổi bật nhưng<br /> không trường hợp nào mòn thành sau<br /> sào bào gây hở tĩnh mạch bên hoặc mòn<br /> vỏ xương chũm gây xuất ngoại, chủ yếu<br /> là mòn thành ngoài hòm nhĩ (tường<br /> thượng nhĩ), một số mòn thành trong hòm<br /> nhĩ gây hở ống bán khuyên ngoài, hở đoạn<br /> 2 dây VII và mòn thành trên thượng nhĩ -<br /> <br />