Đặc điểm vàng da ứ mật tại khoa tiêu hóa Bệnh viện Nhi đồng 2

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM VÀNG DA Ứ MẬT  <br /> TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 <br /> Phạm Công Luận*, Phạm Lê An**, Nguyễn Hoài Phong**, Nguyễn Minh Ngọc*** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và điều trị của bệnh nhi vàng <br /> da ứ mật.  <br /> Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu và hồi cứu, mô tả hàng loạt ca. <br /> Kết  quả: 251 bệnh nhi thỏa tiêu chí chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu. Tỷ lệ nam:nữ = 1,46:1. Đa số <br /> nhập viện vì vàng da (86,5%). Tuổi nhập viện trung bình 11,93 ± 0,65 tuần. 54,6% bệnh nhi tiêu phân vàng <br /> tươi. 87,3% có gan to, 63,3% lách to và 8,4% kèm tật tim bẩm sinh. Bilirubin máu toàn phần, trực tiếp tăng <br /> cao, lần lượt gấp khoảng 10 lần và 20 lần so với giới hạn trên bình thường. Men gan AST, ALT, ALP và GGT <br /> lần lượt tăng gấp 7 lần, 4 lần, 3 lần và 6 lần. 45,8% có thiếu máu, đa số đẳng sắc đẳng bào. Nguyên nhân rất <br /> đa dạng, trong đó viêm gan sơ sinh vô căn, teo đường mật và nhiễm CMV là ba nguyên nhân thường gặp nhất, <br /> lần lượt chiếm tỷ lệ 29,1%, 25,9% và 19,1%. Thời gian nằm viện trung bình 19,41 ± 0,95 ngày, nhiễm trùng <br /> bệnh  viện  chiếm  16,0%,  14,4%  phải  sử  dụng  từ  3  loại  kháng  sinh  trở  lên.  47,0%  hết  vàng  da  sau  6  tháng, <br /> 18,3% vàng da giảm dần, khoảng 15% vàng da tăng dần, diễn tiến nặng đến bệnh gan giai đoạn cuối. 46,6% <br /> số bệnh nhi nhập viện trễ. Lý do chủ yếu do quan niệm sai lầm  trong  cộng  đồng,  cho  rằng  phơi  nắng  sẽ  hết <br /> (52%), vàng da sinh lý tự hết (8%), tự ý uống thuốc gia truyền (8%), hoặc do chính nhân viên y tế (25%).  <br /> Kết luận: Tỷ lệ bệnh nhi vàng da ứ mật nhập viện trễ còn cao. Đáng chú ý có hơn một nửa số bệnh nhi tiêu <br /> phân vàng tươi. Cần giáo dục nâng cao kiến thức về vàng da ứ mật cho nhân viên y tế và cộng đồng. <br /> Từ khóa: vàng da ứ mật, nhập viện trễ <br /> <br /> ABSTRACT <br /> CHARACTERISTICS OF INFANTS WITH CHOLESTATIC JAUNDICE  <br /> AT GASTROINTESTINAL DEPARTMENT, CHILDREN’S HOSPITAL 2 <br /> Pham Cong Luan, Pham Le An, Nguyen Hoai Phong, Nguyen Minh Ngoc  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 402 ‐ 407 <br /> Objectives: Identify the epidemiological characteristics, clinical manifestations, laboratory tests, aetiology, <br /> and outcome of infants with cholestatic jaundice. <br /> Method: Retrospective and prospective, descriptive study. <br /> Results: 251 patients with cholestasis who met criteria were involved to our study. Male/female ratio was <br /> 1,46:1. Chief complaint of 86.5% was jaundice. Mean age was 11.93 ± 0.65 weeks. 54.6% had pigmented stool, <br /> 87.3% had enlarged liver, 63.3% had enlarged spleen and 8.4% had congenital cardiovacsular defects. The total <br /> and  direct  serum  bilirubin  level  increased  very  highly,  more  than  10  and  20  times  upper  limit  of  normal <br /> successively. Liver enzymes of AST, ALT, ALP and GGT also elevated more than 7,  4,  3  and  6,  respectively. <br /> 45.8%  had  anemia  with  normocytic  one.  Aetiology  was  diverse,  in  which  idiopathic  neonatal  hepatitis, <br /> extrahepatic  biliary  atresia  and  CMV  infection  were  the  most  popular,  occupied  29.1%,  25.9%  and  19.1% <br /> successively.  Mean  duration  of  hospitalisation  was  19.41  ±  0.95  days,  the  ratio  of  nosocomial  infection  was <br /> *Nội trú Nhi, khóa 2010‐2013, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh <br /> **Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh  <br /> ***Bệnh viện Nhi Đồng 2 <br /> Tác giả liên lạc: BS. Phạm Công Luận <br /> ĐT: 0972792794<br /> Email: phamcongluan85@gmail.com<br /> <br /> 402<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 16.0%,  14.4%  needed  using  more  than  three  different  kinds  of  antibiotics.  After  6  months,  jaundice  was  not <br /> remained (47.0%), reduced (18.3%), increased gradually, leading to end‐stage liver disease (15%). 46.6% among <br /> patients encountered late referral. Factors leading to that were public faulty opinion, such as sunbath could treat <br /> jaundice, physiological jaundice could resolve by itself, taking traditional medicine or repeated reassurances by <br /> medical and paramedical staff.  <br /> Conclusion:  The  ratio  of  children  with  cholestasis  delayed  to  visit  primary  care  doctor  was  still  high. <br /> Remarkably,  there  was  more  than  one  half  of  them  had  normal  pigmented  stool.  In  addition  to  education  of <br /> medical  and  public  health  workers,  and  parents  on  cholestasis  and  the  importance  of  early  visit  primary  care <br /> doctor. <br /> Key words: cholestasis, late visit primary care doctor <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> <br /> Vàng  da  ứ  mật  (VDUM)  rất  thường  gặp <br /> trong các bệnh lý gan mật ở trẻ em, có thể dẫn <br /> đến tử vong nếu không được chẩn đoán và điều <br /> trị  kịp  thời(11,12).  Tuy  nhiên,  tỷ  lệ  nhập  viện  và <br /> chẩn  đoán  trễ  còn  cao,  dẫn  đến  giảm  hiệu  quả <br /> điều trị, ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh(5). <br /> <br /> Tất  cả  bệnh  nhi  VDUM  từ  1‐24  tháng  tuổi <br /> nhập khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi Đồng 2 trong <br /> thời gian từ 1/1/2010 đến 28/02/2013. <br /> <br /> Theo  tác  giả  Minh  Ngọc,  có  tới  ¼  số  bệnh <br /> nhân  VDUM  được  chẩn  đoán  trễ  tại  Bệnh  viện <br /> Nhi Đồng 2(9). Theo Way Seah Lee, có tới 43% trẻ <br /> nhập viện trễ tại Bệnh viện Đại học Y Malaysia. <br /> Lý do nhập viện trễ có thể do lỗi của nhân viên y <br /> tế như chẩn đoán lầm vàng da do sữa mẹ, vàng <br /> da  sinh  lý,  hoặc  do  kiến  thức  về  y  tế  của  cộng <br /> đồng còn thấp, từ chối điều trị, tự ý uống thuốc <br /> gia truyền, nghĩ phơi nắng hết vàng da(5)…. <br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mô tả <br /> đặc điểm, xác định tỷ lệ và lý do nhập viện trễ <br /> của bệnh nhi VDUM tại Bệnh viện Nhi Đồng 2. <br /> Từ đó góp phần nâng cao ý thức phát hiện sớm, <br /> giúp  cải  thiện  chất  lượng  sống  và  tiên  lượng <br /> bệnh. <br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu <br /> 1.  Xác  định  tỷ  lệ  các  đặc  điểm  dịch  tễ,  lâm <br /> sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và điều trị của <br /> trẻ  VDUM  tại  khoa  Tiêu  hóa  Bệnh  viện  Nhi <br /> Đồng 2. <br /> 2. Xác định tỷ lệ và lý do nhập viện trễ. <br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> <br /> Tiêu chí chọn bệnh <br /> Trẻ  từ  1‐24  tháng  tuổi  có  VDUM,  được  tái <br /> khám và theo dõi bilirubin toàn phần, trực tiếp ít <br /> nhất 6 tháng từ lúc chẩn đoán. <br /> <br /> Tiêu chí loại trừ <br /> Bỏ tái khám đối với chẩn đoán theo dõi viêm <br /> gan  sơ  sinh  vô  căn  và  teo  đường  mật  có  phẫu <br /> thuật dẫn lưu mật. <br /> <br /> Cỡ mẫu <br /> Ước tính tỷ lệ lưu hành: <br /> <br /> Z 21 / 2 p(1  p )<br /> N<br />  <br /> d2<br /> Trong đó: α = 0.05 → Z = 1.96, d = 0.1 <br /> p:  tỷ  lệ  nguyên  nhân  VDUM  thường  gặp <br /> nhất, tỷ lệ nhập viện trễ. <br /> Theo nghiên cứu của tác giả Minh Ngọc, teo <br /> đường  mật  chiếm  tỷ  lệ  cao  nhất,  25,7%  →  N  = <br /> 74(9). Theo tác giả Lee, viêm gan sơ sinh chiếm tỷ <br /> lệ cao nhất, 38% → N = 91(5). <br /> Tỷ  lệ  nhập  viện  trễ,  theo  tác  giả  Lee,  chiếm <br /> 43%→ N = 95(5). <br /> Vậy  cỡ  mẫu  nghiên  cứu  tối  thiểu  là  95 <br /> trường hợp <br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu <br /> Mô tả hàng loạt ca. <br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> 403<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Các bước tiến hành <br /> <br /> Đặc điểm<br /> <br /> ‐  Thu  thập  số  liệu  theo  hồ  sơ  bệnh  án  lưu <br /> trữ, sổ tái khám ngoại trú và phiếu thu thập số <br /> liệu soạn sẵn. <br /> ‐ Sử dụng phần mềm SPSS 11.5 for Windows <br /> để quản lý và xử lý số liệu: tính tần số và tỷ lệ <br /> phần  trăm  với  các  biến  định  tính,  trị  số  trung <br /> bình,  độ  lệch  chuẩn,  trung  vị  với  các  biến  định <br /> lượng. So sánh các tỷ lệ bằng phép kiểm chi bình <br /> phương (χ2), các trung bình bằng phép kiểm T‐<br /> test mẫu độc lập và Anova, với p 12 tuần<br /> Chậm tăng trưởng<br /> Tăng dần<br /> Khoảng trống không<br /> Đặc điểm<br /> vàng da<br /> vàng da<br /> Giảm dần<br /> Không rõ<br /> Trắng<br /> Màu phân<br /> Vàng nhạt<br /> Vàng tươi<br /> Tiểu sậm màu<br /> Vàng mắt<br /> 2cm<br /> Kích thước<br /> gan (dưới hạ<br /> 3cm<br /> <br /> 404<br /> <br /> Tần suất (%)<br /> N = 252 (100)<br /> 217 (86,5)<br /> 153 (70,0)<br /> 54 (21,5)<br /> 11 (4,4)<br /> 8 (3,2)<br /> 91 (36,25)<br /> 205 (81,7)<br /> (13,5)<br /> 1 (0,4)<br /> 11 (4,4)<br /> 33 (13,1)<br /> 81 (32,3)<br /> 137 (54,6)<br /> 249 (99,2)<br /> 250 (99,6)<br /> 94 (37,5)<br /> 102 (40,6)<br /> <br /> 4cm<br /> >4cm<br /> Độ 1<br /> Kích thước<br /> Độ 2<br /> lách to<br /> Độ 3<br /> Tật tim bẩm sinh<br /> <br /> Thời  gian  từ  lúc  phát  hiện  vàng  da  đến  lúc <br /> nhập  viện  trung  bình  là  8,38  ±  0,43  tuần,  sớm <br /> nhất là 3 ngày sau vàng da, trễ nhất là 42 tuần. <br /> Không có sự khác biệt nơi cư trú (p=0,518). Các <br /> tật  tim  bẩm  sinh  thường  gặp  là  thông  liên  nhĩ, <br /> còn ống động mạch, thông liên thất, hẹp phổi… <br /> <br /> Đặc điểm cận lâm sàng <br /> <br /> Tần suất (%)<br /> N = 252 (100)<br /> 149:102 (1,46:1)<br /> 173 (68,9)<br /> 199 (79,3)<br /> 194 (77,3)<br /> 11,93 ± 0,65<br /> 12 (4,8)<br /> 85 (33,9)<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng <br /> <br /> sườn phải)<br /> <br /> Tần suất (%)<br /> N = 252 (100)<br /> 22 (8,8)<br /> 1 (0,4)<br /> 139 (55,5)<br /> 62 (24,6)<br /> 8 (3,2)<br /> 21 (8,4)<br /> <br /> Đặc điểm<br /> <br /> Tần suất (%)<br /> N = 252 (100)<br /> Trung bình ± SD<br /> <br /> Thiếu máu<br /> <br /> 115 (45,8)<br /> <br /> Rối loạn đông máu<br /> <br /> 75 (29,9)<br /> <br /> Giảm albumin máu<br /> <br /> 51 (20,3)<br /> <br /> Bilirubin toàn phần (mg/dl)<br /> <br /> 12,34 ± 6,16<br /> <br /> Bilirubin trực tiếp (mg/dl)<br /> <br /> 6,67 ± 3,25<br /> <br /> AST (U/L)<br /> <br /> 272 ± 265<br /> <br /> ALT (U/L)<br /> <br /> 181 ± 205<br /> <br /> ALP (U/L)<br /> <br /> 1031 ± 668<br /> <br /> GGT (U/L)<br /> <br /> 285 ± 296<br /> <br /> Đa số thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào. Có mối <br /> liên  quan  giữa  rối  loạn  đông  máu  với  mức <br /> Albumin  máu  (p 0,05) <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Đặc điểm dịch tễ <br /> Sự chênh lệch giới tính trong nghiên cứu của <br /> chúng  tôi  khác  tác  giả  Dehghani  và  Hisham <br /> (không  có  sự  khác  biệt  giới  tính)(3,4),  nhưng <br /> tương  tự  tác  giả  Minh  Ngọc  (nam:nữ  =  1,8:1), <br /> Lee  (2,1:1),  Aanpreung  (1,15:1)(1,5,9).  Kết  quả  này <br /> có thể do sự mất cân bằng giới tính lúc sinh. <br /> Tỷ  lệ  mắc  bệnh  giai  đoạn  sơ  sinh  cao,  chủ <br /> yếu  là  vàng  da  tăng  bilirubin  gián  tiếp,  trực <br /> tiếp…phản ánh sự thiếu sót của nhân viên y tế <br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> trong  việc  dặn  dò,  hướng  dẫn  thân  nhân  theo <br /> dõi diễn tiến bệnh, dẫn đến sự nhập viện trễ của <br /> trẻ. Vì khi vàng da trở lại, trẻ vẫn tiếp tục được <br /> phơi nắng hoặc uống thuốc gia  truyền  cho  đến <br /> khi gan đã tổn thương mới được nhập viện. <br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng <br /> <br /> Đặc điểm điều trị <br /> Đặc điểm<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Có  36,3%  trẻ  chậm  tăng  trưởng,  tương  tự <br /> nghiên  cứu  của  tác  giả  Minh  Ngọc  (32,4%)(9). <br /> Điều này do sự rối loạn hấp thu các chất: lipid, <br /> protein, cacbonhydrat, các vitamin tan trong dầu <br /> và  nguyên  tố  vi  lượng…Vàng  da  thường  tăng <br /> dần,  một  số  có  khoảng  trống  không  vàng  da, <br /> thường xảy ra ở trẻ teo đường mật thể chu sinh <br /> sau  khi  tiếp  xúc  với  chất  độc,  nhiễm <br /> trùng…Màu  phân  vàng  tươi  cũng  góp  phần <br /> khiến  bệnh  nhi  được  nhập  viện  trễ  vì  khi  phát <br /> hiện  thấy  bệnh  nhi  vàng  da  nhưng  phân  vẫn <br /> vàng  tươi,  thân  nhân  thường  trì  hoãn  việc  đưa <br /> trẻ đi khám, cho đến khi vàng da tăng dần hoặc <br /> phân  nhạt  màu  dần.  Đặc  điểm  gan  to,  lách  to <br /> tương  tự  nghiên  cứu  của  tác  giả  Minh  Ngọc <br /> (87,9% và 54,3%) và Lee (93,2% và 55,5%)(5,9). Kết <br /> quả  cho  thấy  gan  to,  lách  to  là  triệu  chứng  rất <br /> thường gặp. Tuy nhiên, đây không phải những <br /> triệu  chứng  đặc  hiệu  chẩn  đoán  phân  biệt <br /> nguyên nhân. <br /> <br /> Đặc điểm cận lâm sàng <br /> Thiếu máu nhẹ và trung bình chiếm đa số, tỷ <br /> lệ lần lượt 65,2% và 31,3%, có thể do: tuổi nhập <br /> viện  trung  bình  của  trẻ  là  12  tuần,  trung  vị  9 <br /> tuần. Đây là giai đoạn phát triển nhanh của trẻ, <br /> trẻ cần nhiều sắt để tạo hồng cầu. Tuy nhiên, chế <br /> độ ăn trong giai đoạn này chủ yếu là sữa mẹ và <br /> sữa  công  thức  chứa  ít  sắt.  Mặt  khác,  dữ  trữ  sắt <br /> trong cơ thể trẻ bắt đầu giảm, nhất là đối với trẻ <br /> non tháng. Trong số những trẻ sanh thiếu tháng, <br /> 42,3% có thiếu máu. Tổn thương gan  làm  giảm <br /> chức  năng  tổng  hợp  albumin  –  nguyên  liệu <br /> trong quá trình tạo máu, gây thiếu máu. <br /> Rối  loạn  đông  máu  thường  gặp  ở  nhóm <br /> giảm Albumin máu (p