Đánh giá hiệu quả giảm đau trong và sau mổ của gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật vùng ngực

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG VÀ SAU MỔ CỦA GÂY TÊ<br /> NGOÀI MÀNG CỨNG TRONG PHẪU THUẬT VÙNG NGỰC<br /> Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Văn Chinh*, Trần Đỗ Anh Vũ*, Đào Thị Bích Phương**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp gây tê ngoài màng cứng (NMC) trong và sau<br /> phẫu thuật vùng ngực.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 36 bệnh nhân (BN) phẫu thuật vùng ngực tại Bệnh viện Quận<br /> Thủ Đức Thành phố Hồ Chí Minh. Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang, can thiệp lâm sàng. Bệnh nhân được chuẩn<br /> bị chu đáo, như trường hợp gây mê phẫu thuật lớn; tiền mê, khởi mê và tiến hành gây tê ngoài màng cứng với<br /> thuốc tê Bupivacaine 0,1% phối hợp Fentanyl 2mcg/ml, liều bolus 10 ml tiếp theo duy trì 4 - 6 ml/giờ tới 48 – 72<br /> giờ sau mổ.<br /> Kết quả: Thực hiện giảm đau trong và sau mổ cho 36 bệnh nhân được phẫu thuật vùng ngực, với thuốc tê<br /> Bupivacaine 0,1% phối hợp thuốc giảm đau Fentanyl 2 mcg/ml truyền 4 - 6ml/giờ; tất cả bệnh nhân đều đáp ứng<br /> tốt, bệnh nhân cảm thấy hài lòng, rất ít phản ứng không thuận lợi. Đây là phương pháp giảm đau hiệu quả, nên<br /> áp dụng phương pháp giảm đau này rộng rãi cho người bệnh.<br /> Kết luận: Phương pháp giảm đau với gây tê khoang ngoài màng cứng, sử dụng thuốc tê Bupivacaine<br /> phối hợp thuốc giảm đau Fentanyl mang lại hiệu quả chắc chắn, giúp bệnh nhân mau hồi phục và bệnh nhân<br /> hài lòng hơn.<br /> Từ khóa: Giảm đau với gây tê ngoài màng cứng, biến chứng sau mổ.<br /> ABSTRACT<br /> EVALUATING OF BUPIVACAINE-FENTANYL EPIDURAL ANALGESIA FOR POSTOPERATIVE<br /> ABDOMINAL SURGERY<br /> Nguyen Van Chung, Nguyen Van Chinh, Tran Đo Anh Vu, Dao Thi Bich Phuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 547 - 554<br /> <br /> Background: To evaluate the effects of bupivacaine-fentanyl epidural analgesia for post-operative abdominal<br /> surgery.<br /> Materials and Methods: 36 patients undergoing thoracic surgery at Thu Duc hospital, from March 2015<br /> to March 2016. Prospective, crossection, clinical intervention. Patients were prepared by making epidural<br /> analgesia with Bupivacaine 0.1% plus Fentanyl 2mcg/ml.<br /> Results: Analgesia was evaluated with epidural analgesia. Patients were assessed with pain score and pain<br /> score recorded by nurses, vital signs and side effects during the first 48 - 72 hours. All patients achieved good<br /> analgesia with pain score lowe at rest and during cough. However, patients were more satisfied with epidural<br /> analgesia. The side effects were in acceptable range. The application of techniques depends on human and<br /> equipment resources.<br /> Conclusions: Epidural analgesia and general anesthesia to provide good analgesia, patient satisfaction and<br /> recovery. Bupivacaine - Fentanyl with epidural analgesia provides superior analgesia, reduced opioid requirement.<br /> Keywords: Epidural analgesia, postoperative complications.<br /> <br /> * Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh; ** Bệnh viện Hùng Vương Thành phố Hồ Chí Minh.<br /> Tác giả liên lạc: GS Nguyễn Văn Chừng ĐT: 0906376049 Email: chunggmhs@yahoo.com<br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 547<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Đau đớn trong thời gian phẫu thuật và sau Phương pháp: Tiền cứu, cắt ngang, thực hiện<br /> phẫu thuật, nhất là phẫu thuật vùng ngực rất dữ lâm sàng.<br /> dội, gây cho bệnh nhân nhiều hệ lụy; nên giảm Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Quận Thủ<br /> bớt đau trong và sau mổ luôn là vấn đề quan Đức Thành phố Hồ Chí Minh.<br /> trong mà người làm công tác Gây Mê Hồi Sức Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân phẫu<br /> luôn tìm cách can thiệp; chúng tôi thực hiện thuật vùng ngực, ASA I – II.<br /> nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng trên<br /> Không có bệnh lý tim mạch nặng, suy gan,<br /> những bệnh nhân phẫu thuật chương trình can<br /> suy thận.<br /> thiệp vùng ngực. Sau khi được tư vấn, giới thiệu<br /> Tiêu chuẩn loại trừ: Dị ứng hay tiền căn dị<br /> về những phương pháp giảm đau trong và sau<br /> ứng thuốc tê, dị ứng opioid.<br /> mổ, bệnh nhân đồng ý tham gia vào nhóm<br /> nghiên cứu sẽ được thực hiện gây tê ngoài màng Chức năng đông máu bất thường, đang sử<br /> cứng (NMC) để giảm đau. Chọn tất cả những dụng thuốc chống đông.<br /> bệnh nhân tuổi từ 18 – 80 tuổi, có phân loại ASA Nhiễm trùng vùng chọc dò cột sống, dị dạng<br /> I, II; được phẫu thuật chương trình, vùng ngực. cột sống.<br /> không thực hiện với những bệnh nhân có tiền sử Phương pháp vô cảm<br /> dị ứng với thuốc gây tê hoặc thuốc giảm đau họ<br /> Gây mê toàn thể: Tiền mê Midazolam,<br /> á phiện (opioid), hoặc bệnh nhân không đồng ý<br /> Fentanyl.<br /> gây tê ngoài màng cứng.<br /> Khởi mê: Thuốc mê tĩnh mạch Propofol, dãn<br /> Phương pháp giảm đau NMC với thuốc tê<br /> cơ Rocuronium.<br /> và thuốc giảm đau trung ương nhóm<br /> Đặt nội khí quản; hô hấp kiểm soát với máy<br /> morphinique, giảm thời gian chăm sóc BN của<br /> thở Omeda.<br /> điều dưỡng, nhất là các phẫu thuật lớn.<br /> Duy trì: Thuốc mê hô hấp Isoflurane, hay<br /> Phương pháp giảm đau này áp dụng rộng<br /> Sevoflurane.<br /> rãi ở nhiều nước trên thế giới, nhưng tại Việt<br /> Nam hiện chưa được chú ý nhiều(8) và chưa có Kiểm báo đa mô thức: mạch, điện tim, huyết<br /> nhiều nghiên cứu về phương pháp giảm đau áp, độ bão hòa SpO2.<br /> trong và sau phẫu thuật với gây tê ngoài màng Gây tê ngoài màng cứng: bệnh nhân tư thế<br /> cứng. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này ngồi, hay nằm nghiêng.<br /> với mục tiêu là đánh giá hiệu quả của phương Vị trí chích: Ngực 7 – 8, đường giữa<br /> pháp giảm đau đường ngoài màng cứng (NMC)<br /> Xác định khoang NMC bằng phương pháp<br /> trong và sau phẫu thuật vùng ngực.<br /> mất sức cản.<br /> Mục tiêu nghiên cứu Luồn catheter vào khoang NMC hướng lên<br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với phía đầu khoảng 2 – 3cm, tối đa 4cm.<br /> mục tiêu: Trong thời gian mổ, bệnh nhân được gây tê<br /> - Nghiên cứu hiệu quả giảm đau của NMC truyền liên tục thuốc tê bupivacaine và<br /> GTNMC với Bupivacaine phối hợp Fentanyl thuốc giảm đau trung ương Fentanyl với bơm<br /> trong và sau phẫu thuật vùng ngực. tiêm điện (Perfusor FM, công ty B.Braun), được<br /> giảm đau với Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 2<br /> - Đánh giá độ an toàn, tai biến, biến<br /> mcg/ml, liều chích trực tiếp (bolus) đầu: 10 ml/<br /> chứng của phương pháp giảm đau NMC<br /> lần; thời gian chích: khoảng 2 phút; tiếp sau đó<br /> trong và sau phẫu thuật vùng ngực.<br /> <br /> <br /> 548 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> lượng thuốc được truyền liên tục: 4 – 6 ml/giờ; khoang NMC. Bệnh nhân được tiền mê với<br /> Sau mổ, ghi nhận sinh hiệu, điểm an thần, diazepam 0,1 mg/kg vào tối trước ngày mổ.<br /> mức độ đau, điểm vận động, và các dấu hiệu tác Trước mổ bệnh nhân được đặt đường truyền<br /> dụng phụ như buồn nôn, nôn, run, ngứa hoặc bí TM và truyền dung dịch Lactated Ringer’s 10<br /> tiểu vào các thời điểm sau mổ: 0 – 2 – 4 – 6 – 12 – ml/ kg. Bệnh nhân vào phòng mổ, được đặt<br /> 18 – 24 (giờ). Ngoài các thời điểm trên, bất cứ khi catheter ngoài màng cứng tại khoảng Ngực 6 – 7,<br /> nào bệnh nhân có các diễn biến bất thường đều ngực 7 – 8, tiêm liều thử 2 ml Lidocaine 2% +<br /> được ghi nhận và xử trí. Adrenaline 1/100.000 để xác định vị trí catheter:<br /> Nếu đầu catheter vào khoang dưới màng nhện,<br /> Bệnh nhân được đánh giá mức độ nôn<br /> thuốc tê Lidocaine với nồng độ 2% sẽ làm bệnh<br /> Mức 0 = không nôn;<br /> nhân liệt 2 chân; nếu đầu catheter vào lòng mạch<br /> Mức 1 = nôn ít; mạch máu, nồng độ Adrenaline 1/100.000 sẽ làm<br /> Mức 2 = nôn vừa; mạch của bệnh nhân tăng nhanh tức thì. Bệnh<br /> Mức 3 = nôn nhiều; nhân được gây mê toàn thể với ống nội khí<br /> quản; duy trì mê với thuốc mê hô hấp<br /> Mức 4 = nôn rất nhiều.<br /> Sevoflurane hoặc Isoflurane. Trước mổ khoảng 5<br /> Đánh giá mức độ đau:<br /> phút, BN được giảm đau trong và sau mổ với<br /> Mức 0 = không đau; Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 2 mcg/ml ngoài<br /> Mức 1 = đau ít; màng cứng liều bolus 10 ml, tiếp theo truyền liên<br /> Mức 2 = đau vừa; tục 4 – 6 ml/giờ. Khi kết thúc cuộc mổ, bệnh<br /> nhân được rút ống nội khí quản, khi hô hấp tốt.<br /> Mức 3 = đau nhiều;<br /> Can thiệp khi huyết áp tâm thu dưới 90<br /> Mức 4 = đau không chịu nổi.<br /> mmHg hoặc mạch chậm dưới 45 lần/ phút.<br /> Đánh giá mức độ an thần:<br /> Khi tần số hô hấp dưới 10 lần / phút, mức độ<br /> Mức 0 = tỉnh táo; an thần sâu, SpO2 dưới 92%; cần cho bệnh<br /> Mức 1 = ngủ, thức dậy dễ khi gọi, nói nhân thở dưỡng khí (oxy) qua mask, nên chích<br /> chuyện; thuốc giảm đau và thuốc hóa giải nếu cần.<br /> Mức 2 = ngủ, thức dậy dễ khi lay gọi; Nếu bệnh nhân buồn nôn, hoặc nôn, tiêm<br /> mạch Metoclopramide 10 mg.<br /> Mức 3 = ngủ sâu, khó đánh thức, phản ứng<br /> chậm chạp. Phân tích, thống kê dữ liệu bằng chương<br /> trình SPSS 13,0. Dùng Student’s -test để phân<br /> Đánh giá mức độ vận động (theo thang điểm<br /> tích các biến liên tục, bao gồm các dấu hiệu của<br /> của Bromage cải biên)<br /> BN, lượng thuốc giảm đau. Giá trị p < 0,05 được<br /> Mức 0 = co đầu gối và cổ bàn chân bình<br /> xem là có ý nghĩa thống kê. Các biến liên tục<br /> thường.<br /> được biểu diễn bằng giá trị trung bình (± độ lệch<br /> Mức 1 = co đầu gối yếu, co lòng bàn chân chuẩn) hoặc trung vị.<br /> bình thường.<br /> Theo dõi BN trong và sau mổ<br /> Mức 2 = không co đầu gối được, có thể gập<br /> Nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, ECG, SpO2,<br /> bàn chân được.<br /> ETCO2.<br /> Mức 3 = không thể co đầu gối và bàn chân.<br /> Đánh giá hiệu quả giảm đau lúc nghỉ và lúc<br /> Trước mổ, bệnh nhân được thăm khám tiền ho trong và sau mổ theo thang điểm 10 (VAS),<br /> mê thường quy, được tư vấn về phương pháp nhịp thở và huyết động ở các giờ thứ 2, 6, 12, 24,<br /> giảm đau trong và sau mổ với truyền thuốc vào 36, 48.<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 549<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Theo dõi, xử trí tác dụng phụ, tai biến và biến hoặc bị tụt huyết áp. Mức độ an thần của BN<br /> chứng: buồn nôn, ói, bí tiểu, suy hô hấp, giảm luôn ở mức 0, 1 và 2: nghĩa là không có BN nào<br /> huyết áp, dị cảm, ngứa... có tình trạng ngủ sâu, khó đánh thức.<br /> Tiêu chuẩn đánh giá giảm đau sau mổ: Vì phẫu thuật lớn nên tất cả BN trong nhóm<br /> Giảm đau tốt: tương ứng mức độ 0 - 2 nghiên cứu đều được đặt ống thông tiểu trong<br /> 24 giờ sau mổ nên chúng tôi không đánh giá tác<br /> (VAS);<br /> dụng phụ gây bí tiểu của thuốc giảm đau.<br /> Giảm đau trung bình: tương ứng mức độ<br /> Bảng 3. Tác dụng không mong muốn.<br /> 3 - 4 (VAS); Tác dụng phụ BN (%)<br /> Giảm đau kém: tương ứng 5 - 10 (VAS). Buồn nôn 4 (11,0)<br /> Lạnh run 2 (5,4)<br /> KẾT QUẢ Ngứa 1 (2,7)<br /> Từ tháng 3 năm 2015 đến tháng 3 năm 2016, Bệnh nhân (BN) đánh giá tốt phương pháp<br /> tại bệnh viện Quận Thủ Đức Thành phố Hồ Chí giảm đau qua đường NMC với điểm đau trung<br /> Minh, chúng tôi thực hiện phẫu thuật vùng ngực bình gần với mức độ tốt. Hầu hết BN đánh giá<br /> trên 36 BN với phương pháp vô cảm gây tê tốt với phương pháp điều trị đau cho họ và<br /> ngoài màng cứng với thuốc tê Bupivacaine phối không có BN nào không hài lòng với phương<br /> hợp thuốc giảm đau Fentanyl kết hợp gây mê pháp giảm đau Ngoài màng cứng (NMC) này.<br /> toàn thể trong thời gian phẫu thuật; với phương<br /> pháp gây tê ngoài màng cứng được duy trì để<br /> giảm đau sau mổ thời gian từ 48 – 72 giờ; tất cả 140<br /> HATT<br /> 120<br /> bệnh nhân đều hài lòng với phương pháp giảm 100<br /> HATTr<br /> Maïc h<br /> HA,M<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> đau hiệu quả này 80<br /> <br /> 60<br /> <br /> Bảng 1. Những dữ liệu (số BN - %) 40<br /> <br /> 20<br /> Tuổi 34 – 40 41 – 50 51 – 60 61 – 70 71 – 81 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9<br /> BN 6 (16,6) 7 (19,4) 9 (24,7) 6 (16,6) 8 (12,7) Thôø i gian<br /> Nam Nữ Tổng cộng<br /> Giới: (%) 11 (32,7) 25 (67,3) 36 Biểu đồ 1. Thay đổi về huyết động trong lúc mổ của<br /> Cân nặng (kg ) 57,4 ± 9,6 48,7 ± 8,1<br /> BN<br /> Chiều cao (cm) 159,8 ± 8,0 159,1 ± 6,4<br /> ASA I (%) 13 (36,1) 11 (30,5) 24 Chú thích: T1: BN vừa lên phòng mổ; T2: Sau<br /> II (%) 3 (8,3) 6 (16,6) 9 chích Lidocaine /NMC; T3: Sau dẫn mê và đặt<br /> III (%) 1 (2,7) 2 (5,4) 3 NKQ; T4: Sau Bupi-Fent/ NMC; T5: Trước khi<br /> Bảng 2. Bệnh lý cần phẫu thuật (số BN - %) rạch da; T6: Sau khi rạch da; T7: Trước khi kẹp<br /> Nam Nữ Tổng cộng ống NKQ; T8: Sau khi kẹp ống NKQ; T9: Cuối<br /> Bướu vú 1 (2,7) 16 (44,4) 17 cuộc mổ.<br /> U phổi, u màng phổi 5 (13,7) 4 (11,0) 9<br /> U trung thất 3 (8,3) 1(2,7) 4<br /> Huyết động: huyết áp tâm thu (HATT),<br /> U thực quản 2 (5,4) 00 2 huyết áp tâm trương (HATTr), và mạch của BN<br /> Sau mổ bệnh nhân được giảm đau với dao động trong giới hạn cho phép trong suốt<br /> truyền dung dịch giảm đau vào khoang NMC. thời gian phẫu thuật.<br /> <br /> Trong 24 giờ đầu, không có bệnh nhân nào Huyết động: huyết áp tâm thu (HATT),<br /> có nhịp thở dưới 10 lần/ phút, không có bệnh huyết áp tâm trương (HATTr), và mạch của<br /> nhân nào có SpO2 dưới 94%. Huyết động ổn BN ít thay đổi trong suốt thời gian 48 giờ sau<br /> định, không có bệnh nhân nào có mạch chậm phẫu thuật.<br /> <br /> <br /> <br /> 550 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> loạn nhịp tim rất hiệu quả, chỉ cần liều khoảng 1<br /> 140<br /> 120 mg/ kg TLCT, Lidocaine sẽ cắt đứt rối loạn nhịp;<br /> 100<br /> HATT<br /> vì vậy chúng ta nên sử dụng Lidocaine trong<br /> 80<br /> HATTr giảm đau nhiều hơn nữa.<br /> 60<br /> Maïch<br /> 40 Qua nghiên cứu bước đầu 36 bệnh nhân<br /> 20<br /> (BN), thực hiện giảm đau trong và sau phẫu<br /> 0<br /> 2g 6g 12g 24g 36g 48g thuật vùng ngực với truyền liên tục hỗn hợp<br /> thuốc tê Bupivacaine phối hợp thuốc giảm đau<br /> Biểu đồ 2. Thay đổi về huyết động sau mổ của BN Fentanyl cho hiệu quả tốt: huyết động ổn định,<br /> chỉ số hô hấp ít dao động, mức độ giảm đau tốt;<br /> NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN<br /> tất cả bệnh nhân (BN) đều hài lòng về phương<br /> Gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) là một pháp giảm đau mà họ được áp dụng, không có<br /> phương pháp gây tê vùng, bằng cách đưa một những tác dụng không mong muốn trầm trọng<br /> lượng thuốc tê thích hợp vào khoang ngoài như ngộ độc thuốc tê do chích thuốc tê vào mạch<br /> màng cứng (NMC), thuốc tê sẽ tác dụng vào rễ máu, hay gây tê tủy sống toàn thể do làm thủng<br /> thần kinh, tạo ra tình trạng giảm đau hoàn hảo màng cứng, để hạn chế những tai biến này cần<br /> nhất; khoang NMC bắt đầu từ lổ chẩm đến phải tuân thủ chặt chẽ những quy định về gây tê<br /> khoang cùng cụt, vì vậy phương pháp GTNMC ngoài màng cứng (NMC), phải thử để xác định<br /> có thể thực hiện để giảm đau cho hầu hết những không chích thuốc tê vào mạch máu hay bơm<br /> vùng da của thân thể; với những tính chất căn thuốc tê vào khoang dưới màng nhện(7,10); hay tụ<br /> bản của nó, và sử dụng nồng độ thích hợp, thuốc máu ngoài màng cứng là những tai biến nặng<br /> tê sẽ ngăn chận hầu hết cảm giác từ ngoài vào, cần quan tâm đề phòng và có những biện pháp<br /> kể cả sự vận động của những sợi thần kinh; vì đề phòng và xử trí thích hợp và hiệu quả.<br /> vậy nên phương pháp giảm đau với dùng thuốc Phẫu thuật vùng ngực là phẫu thuật gây đau<br /> tê để gây tê những sợi thần kinh này sẽ cho hiệu đớn nhiều nhất bởi vì ngoài đặc tính đau do<br /> quả chắc chắn nhất, với tính chất ngăn cản cảm phản ứng viêm, do tổn thương cấu trúc giải<br /> giác hơn là làm liệt vận động của thuốc tê phẫu gây ra, thêm vào đó, khi thở lồng ngực di<br /> Bupivacaine; vì những lý do nêu trên việc sử động, mà bệnh nhân phải luôn luôn thở nên gây<br /> dụng thuốc này để giảm đau mang tính thuyết đau đớn nhiều hơn, vai trò của vật lý trị liệu<br /> phục; trong khi muốn làm liệt vận động, tức trước mổ giúp người bệnh thở bụng, cơ hoành di<br /> muốn làm cho cơ mềm nên dùng thuốc tê chuyển nhiều, trong khi đó lồng ngực ít di động<br /> Bupivacaine có nồng độ cao hơn, nhưng khi sử sẽ ít gây đau, nhưng muốn có hiệu quả do động<br /> dụng thuốc tê Bupivacaine nồng độ cao đủ để tác thở bụng hay thở ngực để vùng ngực hay<br /> làm liệt vận động, sẽ dễ đưa đến ngộ độc thuốc vùng bụng ít di động cần phải tập cho bệnh<br /> tê, nhất là khi thuốc tê Bupivacaine đi và mạch nhân quen thở ngực hay thở bụng từ trước khi<br /> máu một lượng lớn; thuốc tê Bupivacaine là phẫu thuật.<br /> thuốc tê rất độc cho tim (cardiotoxic), nếu bị ngộ<br /> Trong thời gian đầu sau mổ, người ta thường<br /> độc rất khó điều trị, phải dùng tim – phổi nhân<br /> quan tâm nhiều nhất đến đau sau phẫu thuật<br /> tạo kết hợp với dùng dung dịch Lipid emulsion<br /> lồng ngực và phẫu thuật vùng bụng trên. Vì vậy<br /> đúng liều lượng. Vì vậy, muốn làm mềm cơ nên<br /> sau mổ ở những vùng này gây ảnh hưởng nhiều<br /> sử dụng thuốc tê Lidocaine sẽ có tác dụng tốt<br /> đến các cơ quan, ảnh hưởng trong toàn cơ thể,<br /> hơn, ngoài tác dụng giảm đau tại chỗ, giảm đau<br /> nhất là hệ hô hấp cũng như hệ thần kinh – nội<br /> toàn thân, tác dụng gây mê, Lidocaine còn có tác<br /> tiết vì có ảnh hưởng quan trọng đến toàn bộ hoạt<br /> dụng ổn định màng tế bào, tác dụng chống rối<br /> động của cơ thể.<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 551<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Mức độ đau khi hít sâu – ho tiêu chí đánh những tác dụng không mong muốn khi BN<br /> giá chính khi điều trị đau sau mổ cho bệnh quyết định đưa nhiều thuốc vào người do những<br /> nhân (BN). Vì bệnh nhân cần phải tập vật lý trị khó chịu khác không phải đau. Phương pháp<br /> liệu nhất là tập thở và ho để cải thiện chức này có thể dùng bằng nhiều cách khác nhau như<br /> năng hô hấp sau mổ. Đặc biệt với mức độ đau bơm thuốc từng lúc, từng liều vào khoang NMC,<br /> khi hít sâu – ho dưới mức đau vừa, BN có thể hay người bệnh tự điều khiển...; tất cả đều dựa<br /> tự tập các động tác vận động mà không cần trên một nguyên tắc là theo nhu cầu giảm đau<br /> người giúp đở, chỉ cần thường xuyên nhắc cho Bệnh nhân.<br /> nhở, khuyến khích BN. Các nghiên cứu đều Tác giả Trần Ngọc Mỹ, Nguyễn Văn<br /> cho thấy khi BN vận động sớm sẽ hồi phục Chừng(4), nhóm 1 giảm đau trong và sau mổ<br /> sớm, nhu động ruột có lại nhanh, tránh được với gây tê ngoài màng cứng kết hợp thuốc tê<br /> các biến chứng hậu phẫu như viêm phổi, xẹp Bupivacaine 0,17% và Fentanyl 15 mcg/ml;<br /> phổi, viêm tắt tĩnh mạch, loét... Ngoài việc nhóm 2 sử dụng phương pháp Bệnh nhân tự<br /> nhắc nhở BN tập, nhân viên y tế còn khuyên kiểm soát đau (BNTKSĐ) qua đường TM với<br /> nhủ BN rằng việc tập thở, vận động không Morphine 1 mg/ ml, bolus 1 ml, thời gian khóa<br /> ảnh hưởng đến vết mổ còn giúp ích cho quá 6 phút, tốc độ truyền cơ bản = 0 cho mức độ<br /> trình lành vết thương nữa. Vì mặc dù đã được đau khi nghỉ trong 24 giờ đầu khi nghỉ là 3,61,<br /> giải thích trước mổ nhưng đa số BN lo lắng BN có mức độ đau ở dưới mức trung bình và<br /> rằng sự vận động sẽ làm cho vết thương gần với cảm giác đau nhẹ.<br /> không dính vào với nhau được và có thể làm<br /> Theo Robert B(9), nghiên cứu điều trị giảm<br /> bung chỉ vết mổ.<br /> đau sau phẫu thuật mổ cắt đại tràng, một nhóm<br /> Trong điều trị đau cổ điển, khi đau BN được sử dụng Morphine có mức độ đau khá cao > 50%<br /> cho thuốc qua đường tiêm bắp gây đau đớn cho trên thang độ VAS. Một nhóm dùng<br /> bệnh nhân, thời gian tiềm phục chậm, thời gian Ropivacaine 0,2% – Fentanyl 2mcg/ml với tốc độ<br /> thuốc tác dụng thay đổi từng bệnh nhân, theo truyền cơ bản là 4 ml/giờ, bolus 2 ml/ lần, thời<br /> thuốc trong máu. Austin và cộng sự(1) nhận thấy gian khóa 15 phút; nhóm này có mức độ đau khi<br /> ở trên cùng một bệnh nhân khi cho Meperidine bệnh nhân ho rất tốt luôn ở mức đau ít.<br /> tiêm bắp nhiều lần, nồng độ đỉnh của thuốc thay<br /> Nếu như BN có đủ điều kiện để thực hiện cả<br /> đổi gấp 2 lần và thời gian đạt được nồng độ đích<br /> 2 phương pháp điều trị đau, không có chống chỉ<br /> thay đổi gấp 3 lần. Cũng trong nghiên cứu này<br /> định gây tê NMC và đồng ý áp dụng phương<br /> tác giả nhận thấy giữa các BN nồng độ đỉnh có<br /> pháp giảm đau nào cũng được. Phương pháp<br /> thể thay đổi gấp 5 lần và thời gian tiềm phục có<br /> gây tê NMC và gây mê toàn diện kết hợp được<br /> thể khác nhau gấp 7 lần. Cùng với những lần<br /> chọn trong việc áp dụng vô cảm cho BN.<br /> tiêm thuốc này, nồng độ thuốc tối thiểu đạt hiệu<br /> Phương pháp vô cảm cân bằng này mang lại<br /> quả giảm đau dao động khoảng 35% khi tiêm<br /> nhiều lợi ích cho BN trong cả trong và sau mổ,<br /> thuốc ngắt quãng mỗi 4 giờ.<br /> nhất là chất lượng giảm đau sau mổ(11). Lượng<br /> Phương pháp giảm đau NMC được hình thuốc giảm đau họ Á phiện cũng giảm rất nhiều<br /> thành dựa trên giả thuyết tồn tại một vòng phản khi chúng ta dùng thuốc đường ngoài màng<br /> hồi âm tính: Khi cảm thấy đau, BN sẽ cần thuốc cứng, đây là phương pháp giảm đau tiên tiến<br /> giảm đau; khi đau giảm xuống BN sẽ không còn nhất.<br /> nhu cầu nữa. Vòng phản hồi này bị phá vỡ và<br /> Tác giả Francois J. S, Jean-Marie AG(2) thực<br /> gây nguy hiểm nếu điều dưỡng và thân nhân<br /> BN tham gia vào việc đưa thuốc vào người BN. hiện giảm đau sau phẫu thuật khớp háng nhận<br /> Tương tự, nguyên tắc điều trị này có thể đưa lại thấy những bệnh nhân sử dụng phương pháp<br /> <br /> <br /> 552 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> giảm đau ngoài màng cứng với hiệu quả giảm hiện phương pháp BNTKSĐ cũng gây một số<br /> đau tốt hơn và bệnh nhân hài lòng cao hơn cản trở khiến BN không thể tập vận động nhiều<br /> những bệnh nhân dùng phương pháp giảm đau hơn như đứng, đi lại, vận động và những vấn đề<br /> qua đường tĩnh mạch, bệnh nhân tham gia tập khác như vệ sinh cá nhân, ăn uống.<br /> vật lý trị liệu sau mổ tích cực hơn nên tránh Tại bệnh viện Quận Thủ Đức đã thực hiện<br /> được hầu hết những tai biến do nằm lâu, ít vận những phẫu thuật vùng ngực, nhưng mới bước<br /> động đối với người lớn tuổi, như loét da, viêm đầu thực hiện loại phẫu thuật không đơn giản<br /> phổi, viêm nhiễm đường tiết niệu và nhất là này nên chưa đạt nhiều kinh nghiệm và chưa<br /> viêm tắt mạch máu do huyết khối. được sử dụng thường xuyên; về phương diện vô<br /> Qua các kết quả phân tích, nhận xét, bàn cảm giảm đau trong và sau phẫu thuật, sử dụng<br /> luận trên, chúng tôi nhận thấy phương pháp thuốc tê phối hợp thuốc giảm đau trung ương<br /> giảm đau ngoài màng cứng mang lại lợi ích tốt đường ngoài màng cứng do mới thực hiện<br /> cho người bệnh. Tất cả bệnh nhân không những phương pháp giảm đau NMC, nên còn hạn chế<br /> đạt được hiệu quả giảm đau tốt, mà người bệnh về việc theo dõi BN cũng như việc huấn luyện<br /> còn hài lòng với phương pháp điều trị giảm đau nhân viên y tế trong việc theo dõi, chăm sóc BN,<br /> này. Phương pháp giảm đau NMC giúp cho nên chúng tôi mới chỉ thực hiện phương pháp<br /> người bệnh chủ động được tự chăm sóc của giảm đau này trước khi bắt đầu mổ và kéo dài<br /> chính mình, giúp người bệnh thoải mái về tâm lý trong một thời gian ngắn sau mổ, trong thời gian<br /> đồng thời hợp tác điều trị tốt. tới sẽ thường xuyên sử dụng phương pháp giảm<br /> Phương pháp giảm đau NMC với hệ thống đau có nhiều ưu điểm này để BN được hưởng<br /> tiêm truyền tự động giúp nhân viên y tế giảm những tính chất ưu việt của sự tiến bộ của khoa<br /> thời gian chăm sóc BN về vấn đề đau. Để ứng học giảm đau. BN được theo dõi chặt chẽ 24 giờ<br /> dụng phương pháp này vào lâm sàng, như đã sau khi rút bỏ catheter NMC, và được săn sóc<br /> nói ở trên, cần phải đào tạo được đội ngũ nhân theo chế độ thường quy cho đến khi xuất viện(10).<br /> viên y tế có kiến thức về điều trị đau và KẾT LUẬN<br /> gây tê NMC. Qua nghiên cứu 36 bệnh nhân sau phẫu<br /> Triển khai phương pháp giảm đau NMC ở thuật vùng ngực, với phương pháp giảm đau<br /> khoa phòng điều trị là một vấn đề được bàn luận ngoài màng cứng bằng truyền hỗn hợp dung<br /> nhiều . Qua khảo sát, người ta thấy việc điều trị<br /> (9)<br /> dịch thuốc tê Bupivacaine phối hợp thuốc giảm<br /> đau được thực hiện ở phòng săn sóc đặc biệt, đau trung ương Fentanyl; kết hợp gây mê toàn<br /> phòng hồi tĩnh sau mổ, phòng theo dõi sát ở tại diện trong thời gian phẫu thuật, tại bệnh viện<br /> khoa phòng và thậm chí ở cả phòng bệnh bình Quận Thủ Đức, chúng tôi nhận thấy:<br /> thường. Điều này đặt ra nhiều vấn đề tranh cãi Phương pháp giảm đau NMC với thuốc tê<br /> và cũng là một trong những khuyết điểm của Bupivacaine 0,1% phối hợp thuốc giảm đau<br /> phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau Fentanyl 2 mcg/ml; trước lúc rạch da khoảng 5<br /> (BNTKSĐ). Phương pháp BNTKSĐ rất cần được phút chích bolus liều 10 ml, và truyền liên tục 4<br /> theo dõi sát trong trong quá trình điều trị đau ml/giờ, trong và sau phẫu thuật cho hiệu quả tốt,<br /> cho BN; mặt khác, máy móc sử dụng để thực nhất là phương pháp giảm đau này giúp BN hồi<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 553<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Thị Hồng Vân, (2007). So sánh<br /> phục sớm sau mổ. hiệu quả phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau với<br /> Tác dụng không mong muốn gây ra do Bupivacaine-Fentanyl đường ngoài màng cứng và Morphine<br /> đường tĩnh mạch sau phẫu thuật lớn vùng bụng, Y Học Thành<br /> phương pháp gây tê NMC trong giới hạn chấp phố Hồ Chí Minh, Tập 11 [1] tr. 01 – 09;<br /> 8. Phan Thị Hồ Hải, Lê Quốc Hải, (2005). Gây tê ngoài màng<br /> nhận được; không gặp những tai biến nặng như<br /> cứng liên tục trên bệnh nhân ung thư vú có bệnh COPD, Y<br /> tổn thương thần kinh cột sống, tụ máu NMC, Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 9 [1] tr. 111 – 113;<br /> 9. Robert BS et al (2002). Comparison of ropivacaine - fentanyl<br /> ngộ độc thuốc tê, tê tủy sống toàn thể. patient - controlled epidural analgesia with morphine<br /> intravenous patient - controlled analgesia and recovery after<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> open colon surgery. Journal of clinical anesthesia, 14: pp 571 -<br /> 1. Albright GA (1979). Cardiac arrest following regional 577;<br /> anesthesia with etidocaine or bupivacaine..Anesthesiology, 51: 10. Tim M (2004). Epidural anaesthesia and analgesia in major<br /> 285 – 287; surgery. Current anaesthesia and critical care, 15: pp 247 - 254;<br /> 2. Francois JS, Jean-Marie AG (1999). Postoperative analgesia 11. Tourtier CP, Saissy JD (2003). Ropivacaine-induced cardiac<br /> after total hip arthroplasty: IV PCA with morphine, patient- arrest after periperal nerve block: Successfully resuscitation.<br /> controlled epidural analgesia, or continuos 3 – in - 1 block?: A Anesthesiology. 99: 1449 - 1451;<br /> prospective evaluation by our acute pain service in more than 12. Trần Ngọc Mỹ. Nguyễn Văn Chừng. (2007). Hiệu quả của gây<br /> 1,300 patients. Journal of clinical anesthesia, 11: pp 550 - 554; tê ngoài màng cứng bằng Bupivacaine và Fentanyl trong phẫu<br /> 3. Graf BM, Abraham I, Martin E (2002). Differences in thuật lồng ngực, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 11 [1] tr.<br /> cardiotoxicity of Bupivacaine and Ropivacaine are the result 57 – 62.<br /> of physicochemical and stereoelective properties. 13. Weinberg G, Ripper R, Hoffman W (2003). Lipid emulsion<br /> Anesthesiology. 96: 1427 - 1434; infusion rescues dogs from bupivacaine – induced cardiac<br /> 4. Marco B et al. (2000). 0,2% ropivacaine with or without toxicity. Reg Anesth Pain Med, 28: 198 – 202;<br /> fentanyl for patient-controlled epidural analgesia after major<br /> abdominal surgery: A double-blind study. Journal of clinical<br /> anesthesia, 12: pp 292 - 297; Ngày nhận bài báo: 15/10/2017<br /> 5. Nguyễn Thị Ngọc Đào, Võ Thị Nhật Khuyên, Nguyễn Văn<br /> Chừng, Nguyễn Anh Tuấn, (2007). Tai biến, biến chứng sau Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/01/2018<br /> gây tê thần kinh trung ương, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh,<br /> Tập 15 [1] tr. 319 – 326; Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018<br /> 6. Nguyễn Văn Chừng (2011). Những thuốc thường dùng trong<br /> Gây Mê và Hồi Sức, Trong Gây Mê Hồi Sức Căn Bản. Nhà xuất<br /> bản Y Học, Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 259 – 289;<br /> 7. Nguyễn Văn Chừng, Bùi Ngọc Uyên Chi, Phan Tôn Ngọc Vũ,<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 554 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br />