Đánh giá các hệ thống xếp giai đoạn ung thư gan nguyên phát

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ CÁC HỆ THỐNG XẾP GIAI ĐOẠN<br /> UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT<br /> Phạm Hùng Cường*, Vương Nhất Phương*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục ñích: Đánh giá các hệ thống xếp giai ñoạn ung thư gan nguyên phát hiện hành.<br /> Bệnh nhân và phương pháp: Hồi cứu hồ sơ 237 trường hợp ung thư gan nguyên phát ñược ñiều trị tại<br /> Bệnh viện Ung Bướu TP HCM từ 01/2003 ñến 12/2006.<br /> Kết quả: Hệ thống xếp giai ñoạn TNM, CLIP và BCLC có giá trị tiên lượng tốt hơn hệ thống Okuda.<br /> Hệ thống CLIP có thể giúp phân liệt các bệnh nhân ung thư gan giai ñoạn sớm và giai ñoạn trung gian.<br /> Từ khóa: Ung thư gan nguyên phát, xếp giai ñoạn.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> ASSESSMENT SOME STAGING SYSTEMS FOR HEPATOCELLULAR<br /> CARCINOMA<br /> Pham Hung Cuong, Vuong Nhat Phuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 247 - 251<br /> Purpose: To validate the use of current and new staging systems for hepatocellular carcinoma (HCC)<br /> and compare them with each other.<br /> Patients and methods: Records of 237 cases of hepatocellular carcinoma treated from 01/2003 to<br /> 12/2006 in HCMC Cancer Center were studied retrospectively.<br /> Results: AJCC/UICC TNM, CLIP and BCLC staging systems for HCC are more accurate than Okuda<br /> staging system. The CLIP staging system may be useful to discriminate early stage HCC patients from<br /> intermediate stage one.<br /> Key words: Hepatocellular carcinoma, staging.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ung thư gan nguyên phát làm chết khoảng 1 triệu người mỗi năm trên toàn thế giới(8). Ở Việt Nam<br /> ung thư gan nguyên phát rất thường gặp. Theo ghi nhận ung thư quần thể năm 1997 tại Thành phố Hồ Chí<br /> Minh, ung thư gan ñứng hàng ñầu trong các loại ung thư ở nam giới (18,7%), hàng thứ hai chung cho cả hai<br /> giới (12,4%) và hàng thứ năm ở nữ giới (6,3%)(5).<br /> Các hệ thống xếp giai ñoạn ung thư gan nguyên phát phổ biến là hệ thống Okuda và hệ thống TNM.<br /> Mỗi hệ thống ñều có những hạn chế riêng. Hệ thống TNM chỉ bao gồm các biến số liên quan ñến bướu mà<br /> không có các biến số phản ảnh chức năng gan (60 - 80% các trường hợp ung thư gan nguyên phát có tình<br /> trạng xơ gan ñi kèm). Hệ thống Okuda có cả các biến số của bướu và chức năng gan, nhưng không bao<br /> gồm các yếu tố tiên lượng quan trọng như: bướu một ổ, ña ổ hay lan tỏa; mạch máu gan có bị bướu xâm lấn<br /> hay không(3).<br /> Các hệ thống xếp giai ñoạn ung thư nguyên phát mới ñã ñược nhiều nhóm nghiên cứu ñề xuất, trong<br /> ñó các hệ thống xếp giai ñoạn của Ý (CLIP: Cancer of the Liver Italian Pogram) và của Tây Ban Nha<br /> (BCLC: Barcelona Clinic Liver Cancer) ñược công nhận là có giá trị tiên lượng tốt hơn cả(3).<br /> Chúng tôi thực hiện công trình này nhằm mục tiêu: Xác ñịnh giá trị tiên lượng của các hệ thống xếp<br /> giai ñoạn ung thư gan nguyên phát.<br /> ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> 1. Hồi cứu hồ sơ bệnh án 237 trường hợp ung thư gan nguyên phát ñã ñiều trị tại Khoa Ngoại 2, Bệnh<br /> viện Ung Bướu TP.HCM từ tháng 01/2003 ñến tháng 12/2006.<br /> 2. Các hệ thống xếp giai ñoạn ung thư gan nguyên phát ñược khảo sát là: Hệ thống Okuda, hệ thống<br /> TNM, hệ thống CLIP và hệ thống BCLC.<br /> Hệ thống xếp giai ñoạn Okuda bao gồm các biến số về bướu (diện tích bướu) và chức năng gan (có<br /> báng bụng hay không, lượng albumin và bilirubin huyết thanh) ñược trình bày trong bảng 1.<br /> *<br /> <br /> Bệnh viện Ung bướu TPHCM<br /> Địa chỉ liên lạc: ThS. BSCKII. Phạm Hùng Cường. Email: phcuongvn@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 247<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Bảng 1. Hệ thống xếp giai ñoạn Okuda(6)<br /> 1 ñiểm<br /> <br /> 0 ñiểm<br /> <br /> ≥ 50% diện tích<br /> gan<br /> <br /> < 50%<br /> <br /> Có<br /> <br /> Không<br /> <br /> Albumin (g/dL)<br /> <br /> ≤ 30<br /> <br /> > 30<br /> <br /> Bilirubin (mg/L)<br /> <br /> ≥ 30<br /> <br /> < 30<br /> <br /> Diện tích bướu<br /> Báng bụng<br /> <br /> Giai ñoạn I: 0 ñiểm, Giai ñoạn II: 1 hoặc 2 ñiểm, Giai<br /> ñoạn III: 3 hoặc 4 ñiểm<br /> Hệ thống xếp giai ñoạn TNM chỉ bao gồm các biến số về bướu ñược trình bày trong bảng 2.<br /> Bảng 2. Hệ thống xếp giai ñoạn TNM (Phiên bản 2002)(1)<br /> Bướu nguyên phát<br /> T1<br /> <br /> Đơn ổ không xâm lấn mạch máu<br /> <br /> T2<br /> <br /> Đơn ổ có xâm lấn mạch máu, hoặc ña ổ kích thước chung ≤ 5cm<br /> <br /> T3<br /> <br /> Đa ổ > 5cm, hoặc thuyên tắc nhánh chính tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan<br /> <br /> T4<br /> <br /> Bướu xâm lấn các tạng xung quanh (trừ túi mật)<br /> Giai ñoạn<br /> <br /> I<br /> <br /> T1<br /> <br /> N0<br /> <br /> M0<br /> <br /> II<br /> <br /> T2<br /> <br /> N0<br /> <br /> M0<br /> <br /> IIIA<br /> <br /> T3<br /> <br /> N0<br /> <br /> M0<br /> <br /> IIIB<br /> <br /> T4<br /> <br /> N0<br /> <br /> M0<br /> <br /> IIIC<br /> <br /> Bất kể T<br /> <br /> N1<br /> <br /> M0<br /> <br /> IV<br /> <br /> Bất kể T<br /> <br /> Bất kể N<br /> <br /> M1<br /> <br /> Hệ thống xếp giai ñoạn CLIP cũng bao gồm các biến số về bướu (hình thái bướu, tĩnh mạch cửa có<br /> thyên tắc hay không, lượng AFP huyết thanh) và chức năng gan (xếp loại Child-Pugh) ñược trình bày trong<br /> bảng 3.<br /> Bảng 3. Hệ thống xếp giai ñoạn CLIP(7)<br /> Điểm<br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> C<br /> <br /> Đơn ổ, < 50% diện tích<br /> gan<br /> <br /> Đa ổ, < 50% diện tích<br /> gan<br /> <br /> Lan tỏa hoặc<br /> > 50% diện tích gan<br /> <br /> Lượng AFP huyết thanh<br /> (ng/mL)<br /> <br /> < 400<br /> <br /> > 400<br /> <br /> Thuyên tắc tĩnh mạch cửa<br /> <br /> Không<br /> <br /> Có<br /> <br /> Xếp loại Child-Pugh<br /> Hình thái bướu<br /> <br /> CLIP 0, 0 ñiểm; CLIP 1, 1 ñiểm; CLIP 2, 2 ñiểm; …<br /> Hệ thống xếp giai ñoạn BCLC bao gồm các biến số về thể trạng bệnh nhân, giai ñoạn bướu (kích<br /> thước và hình thái bướu, có thuyên tắc tình mạch cửa hay không) và chức năng gan (xếp loại Child-Pugh)<br /> ñược trình bày trong bảng 4.<br /> Bảng 4. Hệ thống xếp giai ñoạn BCLC(4)<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 248<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Chỉ số thể trạng bệnh<br /> nhân (ECOG)<br /> <br /> Xếp loại<br /> Child-Pugh<br /> <br /> Giai ñoạn<br /> Okuda<br /> <br /> 0 (rất sớm)<br /> <br /> 0<br /> <br /> A<br /> <br /> I<br /> <br /> 1 ổ < 2cm hoặc<br /> carcinôm tại chỗ<br /> <br /> A (sớm)<br /> <br /> 0<br /> <br /> A-B<br /> <br /> I-II<br /> <br /> 1 ổ hoặc 3 ổ ≤ 3cm<br /> <br /> B (trung gian)<br /> <br /> 0<br /> <br /> A-B<br /> <br /> I-II<br /> <br /> Đa ổ<br /> <br /> C (trễ)<br /> <br /> 1-2<br /> <br /> A-B<br /> <br /> I-II<br /> <br /> Thuyên tắc tĩnh<br /> mạch cửa, di căn<br /> hạch , di căn xa<br /> <br /> D (cuối)<br /> <br /> 3-4<br /> <br /> C<br /> <br /> III<br /> <br /> Giai ñoạn<br /> <br /> Giai ñoạn bướu<br /> <br /> Phân tích thống kê<br /> Khả năng tiên lượng của các hệ thống xếp giai ñoạn ung thư gan nguyên phát ñược ñánh giá qua khảo<br /> sát thời gian sống còn của các bệnh nhân bằng phương pháp Kaplan – Meier, sự khác biệt giữa các giai<br /> ñoạn trong từng hệ thống ñược ñánh giá bằng thử nghiệm logrank test. p < 0,05 ñược chọn là có ý nghĩa<br /> thống kê, với ñộ tin cậy 95%.<br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc ñiểm thống kê của nhóm bệnh nhân khảo sát<br /> Giới tính: Nam 177, nữ 60.<br /> Tuổi: Tuổi nhỏ nhất 19, tuổi lớn nhất 79, tuổi trung bình 53 ± 13.<br /> Các triệu chứng lâm sàng thường gặp lần lượt là: ñau dưới sườn phải (75%), gan to (38%), ăn kém<br /> (20%), sụt cân (13%), sốt (6%), ñau lưng (4%), vàng da (2%), báng bụng (1%).<br /> 75% trường hợp có nhiễm virút viêm gan B và 20% nhiễm virút viêm gan C.<br /> Chẩn ñóan ung thư gan nguyên phát ñược thực hiện qua siêu âm (100%) và chụp CT (92%).<br /> 88% trường hợp có chức năng gan nhóm Child-Pugh A, 12% Child-Pugh B.<br /> 141 trường hợp ñược phẫu thuật với 35 cắt gan ñiển hình, 83 cắt gan không ñiển hình, 7 cột ñộng<br /> mạch gan và 16 mổ thám sát sinh thiết.<br /> 132 trường hợp có ñược kết quả giải phẫu bệnh với carcinôm tế bào gan grad 1 chiếm 62%.<br /> Trong thời gian theo dõi 1 - 44 tháng (trung bình 7 tháng) có 40 trường hợp tử vong.<br /> Sống còn của các bệnh nhân ung thư nguyên phát theo các hệ thống xếp giai ñoạn<br /> Sống còn của các bệnh nhân ung thư gan nguyên phát xếp theo hệ thống Okuda trong lọat khảo sát<br /> ñược trình bày trong bảng 5 và biểu ñồ 1.<br /> Bảng 5. Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo các giai ñoạn hệ thống Okuda<br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỉ lệ sống thêm 1<br /> năm<br /> <br /> Tỉ lệ sống thêm 2<br /> năm<br /> <br /> Giai ñoạn I<br /> <br /> 209<br /> <br /> 78% ± 4%<br /> <br /> 59% ± 7%<br /> <br /> Giai ñoạn II<br /> <br /> 25<br /> <br /> 66% ± 15%<br /> <br /> 0%<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> p<br /> 0,0638<br /> <br /> 249<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Biểu ñồ 1. Thời gian sống thêm toàn bộ theo các giai ñoạn hệ thống Okuda.<br /> Sống còn của các bệnh nhân ung thư gan nguyên phát xếp theo hệ thống TNM trong lọat khảo sát ñược<br /> trình bày trong bảng 6 và biểu ñồ 2.<br /> Bảng 6. Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo các giai ñoạn hệ thống TNM<br /> Tỉ lệ<br /> sống<br /> thêm<br /> 2 năm<br /> <br /> Số<br /> bệnh<br /> nhân<br /> <br /> Tỉ lệ sống<br /> thêm<br /> 1 năm<br /> <br /> Giai ñoạn I<br /> và II<br /> <br /> 198<br /> <br /> 79% ± 4%<br /> <br /> 61% ±<br /> 7%<br /> <br /> Giai ñoạn<br /> IIIA và IV<br /> <br /> 36<br /> <br /> 61% ±<br /> 15%<br /> <br /> 0%<br /> <br /> p<br /> <br /> 0,0002<br /> <br /> Biểu ñồ 2. Thời gian sống thêm toàn bộ theo các giai ñoạn hệ thống TNM.<br /> Sống còn của các bệnh nhân ung thư gan nguyên phát xếp theo hệ thống CLIP trong lọat khảo sát ñược<br /> trình bày trong bảng 7 và biểu ñồ 3.<br /> Bảng 7. Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo các giai ñoạn hệ thống CLIP<br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> Tỉ lệ sống thêm<br /> 1 năm<br /> <br /> Tỉ lệ sống thêm<br /> 2 năm<br /> <br /> p<br /> <br /> 250<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> CLIP 0<br /> <br /> 71<br /> <br /> 84% ± 6%<br /> <br /> 74% ± 8%<br /> <br /> CLIP 1<br /> <br /> 113<br /> <br /> 78% ± 6%<br /> <br /> 43% ± 11%<br /> <br /> CLIP 2, 3 và 4<br /> <br /> 49<br /> <br /> 57% ± 14%<br /> <br /> 0%<br /> <br /> 0,0008<br /> <br /> Biểu ñồ 3. Thời gian sống thêm toàn bộ theo các giai ñoạn hệ thống CLIP.<br /> Sống còn của các bệnh nhân ung thư gan nguyên phát xếp theo hệ thống BCLC trong lọat khảo sát ñược<br /> trình bày trong bảng 8 và biểu ñồ 4.<br /> Bảng 8. Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo các giai ñoạn hệ thống BCLC<br /> Số<br /> bệnh<br /> nhân<br /> <br /> Tỉ lệ sống<br /> thêm<br /> 1 năm<br /> <br /> Giai<br /> ñoạn<br /> sớm và<br /> trung<br /> gian<br /> <br /> 219<br /> <br /> 78% ± 4%<br /> <br /> Giai<br /> ñoạn trễ<br /> <br /> 17<br /> <br /> Tỉ lệ<br /> sống<br /> thêm<br /> 2 năm<br /> <br /> p<br /> <br /> 58% ±<br /> 7%<br /> 0,0074<br /> <br /> 77% ±<br /> 13%<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 0%<br /> <br /> 251<br /> <br />