Đánh giá hiệu quả của erythropoietin trong điều trị thiếu máu trên trẻ em bệnh thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA ERYTHROPOIETIN TRONG ĐIỀU TRỊ<br /> THIẾU MÁU TRÊN TRẺ EM BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI<br /> TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2<br /> Lê Minh Cường*, Hoàng Thị Diễm Thúy**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định tỉ lệ đáp ứng điều trị với Erythropoietin và các yếu tố liên quan tới thất bại điều trị trên<br /> trẻ em thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cuối tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/2010 tới 07/2017.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang<br /> Kết quả: Qua khảo sát trên 93 bệnh nhi thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cuối, chúng tôi ghi nhận nhóm<br /> trẻ trên 10 tuổi chiếm đa số (54,8%), 80,6% thiếu máu mức độ trung bình – nặng. Tỉ lệ đáp ứng điều trị với<br /> Erythropoietin là 51,6% và các yếu tố liên quan tới thất bại điều trị bao gồm viêm nhiễm cấp, albumin máu thấp<br /> và sử dụng thuốc ức chế men chuyển.<br /> Kết luận: Tỉ lệ đáp ứng điều trị với Erythropoietin chưa thực sự cao, điều này nhắc nhở các bác sĩ lâm sàng<br /> cần có cái nhìn toàn diện trong điều trị thiếu máu bệnh thận mạn.<br /> Từ khóa: erythropoietin, thiếu máu, bệnh thận mạn giai đoạn cuối<br /> ABSTRACT<br /> THE EFFICACY OF ERYTHROPOIETIN IN CHILDREN WITH ANEMIA COMPLICATION OF END<br /> STAGE CHRONIC KIDNEY DISEASE IN CHILDREN’HOSPITAL 2<br /> Le Minh Cuong, Hoang Thi Diem Thuy<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 161-165<br /> Objectives: To identify the prevalence of responsiveness with Erythropoietin and the factors that relate to<br /> hyporesponsiveness with Erythropoietin in children with anemia complication of end stage chronic kidney disease<br /> in children’hospital 2 from January 2010 to July 2017.<br /> Method: Cross sectional study.<br /> Results: In 93 patients with anemia complication of end stage chronic kidney disease, the group more than<br /> 10 years old was 54.8%, 80.6% patients had moderate – severe anemia. The prevalence of responsiveness with<br /> Erythropoietin was 51.6% and the factors that related to hyporesponsiveness with Erythropoietin were acute<br /> inflammation, low albumin and angiotensin-converting enzyme inhibitor drugs.<br /> Conclusion: The prevalence of responsiveness with Erythropoietin is not high. The doctors should have a<br /> comprehensive view about treatment anemia in children with chronic kidney disease.<br /> Key words: erythropoietin, anemia, end stage chronic kidney disease<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC)<br /> và cần phải điều trị thay thế bằng ghép thận, lọc<br /> Bệnh thận mạn (BTM) là vấn đề sức khỏe<br /> máu chu kỳ hoặc lọc màng bụng(10).<br /> toàn cầu, ước tính có khoảng 13% dân số thế giới<br /> mắc bệnh thận mạn năm 2016(7). Theo thời gian Thiếu máu là một biến chứng phổ biến và<br /> hầu hết những bệnh nhân (BN) đều sẽ tiến triển trầm trọng, xuất hiện từ rất sớm trên bệnh nhân<br /> BTM nói chung và trẻ em BTM nói riêng, tỉ lệ<br /> <br /> *Bệnh viện Nhi Đồng 1**Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhi Đồng 2<br /> Tác giả liên lạc: BS. Lê Minh Cường ĐT: 0772666285 Email: lmc28591@gmail.com<br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 161<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> thiếu máu tăng theo giai đoạn tiến triển BTM(2). lọc màng bụng chu kỳ hoặc lọc máu chu kỳ tại<br /> Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu trên các bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> bệnh nhi BTM nhập viện ghi nhận tỉ lệ thiếu Cỡ mẫu<br /> máu lên tới hơn 90% các trường hợp, đây thực Cỡ mẫu được tính theo công thức:<br /> sự là một con số cực kỳ đáng quan tâm(9,12).<br /> Nguyên nhân chính dẫn đến thiếu máu n= .<br /> trong BTM là do thận giảm hoặc không còn sản = 0,05, Z = 1,96, d = 0,1<br /> xuất Erythropoietin (EPO)_một chất điều hòa sự<br /> p = 0,4 1 là tỉ lệ thất bại điều trị từ nghiên cứu<br /> ( )<br /> biệt hóa sản sinh dòng hồng cầu ở tủy xương(2,4).<br /> trước.<br /> Từ những năm 1980, Erythropoietin nhân tạo tái<br /> Từ đó chúng tôi tính được cỡ mẫu tối thiểu<br /> tổ hợp (rHuEPO) đã được đưa vào sử dụng và<br /> là 92 trường hợp.<br /> được xem như là một chân đế quan trọng trong<br /> việc điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> mạn. Tuy nhiên, tỉ lệ đáp ứng điều trị với Tiêu chuẩn chọn vào<br /> rHuEPO ở trẻ em theo các nghiên cứu trên thế Bệnh nhân < 16 tuổi.<br /> giới là chỉ vào khoảng 40 – 70%(1,3,6,8). Vì vậy, việc Điều trị thay thế thận bằng lọc màng bụng<br /> đánh giá kết quả và xác định các yếu tố liên chu kỳ hay lọc máu chu kỳ.<br /> quan tới thất bại điều trị là cần thiết để giúp các<br /> Hb tại thời điểm chẩn đoán < 11 g/dl và được<br /> bác sĩ lâm sàng có cái nhìn toàn diện trong vấn<br /> sử dụng Erythropoietin trong thời gian từ<br /> đề điều trị thiếu máu.<br /> 01/2010 đến 07/2017.<br /> Mục tiêu nghiên cứu Bệnh nhân được lập hồ sơ bệnh án và được<br /> Mô tả đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận theo dõi liên tục trong tối thiểu 12 tháng.<br /> lâm sàng, điều trị ở trẻ em thiếu máu bệnh thận<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> mạn giai đoạn cuối.<br /> Bệnh nhân không sử dụng Erythropoietin<br /> Đánh giá kết quả sau 12 tháng sử dụng<br /> hoặc có sử dụng Erythropoietin nhưng thời gian<br /> Erythropoietin trong điều trị thiếu máu trên trẻ<br /> điều trị chưa đủ 12 tháng.<br /> em bệnh thận mạn giai đoạn cuối.<br /> Bệnh nhân có bệnh lý huyết học hay các<br /> Xác định các yếu tố có liên quan đến thất bại<br /> bệnh lý khác gây thiếu máu: suy tủy,<br /> điều trị sau 12 tháng sử dụng Erythropoietin thalassemia, nhiễm ký sinh trùng, …<br /> trong điều trị thiếu máu trên trẻ em bệnh thận<br /> Định nghĩa một số biến số<br /> mạn giai đoạn cuối.<br /> Thiếu máu<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu theo<br /> Thiết kế nghiên cứu KDIGO 2012(5)<br /> Nghiên cứu cắt ngang. Tuổi (năm) Nồng độ Hb (g/dl)<br /> Đối tượng nghiên cứu 0.5 – 5 < 11<br /> 5 – 12 < 11,5<br /> Dân số mục tiêu 12 – 15 < 12<br /> Bệnh nhi dưới 16 tuổi được chẩn đoán bệnh > 15 < 12 (nữ), < 13 (nam)<br /> thận mạn giai đoạn cuối và được điều trị thay Đạt mục tiêu điều trị sau 12 tháng(54)<br /> thế thận. Hb ≥ 11 g/dl.<br /> Dân số chọn mẫu Ferritin > 100 ng/ml.<br /> Bệnh nhi dưới 16 tuổi được chẩn đoán bệnh Độ bão hòa Transferrin (TSAT) > 20%.<br /> thận mạn giai đoạn cuối và được điều trị bằng<br /> <br /> <br /> 162 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Calcium (Ca) toàn phần: 8,4 – 9,5 mg/dl. đẳng sắc tương đương nhau (49,5% và 50,5%).<br /> Phospho (P): 3,5 – 5,5 mg/dl. Liều Erythropoietin khởi đầu điều trị trung<br /> Tích số (Ca x P) < 55 mg /dl .<br /> 2 2 bình trong nghiên cứu là 163,9  44,1 UI/kg/tuần.<br /> Hormone tuyến cận giáp (PTH): 150 – 300 pg/ml. Đa số bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng<br /> Xử lý số liệu tôi có bổ sung sắt trong quá trình điều trị chiếm<br /> 84,9%. Trong đó tỉ lệ bổ sung qua đường tĩnh<br /> Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0.<br /> mạch cao hơn, 57% so với 43% bổ sung qua<br /> KẾT QUẢ đường uống.<br /> Đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng, Kết quả sau 12 tháng điều trị Erythropoietin<br /> điều trị ở trẻ em thiếu máu bệnh thận mạn giai<br /> Sau 12 tháng điều trị Erythropoietin, tỉ lệ<br /> đoạn cuối<br /> bệnh nhi có Hb đạt mục tiêu điều trị (11-12 g/dl)<br /> Nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất trong nghiên là 51,6%.<br /> cứu là trên 10 tuổi (54,8%), kế đến là nhóm 5 – 10<br /> Hb trung vị trong nhóm đạt mục tiêu điều trị<br /> tuổi (38,7%) và dưới 5 tuổi (6,5%). Tuổi trung vị<br /> là 11,8; khoảng tứ vị là 11,4 – 12,9 và Hb trung vị<br /> là 11 tuổi (8 – 13).<br /> nhóm không đạt mục tiêu điều trị là 9,7; khoảng<br /> Lượng huyết sắc tố trung bình trong tứ vị là 8,7 – 10,3.<br /> nghiên cứu là 7,7  1,6 g/dl, nhỏ nhất là 4,2<br /> Bảng 3. Chỉ số Hb sau 12 tháng điều trị (n = 93)<br /> g/dl, lớn nhất là 10,1 g/dl. Thể tích khối hồng<br /> Đạt Không đạt<br /> cầu trung bình là 23,1  4,9%, nhỏ nhất là Hb (g/dl)<br /> Hb mục tiêu Hb mục tiêu<br /> th th<br /> 11,4% và lớn nhất là 33,5%. Trung vị (25 – 75 ) 11,8 (11,4 – 12,9) 9,7 (8,7 – 10,3)<br /> Bảng 2. Đặc điểm lượng huyết sắc tố, thể tích khối Nhỏ nhất 11 5,2<br /> Lớn nhất 14 10,9<br /> hồng cầu (n = 93)<br /> Trung bình  SD Nhỏ nhất Lớn nhất Nhu cầu về liều dùng và chỉ số kháng<br /> Hb (g/ dl) 7,7  1,6 4,2 10,1 Erythropoietin của nhóm kém đáp ứng điều trị<br /> Hct (%) 23,1  4,9 11,4 33,5 cao hơn nhóm đáp ứng, sự khác biệt này có ý<br /> Đa số bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng nghĩa thống kê (p < 0,05).<br /> tôi thiếu máu ở mức độ trung bình (Hb 6 - 9 g/dl) Các yếu tố liên quan tới thất bại điều trị với<br /> tại thời điểm chẩn đoán bệnh thận mạn giai Erythropoietin<br /> Bảng 4. Các yếu tố liên quan tới thất bại điều trị<br /> Không đạt<br /> Đạt Hb mục<br /> Yếu tố Hb mục tiêu P<br /> tiêu (n = 48)<br /> (n = 45)<br /> a<br /> Đạt Ferritin mục tiêu* 32(47,1) 36(52,9) >0,05<br /> b<br /> Đạt TSAT mục tiêu** 13 (50) 13 (50) >0,05<br /> b<br /> Viêm nhiễm cấp 22 (36,7) 38 (63,3) 0,05<br /> b<br /> Đạt Ca mục tiêu 15 (60) 10 (40) >0,05<br /> b<br /> Đạt P mục tiêu 18 (66,7) 9 (33,3) >0,05<br /> b<br /> Đạt (Ca x P) mục tiêu 20 (62,5) 12 (37,5) >0,05<br /> b<br /> đoạn cuối chiếm tỉ lệ 61,2%. Đạt PTH mục tiêu 15 (53,6) 13 (46,4) >0,05<br /> b<br /> Albumin ≥ 35 g/l 39 (60) 26 (40) 0,05<br /> (n = 93) b<br /> Thuốc ƯCMC 29 (43,9) 37 (56,1) 10 tuổi chiếm tỉ lệ Nhu cầu về liều dùng và chỉ số kháng<br /> cao nhất với 54,8%. Tương đồng với các nghiên Erythropoietin của nhóm kém đáp ứng điều trị<br /> cứu khác, trẻ thiếu máu bệnh thận mạn giai cao hơn hẳn nhóm đáp ứng điều trị có ý nghĩa<br /> đoạn cuối tập trung đa phần ở nhóm từ 10 tuổi thống kê (p < 0,05).<br /> trở lên là giai đoạn dậy thì của trẻ(3,8,11). Điều này Các yếu tố liên quan tới thất bại điều trị với<br /> cho thấy rằng, lứa tuổi dậy thì với những thay Erythropoietin<br /> đổi về nội tiết và chuyển hóa có tác động đáng<br /> Không ghi nhận có mối liên hệ giữa Ferritin,<br /> kể tới sự tiến triển của bệnh thận mạn, góp phần<br /> TSAT, mắc lao, Ca, P, PTH và BMI z-score với<br /> thúc đẩy tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối.<br /> việc thất bại điều trị.<br /> Tỉ lệ bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng<br /> Viêm nhiễm cấp, albumin máu thấp và sử<br /> tôi thiếu máu ở mức độ trung bình và nặng là rất<br /> dụng thuốc ức chế men chuyển có mối liên hệ có<br /> cao (80,6%), Hb trung bình là tương đối thấp.<br /> ý nghĩa thống kê với việc thất bại điều trị (p <<br /> Điều này có thể lý giải do việc không quan tâm<br /> 0,05). Vì vậy, cần phải phát hiện sớm và điều trị<br /> đúng mức của cá nhân, gia đình và xã hội tới<br /> kịp thời tình trạng viêm nhiễm cấp, quan tâm tới<br /> công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng như<br /> vấn đề dinh dưỡng ở trẻ em bệnh thận mạn để<br /> theo dõi định kỳ đối với các trường hợp có tiền<br /> tránh ảnh hưởng tới kết quả điều trị<br /> sử bệnh thận – tiết niệu dẫn tới tình trạng<br /> Erythropoietin.<br /> thường các bệnh nhi chỉ nhập viện khi có biểu<br /> hiện nặng. KẾT LUẬN<br /> Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng liều khởi Thiếu máu là một biến chứng phổ biến của<br /> đầu khá cao so với tác giả Anna Jander khảo sát bệnh thận mạn và Erythropoietin là một chân đế<br /> trên 117 bệnh nhi lọc máu tại Ba Lan (2012)(8), có quan trọng trong điều trị thiếu máu bệnh thận<br /> thể là do các bệnh nhi trong nghiên cứu chúng mạn. Tuy nhiên, tỉ lệ đáp ứng điều trị với<br /> tôi có Hb tại thời điểm chẩn đoán tương đối thấp Erythropoietin chưa thực sự cao, điều này nhắc<br /> nên đòi hỏi liều Erythropoietin bắt đầu cao hơn. nhở các bác sĩ lâm sàng cần có cái nhìn toàn diện<br /> Tỉ lệ bổ sung sắt trong nghiên cứu khá trong điều trị thiếu máu bệnh thận mạn chứ<br /> cao 84,9%. không chỉ tập trung vào Erythropoietin, đặc biệt<br /> <br /> <br /> <br /> 164 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> phải chú ý tới các yếu tố khác có liên quan tới 7. Hill N (2016). "Global Prevalence of Chronic Kidney Disease – A<br /> Systematic Review and Meta-Analysis". PLoS ONE,<br /> thất bại điều trị với Erythropoietin để mang lại 11(7):pp.e0158765.<br /> hiệu quả tối đa trong quá trình điều trị. 8. Jander A (2012). "Anaemia treatment in chronically dialysed<br /> children: a multicentre nationwide observational study".<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 46:pp.375-380.<br /> 1. Atkinson M, Martz K, Warady B et al (2010). "Risk for anemia in 9. Nguyen Thi Quynh Huong, Tran Dinh Long, Bouissou F et al<br /> pediatric chronic kidney disease patients: a report of (2009). "Chronic kidney disease in children: The National<br /> NAPRTCS". Pediatr Nephrol, 25:pp.1699-1706. Paediatric Hospital experience in Hanoi, Vietnam". Nephrology,<br /> 2. Atkinson M, Warady B (2018). "Anemia in chronic kidney 14:pp.722-727.<br /> disease". Pediatric Nephrology, 33:pp.227-238. 10. Shiba N, Shimokawa H (2011). Chronic kidney disease and<br /> 3. Borzych-Duzalka D et al (2013). "Management of Anemia in heart failure--Bidirectional close link and common therapeutic<br /> Children Receiving Chronic Peritoneal Dialysis". J Am Soc goal. J Cardiol, pp.8-17.<br /> Nephrol, 24:pp.665-676. 11. Stralen K (2012). "Prevalence and predictors of the sub-target Hb<br /> 4. Eknoyan G et al (2003). "Bone metabolism and disease in level in children on dialysis". Nephrol Dial Transplant, 27:pp.3950-<br /> chronic kidney disease". Am J Kidney Dis, 43:pp.1-201. 3957.<br /> 5. Eknoyan G, Lameire N (2012). "KDIGO 2012 Clinical Practice 12. Tran Thi Mong Hiep, Janssen F, Ismaili K et al (2008). "Etiology<br /> Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease". Official and outcome of chronic renal failure in hospitalized children in<br /> Journal of the International Society of nephrology, 2(4):pp.288-310. Ho Chi Minh City, Vietnam". Pediatr Nephrol, 23:pp.965-970.<br /> 6. Frankenfield DL (2003). "Anemia in pediatric hemodialysis<br /> patients: Results from the 2001 ESRD Clinical Performance Ngày nhận bài báo: 13/01/2019<br /> Measures Project". Kidney International, 64:pp.1120-1124. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/01/2019<br /> Ngày bài báo được đăng: 20/04/2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 165<br />