Đánh giá hiệu quả của elonva kích thích buồng trứng thụ tinh trong ống nghiệm

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA ELONVA<br /> KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM<br /> Vũ Văn Tâm*; Vũ Thị Bích Loan*<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu hồi cứu 59 chu kỳ sử dụng elonva kích thích buồng trứng (KTBT) làm thụ tinh trong<br /> ống nghiệm năm 2013 tại Khoa Hỗ trợ Sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng. Kết quả cho thấy:<br /> số noãn thu được 9,02 ± 0,71; số noãn trưởng thành 7,7 ± 0,64; số noãn thụ tinh 5,91 ± 0,56;<br /> số phôi 5,6 ± 0,51; số phôi chuyển 3,91 ± 0,21; thai sinh hóa 56,36%; thai lâm sàng 45,4%.<br /> * Từ khóa: Thụ tinh trong ống nghiệm; Kích thích buồng trứng; Elonva.<br /> <br /> EVALUATION OF EFFECT OF ELONVA in STIMULATION of<br /> OVARY ON IVF<br /> SUMMARY<br /> A restrospective study including 59 IVF cycles with elonva ovarian stimulation using a GnRH<br /> antagonist protocol at Assistant Reproductive Techniques Departement, Haiphòng GynecologyObstetrics Hospital, in 2013. Results: the number of oocyte retrieval was on average 9.02 ±<br /> 0.71; the number of mature oocyte was on average 7.7 ± 0.64; the number of oocyt was on<br /> average 5.91 ± 0.56; the number of embryos transfered was on average 3.91 ± 0.21; biochemical<br /> pregnancy rate was 56.36% and clinical pregnancy rate was 45.4%.<br /> * Key words: IVF; Ovary stimulation; Elonva.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Em bé thụ tinh ống nghiệm (TTON)<br /> đầu tiên trên thế giới ra đời từ một chu kỳ<br /> tự nhiên, là một dấu ấn đột phá của lĩnh<br /> vực hỗ trợ sinh sản trong lịch sử nhân<br /> loại. Từ ấy đến nay, TTON đã mang lại<br /> nhiều niềm vui cho các gia đình vô sinh,<br /> hiếm muộn, > 5 triệu em bé ra đời nhờ kỹ<br /> thuật này. Để có được thành quả ấy, lĩnh<br /> vực hỗ trợ sinh sản (HTSS) luôn có<br /> những tiến bộ không ngừng cả về lâm<br /> sàng và labo.<br /> Với xu thế chung nhằm hướng tới sự<br /> thân thiện, giảm gánh nặng và áp lực tối<br /> <br /> đa cho người bệnh, đồng thời cũng giảm<br /> gánh nặng và áp lực cho chính nhân viên<br /> y tế. Chúng tôi luôn phấn đấu để có được<br /> một quy trình TTON ngày càng đơn giản<br /> hơn, thời gian điều trị ngắn hơn, nhưng<br /> kết quả vẫn ổn định. KTBT là bước đầu<br /> tiên và rất quan trọng trong HTSS, đặc<br /> biệt trong quy trình TTON để tạo ra nhiều<br /> noãn có chất lượng tốt, trên cơ sở ấy sẽ<br /> tăng số lượng phôi, tăng tỷ lệ thai cộng<br /> dồn, tăng cơ hội cho người bệnh… Vì lý<br /> do đó, chỉ riêng về KTBT đã có nhiều<br /> phác đồ, nhiều sản phẩm nội tiết mới<br /> được khám phá và sử dụng có hiệu quả.<br /> <br /> * Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng<br /> Người phản hồi (Corresponding): Vũ Văn Tâm (drvuvantam@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 27/02/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 04/04/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 25/04/2014<br /> <br /> 69<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014<br /> <br /> Elonva bắt đầu được sử dụng ở châu<br /> Âu từ tháng 1 - 2010. Tại châu Á, elonva<br /> được sử dụng đầu tiên từ năm 2011 tại<br /> Hàn Quốc, Đài Loan. Việt Nam bắt đầu<br /> sử dụng elonva từ 7 - 2012, nghiên cứu<br /> của Vương Thị Ngọc Lan cho thấy kết<br /> quả bước đầu về sự tiện lợi, về số noãn,<br /> số phôi, chất lượng phôi, tỷ lệ có thai khá<br /> tốt. Chính vì thế, Bệnh viện Phụ sản Hải<br /> Phòng đã mạnh dạn đưa elonva vào quy<br /> trình TTON từ tháng 11 - 2012. Sau một<br /> năm ứng dụng chế phẩm này với 59 chu<br /> kỳ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận<br /> xét kết quả sử dụng elonva để KTBT<br /> trong TTON tại Bệnh viện Phụ sản Hải<br /> Phòng” với mục tiêu:<br /> <br /> + 59 bệnh nhân (BN) đã lựa chọn được<br /> tiêm dưới da mũi thuốc elonva duy nhất<br /> vào N1 hoặc N2 của chu kỳ kinh, liều 100 µg<br /> cho BN nặng < 55 kg hoặc 150 µg cho BN<br /> nặng > 55 kg.<br /> <br /> - Đánh giá hiệu quả phác đồ elonva<br /> trong KTBT thụ tinh trong ống nghiệm.<br /> <br /> + Các noãn trưởng thành đều thực hiện<br /> kỹ thuật ICSI để tạo phôi.<br /> <br /> - Nhận định bước đầu những tiện ích<br /> của phác đồ elonva đối với BN IVF.<br /> <br /> + Chuyển phôi ngày 2 (hoặc ngày 3).<br /> Hỗ trợ hoàng thể với gel crinone 8% đặt<br /> âm đạo 1 - 2 týp/ngày hoặc cyclogest 800<br /> mg/ngày hoặc utrogestan 600 - 800 mg/ngày.<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> Trong năm 2013, Khoa Hỗ trợ Sinh sản Bệnh viện Hải Phòng đã sử dụng 59 chu<br /> kỳ KTBT với elonva.<br /> Đối tượng lựa chọn sử dụng elonva<br /> trong nghiên cứu này cũng tương tự<br /> những nghiên cứu khác và theo khuyến<br /> cáo của nhà sản xuất:<br /> + Không polycystic ovary syndrome.<br /> + 4 ≤ antran follicle count ≤ 15.<br /> + FSH ≤ 10 mUI/ml.<br /> + Không có tiền sử đáp ứng kém.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu hồi cứu, mô tả.<br /> Quy trình TTON với elonva:<br /> <br /> + Orgalutran bắt đầu vào ngày 5 hoặc<br /> ngày 6 của KTBT, tùy theo đáp ứng buồng<br /> trứng.<br /> + Sau 7 ngày KTBT, nếu nang chưa đạt<br /> tiêu chuẩn gây trưởng thành noãn, BN được<br /> tiêm bù thêm rFSH hoặc hp HMG.<br /> + Khi có 3 nang ≥ 17 mm, BN được tiêm<br /> thuốc gây trưởng thành noãn và quy trình<br /> hút noãn tạo phôi tiếp diễn như các chu kỳ<br /> TTON khác.<br /> <br /> + Thử thai sau chuyển phôi 14 ngày<br /> (định lượng nồng độ βhCG huyết thanh).<br /> Xác định thai lâm sàng khi quan sát thấy<br /> túi thai trong buồng tử cung với hình ảnh<br /> hoạt động của tim thai.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> Trong 59 chu kỳ được KTBT làm TTON<br /> với elonva tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng,<br /> có 6 chu kỳ xin cho - noãn, 53 chu kỳ TTON.<br /> Kết quả, 2 chu kỳ trữ phôi toàn bộ, 1 chu<br /> kỳ không có phôi chuyển, còn lại 56 chu<br /> kỳ chuyển phôi tươi.<br /> Vì số lượng chu kỳ sử dụng elonva tại<br /> bệnh viện chúng tôi chưa nhiều, nên trong<br /> 71<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014<br /> <br /> báo cáo này chúng tôi gộp chung kết quả<br /> của cả 2 đối tượng BN làm TTON và xin cho noãn.<br /> Bảng 1: Đặc điểm BN.<br /> CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Các chỉ số đánh giá dự trữ buồng trứng<br /> chủ yếu dựa vào AFC và nồng độ FSH,<br /> hiện tại xét nghiệm AMH chưa được triển<br /> khai tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng.<br /> Trong 59 chu kỳ sử dụng elonva, kết quả<br /> <br /> KẾT QUẢ (n = 59)<br /> <br /> về đặc điểm các chu kỳ KTBT như sau:<br /> <br /> Tuổi<br /> <br /> 31,8 ± 0,64 (23 - 45)<br /> <br /> + Thời gian KTBT 9 ngày.<br /> <br /> Thời gian vô sinh<br /> <br /> 4,96 ± 0,52 (1 - 23)<br /> <br /> + 86,4% số chu kỳ KTBT được bổ sung<br /> <br /> Số chu kỳ TTON<br /> <br /> 1,29 ± 0,10<br /> <br /> thêm FSH, thấp hơn so với nghiên cứu<br /> <br /> AMH<br /> <br /> Chưa làm<br /> <br /> của Vương Thị Ngọc Lan (100%). Điều này<br /> <br /> AFC<br /> <br /> 12 ± 4 (5 - 15)<br /> <br /> cũng phù hợp với nghiên cứu Engage và<br /> <br /> FSH<br /> <br /> 7,27 ± 0,57<br /> <br /> Ensure, bổ sung FSH cần cho khoảng 2/3<br /> <br /> Các BN sử dụng elonva trong nghiên<br /> cứu này có độ tuổi, thời gian vô sinh, số<br /> chu kỳ TTON không khác biệt nhiều so<br /> với một số nghiên cứu trước đó.<br /> Bảng 2: Đặc điểm chu kỳ KTBT với<br /> elonva.<br /> CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU<br /> <br /> KẾT QUẢ (n = 59)<br /> <br /> Liều elova: 100 µg<br /> <br /> n = 56<br /> <br /> 150 µg<br /> <br /> n=3<br /> <br /> Thời gian KTBT<br /> Số chu kỳ bổ sung FSH<br /> <br /> 9,49 ± 1,2 (7 - 14)<br /> <br /> tổng số chu kỳ TTON.<br /> + Trong nghiên cứu này, tổng liều FSH<br /> bổ sung cao hơn khá nhiều so với nghiên<br /> cứu Ngọc Lan: 844 và 426/cho noãn và<br /> 365/TTON. Tổng liều này cũng cao hơn<br /> so với nghiên cứu trước đó của chúng tôi:<br /> 844 và 614. Số ngày bổ sung FSH dài hơn<br /> so với một số nghiên cứu khác: 3,38 ngày.<br /> Sự khác biệt này có thể do: theo khuyến<br /> cáo sử dụng elonva, vào ngày 8 của KTBT,<br /> nếu kích thước của nang đã đủ điều kiện<br /> <br /> 51 (86,4%)<br /> <br /> gây trưởng thành noãn, không cần bổ sung<br /> <br /> 844 ± 86<br /> <br /> thêm FSH vào ngày này nữa. Nhưng vì<br /> <br /> Số ngày bổ sung FSH<br /> <br /> 3,38 ± 0,29 (0 - 9)<br /> <br /> trung tâm mới bắt đầu sử dụng elonva<br /> <br /> Số mũi tiêm trung bình<br /> <br /> 10,14 ± 0,57<br /> <br /> nên những chu kỳ này chúng tôi vẫn bổ<br /> <br /> Tổng liều FSH (UI)<br /> <br /> sung 200 UI để đạt được hiệu quả. Mặt<br /> <br /> QKBT nặng<br /> <br /> 0<br /> <br /> GnRHa trigger<br /> <br /> 0<br /> <br /> có 26 chu kỳ được bổ sung thêm cả FSH<br /> <br /> 5 (8,4%)<br /> <br /> và hMG. Có thể, đây cũng là lý do tăng<br /> <br /> Tăng progesterone sớm<br /> Độ dày niêm mạc tử cung<br /> <br /> 10,98 ± 0,28 (5 - 15,6)<br /> <br /> Hình ảnh niêm mạc tử cung<br /> <br /> 3 lá: 81,3%<br /> <br /> khác, trong 59 chu kỳ sử dụng elonva,<br /> <br /> thêm số đơn vị gonadotrophin.<br /> + Trong báo cáo của chúng tôi, 5 BN<br /> tăng progesteron sớm, 3 trường hợp QKBT<br /> trung bình, không có QKBT nặng phải nhập<br /> 72<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014<br /> <br /> viện, vì vậy không có trường hợp nào phải<br /> sử dụng GnRHa trigger.<br /> Bảng 3: Kết quả KTBT.<br /> CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU<br /> <br /> do cả 3 chu kỳ phải trữ phôi toàn bộ đã<br /> làm tăng số phôi trữ trung bình trong<br /> nghiên cứu.<br /> Bảng 4: Kết quả có thai.<br /> <br /> KẾT QUẢ (n = 59)<br /> <br /> Số noãn OR<br /> <br /> 9,02 ± 0,71 (0 - 27)<br /> <br /> Số noãn MII<br /> <br /> 7,7 ± 0,64 (1 - 24)<br /> <br /> Số noãn thụ tinh<br /> <br /> 5,91 ± 0,56 (0 - 25)<br /> <br /> Tổng số phôi<br /> <br /> 5,6 ± 0,51 (0 - 21)<br /> <br /> Số phôi tốt<br /> <br /> 3,02 ± 0,43 (1 - 15)<br /> <br /> Số phôi chuyển<br /> <br /> 3,91 ± 0,21 (1 - 5)<br /> <br /> Số chu kỳ có phôi trữ<br /> <br /> 19/56 (33,92%)<br /> <br /> Số phôi trữ trung bình<br /> <br /> 4,74 ± 0,89 (2 - 16)<br /> <br /> Kết quả về TTON số noãn hút được,<br /> số noãn trưởng thành, số phôi thu được<br /> đều thấp hơn so với nghiên cứu của<br /> Vương Thị Ngọc Lan (2012) và thấp hơn<br /> một chút so với tổng kết trước của trung<br /> tâm chúng tôi (đầu năm 2013).<br /> Sự khác biệt này có thể liên quan đến<br /> lựa chọn đối tượng KTBT hoặc liên quan<br /> tới loại gonadotrophins bổ sung cho các<br /> chu kỳ sử dụng elonva. Với đặc điểm<br /> trung tâm còn nhỏ, số chu kỳ chưa nhiều,<br /> việc lựa chọn BN khá khó khăn. Mặt khác,<br /> Vương Thị Ngọc Lan có bổ sung FSH cho<br /> tất cả các chu kỳ KTBT, trong khi đó chúng<br /> tôi mới bổ sung cho 86,4% số chu kỳ.<br /> Thêm nữa, chúng tôi sử dụng elonva cho<br /> một số BN có dự trữ buồng trứng giảm…<br /> Điều này có thể là nguyên nhân đưa tới<br /> số noãn hút được ít hơn, số phôi thu được<br /> cùng ít hơn, tỷ lệ QKBT nặng không có.<br /> Riêng số phôi trữ trung bình trong nghiên<br /> cứu này cao hơn so với nghiên cứu trước<br /> (4,74 và 2,08) và cao hơn so với Vương<br /> Thị Ngọc Lan (2012) (4,1 và 3,3), có thể<br /> <br /> CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Beta hCG (+)<br /> <br /> 32/55 (56,36%)<br /> <br /> Thai lâm sàng<br /> <br /> 25/55 (45,4%)<br /> <br /> Sau khi chuyển phôi tươi cho 56 BN,<br /> bước đầu chúng tôi có kết quả thử beta<br /> hCG (+) đạt 56,36% (31/55), thai lâm<br /> sàng 45,4% (25/55), cho thấy kết quả ban<br /> đầu khá khả quan. Tuy nhiên, chúng tôi<br /> chưa rõ kết quả này có được là do BN<br /> được giảm áp lực trong quá trình điều trị<br /> hay trong giai đoạn đầu ứng dụng thuốc<br /> mới, BN được quan tâm, theo dõi chặt<br /> chẽ hơn?.<br /> Riêng về thời gian điều trị và tiêm thuốc,<br /> chúng tôi thấy ngoài việc BN không phải<br /> đến bệnh viện trong 5 ngày đầu sau tiêm<br /> elonva, tổng số mũi tiêm trong quá trình<br /> KTBT với elonva là 10,14, giảm hơn so với<br /> các phác đồ cũ: phác đồ dài (Vương Thị<br /> Ngọc Lan - 2002) với tổng số mũi tiêm 36,<br /> số mũi tiêm trong phác đồ ngắn antagonist<br /> (Đỗ Thị Hải - 2011) là 12,7.<br /> KẾT LUẬN<br /> Với kết quả của nghiên cứu này, chúng<br /> tôi có một số kết luận sau:<br /> - Phác đồ sử dụng elonva KTBT trong<br /> TTON có tính hiệu quả khá rõ ràng về số<br /> nang noãn, số lượng phôi tốt và tỷ lệ có<br /> thai.<br /> - Thời gian điều trị được rút ngắn, tiết<br /> kiệm thời gian cũng như chi phí đi lại cho<br /> BN, giảm lo âu và thân thiện với người bệnh.<br /> 73<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014<br /> <br /> - Tuy nhiên, số liệu của nghiên cứu<br /> còn khá khiêm tốn, cần có nghiên cứu với<br /> cỡ mẫu đủ lớn để khẳng định giá trị của<br /> elonva trong phác đồ IVF.<br /> <br /> 5. Đỗ Thị Hải. Kết quả bước đầu sử dụng<br /> GnRH antagonist trong TTON tại Bệnh viện<br /> Phụ sản Hải Phòng. IVF Expert Meeting 7.<br /> 2011.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> 6. Olivennes F. Patient-friendly ovarian<br /> stimulation. Reprod Biomed Online 2003, 7,<br /> pp.30-34.<br /> <br /> 1. Vương Thị Ngọc Lan. Sử dụng elonva tại<br /> Việt Nam, chia sẻ kết quả bước đầu. Hội thảo<br /> “Tiến bộ mới trong KTBT” ngày 10 - 06 - 2012.<br /> 2012.<br /> 2. Jan I. Olofsson. Tổng quan về hiệu quả<br /> elonva.<br /> 3. Paul Devoey. Corifollitropin alfa: Tính hợp<br /> lý cho sự phát triển và chứng cứ khoa học”.<br /> Hội thảo “Tiến bộ mới trong KTBT” ngày 10 06 - 2012.<br /> 4. Vương Thị Ngọc Lan. Hiệu quả của<br /> ganirelix trong KTBT làm thụ tinh ống nghiệm.<br /> Sinh sản và sức khỏe. 2004, số 7.<br /> <br /> 7. Sunyer B, Almazan C, Paladio N.<br /> Corifollitropin alfa (elonva) for controlled ovarian<br /> stimulation in assisted human reproductive<br /> techniques. 2011.<br /> 8. Devroey P, Boostanfar R, Koper NP,<br /> Mannaests BMJL; Ljzerman-Boon PC. A<br /> double-blind, non-inferiority RCT comparing<br /> corifollitropin alfa and recombinant FSH during<br /> the first seven days of ovarian stimulation<br /> using a GnRH antagonist protocol.<br /> <br /> 74<br /> <br />