Đặc điểm test thần kinh tự chủ trong bệnh teo đa hệ thống và bệnh parkinson tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết so sánh đặc điểm test thần kinh tự chủ trong bệnh teo đa hệ thống và bệnh Parkinson tại bệnh viện đa khoa Tâm Anh 2022- 2024. Tổn thương thần kinh tự chủ trong bệnh teo đa hệ thống nặng hơn so với bệnh Parkinson, thể hiện trên 6 test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm test thần kinh tự chủ trong bệnh teo đa hệ thống và bệnh parkinson tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh

HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN CỦA HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH - 2024 ĐẶC ĐIỂM TEST THẦN KINH TỰ CHỦ TRONG BỆNH TEO ĐA HỆ THỐNG VÀ BỆNH PARKINSON TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH Trương Huệ Linh1 , Vũ Thị Hoàng Yến1 , Vũ Thị Hinh1 TÓM TẮT 28 SUMMARY Mục tiêu: So sánh đặc điểm test thần kinh tự RESEARCH OF AUTONOMIC TEST IN chủ trong bệnh teo đa hệ thống và bệnh MULTIPLE SYSTEM ATROPHY AND Parkinson tại bệnh viện đa khoa Tâm Anh 2022- PARKINSON’S DISEASE AT TAM ANH 2024. GENERAL HOSPITAL Đối tượng và phương pháp: Mô tả so sánh Objectives: Comparison of autonomic cắt ngang. nervous test characteristics in multiple system Kết quả: 24 bệnh nhân teo đa hệ thống, 75 atrophy and Parkinson's disease at Tam Anh bệnh nhân bệnh Parkinson được tiến hành test General Hospital from 2022-2024. thần kinh tự chủ. Nhóm teo đa hệ thống có tỷ lệ Methods: Cross-sectional study. bất thường của từng test cao hơn nhóm Results: 24 patients with multiple system Parkinson, khác biệt có ý nghĩa thống kê trên cả atrophy and 75 patients with Parkinson's disease 6 test đánh giá bao gồm: test biến thiên nhịp tim were underwent autonomic testing. The multiple khi hít thở sâu, biến thiên nhịp tim do tư thế, biến system atrophy group exhibited a higher rate of thiên huyết áp do tư thế, test vận động đẳng abnormalities in each test compared to the trường – nghiệm pháp Handgrip, nghiệm pháp Parkinson's group, with statistically significant Valsalva, test đáp ứng giao cảm da (p < 0,05). differences in all 6 evaluation tests, including: Điểm Ewing trung bình (thang điểm đánh giá heart rate variability test during deep breathing, mức độ nặng của rối loạn thần kinh tự chủ) của heart rate variability in response to position nhóm teo đa hệ thống là 2,63 ± 0,95, cao hơn có change, blood pressure variation in response to ý nghĩa so với nhóm Parkinson là 1,42 ± 1,03 position change, isometric exercise test (p < 0,05). (Handgrip test), Valsalva test, and sympathetic Kết luận: Tổn thương thần kinh tự chủ trong skin response test (p < 0.05). The average Ewing bệnh teo đa hệ thống nặng hơn so với bệnh score (a scale used to assess the severity of Parkinson, thể hiện trên 6 test đánh giá chức autonomic nervous disorders) in the multiple năng thần kinh tự chủ. system atrophy group was 2.63 ± 0.95, Từ khóa: test thần kinh tự chủ, teo đa hệ significantly higher than the Parkinson's group at thống, bệnh Parkinson. 1.42 ± 1.03 (p < 0,05). Conclude: Autonomic systeme damage in 1 Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội multiple system atrophy is more severe than in Chịu trách nhiệm chính: Trương Huệ Linh Parkinson's disease, shown on the results of the 6 SĐT: 0396469059 autonomic function tests. Email: huelinh2202@gmail.com Keywords: autonomic function test, multiple Ngày nhận bài: 05/7/2024 system atrophy, Parkinson's disease. Ngày phản biện khoa học: 13/7/2024 Ngày duyệt bài: 15/7/2024 194
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 I. ĐẶT VẤN ĐỀ II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hội chứng Parkinson là một nhóm lớn 2.1. Đối tượng nghiên cứu các bệnh thoái hóa thần kinh, bao gồm bệnh 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Parkinson nguyên phát, hội chứng Parkinson Các bệnh nhân được chẩn đoán teo đa hệ không điển hình, hội chứng Parkinson thứ thống và các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh phát, hội chứng Parkinson di truyền. Teo đa Parkinson tại khoa Thần kinh – Đột quỵ, hệ thống (Multiple System Atrophy – MSA) Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh. là một bệnh thoái hóa thần kinh trong nhóm - Các bệnh nhân được chẩn đoán teo đa hội chứng Parkinson không điển hình. Khác hệ thống trên lâm sàng mức độ “xác định” và với bệnh Parkinson nguyên phát, ngoài các “rất có thể” theo tiêu chuẩn đồng thuận của triệu chứng của hội chứng Parkinson, teo đa Hội rối loạn vận động (Movement Disorders hệ thống còn đặc trưng bởi thất điều tiểu não, society - MDS) năm 2022. rối loạn thần kinh tự chủ sớm và nặng trên hệ - Các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh tim mạch, tiêu hóa và tiết niệu – sinh dục8 . Parkinson trên lâm sàng theo tiêu chuẩn của Trên lâm sàng, đôi khi rất khó phân biệt giữa Hội rối loạn vận động (Movement Disorders teo đa hệ thống và bệnh Parkinson nguyên society - MDS) năm 2015. phát, đặc biệt là khi bệnh Parkinson có biểu 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ hiện rối loạn thần kinh tự chủ8 . Bằng việc Hội chứng Parkinson thứ phát và các đánh giá đặc điểm cũng như mức độ nặng bệnh lí khác thuộc hội chứng Parkinson của rối loạn thần kinh tự chủ, bác sĩ lâm sàng không điển hình. Các bệnh lý tổn thương có thể có thêm bằng chứng khách quan hữu thần kinh trung ương và ngoại biên kèm theo ích giúp phân biệt bệnh teo đa hệ thống với bệnh Parkinson5-7 . Trên thế giới, qua tìm có ảnh hưởng đến hệ thần kinh tự chủ. Bệnh kiếm qua pubmed, chúng tôi nhận thấy đã có lý đái tháo đường có biến chứng tổn thương nhiều nghiên cứu so sánh đặc điểm các test thần kinh. Bệnh lý tim mạch, hô hấp không đánh giá chức năng thần kinh tự chủ giữa teo cho phép thực hiện các nghiệm pháp gắng đa hệ thống với bệnh Parkinson5-7 . Tuy sức hoặc đang sử dụng một số nhóm thuốc nhiên, tại Việt Nam, qua các tạp chí y khoa có ảnh hưởng đến tần số tim. uy tín trong nước, chúng tôi chỉ tìm thấy một 2.2. Phương pháp nghiên cứu số nghiên cứu của tác giả Võ Nguyễn Ngọc 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả so Trang và cộng sự về vấn đề này1,2 . Hơn nữa, sánh cắt ngang sử dụng các test thần kinh tự chủ để phân 2.2.2. Công cụ nghiên cứu biệt bệnh Parkinson với teo đa hệ thống vẫn Máy điện cơ Nicoet Viking Quest/ Natus, còn có những sự khác biệt về kết quả giữa dụng cụ bóp tay GRIP-A, bộ dụng cụ đo áp các nghiên cứu hiện có5-7 . Vì vậy, chúng tôi lực đường thở. Bệnh án nghiên cứu, bảng quyết định thực hiện nghiên cứu này nhằm phân độ Ewing, thang điểm UMSARS toàn mục tiêu: So sánh đặc điểm test thần kinh bộ, thang điểm UMSARS phần II, thang tự chủ trong bệnh teo đa hệ thống và bệnh điểm UPDRS phần III. Parkinson tại Bệnh viện đa khoa Tâm Anh 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu 2022-2024. 195
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN CỦA HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH - 2024 Phỏng vấn, khám lâm sàng, đo đạc bằng Nhận định kết quả dựa theo phân độ phần mềm trên máy điện cơ Natus. Ewing. Mức độ nặng trên test thần kinh tự chủ được đánh giá qua tổng điểm Ewing của 2.2.4. Quy trình nghiên cứu cả 5 test. Bước 1: Các bệnh nhân được chẩn đoán Bước 3: Lưu thông tin và phân tích kết quả. teo đa hệ thống và bệnh Parkinson theo tiêu 2.2.5. Phân tích số liệu chuẩn chẩn đoán, được đánh giá mức độ Thu thập, xử lí, phân tích số liệu bằng nặng theo thang điểm phù hợp (UMSARS II, phần mềm SPSS 20. UMSARS toàn bộ và UPDRS III đối với Giá trị p < 0,05 được xem là khác biệt có nhóm teo đa hệ thống; thang điểm UPDRS ý nghĩa thống kê. III với nhóm Parkinson). 2.3. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng Bước 2: Tiến hành test thần kinh tự chủ 11/2022 đến tháng 4/2024 cho các bệnh nhân teo đa hệ thống, bao gồm 2.4. Địa điểm nghiên cứu: Khoa Thần 6 test: kinh – Đột quỵ, Bệnh viện Đa khoa Tâm Chức năng hệ đối giao cảm được đánh Anh, Hà Nội giá thông qua: (1) Biến thiên nhịp tim khi hít thở sâu III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU (2) Biến thiên nhịp tim khi thay đổi tư thế 3.1. Thông tin chung về nhóm nghiên cứu (3) Nghiệm pháp Valsava 24 bệnh nhân teo đa hệ thống và 75 bệnh Chức năng hệ giao cảm được đánh giá nhân bệnh Parkinson được tuyển chọn vào nghiên cứu. Trong nhóm teo đa hệ thống, nữ thông qua: chiếm 50%, nam chiếm 50%. Trong nhóm (4) Biến thiên huyết áp khi thay đổi tư thế bệnh Parkinson, nữ chiếm 52%, nam chiếm (5) Biến thiên huyết áp khi vận động 48%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa đẳng trường – nghiệm pháp Handgrip thống kê về tỉ lệ giới tính giữa hai nhóm với (6) Đáp ứng giao cảm da p = 0,865 > 0,05. Bảng 1. Thông tin chung tuổi và mức độ nặng của bệnh của hai nhóm bệnh Teo đa hệ thống Bệnh Parkinson p X ± SD ̅ X ± SD ̅ Tuổi (năm) 62,54 ± 7,74 62,64 ± 9,50 0,835 Thời gian mắc bệnh (năm) 2,27 ± 0,96 2,73 ± 1,38 0,317 UPDRS-III 32,08 ± 8,51 30,15 ± 18,65 0,17 UMSARS toàn bộ 41,83 ± 10,31 UMSARS-II 20,83 ± 6,94 Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi, thời gian mắc bệnh, mức độ nặng dựa trên thang điểm UPDRS III giữa hai nhóm bệnh teo đa hệ thống và bệnh Parkinson (p > 0,05). 3.2. So sánh đặc điểm test thần kinh tự chủ giữa bệnh teo đa hệ thống và bệnh Parkinson 196
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 3.2.1. So sánh kết quả test thần kinh tự chủ giữa bệnh teo đa hệ thống và bệnh Parkinson Bảng 2. So sánh kết quả test thần kinh tự chủ giữa bệnh teo đa hệ thống và bệnh Parkinson Test khảo sát Nhóm MSA Nhóm Parkinson p Chức năng đối giao cảm X ± SD ̅ BTNT khi hít thở sâu (nhịp/phút) 9,46 ± 3,56 13,39 ± 7,19 0,015 BTNT theo tư thế (Chỉ số R-R theo tư thế) 1,09 ± 0,06 1,14 ± 0,12 0,024 Nghiệm pháp Valsalva (Chỉ số Valsalva) 1,15 ± 0,09 1,25 ± 0,15 0,001 Chức năng giao cảm X ± SD ̅ BTHA tâm thu theo tư thế (mmHg) -11,71 ±13,07 2,75 ± 11,89 p
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN CỦA HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH - 2024 3.2.3. So sánh điểm Ewing giữa bệnh teo đa hệ thống và bệnh Parkinson Biểu đồ 2. So sánh điểm Ewing giữa bệnh teo đa hệ thống và bệnh Parkinson Nhận xét: Điểm Ewing được tính bằng thường, tỉ lệ test biến thiên nhịp tim khi hít tổng điểm của 5 test đánh giá chức năng tự thở sâu bất thường là 91,7%, cao hơn có ý chủ tim mạch. Điểm Ewing của nhóm bệnh nghĩa so với tỉ lệ bất thường trong nhóm teo đa hệ thống là 2,63 ± 0,95. Điểm Ewing bệnh Parkinson là 61,3% (p = 0,005). Nghiên của nhóm bệnh Parkinson là 1,42 ± 1,03. Có cứu của Võ Nguyễn Ngọc Trang và Pavy- sự khác biệt về mức độ rối loạn chức năng Letraon đều ghi nhận tỉ lệ bất thường trong thần kinh tự chủ dựa theo thang điểm Ewing nhóm teo đa hệ thống cao hơn nhóm giữa bệnh Parkinson và bệnh teo đa hệ thống Parkinson. Chính vì thế, nhiều tác giả đã đưa với p < 0,001. ra kết luận có thể dùng test biến thiên nhịp tim với hít thở sâu để giúp phân biệt giữa IV. BÀN LUẬN bệnh Parkinson và teo đa hệ thống5-7 . 4.1. So sánh mức độ rối loạn thần kinh 4.1.2. Test biến thiên nhịp tim theo tư tự chủ giữa bệnh teo đa hệ thống và bệnh thế Parkinson qua từng test Trong test biến thiên nhịp tim theo tư thế, Hệ đối giao cảm chỉ số RR trung bình của nhóm MSA là 1,09, 4.1.1. Test biến thiên nhịp tim với hít thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm Parkinson thở sâu là 1,14 (p
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 tôi nhỏ hơn, và quan trọng, trong cách tính Chỉ số biến thiên huyết áp tâm thu khi từ chỉ số RR, chúng tôi dùng phương pháp tự tư thế nằm sang tư thế đứng trong vòng 3 động trên máy theo tỉ lệ khoảng RR cao nhất phút ở nhóm teo đa hệ thống là -11,71 ± và thấp nhất. 13,07 mmHg, khác biệt có ý nghĩa thống kê 4.1.3. Nghiệm pháp Valsalva so với nhóm bệnh Parkinson là 2,75 ± Trong nghiệm pháp Valsalva, chỉ số 11,89mmHg, p < 0,001. Xét về tỉ lệ, tỉ lệ Valsalva trung bình của nhóm teo đa hệ bệnh nhân hạ huyết áp tư thế ở nhóm teo đa thống là 1,15 ± 0,09, thấp hơn có ý nghĩa hệ thống là 58,3%, cao hơn đáng kể so với thống kê so với nhóm Parkinson là 1,25 ± nhóm bệnh Parkinson là 10,7%. Điều này 0,15. Tỉ lệ test bất thường của nhóm teo đa tương đồng với kết quả trong nghiên cứu của hệ thống (70,83%) cũng cao hơn có ý nghĩa Pavy-Letraon6 và Võ Nguyễn Ngọc Trang1,2 . so với nhóm Parkinson (40%), p < 0,05. Kết Như vậy, qua nghiên cứu này, chúng tôi quả này nghiên cứu này tương đồng với nhận thấy hạ huyết áp tư thế trong nhóm teo nghiên cứu của Pavy-Letraon khi có thể dùng đa hệ thống rõ hơn và nặng hơn so với nhóm nghiệm pháp Valsalva để phân biệt hai bệnh bệnh Parkinson. Đây cũng có thể là một lí này6 . trong những test giúp hỗ trợ phân biệt teo đa Hệ giao cảm hệ thống và bệnh Parkinson. 4.1.4. Test biến thiên huyết áp với vận 4.1.6. Test ghi đáp ứng giao cảm da động thể lực đẳng trường (nghiệm pháp Ở test đáp ứng giao cảm da, chúng tôi ghi Handgrip) nhận nhóm teo đa hệ thống có tỉ lệ bất Với nghiệm pháp vận động thể lực đẳng thường là 45,83%, cao hơn có ý nghĩa so với trường (Nghiệm pháp Handgrip), biến thiên nhóm 75 bệnh nhân Parkinson của chính nhịp tim trong nhóm teo đa hệ thống là 5,38 ± nghiên cứu này (2,7%) (p < 0,05), cũng như 9,12, thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm nhóm 53 bệnh nhân Parkinson (1,89%) theo Parkinson là 10,37 ± 7,68 (p = 0,024 < 0,05). nghiên cứu của Vũ Thị Hinh thực hiện tại cơ Tỉ lệ test bất thường giữa bệnh teo đa hệ sở năm 20223 . thống (95,83%) cũng cao hơn có ý nghĩa so Sự khác biệt trong test đáp ứng giao cảm với nhóm Parkinson (77,3%), p < 0,05. Mặc da giữa hai nhóm cũng được ghi nhận qua dù kết quả chỉ số biến thiên nhịp tim và tỉ lệ nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước1,2,5-7 . test bất thường trong nhóm teo đa hệ thống ở Do đó, ngoài bộ 5 test thần kinh tự chủ tim nghiên cứu của chúng tôi khác biệt so với mạch, test đáp ứng giao cảm da cũng góp nghiên cứu của Võ Nguyễn Ngọc Trang (7,37 phần phân biệt giữa bệnh Parkinson và teo đa ± 6,87; tỉ lệ bất thường 77,8%)2 và một số tác hệ thống. giả nước ngoài, nhưng các nghiên cứu này 4.2. So sánh mức độ rối loạn thần kinh đều ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa trong tỉ tự chủ giữa bệnh teo đa hệ thống và bệnh lệ bất thường giữa nhóm teo đa hệ thống và Parkinson qua tổng điểm Ewing bệnh Parkinson5-7 . Như vậy vận động thể lực Trong nghiên cứu này, điểm Ewing của đẳng trường cũng có thể góp phần phân biệt nhóm teo đa hệ thống là 2,63 ± 0,95, cao hơn giữa teo đa hệ thống và bệnh Parkinson. có ý nghĩa so với nhóm bệnh Parkinson là 4.1.5. Test biến thiên huyết áp theo tư 1,42 ± 1,03, với p < 0,001. Như vậy, có sự thế khác biệt về mức độ nặng rối loạn chức năng 199
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN CỦA HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH - 2024 thần kinh tự chủ tính bằng thang điểm Ewing 2. Võ Nguyễn Ngọc Trang. Đánh giá mức độ giữa bệnh Parkinson và bệnh teo đa hệ thống. rối loạn thần kinh tự chủ trên bệnh Parkinson Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của và teo đa hệ thống. Luận án tiến sĩ Y học. tác giả Pavy-Letraon trên 96 bệnh nhân 2022. Parkinson và 32 bệnh nhân teo đa hệ thống, 3. Vũ Thị Hinh, Nguyễn Văn Liệu, Trương Huệ Linh, Nguyễn Đoàn Thủy,. Nghiên điểm Ewing của nhóm teo đa hệ thống là 2,98 cứu đặc điểm test thần kinh tự chủ trên bệnh ± 1,23, cao hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân Parkinson. Tạp chí Y học Việt Nam. Parkinson là 1,79 ± 1,28, với p < 0,0016 . 2022;2(2):45-49. Nghiên cứu tại Việt Nam của Võ Nguyễn 4. Baschieri F, Calandra-Buonaura G, Doria Ngọc Trang và cộng sự cũng cho kết quả A, et al. Cardiovascular autonomic testing tương tự1,2 . Nghiên cứu này, cũng với các performed with a new integrated nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy giá trị instrumental approach is useful in của phân độ Ewing trong chẩn đoán phân differentiating MSA-P from PD at an early biệt hai bệnh lí, ngay cả khi bệnh nhân không stage. Parkinsonism Relat Disord. May có hạ huyết áp tư thế. 2015;21(5): 477-82. doi:10.1016/j.parkreldis. Nhìn chung, chúng tôi ghi nhận bệnh teo 2015.02.011. đa hệ thống có tổn thương thần kinh tự chủ 5. Garg D, Srivastava AK, Jaryal AK, et al. rõ rệt và nặng hơn so với bệnh Parkinson. Is There a Difference in Autonomic Kết luận này phù hợp với y văn trên thế giới, Dysfunction Between Multiple System Atrophy Subtypes? Mov Disord Clin Pract. đồng thời cũng phù hợp tiêu chuẩn chẩn May 2020;7(4): 405-412. doi:10.1002/ đoán bệnh Parkinson và teo đa hệ thống, mdc3.12936. trong đó rối loạn thần kinh tự chủ sớm và 6. Pavy-LeTraon A, Brefel-Courbon C, nặng là một trong các tiêu chuẩn giúp chẩn Dupouy J, Ory-Magne F, Rascol O, đoán bệnh teo đa hệ thống và loại trừ chẩn Senard JM. Combined cardiovascular and đoán bệnh Parkinson vô căn. Sự kết hợp giữa sweating autonomic testing to differentiate lâm sàng và sử dụng test thần kinh tự chủ multiple system atrophy from Parkinson's dưới trợ giúp của máy điện cơ góp phần hỗ disease. Neurophysiol Clin. Apr 2018;48(2): trợ chẩn đoán phân biệt này. 103-110. doi:10.1016/j.neucli.2017.11.003. 7. Pellecchia MT, Stankovic I, Fanciulli A, et V. KẾT LUẬN al. Can Autonomic Testing and Imaging Tổn thương thần kinh tự chủ trong bệnh Contribute to the Early Diagnosis of Multiple teo đa hệ thống nặng hơn so với bệnh System Atrophy? A Systematic Review and Parkinson, thể hiện trên 6 test đánh giá chức Recommendations by the Movement Disorder Society Multiple System Atrophy năng thần kinh tự chủ. Study Group. Mov Disord Clin Pract. Oct 2020;7(7):750-762. doi:10.1002/mdc3.13052. TÀI LIỆU THAM KHẢO 8. Zesiewicz T. A. Parkinson Disease. 1. Võ Nguyễn Ngọc Trang, Nguyễn Hữu CONTINUUM: Lifelong Learning in Công. So sánh mức độ tổn thương thần kinh Neurology. 2019;25(4):896-918. tự chủ giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh. 2021;25(2):75 – 81. 200