Đặc điểm thở máy bệnh tay chân miệng tại khoa hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2012

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM THỞ MÁY BỆNH TAY CHÂN MIỆNG  <br /> TẠI KHOA HỒI SỨC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I NĂM 2012 <br /> Hồ Thụy Kim Nguyên*, Bùi Quốc Thắng ** <br /> <br /> TÓM TẮT  <br /> Mục tiêu: Mô tả đặc điểm thở máy bệnh tay chân miệng tại Khoa Hồi sức, Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2012. <br /> Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca. <br /> Kết  quả: 87 bệnh nhi (67,8% nam; 32,2% nữ) thỏa tiêu chẩn đưa vào lô nghiên cứu. Tuổi trung bình là <br /> 20,3 ± 9,8 tháng. 91% trẻ dưới 3 tuổi. Chỉ định đặt nội khí quản: cơn ngưng thở 25,3%, thở nhanh nông 18,6%, <br /> thở không đều 16%, thở nấc 16%, thở rít thanh quản 16%, thở co kéo 14,6%, thở bụng 8%, thở khò khè 1,5%. <br /> Về thở máy: 88,2% trẻ thở máy vào ngày thứ ba của bệnh. Thời gian từ lúc nhập viện đến khi đặt nội khí quản <br /> trung bình là 9,97 giờ. Thời gian thở máy trung bình 5,3 ngày. Thời gian trung bình từ lúc thở máy đến lúc tử <br /> vong là 3 ngày (2 giờ ‐ 23 ngày). Thông số cài đặt ban đầu nhóm phù phổi 70% IP ≥ 15 cmH2O, 50% ca PEEP ≥ <br /> 10 cmH2O, 80% FiO2 ≥ 80%, RR 25 ‐ 35 lần/phút, I/E ½. Thông số khi cai máy IP 10 ‐ 12 cmH2O, PEEP 5 ‐ 6 <br /> cmH2O, FiO2 30 ‐ 40%, RR 20 ‐ 25 lần/phút. Liều an thần trung bình lúc đặt nội khí quản midazolam 0,4 ± 0,3 <br /> mg/kg, fentanyl 0,7 ± 1,2 μg/kg, seduxen 0,7 ± 0,6 mg/kg. Liều an thần truyền trong lúc thở máy midazolam 0,2 <br /> mg/kg/giờ, liều fentanyl 1μg/kg/giờ. 56 trẻ (73,7%) được cai máy với chế độ SIMV, 20 trẻ (25,6%) tự cai máy do <br /> tụt  nội  khí  quản.  59  bệnh  nhân  (77,6%)  thở  rít  sau  rút  nội  khí  quản,  được  điều  trị  bằng  phun  khí  dung <br /> adrenaline và chích dexamethasone. 37,9% bệnh nhân có biến chứng khi thở máy gồm 36,3% ca bị viêm phổi, <br /> 55,4% ca viêm xẹp phổi, 6,1% ca tràn khí màng phổi, 3% ca tràn dịch màng phổi. Kết quả 89,7% trẻ được cứu <br /> sống, 10,3% trẻ tử vong.  <br /> Kết  luận: Giúp thở kịp thời khi có sự thay đổi kiểu thở đột ngột hoặc các rối loạn thần kinh khác để làm <br /> giảm thiểu các biến chứng và tử vong. Giúp thở kết hợp với các điều trị khác đem lại kết quả điều trị khả quan <br /> cho bệnh nhân tay chân miệng nặng. <br /> Từ khóa: đặc điểm, thông khí, tay chân miệng nặng, phù phổi <br /> <br /> ABSTRACT <br /> MECHANICAL VENTILATION CHARACTERISTICS OF HAND FOOT MOUTH DISEASE  <br /> IN PICU AT THE CHILDREN HOSPITAL No I IN 2012 <br /> Ho Thuy Kim Nguyen, Bui Quoc Thang <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 360‐367 <br /> Objectives:  This  study  was  designed  to  describe  the  mechanical  ventilation  characteristics  of  hand  foot <br /> mouth disease in PICU at the Children Hospital No1 in 2012 <br /> Method: The prospective case series sudy. <br /> Results: 87 patients (67.8% male, 32.2% female) who met criteria were enrolled in the study. The median <br /> age was 20.3 ± 9.8 months. 91% patients were under 3 years of age. Indications for intubation: apnea 25.3%, <br /> shortness of breath 18.6%, irregular breathing 16%, breathing hiccups 16%, laryngeal stridor 16%, breathing <br /> traction 14.6%, abdominal breathing 8%, wheezing 1.5%. On mechanial ventilation: 88.2% ventilated infants <br /> on  the  third  day  of  the  disease.  The  average  time  from  admission  until  intubation  is  9.97  hours.  The  average <br /> * Khoa Hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 1 <br /> ** Đại học Y Dược TP. HCM <br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS Hồ Thụy Kim Nguyên <br /> ĐT: 0906132626 <br /> Email: honguyen2111@gmail.com <br /> <br /> 360<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> duration  of  mechanical  ventilation  was  5.3  days.  The  average  time  from  mechanical  ventilation  at  the  time  of <br /> death was 3 days (2 hours ‐ 23 days). The initial parameters of mechanial ventilation in children with pulmonary <br /> edema: 70% of cases with IP ≥ 15 cmH2O, 50% of cases with PEEP ≥ 10 cmH2O, 80% of cases with FiO2 ≥ 80%, <br /> RR 25 ‐ 35 times/min, I/E ½. These parameters at weaning IP 10‐12 cmH2O, PEEP 5‐6 cmH2O, FiO2 30‐40%, <br /> RR 20‐25 times/min. Moderate level sedation during intubation: midazolam 0.4 ± 0.3 mg/kg, fentanyl 0.7 ± 1.2 <br /> μg/kg, seduxen 0.7 ± 0.6 mg/kg. Moderate level sedation during mechanical ventilation: midazolam 0,2 mg/kg <br /> /hour, fentanyl dose 1μg/kg/hour. 56 patients (73.7%) were weaning with SIMV mode, 20 patients (25.6%) were <br /> weaning  themselves  by  falling  endotracheal.  59  patients  (77.6%)  with  stridor  after  extubation,  treated  with <br /> adrenaline  nebulizer  and  injectable  dexamethasone.  37.9%  of  patients  with  complications  during  mechanical <br /> ventilation,  including  36.3%  of  cases  with  pneumonia,  55.4%  of  cases  with  atelectasis,  6.1%  of  cases  with <br /> pneumothorax, 3% of cases with pleural effusion. Results: 89.7% patients were cured, 10.3% died. <br /> Conclusions:  a  sudden  change  in  respiratory  rate  and  other  other  neurological  symptoms  are  advised  to <br /> early  mechanical  ventilation,  to  minimize  the  occurrence  of  complications  and  mortality  risk.  Mechanical <br /> ventilation  and  supportive  pharmacotherapy  were  associated  with  a  good  clinical  outcome  in  severe  hand  foot <br /> mouth patients. <br /> Key words: characteristic, mechanical ventilation, severe hand foot mouth, pulmonary edema. <br /> phổi, bệnh lý thần kinh cơ.  <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ  <br /> Bệnh  tay  chân  miệng  là  một  bệnh  truyền <br /> nhiễm,  gây  ra  bởi  một  nhóm  Enterovirus  bao <br /> gồm cả Coxsackievirus A16 (CA16) và Enterovirus <br /> 71 (EV71).Trong thập kỷ qua, sự bùng phát của <br /> bệnh  tay  chân  miệng  đã  được  báo  cáo  ở  nhiều <br /> nước  trên  thế  giới,  tập  trung  chủ  yếu  tại  các <br /> nước  thuộc  khu  vực  Châu  Á  ‐  Thái  Bình <br /> Dương(8).  Tại  Việt  Nam  từ  năm  2005,  tỷ  lệ  mắc <br /> và  tỷ  lệ  ca  nặng  liên  tục  tăng.  Năm  2011,  bệnh <br /> viện  Nhi  Đồng  1  tiếp  nhận  nhiều  bệnh  nhi  tay <br /> chân  miệng  nặng,  nhiều  trường  hợp  tử  vong(6). <br /> Vai trò giúp thở kịp thời, thở máy đúng chỉ định <br /> và đúng phương pháp góp phần không nhỏ vào <br /> việc  điều  trị  thành  công  những  ca  tay  chân <br /> miệng nặng.  <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Thiết kế nghiên cứu <br /> Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca.  <br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> Tiêu  chuẩn  chọn  bệnh:  Trẻ  dưới  16  tuổi  bị <br /> bệnh TCM thở máy nhập bệnh viện Nhi Đồng 1 <br /> năm 2012.  <br /> Tiêu  chuẩn  loại  trừ:  tim  bẩm  sinh,  suy  hô <br /> hấp  mãn,  bệnh  đi  kèm  có  ảnh  hưởng  lên  các <br /> phương thức chọn lựa hỗ trợ hô hấp như viêm <br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  <br /> Trong  thời  gian  từ  01/01/2012  ‐  31/12/2012, <br /> 8348  trẻ  bệnh  tay  chân  miệng  nhập  bệnh  viện <br /> Nhi Đồng 1, trong đó có 231 (2,8%) trường hợp <br /> bệnh  tay  chân  miệng  biến  chứng  nặng  nhập <br /> khoa Hồi Sức. Trong số này có 87 trẻ biến chứng <br /> nặng được thở máy. <br /> <br /> Đặc điểm về dịch tễ học <br /> Tuổi trung bình các trẻ tay chân miệng nhập <br /> viện là 20,3 tháng, độ lệch chuẩn là 9,8 tháng (2,3 <br /> tháng ‐ 43,4 tháng). Tỉ lệ trẻ dưới 3 tuổi là 91%. <br /> Trẻ  nam  mắc  bệnh  nhiều  hơn  trẻ  nữ  với  tỉ  lệ <br /> nam:nữ  là  2,1:1.  Bệnh  xảy  ra  quanh  năm,  đỉnh <br /> cao là tháng 4 ‐ 7 và tháng 9, bệnh lưu hành ở tất <br /> cả các tỉnh thành miền Nam Việt Nam. Có 17,2% <br /> trẻ sống tại TPHCM, 82,8% trẻ sống tại các tỉnh. <br /> Hơn 50% trẻ nặng nhập ngay tại cấp cứu trước <br /> khi  chuyển  đến  hồi  sức,  4,6%  trẻ  chẩn  đoán <br /> nhầm với các bệnh viêm họng, viêm loét miệng <br /> và  sốt  cao  co  giật  nhập  viện  ban  đầu  tại  khoa <br /> thận, sau đó em sốt cao, giật mình, nổi hồng ban <br /> mới  được  chẩn  đoán  bệnh  tay  chân  miệng  và <br /> chuyển chuyên khoa. Có 12,6% trẻ bệnh có tiếp <br /> xúc với trẻ bệnh tay chân miệng trước đó. <br /> <br /> Đặc điểm về lâm sàng <br /> Ngày  nhập  viện  trung  bình  là  ngày  3  của <br /> <br /> 361<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> bệnh (2,99 ± 1,06 ngày). Hơn 70% trẻ nhập viện <br /> vào ngày 2, ngày 3 của bệnh. 100% trẻ được gia <br /> đình đưa đến nhập viện vì triệu chứng sốt, nhiệt <br /> độ  trung  bình  38,4  ±  0,9ºC  (37ºC  ‐  42ºC),  27,3% <br /> trẻ sốt cao trên 39 ºC. Các biến chứng của bệnh <br /> thường  xảy  ra  vào  thời  điểm  sốt  cao  nhất  của <br /> bệnh. Các lý do  nhập  viện  khác  gồm  hồng  ban <br /> tay chân 82 (94,3%) trẻ, giật mình 68 (78,2%), run <br /> chi 10 (11,5%) trẻ, nôn ói 7(8%) trẻ.  <br /> Về mặt chẩn đoán, có 5 trẻ (5,7%) không có <br /> sang  thương  ở  da  hay  niêm  mạc,  bị  chẩn  đoán <br /> nhầm  với  các  bệnh  khác  như  viêm  họng,  viêm <br /> thanh quản, suyễn, sốc nhiễm trùng, viêm màng <br /> não. Đáng lưu ý hơn, có 22% trẻ tay chân miệng <br /> tử vong không có sang thương ở da.  <br /> <br /> Rối loạn về hô hấp gần 50% xảy ra vào này <br /> thứ ba của bệnh. Chỉ định đặt nội khí quản giúp <br /> thở  bao  gồm  cơn  ngưng  thở  25%,  thở  nhanh <br /> nông 18,8%, thở rít thanh quản 17,5%, thở không <br /> đều 15%, rút lõm ngực 15%, thở bụng 7,5%, khò <br /> khè  là  1,2%.  Triệu  chứng  thở  nấc  chiếm  18,4%, <br /> nhóm tay chân miệng phù phổi thở nấc cao hơn <br /> hẳn  nhóm  tay  chân  miệng  không  phù  phổi, <br /> 66,7%  trẻ  có  triệu  chứng  thở  nấc  tử  vong.  Rối <br /> loạn  về  tuần  hoàn:  30%  bệnh  nhân  có  mạch  ≥ <br /> 170 lần/ phút, sốc 16,2%, cao huyết áp 32,2%.Rối <br /> loạn thần kinh: 30 trẻ (51,7%) viêm màng não, 25 <br /> trẻ viêm não (28,7%), 4 trẻ (4,6%) bị liệt mềm cấp <br /> và  1  trẻ  (1,1%)  viêm  não  tủy.  Tỉ  lệ  trẻ  co  giật  – <br /> gồng chi 10,3%, rối loạn vận mạch da 28,7%.  <br /> <br /> Đặc điểm về thở máy <br /> Bảng 1: Các thông số được cài đặt <br /> Đặc điểm<br /> FiO2<br /> - Lúc nhập viện (n = 74)<br /> - Trước giúp thở (n = 70)<br /> - Thở máy 1 giờ<br /> - Thở máy 6 giờ (n = 84)<br /> - Thở máy 24 giờ (n = 82)<br /> RR<br /> - Thở máy 0 giờ<br /> - Thở máy 1 giờ<br /> - Thở máy 6 giờ (n = 84)<br /> - Thở máy 24 giờ (n = 82)<br /> IP<br /> - Thở máy 0 giờ (n = 86)<br /> - Thở máy 1 giờ<br /> - Thở máy 6 giờ (n = 84)<br /> - Thở máy 24 giờ¥ (n = 82)<br /> PEEP<br /> - Thở máy 0 giờ<br /> - Thở máy 1 giờ<br /> - Thở máy 6 giờ (n = 84)<br /> - Thở máy 24 giờ (n = 82)<br /> VT<br /> - Thở máy 0 giờ<br /> - Thở máy 1 giờ<br /> - Thở máy 6 giờ (n = 84)<br /> - Thở máy 24 giờ (n = 82)<br /> <br /> Chung<br /> <br /> Phù phổi<br /> Không<br /> <br /> Có<br /> <br /> p<br /> <br /> 42,7 (29,9)<br /> 36,3 (19,5)<br /> 53,4 (18,9)<br /> 49,6 (19,8)<br /> 43,9 (18,6)<br /> <br /> 41,5 (29,3)<br /> 33,4 (14,3)<br /> 48,4 (11,7)<br /> 43,9 (11,1)<br /> 38,9 (9,1)<br /> <br /> 56,2 (36,6)<br /> 58,6 (36,1)<br /> 92 (19,3)<br /> 92 (19,3)<br /> 84,4 (26)<br /> <br /> 0,253<br />