ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SỚM<br />
CỦA PHẪU THUẬT U MÔ ĐỆM ĐƯỜNG TIÊU HOÁ<br />
Phạm Minh Hải*, Lê Quan Anh Tuấn*, Võ Tấn Long*, Nguyễn Hoàng Bắc*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm của điều trị phẫu<br />
thuật u mô đệm đường tiêu hóa.<br />
Phương pháp: đây là nghiên cứu hồi cứu. Bệnh nhân được chọn nghiên cứu là những bệnh nhân có chẩn<br />
đoán hóa mô miễn dịch là u mô đệm đường tiêu hóa, được phẫu thuật tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM<br />
từ 1/2004-4/2008.<br />
Kết quả: Có 41 bệnh nhân bao gồm 22 nữ và 19 nam. Tuổi trung bình là 53. Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng<br />
và không đặc hiệu. Triệu chứng thường gặp nhất là đau bụng và sờ được khối u bụng (41,5%). 54% u ở dạ dày,<br />
15 % ở ruột non, 12 % ở trực tràng, 20% ở ngoài đường tiêu hóa. U ở dạ dày có thể thấy trên siêu âm, X quang<br />
dạ dày, nội soi dạ dày trong 2/3 các trường hợp. X quang đại tràng và nội soi đại tràng phát hiện được tổn<br />
thương dưới 50% các trường hợp u ở trực tràng. Tỉ lệ phát hiện được tổn thương khi chụp cắt lớp vi tính là<br />
100%. Đa số các trường hợp cho kết quả tốt với điều trị phẫu thuật đơn thuần, chỉ 2/37 có di căn hoặc tái phát<br />
sau phẫu thuật cần hoá trị.<br />
Kết luận: U mô đệm đường tiêu hóa là loại bệnh không thường gặp, biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu, có 1<br />
số dạng tổn thương trên cận lâm sàng giúp gợi ý chẩn đoán. Phẫu thuật là mô thức hiệu quả nhất.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
GASTRO-INTESTINAL STROMAL TUMORS: CLINICAL FEATURES AND EARLY RESULTS OF<br />
SURGICAL MANAGEMENT<br />
Pham Minh Hai, Le Quan Anh Tuan, Vo Tan Long, Nguyen Hoang Bac<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 65 – 68<br />
Patients and Methods: This is a retrospective review of 41 patients who had GIST and underwent surgical<br />
management in University Medical Center from 1/2004 to 4/2008.<br />
Results: There were 22 females and 19 males. The mean age was 53. Symtoms were variant and nonspecific.<br />
Abdominal pain and palpable tumor were the most common symtoms (41.5%). Tumors were located in the<br />
stomach (54%), small intestine (15%), anus and rectum (12%) and extra-gastrointestinal tract (20%). The<br />
lesions in stomach were detected on sonogram, contrast radiography and gastroscopy in 2/3 of the cases.<br />
Meanwhile, less than 50% of anal and rectal lesions were detected by barium enema and colonoscopy. Abdominal<br />
computed tomography detect the tumor in 100% of the cases. Surgical resection had good results in most of the<br />
patients. Only 2 of 37 patients had metastasis and underwent chemotherapy.<br />
Conclusions: GIST is uncommon with unspecific symtoms. Some specific lesions on imaging investigations<br />
suspect the diagnosis. Surgical resection is the most effective therapeutic modality.<br />
tính(2,5,14,1). Nhưng u mô đệm đường tiêu hóa lại<br />
MỞĐẦU<br />
là loại u thường gặp nhất trong các loại u dưới<br />
U mô đệm đường tiêu hóa là loại u không<br />
niêm mạc của thành ống tiêu hóa. U mô đệm<br />
thường gặp trong các u đường tiêu hóa. Chiếm<br />
đường tiêu hóa có thể ở tất cả các vị trí trên<br />
tỉ lệ khoảng 1% tới 3%, trong đó 10-30% là ác<br />
* Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược TPHCM<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
<br />
1<br />
<br />
đường tiêu hóa, từ thực quản đến trực tràng.<br />
U mô đệm đường tiêu hoá có triệu chứng<br />
lâm sàng không đặc hiệu, phát hiện chủ yếu<br />
bằng hình ảnh học như chụp cắt lớp vi tính, siêu<br />
âm qua nội soi đường tiêu hóa, siêu âm, X<br />
quang… Chẩn đoán xác định cuối cùng phải<br />
dựa vào mô học, đặc biệt là hóa mô miễn dịch.<br />
Về mặt điều trị thì hiện nay phẫu thuật vẫn<br />
là phương pháp điều trị chính, tuy nhiên việc<br />
nạo hạch hay cắt rộng cơ quan lân cận bị xâm<br />
lấn còn chưa được rõ ràng. Mục tiêu của nghiên<br />
cứu này là nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng,<br />
cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm của phẫu<br />
thuật điều trị u mô đệm đường tiêu hóa.<br />
<br />
PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br />
Đây là nghiên cứu hồi cứu từ 1/ 2004 đến<br />
năm 6/2008 tại bệnh viện Đại học Y Dược thành<br />
phố Hồ Chí Minh.<br />
<br />
Tiêu chuẩn chọn bệnh<br />
Tất cả những bệnh nhân được phẫu thuật<br />
có kết quả giải phẫu bệnh là u mô đệm đường<br />
tiêu hóa.<br />
<br />
Phương pháp tiến hành<br />
‐Lấy danh sách bệnh nhân được phẫu thuật<br />
có kết quả giải phẫu bệnh là u mô đệm đường<br />
tiêu hóa tại Bệnh viện Đại họcY dược Tp.HCM<br />
từ 1/2004 đến tháng 4/2008.<br />
<br />
Tuổi trung bình là 51, nhỏ nhất là 15 tuổi<br />
và lớn nhất là 88 tuổi. Hơn 50% bệnh nhân trên<br />
53 tuổi.<br />
Đa số các bệnh nhân đi khám bệnh vì đau<br />
bụng (36,6 %), có 17,1 % bệnh nhân phát hiện<br />
bệnh tình cờ qua khám sức khỏe và 19,5 % bệnh<br />
nhân bị chảy máu tiêu hoá phải nhập viện. Có<br />
4/41 (9,8%) bệnh nhân phát hiện vì sờ đựợc u.<br />
Các trường hợp còn lại phát hiện nhờ nuốt<br />
nghẹn, đau hậu môn, rối loạn tiêu hoá (nôn, tiêu<br />
lỏng kéo dài) hoặc tình cờ phát hiện qua siêu âm<br />
hoặc chụp cắt lớp vi tính.<br />
Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là đau bụng<br />
(43,9%) và sờ được u bụng (41,5%). 26,8% có tiêu<br />
máu và 19,5% thiếu máu. Các triệu chứng khác<br />
được trình bày trong bảng sau:<br />
Triệu chứng<br />
<br />
Số TH<br />
<br />
Tỉ lệ (%)<br />
<br />
Đau bụng<br />
Tiêu máu<br />
Ói máu<br />
Thiếu máu<br />
Sụt cân<br />
Sốt<br />
<br />
18<br />
11<br />
2<br />
8<br />
4<br />
1<br />
<br />
43,9<br />
26,8<br />
4,9<br />
19,5<br />
9,7<br />
2,4<br />
<br />
Vàng da<br />
Ói<br />
<br />
1<br />
1<br />
<br />
2,4<br />
2,4<br />
<br />
Sờ được u<br />
<br />
17<br />
<br />
41,5<br />
<br />
Vị trí GIST<br />
20%<br />
12%<br />
<br />
‐Lấy số liệu thứ cấp từ hồ sơ bệnh án.<br />
‐Gọi điện thoại theo danh sách đã có để mời<br />
bệnh nhân tái khám hoặc ghi nhận thông tin<br />
(nếu bệnh nhân tử vong).<br />
‐Tái khám lại bệnh nhân: siêu âm bụng, nội<br />
soi dạ dày, nội soi đại tràng, chụp cắt lớp vi tính<br />
(nếu cần) để đánh giá tái phát và di căn.<br />
‐Nhập và xử lý số liệu bằng SPSS 13.0<br />
<br />
KẾTQUẢ<br />
Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi thu<br />
thập được 41 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn<br />
bệnh. Trong số đó có 22/41 (53,7%) là nữ, 19/41<br />
(46,3%) nam.<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
2<br />
<br />
15%<br />
<br />
Dạ dày<br />
<br />
53%<br />
<br />
Ruột non<br />
<br />
HM-TT<br />
<br />
Ngoài đường TH<br />
<br />
Đa số các trường hợp u ở dạ dày (53%). 20%<br />
các trường hợp u ở mạc treo ruột hay sau phúc<br />
mạc. Có 40/41 các trường hợp được làm siêu âm<br />
bụng. Kết quả theo bảng sau:<br />
Siêu âm bụng<br />
<br />
Số TH<br />
<br />
Tỉ lệ<br />
<br />
Thấy u<br />
<br />
31<br />
<br />
77,5<br />
<br />
Không thấy u<br />
<br />
9<br />
<br />
22,5<br />
<br />
Tính chất u trên siêu âm<br />
Loại echo<br />
<br />
Số TH<br />
<br />
Tỉ lệ<br />
<br />
Hỗn hợp<br />
Kém<br />
<br />
12<br />
19<br />
<br />
38,7<br />
61,3<br />
<br />
Có 16/22 trường hợp u ở dạ dày được chụp<br />
X quang dạ dày. 68,8% có tổn thương dạng<br />
hình khuyết, bờ trơn láng; 12,5% tổn thương<br />
hình khuyết, bờ nham nhở và 18,7% không<br />
thấy tổn thương.<br />
Trên 3 phim X quang đại tràng chỉ có 33,3%<br />
thấy tổn thương hình khuyết, bờ trơn láng,<br />
66,7% còn lại không thấy tổn thương.<br />
Nội soi dạ dày 21/22 trường hợp và nội soi<br />
đại tràng 9/41 trường hợp. Kết quả như sau:<br />
<br />
Nhóm phẫu thuật<br />
<br />
Tái phát<br />
<br />
Di căn<br />
<br />
Nhóm 1 (n=8)<br />
<br />
0<br />
<br />
1 (12,5)<br />
<br />
Nhóm 2 (n=20)<br />
Nhóm 3 (n=9)<br />
<br />
1 (5%)<br />
0<br />
<br />
0<br />
1 (11,1%)<br />
<br />
BÀNLUẬN<br />
U mô đệm đường tiêu là loại u hiếm gặp, kết<br />
quả của chúng tôi là 41 ca trong 4 năm. Theo các<br />
tác giả khác thì u mô đệm đường tiêu hóa chiếm<br />
1‐3% các u đường tiêu hoá và 5‐10% các<br />
(2,1)<br />
<br />
Nội soi dạ dày<br />
Kết quả<br />
<br />
Số TH<br />
<br />
Tỉ lệ<br />
<br />
U dưới niêm<br />
U sùi từ niêm mạc<br />
<br />
14<br />
1<br />
<br />
66,6<br />
4,8<br />
<br />
Không thấy tổn thương<br />
<br />
6<br />
<br />
28,6<br />
<br />
Nội soi đại tràng<br />
<br />
sarcôm . Về tuổi, nghiên cứu của chúng tôi<br />
không khác biệt nhiều so với tác giả khác: ít gặp<br />
(15,18,1,19)<br />
<br />
ở người dưới 40 tuổi, trung bình là 58,5<br />
.<br />
Có một trường hợp bệnh nhân rất trẻ (15 tuổi).<br />
Theo các nghiên cứu khác, biểu hiện lâm<br />
(1)<br />
<br />
Kết quả<br />
<br />
Số TH<br />
<br />
Tỉ lệ<br />
<br />
U dưới niêm<br />
U sùi từ niêm mạc<br />
<br />
2<br />
2<br />
<br />
50<br />
50<br />
<br />
Không tổn thương<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
Chụp cắt lớp vi tính 20/41 trường hợp, tất cả<br />
đều thấy tổn thương. 16/20 (80%) trường hợp u<br />
có đậm độ không đồng nhất, 19/20 (95%) trường<br />
hợp bắt thuốc cản quang, 6/20 (30%) trường hợp<br />
thấy u có xâm lấn cơ quan lân cận.<br />
Phương pháp điều trị: 37/41 ca được điều<br />
trị phẫu thuật; 4/41 ca quá khả năng phẫu thuật,<br />
chỉ sinh thiết u.<br />
Chúng tôi có 3 nhóm phẫu thuật điều trị.<br />
Nhóm 1 gồm những bệnh nhân chỉ được bóc u,<br />
nhóm 2 gồm những bệnh nhân được cắt 1 phần<br />
cơ quan mang u. Nhóm 3 gồm những bệnh nhân<br />
được điều trị như ung thư biểu mô tuyến như:<br />
cắt bán phần dưới dạ dày kèm nạo hạch, cắt toàn<br />
bộ dạ dày, phẫu thuật Miles, cắt thân đuôi tụy.<br />
Nhóm phẫu thuật<br />
<br />
Số TH<br />
<br />
Tỉ lệ<br />
<br />
Nhóm 1<br />
Nhóm 2<br />
Nhóm 3<br />
<br />
8<br />
20<br />
9<br />
<br />
21,6<br />
54,1<br />
24,3<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
<br />
Chỉ liên lạc được 19/41 ca, trong đó có 17/19<br />
ca phẫu thuật điều trị, 2/19 ca sinh thiết (cả 2 ca<br />
đều tử vong). Trong số 17 ca phẫu thuật điều<br />
trị có 2 ca di căn xa, 1 ca tái phát, 14 ca còn lại<br />
chưa thấy tái phát hay di căn.<br />
<br />
sàng chủ yếu là đau bụng và vị trí thường gặp<br />
nhất là ở dạ dày(2,16,1), ít gặp ở các vị trí khác(3,8,11),<br />
điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của<br />
chúng tôi. Chúng tôi và một số tác giả trong<br />
nước khác có tỉ lệ khám thấy u và chảy máu tiêu<br />
hóa cao hơn nhiều so với các tác giả nước<br />
ngoài(9,13), điều này có lẽ do các bệnh nhân của<br />
chúng tôi đến khám bệnh ở giai đoạn trễ hơn.<br />
Theo y văn, chẩn đoán hình ảnh có vai trò<br />
trong việc hướng đến chẩn đoán, giúp nghĩ đến<br />
lành hay ác. Trong nghiên cứu của chúng tôi,<br />
chẩn đoán hình ảnh là phương tiện chính giúp<br />
chẩn đoán u trước mổ. Vì u nằm ở thành ống<br />
tiêu hóa nên nội soi thường thấy 1 khối u lồi vào<br />
lòng ống tiêu hóa, bề mặt niêm mạc trơn láng<br />
hoặc có thể không thấy được u. Tỉ lệ không thấy<br />
u khi soi đại tràng là 55,6%, khi soi dạ dày là<br />
33,3%. Chụp X quang dạ dày chỉ có 18,8% không<br />
thấy tổn thương, trong khi chụp X quang đại<br />
tràng có đến 72,7% không thấy tổn thương.<br />
Chụp điện toán cắt lớp giúp phát hiện được u<br />
trong 100% các trường hợp. Ngoài ra, chụp điện<br />
toán cắt lớp còn cung cấp các thông tin chính xác<br />
về vị trí u, mức độ bắt cản quang và u có xâm<br />
<br />
3<br />
<br />
lấn cơ quan lân cận không. Qua kết quả trên,<br />
chụp điện toán cắt lớp nên được chỉ định khi<br />
nghĩ đến u mô đệm đường tiêu hóa.<br />
Về mặt điều trị, nhiều tác giả đồng ý phẫu<br />
trị cắt trọn u là mô thức chính. Phẫu thuật được<br />
lựa chọn là cắt 1 cơ quan mang u như cắt dạ dày<br />
hình chêm, cắt đoạn ruột non mang u đảm bảo<br />
bờ phẫu thuật cách u 1‐2 cm. không được bóc u,<br />
không cần nạo hạch. Các thuốc hoá trị không có<br />
vai trò, ngoại trừ imatinib đặc biệt là khi u tái<br />
phát hoặc di căn(4,6,12,17,18). Theo Jean‐Pierre, phẫu<br />
thuật cắt u có tỉ lệ sống 5 năm là 59% so với<br />
không cắt được u là 9%(6). Trong nghiên cứu của<br />
chúng tôi, phẫu trị đơn thuần cho kết quả tốt<br />
(chỉ 3/37 trường hợp tái phát di căn). Các trường<br />
hợp không cắt được u tiên lượng xấu.<br />
<br />
KẾTLUẬN<br />
U mô đệm đường tiêu hoá là loại u không<br />
thường gặp, biểu hiện lâm sàng với các triệu<br />
chứng không đặc hiệu. Chẩn đoán hình ảnh có<br />
vai trò gợi ý đến chẩn đoán và giúp phát hiện<br />
sớm. Phẫu trị là phương pháp điều trị chính và<br />
mang lại kết quả tốt.<br />
<br />
TÀILIỆUTHAMKHẢO<br />
1.<br />
<br />
2.<br />
3.<br />
<br />
4.<br />
<br />
5.<br />
<br />
6.<br />
<br />
7.<br />
<br />
8.<br />
<br />
9.<br />
<br />
Blair<br />
SL.,<br />
Al‐Refaie<br />
WB.,<br />
Wang‐Rodriguez<br />
J,<br />
Gastrointestinal Stromal Tumors Express ras Oncogene.<br />
Arch Surg. 2005;140:543‐548<br />
Fisher C et al (July, 2003). Pathology of Gastrointestinal<br />
Stromal Tumors UKcfisher@icr.ac.uk<br />
Hu X et al (2003). Primary Malignant Gastrointestinal<br />
Stromal Tumor of the Liver. Arch Pathol Lab Med, Vol<br />
127, 1606‐1608<br />
Hứa Thị Ngọc Hà, Ngô Quốc Đạt, Nguyễn Sào Trung<br />
(2005). U mô đệm đường tiêu hoá. Y học Thành<br />
Phố Hồ Chí Minh. Tập 9* số 2* 2005, 68‐72.<br />
Huigol R L., Young CJ. And Solomon MJ. (2003). The GIST<br />
of it: case reports of a gastrointestinal stromal tumour and<br />
a leiomyoma of the anorectum. ANZT. Surg, Vol 73,<br />
167‐169.<br />
Igwilo et al (2003). Malignant Gastric Stromal Tumor:<br />
Unusual Metastatic Patterns. Suothern Medical Journal,<br />
vol 96, 512‐519.<br />
Jean‐Pierre E. N. Pierie, Choudry U, Muzikansky A, The<br />
Effect of Surgery and Grade on Outcome of<br />
Gastrointestinal<br />
Stromal<br />
Tumors.<br />
Arch<br />
Surg.<br />
2001;136:383‐389<br />
Kim G et al (2001). Gastrointsetinal Stromal Tumors:<br />
Analysis of Clinical and Pathologic Factors. American<br />
surgeon, Vol 67, 135‐142.<br />
Lê Văn Quang, Hứa Thị Ngọc Hà, Ngô Quốc Đạt, Võ<br />
Thị Mỹ Ngọc (2005). Nhân một trường hợp u<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
4<br />
<br />
10.<br />
<br />
11.<br />
<br />
12.<br />
<br />
13.<br />
14.<br />
<br />
15.<br />
<br />
16.<br />
17.<br />
<br />
18.<br />
<br />
19.<br />
<br />
mô đệm đường tiêu hoá. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh.<br />
Tập 9* số 2* 2005, 122‐126<br />
Logrono R, Bhanot P, Chaya C, Cao L, Waxman I, Bhutani<br />
MS. Imaging, Morphologic, and Immunohistochemical<br />
Correlation in Gastrointestinal Stromal Tumors. Cancer<br />
(Cancer cytopathology) August 25, 2006 / Volume 108 /<br />
Number 4, 257‐266<br />
Nakayama T et al (2003). Gastrointsetinal stromal tumor of<br />
the rectal mesentery. Journal of Gastroenterology, Vol 38,<br />
186‐189<br />
Nguyễn Chấn Hùng, Phó Đức Mẫn, Nguyễn Quốc Trực,<br />
Lê Hoàng Minh, TrầnVăn Thiệp (2004). Các liệp pháp<br />
chống ung thư thế hệ mới. Y học Thành Phố Hồ Chi Minh,<br />
Chuyên đề Ung bướu. Phụ bản của tập 8*số 4*, I‐X.<br />
Nguyễn Tăng Miên, Lê Văn Tầm. U mô đệm đường tiêu<br />
hoá www.thongtinykhoa.com<br />
Nikolaos et al (2003). Coexistence of Inflammatory Bowel<br />
Disease and Gastrointestinal Stromal Tumor: A Case<br />
Report. Internet Journal of Internal Medicine, Vol 4, 07‐13.<br />
Rane SR, Bagan IN., Holla VV., Joshi MM. (2004). Hepatic<br />
metastases of a gastrointestinal stromal tumour. Indian<br />
Journal of Surgery, Vol 66, 51‐52<br />
Riddell RH et al (2003). Mesenchymal tumors, in atlas of<br />
tumor pathology “tumors of the intestines”, 325‐382.<br />
Samijan L et al (2004). Evaluation of Gastrointestinal<br />
Stromal Tumors for Recurrence Rates and Patterns of<br />
Long‐Term Follow‐Up. The Amerian Surgeon, Vol 70,<br />
187‐192.<br />
Sanjay G, Singh P R, Robin K (2004). Gastrointestinal<br />
stromal tumour of the colon presenting with intestinal<br />
obstruction. Indian Journal of Cancer, Vol 41, 175‐177.<br />
Suzuki K et al (2003). Malignant tumor, of gastrointestinal<br />
stromal tumour type, in the greater omentum. Journal of<br />
Gastroenterology, Vol 38, 985‐988.<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
<br />
5<br />
<br />