t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018<br />
<br />
ĐẶC ĐIỂM ĐỘNG MẠCH CHẬU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN<br />
ĐẾN XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH Ở NGƯỜI BỆNH NHẬN THẬN<br />
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br />
Lê Anh Tuấn1; Nguyễn Đình Dương1; Nguyễn Văn Thanh1<br />
Nguyễn Phú Việt1; Trần Văn Hinh1<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: mô tả một số đặc điểm động mạch chậu bên phải và tìm hiểu một số yếu tố liên<br />
quan đến tình trạng xơ vữa động mạch của bệnh nhân nhận thận tại Bệnh viện Quân y 103.<br />
Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang không so sánh 94 bệnh nhân được<br />
phẫu thuật ghép thận vào hố chậu phải lần đầu từ người cho sống từ 10 - 2016 đến 8 - 2018.<br />
Các chỉ tiêu nghiên cứu: một số đặc điểm động mạch chậu phải trên siêu âm Doppler trước<br />
phẫu thuật, trong quá trình phẫu thuật, kết quả giải phẫu bệnh mạch chậu. Một số yếu tố liên<br />
quan đến tình trạng xơ vữa động mạch: tuổi, giới, nguyên nhân gây suy thận mạn, thời gian<br />
chạy thận nhân tạo, cholesterol máu. Két quả: 94 bệnh nhân tuổi từ 17 - 74, tỷ lệ nam/nữ: 69/25<br />
(73,4%/26,6%); trên siêu ân Doppler: kích thước trung bình của động mạch chậu chung<br />
9,88 mm, động mạch chậu ngoài 7,25 mm và động mạch chậu trong 6,11 mm, phát hiện có<br />
mảng xơ vữa trong lòng động mạch 2,8%. Trong phẫu thuật: thành động mạch xơ chắc, có<br />
mảng xơ vữa: chậu ngoài 16 trường hợp (17%), chậu trong 55 trường hợp (57,3%), sờ thấy có<br />
mảng xơ vữa trong lòng động mạch 12 trường hợp (12,7%). Kết quả giải phẫu bệnh thành<br />
động mạch: có xơ vữa 72 trường hợp (76,6%). Tỷ lệ xơ vữa động mạch tăng theo tuổi và thời<br />
gian chạy thận nhân tạo. Kết luận: đặc điểm động mạch chậu của người nhận có ảnh hưởng<br />
đến kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận và đánh giá kết quả lâu dài của người bệnh.<br />
Trong trường hợp sờ thấy có mảng xơ vữa trong lòng động mạch, nên ưu tiên nối động mạch<br />
thận tận-bên với động mạch chậu ngoài, những người bệnh tuổi cao, thời gian chạy thận nhân<br />
tạo trước ghép dài, cần theo dõi về mạch máu thận ghép một cách cẩn thận.<br />
* Từ khóa: Ghép thận; Đặc điểm động mạch chậu; Xơ vữa động mạch.<br />
<br />
Characteristics of Right Iliac Arteries and several Factors Affected<br />
Atherosclerosis of Recipients in Kidney Transplantation at<br />
103 Military Hospital<br />
Summary<br />
Objectives: To describe the characteristics of right iliac arteries and several factor affected<br />
atherosclerosis of recipients in kidney transplantation. Subjects and methods: 94 patients with<br />
end-stage renal disease underwent kidney transplantation from living donors from 10 - 2016 to<br />
08 - 2018. Research content includes: The characteristics of right iliac arteries in Doppler,<br />
intraoperative and the pathological report of artery wall. The risk factors of atherosclerosis (age,<br />
1. Bệnh viện Quân y 103<br />
Người phản hồi (Corresponding): Lê Anh Tuấn (leanhtuan@gmail.com)<br />
Ngày nhận bài: 10/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 25/09/2018<br />
Ngày bài báo được đăng: 04/10/2018<br />
<br />
52<br />
<br />
t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018<br />
sex, hypertension, serum cholesterol...). Results: The ages of patients ranged from 17 to 74<br />
year olds, male/female: 69/25 (73.4%/26.6%). In Doppler: The mean diameter of common iliac<br />
artery 9.88 mm, external iliac artery 7.25 mm and internal iliac artery 6.11 mm. Intraoperative:<br />
Abnormal of external iliac artery 17%, internal iliac artery 58.4% and vascular plaque 12.7%.<br />
Pathological report of the artery wall: Atherosclerosis 76.6%. The rate of atherosclerosis<br />
increased with age and the duration of dialysis. Conclusion: In kidney transplantation, the artery<br />
anastomosis technique depended on the characteristics of iliac artery. The atherosclerosis<br />
related to the long-term results of the patients.<br />
* Keywords: Kidney transplantation; Iliac artery: Atherosclerosis.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Hiện nay, ở nhiều trung tâm ghép thận<br />
cũng như Bệnh viện Quân y 103, thận<br />
ghép từ người cho sống dù lấy ở bên<br />
phải hoặc trái đều được ghép vào hố<br />
chậu phải của người nhận thận [2].<br />
Mặc dù kỹ thuật khâu nối mạch máu<br />
đã được chuẩn hóa nhiều, nhưng trong<br />
quá trình phẫu thuật vẫn có những thay<br />
đổi tùy theo đặc điểm của từng trường<br />
hợp, khâu nối mạch máu, khâu nối động<br />
mạch có vai trò rất quan trọng, kết quả<br />
phụ thuộc nhiều yếu tố khác nhau trong<br />
đó có đặc điểm động mạch (ĐM) chậu<br />
của người nhận thận [6].<br />
Do vậy, tìm hiểu về đặc điểm ĐM chậu<br />
của người nhận thận và một số yếu tố liên<br />
quan rất cần thiết nhằm giảm tối thiểu các<br />
biến chứng về ĐM và có hướng đánh giá<br />
tiên lượng kết quả lâu dài cho người bệnh.<br />
Mục tiêu của nghiên cứu: Mô tả một số<br />
đặc điểm của ĐM chậu bên phải và một số<br />
yếu tố liên quan đến xơ vữa ĐM của bệnh<br />
nhân nhận thận tại Bệnh viện Quân y 103.<br />
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tượng nghiên cứu.<br />
94 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật<br />
ghép thận lần đầu vào hố chậu phải từ<br />
người cho sống từ 1 - 2016 đến 8 - 2018.<br />
<br />
2. Phương pháp nghiên cứu.<br />
Mô tả cắt ngang không so sánh.<br />
- Đánh giá một số đặc điểm mạch máu<br />
chậu phải trên siêu âm Doppler trước<br />
phẫu thuật.<br />
- Trong quá trình phẫu thuật:<br />
+ Đánh giá thành ĐM chậu sau khi<br />
phẫu tích: thành ĐM mềm mại, chắc, xơ<br />
cứng, sờ thấy mảng vữa xơ.<br />
Bảng 1: Tình trạng xơ vữa ĐM theo<br />
phân loại của Vũ Công Hòe [1].<br />
Mức độ<br />
vữa xơ<br />
<br />
Tổn thương áo trong ĐM<br />
<br />
Mức I<br />
<br />
Chấm nhỏ, dải mỏng vàng nhạt<br />
<br />
Mức II<br />
<br />
Mảng vữa xơ trắng hoặc vàng<br />
<br />
Mức III<br />
<br />
Mảng vữa xơ có lắng vôi rắn cứng<br />
<br />
Mức IV<br />
<br />
Mảng vữa xơ bị loét, chảy máu do<br />
huyết khối<br />
<br />
+ Giải phẫu bệnh thành ĐM: trong<br />
phẫu thuật lấy một mảnh thành ĐM làm<br />
giải phẫu bệnh.<br />
- Đánh giá một số yếu tố liên quan đến<br />
xơ vữa ĐM chậu: tuổi, giới, nguyên nhân<br />
gây suy thận mạn, thời gian chạy thận<br />
nhân tạo, cholesterol máu.<br />
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS<br />
20.0.<br />
53<br />
<br />
t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
Nghiên cứu trên 94 BN nhận thận tuổi từ 17 - 74, trong đó nam/nữ: 69/25<br />
(73,4%/26,6%).<br />
1. Đặc điểm ĐM chậu người nhận.<br />
* Trên siêu âm Doppler trước mổ:<br />
- Đường kính ĐM chậu:<br />
Bảng 2: Đường kính của ĐM chậu trên siêu âm Doppler.<br />
Đường kính<br />
<br />
Nhỏ nhất (mm)<br />
<br />
Lớn nhất (mm)<br />
<br />
Trung bình (mm)<br />
<br />
ĐM chậu chung<br />
<br />
7<br />
<br />
17<br />
<br />
9,88<br />
<br />
ĐM chậu ngoài<br />
<br />
5,5<br />
<br />
11,3<br />
<br />
7,25<br />
<br />
ĐM chậu trong<br />
<br />
4,3<br />
<br />
10<br />
<br />
6,11<br />
<br />
Phát hiện có mảng xơ vữa trong lòng ĐM chậu ở 03 trường hợp.<br />
* Trong phẫu thuật:<br />
Bảng 3: Đặc điểm thành ĐM chậu sau khi đã phẫu tích.<br />
ĐM chậu ngoài<br />
<br />
ĐM chậu trong<br />
<br />
Thành ĐM mềm mại<br />
<br />
78 (83%)<br />
<br />
39 (41,5%)<br />
<br />
Thành ĐM xơ, chắc<br />
<br />
13 (13,8%)<br />
<br />
46 (48,9%)<br />
<br />
Sờ có mảng xơ, vữa trong lòng động mạch<br />
<br />
03 (3,2%)<br />
<br />
09 (9,5%)<br />
<br />
94 (100%)<br />
<br />
94 (100%)<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
* Đánh giá mức độ xơ vữa sau khi cắt/mở ĐM: các trường hợp xơ vữa ở mức 1 đến<br />
mức 3, trong đó mức 1: 34 trường hợp; mức 2: 29 trường hợp; mức 3: 11 trường hợp.<br />
* Kết quả giải phẫu bệnh thành ĐM: chúng tôi chia làm 3 loại. Thành ĐM bình<br />
thường hoặc chỉ dày nội mạc: 22 BN (23,4); xơ vữa ĐM: 63 BN (67%); thành ĐM xơ<br />
cứng: 09 BN (9,6%).<br />
2. Một số yếu tố liên quan đến xơ vữa ĐM chậu.<br />
Bảng 4: Liên quan xơ vữa ĐM với tuổi của người bệnh nhận thận.<br />
Tuổi<br />
<br />
Không có xơ vữa hoặc<br />
chỉ dày nội mạc<br />
<br />
Có xơ vữa<br />
<br />
Thành mạch xơ<br />
cứng<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
02 (66,7%)<br />
<br />
01 (33,3%)<br />
<br />
0 (%)<br />
<br />
03 (100%)<br />
<br />
20 - 30 tuổi<br />
<br />
10 (50%)<br />
<br />
10 (50%)<br />
<br />
0 (%)<br />
<br />
20 (100%)<br />
<br />
31 - 40 tuổi<br />
<br />
07 (18,9%)<br />
<br />
25 (67,6%)<br />
<br />
05 (13,5%)<br />
<br />
37 (100%)<br />
<br />
≤ 20 tuổi<br />
<br />
54<br />
<br />
t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018<br />
41 - 50 tuổi<br />
<br />
02 (8,7%)<br />
<br />
19 (82,6%)<br />
<br />
02 (8,7%)<br />
<br />
23 (100%)<br />
<br />
> 50 tuổi<br />
<br />
01 (9,1%)<br />
<br />
09 (72,7%)<br />
<br />
02 (18,2%)<br />
<br />
11 (100%)<br />
<br />
22 (23,4%)<br />
<br />
63 (67%)<br />
<br />
09 (9,6%)<br />
<br />
94 (100%)<br />
<br />
Cộng<br />
<br />
Tỷ lệ xơ vữa ĐM tăng theo tuổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.<br />
Bảng 5: Liên quan xơ vữa ĐM với giới của BN nhận thận.<br />
Tình trạng ĐM<br />
<br />
Nam<br />
<br />
Nữ<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
Không xơ vữa hoặc chỉ dày nội mạc<br />
<br />
19 (86,4%)<br />
<br />
03 (13,6%)<br />
<br />
22 (100%)<br />
<br />
Có xơ vữa<br />
<br />
43 (68,3%)<br />
<br />
20 (31,7%)<br />
<br />
63 (100%)<br />
<br />
Thành mạch xơ cứng<br />
<br />
07 (77,8%)<br />
<br />
02 (22,2%)<br />
<br />
09 (100%)<br />
<br />
69 (73,4%)<br />
<br />
25 (26,6%)<br />
<br />
94 (100%)<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
Tỷ lệ xơ vữa ĐM ở nam nhiều hơn nữ không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.<br />
Bảng 6: Liên quan xơ vữa mạch máu với nguyên nhân gây suy thận mạn.<br />
Nguyên nhân<br />
<br />
Không có xơ vữa hoặc<br />
chỉ dày nội mạc<br />
<br />
Có xơ vữa<br />
<br />
Thành mạch<br />
xơ cứng<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
Viêm cầu thận mạn<br />
<br />
20 (32,8%)<br />
<br />
60 (67,2%)<br />
<br />
0<br />
<br />
80 (100%)<br />
<br />
Tăng huyết áp<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
06 (100%)<br />
<br />
06 (100%)<br />
<br />
Đái tháo đường<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
03 (100%)<br />
<br />
03 (100%)<br />
<br />
02 (40%)<br />
<br />
03 (60%)<br />
<br />
0<br />
<br />
05 (100%)<br />
<br />
22 (23,4%)<br />
<br />
63 (67%)<br />
<br />
09 (9,6%)<br />
<br />
94 (100%)<br />
<br />
Khác<br />
Tổng<br />
<br />
Trong các nguyên nhân gây suy thận mạn tính, 100% BN bị đái tháo đường và tăng<br />
huyết áp đều bị xơ vữa ĐM, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.<br />
Bảng 7: Liên quan xơ vữa mạch máu với thời gian chạy thận nhân tạo.<br />
Thời gian chạy<br />
thận nhân tạo<br />
<br />
Không có xơ vữa hoặc chỉ<br />
dày nội mạc<br />
<br />
Có xơ vữa<br />
<br />
Thành mạch<br />
xơ cứng<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
< 2 năm<br />
<br />
20 (32,8%)<br />
<br />
41 (67,2%)<br />
<br />
0<br />
<br />
61 (100%)<br />
<br />
2 - 5 năm<br />
<br />
2 (8,7%)<br />
<br />
19 (82,6%)<br />
<br />
2 (8,7%)<br />
<br />
23 (100%)<br />
<br />
> 5 năm<br />
<br />
0<br />
<br />
3 (30%)<br />
<br />
7 (70%)<br />
<br />
10 (100%)<br />
<br />
22 (23,4%)<br />
<br />
63 (67%)<br />
<br />
09 (9,6%)<br />
<br />
94 (100%)<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
100% BN có thời gian chạy thận nhân tạo > 5 năm, thận nhân tạo đều bị xơ vữa<br />
hoặc xơ cứng. Thời gian chạy thận nhân tạo càng lâu, tỷ lệ xơ vữa thận nhân tạo càng<br />
cao có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.<br />
Kết quả xét nghiệm cholesterol máu: cholesterol máu cao gặp trong 29 BN (30,8%).<br />
55<br />
<br />
t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018<br />
BÀN LUẬN<br />
1. Đặc điểm mạch máu vùng chậu<br />
người nhận.<br />
* Trên siêu âm Doppler trước mổ:<br />
Trên siêu âm Doppler có thể đo được<br />
kích thước thận nhân tạo chậu chung,<br />
chậu trong, chậu ngoài, qua đó có thể so<br />
sánh với thận nhân tạo của người cho để<br />
sơ bộ tính toán định hướng khâu nối ĐM.<br />
Tuy nhiên, chỉ phát hiện được 3 BN có<br />
mảng xơ vữa trong lòng mạch, chúng tôi<br />
đã nghiên cứu và thấy tỷ lệ phát hiện<br />
mảng xơ vữa trong lòng mạch trên siêu<br />
âm Doppler thường thấp [2].<br />
Các trường hợp phát hiện mảng xơ<br />
vữa trong lòng mạch trên siêu âm<br />
Doppler trong phẫu thuật có thể sờ thấy<br />
mảng xơ vữa cả trong ĐM chậu trong và<br />
ĐM chậu ngoài. Hiện nay, với trường hợp<br />
nghi ngờ có xơ vữa trong lòng mạch trên<br />
siêu âm Doppler, chúng tôi cho chụp cắt<br />
lớp đa dãy để đánh giá mạch máu trước<br />
ghép.<br />
* Trong phẫu thuật:<br />
- Sau khi phẫu tích ĐM chậu chúng tôi<br />
thấy: thành ĐM xơ, chắc gặp ở 17% ĐM<br />
chậu ngoài và 58,4% ĐM chậu trong,<br />
thường khi ĐM chậu ngoài xơ chắc, ĐM<br />
chậu trong cũng bị và có mảng xơ vữa<br />
trong lòng mạch. Chúng tôi gặp 12 BN<br />
(12,7%) sờ thấy mảng xơ vữa cứng chắc<br />
ở ĐM chậu trong. Khi sờ thấy rõ mảng xơ<br />
vữa ở ĐM chậu trong, sẽ khâu nối ĐM<br />
thận với ĐM chậu ngoài.<br />
- Sau khi cắt/mở ĐM: quan sát thấy<br />
84 BN (96,8%) lòng ĐM bất thường, nội<br />
mạc màu vàng, có mảng xơ vữa...<br />
56<br />
<br />
Căn cứ vào bảng phân loại vữa xơ ĐM<br />
của Tổ chức Y tế Thế giới (1958) và Vũ<br />
Công Hoè: cách phân loại vữa xơ ĐM<br />
dựa vào hình thái đại thể của mảng vữa<br />
xơ là đơn giản, nhanh nhất và đạt độ<br />
chính xác nhất định, tuy nhiên việc phân<br />
loại về đại thể chỉ thực hiện dễ dàng ở<br />
các mạch máu lớn. Kết quả của chúng<br />
tôi: các trường hợp xơ vữa ở mức 1 đến<br />
mức 3.<br />
* Kết quả giải phẫu bệnh thành ĐM:<br />
Chúng tôi làm giải phẫu bệnh thành<br />
ĐM cho 100% BN, kết quả cho thấy hầu<br />
hết đều có xơ vữa (76,6%), trong đó<br />
9,6% BN thành mạch xơ cứng. Tình trạng<br />
xơ vữa mạch máu là một trong những<br />
yếu tố tiên lượng, đánh giá kết quả lâu<br />
dài của người bệnh [3].<br />
2. Một số yếu tố liên quan đến tình<br />
trạng xơ vữa ĐM.<br />
- Tuổi: theo chúng tôi, tuổi của BN<br />
nhận thận càng cao, tỷ lệ xơ vữa mạch<br />
máu càng cao có ý nghĩa thống kê<br />
(p < 0,05), 21/23 BN trong độ tuổi 41 - 50,<br />
ĐM bị xơ vữa, 10/11 BN > 50 tuổi, ĐM bị<br />
xơ vữa. Với những BN nhận thận tuổi<br />
cao, nên khâu nối ĐM thận với ĐM chậu<br />
ngoài, vì ĐM chậu trong thường bị xơ<br />
cứng.<br />
- Giới: tỷ lệ xơ vữa, xơ cứng ĐM ở<br />
nam nhiều hơn nữ: 50/22 (53,2%/23,4%),<br />
sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê<br />
(p > 0,05).<br />
- Nguyên nhân gây suy thận mạn tính:<br />
trong số nguyên nhân gây suy thận mạn<br />
tính, 100% BN bị đái tháo đường và tăng<br />
huyết áp đều bị xơ vữa ĐM, tương tự kết<br />
quả của Kasister, Fellstro và CS: tăng<br />
huyết áp, đái tháo đường là một trong các<br />
nguy cơ gây xơ vữa ĐM [4, 7].<br />
<br />