Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị 8 tuần bệnh nhi hội chứng thực bào máu có nhiễm Epstein barr virus tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 4 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> 03 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 8 TUẦN<br /> BỆNH NHI HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU CÓ NHIỄM EPSTEIN-BARR<br /> VIRUS TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1<br /> Lê Bích Liên*, Trần Cao Dung*, Nguyễn Minh Tuấn*, Nguyễn Thị Minh Tâm*, Phan Nguyễn Liên Anh*,<br /> Trần Ngọc Kim Anh*, Lương Thị Xuân Khánh*, Cao Trần Thu Cúc*, Mã Phương Hạnh*, Lâm Thị Mỹ*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu mô tả loạt ca về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị miễn dịch hóa trị<br /> liệu phác đồ HLH 2004 giai đoạn tấn công 8 tuần ở bệnh nhi Hội chứng thực bào máu có nhiễm EBV (EBV-TBM)<br /> tại Bệnh viện Nhi Đồng1.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu các bệnh nhi nhập viện từ tháng 2/2012 đến tháng 12/2016 được<br /> chẩn đoán EBV-TBM thỏa tiêu chí chọn mẫu và tiêu chí loại trừ<br /> Kết quả: Trong thời gian nghiên cứu, có 84 bệnh nhân thỏa các tiêu chí nghiên cứu. Tỉ lệ nữ/nam=1,33; tuổi<br /> trung vị là 26,9 tháng, đỉnh cao từ 1-3 tuổi (57,2%); có 2 ca cơ địa bất thường miễn dịch. Các biểu hiện lâm sàng<br /> thường gặp là sốt cao 100%, gan to 100%, lách to 86,9%, vàng da 34,5%. Cận lâm sàng: 70,2% giảm 2 trong 3<br /> dòng tế bào máu ngoại biên, thường gặp nhất là giảm bạch cầu 81% (2.415/mm3), kế đến giảm tiểu cầu 72,6%<br /> (62.000/ mm3); 98,8% tăng Ferritin (8.711 µg/l), 90,5% tăng Triglyceride (6,77mmol/l ), 97,6% có hình ảnh thực<br /> bào máu; Tải lượng DNA-EBV trung bình 39,8 x 106 ± 11.8 x 106copies/ml, trong đó DNA- EBV> 106 chiếm<br /> 59,5%. Về điều trị, 98,8% sử dụng Dexamethasone, 83% IVIG, 76% Etoposide và 52% Cyclosporin; có 10 ca<br /> (11,9%) điều trị phối hợp thêm Rituximab. Kết quả sau 8 tuần: tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn 45,2%, đáp ứng một phần<br /> 29,8% và tử vong 25%.<br /> Kết luận: HCTBM có kèm nhiễm EBV là một rối loạn nặng, đe dọa tử vong cao. Các biểu hiện lâm sàng và<br /> xét nghiệm thường gặp tương tự như tiêu chuẩn chẩn đoán HCTBM. Nhờ cải thiện trong chẩn đoán và điều trị<br /> hiện nay tỉ lệ tử vong sau 8 tuần bệnh nhân EBV-TBM tại BVNĐ1 là 25% giảm so với trước.<br /> Từ khóa: Hội chứng thực bào máu; nhiễm EBV<br /> ABSTRACT<br /> CHARACTERISTICS OF SIGNS, SYMPTOMS, LABORATORY TESTS AND TREATMENT RESULTS OF<br /> PATIENTS WITH EPSTEIN-BARR VIRUS ASSOCIATED HEMOPHAGOCYTIC LYMPHOHISTIOCYTOSIS<br /> SYNDROME AT THE CHILDREN `S HOSPITAL 1 HO CHI MINH CITY<br /> Le Bich Lien, Tran Cao Dung Nguyen Minh Tuan, Nguyen Thi Minh Tam, Phan Nguyen Lien Anh,<br /> Tran Ngoc Kim Anh, Luong Thi Xuan Khanh, Cao Tran Thu Cuc, Ma Phuong Hanh, Lam Thi My<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 4 - 2017:<br /> <br /> Objective: To describe the characteristics of signs and symptoms, laboratory results and initial treatment of<br /> HLH 2004 protocol in patients with Epstein-Barr virus associated Hemophagocytic Lymphohistiocytosis<br /> syndrome at the Children’s hospital 1.<br /> Methods: Prospective descriptive study of patients was diagnosed EBV-HLH fullfied inclusion and exclusion<br /> criteria from February 2012 to December 2016.<br /> Results: There were 84 patients admitted. The ratio female/male =1.33, median age 26.9 months, peaked at<br /> <br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 1<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS Lê Bích Liên, ĐT: 0903741455 Email: doctorbichlien@yahoo.com<br /> 1-3 years-old; 2 patients suffered from immunodeficiency diseases. The most common clinical symtoms were high<br /> fever 100%, hepatomegaly 100%, splenomegaly 86.9%, jaundice 34.5%. The features of laboratory results were:<br /> 70,2% 2 or 3 peripheral blood cell lineages decreased, neutropenia 81% (2,415/mm3), thrompocytopenia 72.6%<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Nhi Đồng 1 năm 2017 31<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> (62,000/ mm3); hyperferritinemia 98.8% (8,711 µg/l), hypertriglyceridemia 90.5% (6.77mmol/l ), 97.6%<br /> hemophagocytosis on bone marrow aspiration; Average DNA-EBV load was 39.8 x 106 ± 11.8 x 106copies ml,<br /> with DNA-EBV> 106 accounting for 59.5%. Treatment concluded Dexamethasone 99%, IVIG 83%, Etoposide<br /> 76% and Cyclosporin A 52%; There were 10 severe cases (11.9%) treated by a combination of Rituximab and<br /> chemotherapy. The results of 8 week- initial treatment were: completed response rate 45.2%, partial response<br /> 29.8% and mortality rate 25%.<br /> Conclusions: EBV-HLH is a serious disorder with high mortality. The common clinical and laboratory<br /> findings are similar to the diagnostic criteria of HLH. Due to improvement in diagnosis and treatment, the EBV-<br /> HLH mortality rate decreased to 25%.<br /> Keywords: hemophagocytic lymphohistiocytosis, Epstein Barr virus<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Xác định giá trị trung bình các xét nghiệm trước<br /> khi điều trị.<br /> Hội chứng thực bào máu (HCTBM) là rối loạn ít<br /> gặp nhưng thường có diễn tiến nhanh và tử vong cao. Mô tả điều trị và kết quả điều trị sau 8 tuần: tử<br /> HCTBM thường được biểu hiện bởi các dấu hiệu như vong, đáp ứng một phần, đáp ứng hoàn toàn.<br /> sốt cao kéo dài không đáp ứng kháng sinh, gan lách to, ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> giảm các dòng tế bào máu, tăng ferritin, tăng<br /> triglyceride, giảm fibrinogen và có hiện tượng thực Thiết kế nghiên cứu<br /> bào máu ở tủy xương, hệ võng nội mô(4). Bệnh cảnh Mô tả tiến cứu loạt ca.<br /> HCTBM nặng tương tự nhiễm trùng huyết hay các Đối tượng nghiên cứu<br /> bệnh lý tổn thương đa cơ quan nên khó khăn cho bác<br /> Dân số mục tiêu<br /> sĩ trong việc chẩn đoán và quyết định điều trị. Bệnh có<br /> thể do đột biến gene hoặc liên quan đến một số yếu tố BN dưới 16 tuổi bị HCTBM nhập BVNĐ1 lần<br /> như nhiễm trùng, bệnh miễn dịch hay ác tính. Tương đầu được chẩn đoán EBV-TBM.<br /> tự như báo cáo của các nước Châu Á khác(7,9,10), các Dân số chọn mẫu<br /> nghiên cứu trước đây tại Việt nam cho thấy có nhiều Tất cả BN dưới 16 tuổi chẩn đoán EBV-TBM<br /> tác nhân liên quan HCTBM, trong đó nhiễm Epstein – nhập viện BVNĐ1 từ tháng 2/2012 đến tháng<br /> Barr virus (EBV) chiếm tỉ lệ đa số (57%)(14,15,16), có 12/2016.<br /> bệnh cảnh nặng, tử vong cao(13,17). Nhóm Nghiên cứu<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> bệnh lý Mô Bào giới thiệu phác đồ hóa trị liệu HLH-<br /> 2004(4) và báo cáo có hiệu quả với nhóm bệnh nhân Được chẩn đoán HCTBM khi có đủ 5 trong 6 tiêu<br /> HCTBM có nhiễm EBV (EBV-TBM). Hiện tại Việt chuẩn sau theo Hội Mô bào thế giới 2004:<br /> Nam chưa có nhiều nghiên cứu thực hiện trên nhóm Sốt cao ≥ 38,5oC kéo dài trên 7 ngày,<br /> bệnh nhân này nên chúng tôi thực hiện nhằm bước Lách to,<br /> đầu mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của Giảm 2 trong 3 dòng tế bào máu ngoại biên: Hb <<br /> bệnh nhi EBV-TBM cũng như kết quả điều trị tấn 9 g/dl, bạch cầu hạt 5 tuổi 14 (16,7)<br /> Giới tính Nữ /Nam 48/36 (57,1;42,9)<br /> Thân nhân bệnh nhân không đồng ý nghiên<br /> TP.HCM 11 (13,1)<br /> cứu.<br /> Nơi cư ngụ Tỉnh 71 (84,5)<br /> Định nghĩa biến số Campuchia 2(2,4)<br /> Biến số kết cuộc điều trị có 3 nhóm: là nhóm đáp * Giá trị trung vị<br /> ứng hoàn toàn đạt lui bệnh, nhóm đáp ứng không hoàn Nhận xét : Bệnh nhi EBV-TBM có tuổi trung vị là<br /> toàn và nhóm tử vong theo định nghĩa của Hội Mô 27 tháng (3 - 168 tháng), 10,7% bệnh nhân 5 tuổi. Giới nữ chiếm ưu thế (48/36;<br /> theo phác đồ HLH-2004 1,33). Tám mươi lăm phần trăm bệnh nhi đến từ các<br /> Immunoglobulin (IVIG): liều 0,5g/kg/truyền tĩnh tỉnh và có 2 bệnh nhi là người Campuchia.<br /> mạch mỗi 4 tuần. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước khi<br /> Dexamethasone: 10mg/m2/ngày trong 2 tuần điều trị<br /> đầu, sau đó giảm liều 50% mỗi 2 tuần cho đủ 8 Bảng 2: Đặc điểm nhập viện<br /> tuần. Từ tuần 9-40, liều 10mg/m2/3 ngày mỗi 2 Trung vị<br /> Đặc điểm<br /> tuần. (KTC 95%)<br /> Cyclosporin (CSA): khởi đầu 6mg/kg/ngày uống Thời gian từ khi phát bệnh đến khi nhập viện 10 (2-60)<br /> chia 2 lần, theo dõi chức năng thận và định lượng Thời gian từ khi nhập viện đến khi chẩn đoán 2 (0-38)<br /> nồng độ Cyclosporine máu sau mỗi 2 tuần. Duy trì Thời gian từ khi chẩn đoán đến khi điều trị 0 (0-12)<br /> nồng độ Cyclosporine máu ≥ 200μg/L. Thời gian nằm viện 22 (2-218)<br /> <br /> Etoposide (VP6): 150mg/m2 truyền tĩnh mạch 2 Nhận xét: Thời gian từ khi phát bệnh đến khi<br /> lần trong tuần 1 và 2, từ tuần 3 đến tuần 8 truyền 1 lần nhập viện có trung vị là 10 ngày (2-60). Sau khi<br /> trong mỗi tuần, từ tuần 9-40 truyền 1 lần trong mỗi 2 nhập viện thời gian chẩn đoán trung vị là 2 ngày (0-<br /> tuần. 38) và ngay khi chẩn đoán phần lớn bệnh nhân<br /> được chỉ định hóa miễn dịch trị liệu với trung vị là<br /> Phương pháp chọn mẫu, thu thập và xử lý số 0 ngày (0-38), trung bình là 1,2 ±2,36 ngày. Thời<br /> liệu gian nằm viện lần đầu là 22 ngày (2-218).<br /> Phương pháp chọn mẫu Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng trước điều trị<br /> Lấy trọn tất cả ca thoả tiêu chuẩn chọn mẫu và Đặc điểm Số ca (%)<br /> tiêu chí loại trừ. Sốt 84 (100)<br /> Thu thập và xử lý số liệu: Phát ban 7 (8,3)<br /> Vàng da 29 (34,5)<br /> Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án theo bệnh án<br /> Gan to 84 (100)<br /> mẫu, xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS<br /> Lách to 73 (86,9)<br /> 23.0.<br /> Xuất huyết 15 (17,9)<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Triệu chứng thần kinh 6 (7,1)<br /> Phù 6 (7,1)<br /> Đặc điểm dịch tễ bệnh nhi EBV-TBM<br /> Trong thời gian từ tháng 2/2012 đến tháng Nhận xét: Trong tuần đầu nhập viện tất cả bệnh<br /> 12/2016 có 84 bệnh nhi được chẩn đoán EBV-TBM nhi đều có biểu hiện sốt với đặc điểm sốt cao kéo<br /> thỏa điều kiện được đưa vào nghiên cứu. dài 100% (84/84). Các biểu hiện thường gặp là lách<br /> to 86,9% (73/84), gan to 100% (84/84), vàng da<br /> Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ bệnh nhi EBV-TBM (tuổi –<br /> 34,5% (29/84). Các triệu chứng khác ít gặp hơn<br /> giới – nơi cư ngụ)<br /> xuất huyết 17,9% (15/84) thường là xuất huyết da,<br /> Đặc điểm Số ca (%)<br /> chảy máu niêm mạc mũi, miệng, xuất huyêt tiêu<br /> Tuổi 27 (3 -168)*<br /> hóa, phát ban 8,3% (7/84). Triệu chứng thần kinh<br /> 1,5 lần so với chứng<br /> Nhận xét: Có 70,2% bệnh nhân giảm 2 trong 3 xương lần đầu 97,6% có hình ảnh thực bào máu<br /> dòng tế bào máu ngoại biên, trong đó 81% có giảm (+), đa số mật độ tủy trung bình hoặc giảm sản nhẹ,<br /> bạch cầu 2.415/mm3 (1.760 – 3.210), 31% giảm tủy giảm sản nặng 17,8%. Hình ảnh thất thoát huyết<br /> nặng