intTypePromotion=3

Đánh giá hiệu quả giảm đau trong và sau mổ của gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật vùng ngực

Chia sẻ: ViPoseidon2711 ViPoseidon2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

0
6
lượt xem
2
download

Đánh giá hiệu quả giảm đau trong và sau mổ của gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật vùng ngực

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp gây tê ngoài màng cứng (NMC) trong và sau phẫu thuật vùng ngực. Phương pháp giảm đau với gây tê khoang ngoài màng cứng, sử dụng thuốc tê Bupivacaine phối hợp thuốc giảm đau Fentanyl mang lại hiệu quả chắc chắn, giúp bệnh nhân mau hồi phục và bệnh nhân hài lòng hơn.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Đánh giá hiệu quả giảm đau trong và sau mổ của gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật vùng ngực

  1. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG VÀ SAU MỔ CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TRONG PHẪU THUẬT VÙNG NGỰC Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Văn Chinh*, Trần Đỗ Anh Vũ*, Đào Thị Bích Phương** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp gây tê ngoài màng cứng (NMC) trong và sau phẫu thuật vùng ngực. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 36 bệnh nhân (BN) phẫu thuật vùng ngực tại Bệnh viện Quận Thủ Đức Thành phố Hồ Chí Minh. Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang, can thiệp lâm sàng. Bệnh nhân được chuẩn bị chu đáo, như trường hợp gây mê phẫu thuật lớn; tiền mê, khởi mê và tiến hành gây tê ngoài màng cứng với thuốc tê Bupivacaine 0,1% phối hợp Fentanyl 2mcg/ml, liều bolus 10 ml tiếp theo duy trì 4 - 6 ml/giờ tới 48 – 72 giờ sau mổ. Kết quả: Thực hiện giảm đau trong và sau mổ cho 36 bệnh nhân được phẫu thuật vùng ngực, với thuốc tê Bupivacaine 0,1% phối hợp thuốc giảm đau Fentanyl 2 mcg/ml truyền 4 - 6ml/giờ; tất cả bệnh nhân đều đáp ứng tốt, bệnh nhân cảm thấy hài lòng, rất ít phản ứng không thuận lợi. Đây là phương pháp giảm đau hiệu quả, nên áp dụng phương pháp giảm đau này rộng rãi cho người bệnh. Kết luận: Phương pháp giảm đau với gây tê khoang ngoài màng cứng, sử dụng thuốc tê Bupivacaine phối hợp thuốc giảm đau Fentanyl mang lại hiệu quả chắc chắn, giúp bệnh nhân mau hồi phục và bệnh nhân hài lòng hơn. Từ khóa: Giảm đau với gây tê ngoài màng cứng, biến chứng sau mổ. ABSTRACT EVALUATING OF BUPIVACAINE-FENTANYL EPIDURAL ANALGESIA FOR POSTOPERATIVE ABDOMINAL SURGERY Nguyen Van Chung, Nguyen Van Chinh, Tran Đo Anh Vu, Dao Thi Bich Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 547 - 554 Background: To evaluate the effects of bupivacaine-fentanyl epidural analgesia for post-operative abdominal surgery. Materials and Methods: 36 patients undergoing thoracic surgery at Thu Duc hospital, from March 2015 to March 2016. Prospective, crossection, clinical intervention. Patients were prepared by making epidural analgesia with Bupivacaine 0.1% plus Fentanyl 2mcg/ml. Results: Analgesia was evaluated with epidural analgesia. Patients were assessed with pain score and pain score recorded by nurses, vital signs and side effects during the first 48 - 72 hours. All patients achieved good analgesia with pain score lowe at rest and during cough. However, patients were more satisfied with epidural analgesia. The side effects were in acceptable range. The application of techniques depends on human and equipment resources. Conclusions: Epidural analgesia and general anesthesia to provide good analgesia, patient satisfaction and recovery. Bupivacaine - Fentanyl with epidural analgesia provides superior analgesia, reduced opioid requirement. Keywords: Epidural analgesia, postoperative complications. * Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh; ** Bệnh viện Hùng Vương Thành phố Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: GS Nguyễn Văn Chừng ĐT: 0906376049 Email: chunggmhs@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 547
  2. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đau đớn trong thời gian phẫu thuật và sau Phương pháp: Tiền cứu, cắt ngang, thực hiện phẫu thuật, nhất là phẫu thuật vùng ngực rất dữ lâm sàng. dội, gây cho bệnh nhân nhiều hệ lụy; nên giảm Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Quận Thủ bớt đau trong và sau mổ luôn là vấn đề quan Đức Thành phố Hồ Chí Minh. trong mà người làm công tác Gây Mê Hồi Sức Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân phẫu luôn tìm cách can thiệp; chúng tôi thực hiện thuật vùng ngực, ASA I – II. nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng trên Không có bệnh lý tim mạch nặng, suy gan, những bệnh nhân phẫu thuật chương trình can suy thận. thiệp vùng ngực. Sau khi được tư vấn, giới thiệu Tiêu chuẩn loại trừ: Dị ứng hay tiền căn dị về những phương pháp giảm đau trong và sau ứng thuốc tê, dị ứng opioid. mổ, bệnh nhân đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu sẽ được thực hiện gây tê ngoài màng Chức năng đông máu bất thường, đang sử cứng (NMC) để giảm đau. Chọn tất cả những dụng thuốc chống đông. bệnh nhân tuổi từ 18 – 80 tuổi, có phân loại ASA Nhiễm trùng vùng chọc dò cột sống, dị dạng I, II; được phẫu thuật chương trình, vùng ngực. cột sống. không thực hiện với những bệnh nhân có tiền sử Phương pháp vô cảm dị ứng với thuốc gây tê hoặc thuốc giảm đau họ Gây mê toàn thể: Tiền mê Midazolam, á phiện (opioid), hoặc bệnh nhân không đồng ý Fentanyl. gây tê ngoài màng cứng. Khởi mê: Thuốc mê tĩnh mạch Propofol, dãn Phương pháp giảm đau NMC với thuốc tê cơ Rocuronium. và thuốc giảm đau trung ương nhóm Đặt nội khí quản; hô hấp kiểm soát với máy morphinique, giảm thời gian chăm sóc BN của thở Omeda. điều dưỡng, nhất là các phẫu thuật lớn. Duy trì: Thuốc mê hô hấp Isoflurane, hay Phương pháp giảm đau này áp dụng rộng Sevoflurane. rãi ở nhiều nước trên thế giới, nhưng tại Việt Nam hiện chưa được chú ý nhiều(8) và chưa có Kiểm báo đa mô thức: mạch, điện tim, huyết nhiều nghiên cứu về phương pháp giảm đau áp, độ bão hòa SpO2. trong và sau phẫu thuật với gây tê ngoài màng Gây tê ngoài màng cứng: bệnh nhân tư thế cứng. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này ngồi, hay nằm nghiêng. với mục tiêu là đánh giá hiệu quả của phương Vị trí chích: Ngực 7 – 8, đường giữa pháp giảm đau đường ngoài màng cứng (NMC) Xác định khoang NMC bằng phương pháp trong và sau phẫu thuật vùng ngực. mất sức cản. Mục tiêu nghiên cứu Luồn catheter vào khoang NMC hướng lên Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với phía đầu khoảng 2 – 3cm, tối đa 4cm. mục tiêu: Trong thời gian mổ, bệnh nhân được gây tê - Nghiên cứu hiệu quả giảm đau của NMC truyền liên tục thuốc tê bupivacaine và GTNMC với Bupivacaine phối hợp Fentanyl thuốc giảm đau trung ương Fentanyl với bơm trong và sau phẫu thuật vùng ngực. tiêm điện (Perfusor FM, công ty B.Braun), được giảm đau với Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 2 - Đánh giá độ an toàn, tai biến, biến mcg/ml, liều chích trực tiếp (bolus) đầu: 10 ml/ chứng của phương pháp giảm đau NMC lần; thời gian chích: khoảng 2 phút; tiếp sau đó trong và sau phẫu thuật vùng ngực. 548 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018
  3. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học lượng thuốc được truyền liên tục: 4 – 6 ml/giờ; khoang NMC. Bệnh nhân được tiền mê với Sau mổ, ghi nhận sinh hiệu, điểm an thần, diazepam 0,1 mg/kg vào tối trước ngày mổ. mức độ đau, điểm vận động, và các dấu hiệu tác Trước mổ bệnh nhân được đặt đường truyền dụng phụ như buồn nôn, nôn, run, ngứa hoặc bí TM và truyền dung dịch Lactated Ringer’s 10 tiểu vào các thời điểm sau mổ: 0 – 2 – 4 – 6 – 12 – ml/ kg. Bệnh nhân vào phòng mổ, được đặt 18 – 24 (giờ). Ngoài các thời điểm trên, bất cứ khi catheter ngoài màng cứng tại khoảng Ngực 6 – 7, nào bệnh nhân có các diễn biến bất thường đều ngực 7 – 8, tiêm liều thử 2 ml Lidocaine 2% + được ghi nhận và xử trí. Adrenaline 1/100.000 để xác định vị trí catheter: Nếu đầu catheter vào khoang dưới màng nhện, Bệnh nhân được đánh giá mức độ nôn thuốc tê Lidocaine với nồng độ 2% sẽ làm bệnh Mức 0 = không nôn; nhân liệt 2 chân; nếu đầu catheter vào lòng mạch Mức 1 = nôn ít; mạch máu, nồng độ Adrenaline 1/100.000 sẽ làm Mức 2 = nôn vừa; mạch của bệnh nhân tăng nhanh tức thì. Bệnh Mức 3 = nôn nhiều; nhân được gây mê toàn thể với ống nội khí quản; duy trì mê với thuốc mê hô hấp Mức 4 = nôn rất nhiều. Sevoflurane hoặc Isoflurane. Trước mổ khoảng 5 Đánh giá mức độ đau: phút, BN được giảm đau trong và sau mổ với Mức 0 = không đau; Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 2 mcg/ml ngoài Mức 1 = đau ít; màng cứng liều bolus 10 ml, tiếp theo truyền liên Mức 2 = đau vừa; tục 4 – 6 ml/giờ. Khi kết thúc cuộc mổ, bệnh nhân được rút ống nội khí quản, khi hô hấp tốt. Mức 3 = đau nhiều; Can thiệp khi huyết áp tâm thu dưới 90 Mức 4 = đau không chịu nổi. mmHg hoặc mạch chậm dưới 45 lần/ phút. Đánh giá mức độ an thần: Khi tần số hô hấp dưới 10 lần / phút, mức độ Mức 0 = tỉnh táo; an thần sâu, SpO2 dưới 92%; cần cho bệnh Mức 1 = ngủ, thức dậy dễ khi gọi, nói nhân thở dưỡng khí (oxy) qua mask, nên chích chuyện; thuốc giảm đau và thuốc hóa giải nếu cần. Mức 2 = ngủ, thức dậy dễ khi lay gọi; Nếu bệnh nhân buồn nôn, hoặc nôn, tiêm mạch Metoclopramide 10 mg. Mức 3 = ngủ sâu, khó đánh thức, phản ứng chậm chạp. Phân tích, thống kê dữ liệu bằng chương trình SPSS 13,0. Dùng Student’s -test để phân Đánh giá mức độ vận động (theo thang điểm tích các biến liên tục, bao gồm các dấu hiệu của của Bromage cải biên) BN, lượng thuốc giảm đau. Giá trị p < 0,05 được Mức 0 = co đầu gối và cổ bàn chân bình xem là có ý nghĩa thống kê. Các biến liên tục thường. được biểu diễn bằng giá trị trung bình (± độ lệch Mức 1 = co đầu gối yếu, co lòng bàn chân chuẩn) hoặc trung vị. bình thường. Theo dõi BN trong và sau mổ Mức 2 = không co đầu gối được, có thể gập Nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, ECG, SpO2, bàn chân được. ETCO2. Mức 3 = không thể co đầu gối và bàn chân. Đánh giá hiệu quả giảm đau lúc nghỉ và lúc Trước mổ, bệnh nhân được thăm khám tiền ho trong và sau mổ theo thang điểm 10 (VAS), mê thường quy, được tư vấn về phương pháp nhịp thở và huyết động ở các giờ thứ 2, 6, 12, 24, giảm đau trong và sau mổ với truyền thuốc vào 36, 48. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 549
  4. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Theo dõi, xử trí tác dụng phụ, tai biến và biến hoặc bị tụt huyết áp. Mức độ an thần của BN chứng: buồn nôn, ói, bí tiểu, suy hô hấp, giảm luôn ở mức 0, 1 và 2: nghĩa là không có BN nào huyết áp, dị cảm, ngứa... có tình trạng ngủ sâu, khó đánh thức. Tiêu chuẩn đánh giá giảm đau sau mổ: Vì phẫu thuật lớn nên tất cả BN trong nhóm Giảm đau tốt: tương ứng mức độ 0 - 2 nghiên cứu đều được đặt ống thông tiểu trong 24 giờ sau mổ nên chúng tôi không đánh giá tác (VAS); dụng phụ gây bí tiểu của thuốc giảm đau. Giảm đau trung bình: tương ứng mức độ Bảng 3. Tác dụng không mong muốn. 3 - 4 (VAS); Tác dụng phụ BN (%) Giảm đau kém: tương ứng 5 - 10 (VAS). Buồn nôn 4 (11,0) Lạnh run 2 (5,4) KẾT QUẢ Ngứa 1 (2,7) Từ tháng 3 năm 2015 đến tháng 3 năm 2016, Bệnh nhân (BN) đánh giá tốt phương pháp tại bệnh viện Quận Thủ Đức Thành phố Hồ Chí giảm đau qua đường NMC với điểm đau trung Minh, chúng tôi thực hiện phẫu thuật vùng ngực bình gần với mức độ tốt. Hầu hết BN đánh giá trên 36 BN với phương pháp vô cảm gây tê tốt với phương pháp điều trị đau cho họ và ngoài màng cứng với thuốc tê Bupivacaine phối không có BN nào không hài lòng với phương hợp thuốc giảm đau Fentanyl kết hợp gây mê pháp giảm đau Ngoài màng cứng (NMC) này. toàn thể trong thời gian phẫu thuật; với phương pháp gây tê ngoài màng cứng được duy trì để giảm đau sau mổ thời gian từ 48 – 72 giờ; tất cả 140 HATT 120 bệnh nhân đều hài lòng với phương pháp giảm 100 HATTr Maïc h HA,M đau hiệu quả này 80 60 Bảng 1. Những dữ liệu (số BN - %) 40 20 Tuổi 34 – 40 41 – 50 51 – 60 61 – 70 71 – 81 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 BN 6 (16,6) 7 (19,4) 9 (24,7) 6 (16,6) 8 (12,7) Thôø i gian Nam Nữ Tổng cộng Giới: (%) 11 (32,7) 25 (67,3) 36 Biểu đồ 1. Thay đổi về huyết động trong lúc mổ của Cân nặng (kg ) 57,4 ± 9,6 48,7 ± 8,1 BN Chiều cao (cm) 159,8 ± 8,0 159,1 ± 6,4 ASA I (%) 13 (36,1) 11 (30,5) 24 Chú thích: T1: BN vừa lên phòng mổ; T2: Sau II (%) 3 (8,3) 6 (16,6) 9 chích Lidocaine /NMC; T3: Sau dẫn mê và đặt III (%) 1 (2,7) 2 (5,4) 3 NKQ; T4: Sau Bupi-Fent/ NMC; T5: Trước khi Bảng 2. Bệnh lý cần phẫu thuật (số BN - %) rạch da; T6: Sau khi rạch da; T7: Trước khi kẹp Nam Nữ Tổng cộng ống NKQ; T8: Sau khi kẹp ống NKQ; T9: Cuối Bướu vú 1 (2,7) 16 (44,4) 17 cuộc mổ. U phổi, u màng phổi 5 (13,7) 4 (11,0) 9 U trung thất 3 (8,3) 1(2,7) 4 Huyết động: huyết áp tâm thu (HATT), U thực quản 2 (5,4) 00 2 huyết áp tâm trương (HATTr), và mạch của BN Sau mổ bệnh nhân được giảm đau với dao động trong giới hạn cho phép trong suốt truyền dung dịch giảm đau vào khoang NMC. thời gian phẫu thuật. Trong 24 giờ đầu, không có bệnh nhân nào Huyết động: huyết áp tâm thu (HATT), có nhịp thở dưới 10 lần/ phút, không có bệnh huyết áp tâm trương (HATTr), và mạch của nhân nào có SpO2 dưới 94%. Huyết động ổn BN ít thay đổi trong suốt thời gian 48 giờ sau định, không có bệnh nhân nào có mạch chậm phẫu thuật. 550 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018
  5. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học loạn nhịp tim rất hiệu quả, chỉ cần liều khoảng 1 140 120 mg/ kg TLCT, Lidocaine sẽ cắt đứt rối loạn nhịp; 100 HATT vì vậy chúng ta nên sử dụng Lidocaine trong 80 HATTr giảm đau nhiều hơn nữa. 60 Maïch 40 Qua nghiên cứu bước đầu 36 bệnh nhân 20 (BN), thực hiện giảm đau trong và sau phẫu 0 2g 6g 12g 24g 36g 48g thuật vùng ngực với truyền liên tục hỗn hợp thuốc tê Bupivacaine phối hợp thuốc giảm đau Biểu đồ 2. Thay đổi về huyết động sau mổ của BN Fentanyl cho hiệu quả tốt: huyết động ổn định, chỉ số hô hấp ít dao động, mức độ giảm đau tốt; NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN tất cả bệnh nhân (BN) đều hài lòng về phương Gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) là một pháp giảm đau mà họ được áp dụng, không có phương pháp gây tê vùng, bằng cách đưa một những tác dụng không mong muốn trầm trọng lượng thuốc tê thích hợp vào khoang ngoài như ngộ độc thuốc tê do chích thuốc tê vào mạch màng cứng (NMC), thuốc tê sẽ tác dụng vào rễ máu, hay gây tê tủy sống toàn thể do làm thủng thần kinh, tạo ra tình trạng giảm đau hoàn hảo màng cứng, để hạn chế những tai biến này cần nhất; khoang NMC bắt đầu từ lổ chẩm đến phải tuân thủ chặt chẽ những quy định về gây tê khoang cùng cụt, vì vậy phương pháp GTNMC ngoài màng cứng (NMC), phải thử để xác định có thể thực hiện để giảm đau cho hầu hết những không chích thuốc tê vào mạch máu hay bơm vùng da của thân thể; với những tính chất căn thuốc tê vào khoang dưới màng nhện(7,10); hay tụ bản của nó, và sử dụng nồng độ thích hợp, thuốc máu ngoài màng cứng là những tai biến nặng tê sẽ ngăn chận hầu hết cảm giác từ ngoài vào, cần quan tâm đề phòng và có những biện pháp kể cả sự vận động của những sợi thần kinh; vì đề phòng và xử trí thích hợp và hiệu quả. vậy nên phương pháp giảm đau với dùng thuốc Phẫu thuật vùng ngực là phẫu thuật gây đau tê để gây tê những sợi thần kinh này sẽ cho hiệu đớn nhiều nhất bởi vì ngoài đặc tính đau do quả chắc chắn nhất, với tính chất ngăn cản cảm phản ứng viêm, do tổn thương cấu trúc giải giác hơn là làm liệt vận động của thuốc tê phẫu gây ra, thêm vào đó, khi thở lồng ngực di Bupivacaine; vì những lý do nêu trên việc sử động, mà bệnh nhân phải luôn luôn thở nên gây dụng thuốc này để giảm đau mang tính thuyết đau đớn nhiều hơn, vai trò của vật lý trị liệu phục; trong khi muốn làm liệt vận động, tức trước mổ giúp người bệnh thở bụng, cơ hoành di muốn làm cho cơ mềm nên dùng thuốc tê chuyển nhiều, trong khi đó lồng ngực ít di động Bupivacaine có nồng độ cao hơn, nhưng khi sử sẽ ít gây đau, nhưng muốn có hiệu quả do động dụng thuốc tê Bupivacaine nồng độ cao đủ để tác thở bụng hay thở ngực để vùng ngực hay làm liệt vận động, sẽ dễ đưa đến ngộ độc thuốc vùng bụng ít di động cần phải tập cho bệnh tê, nhất là khi thuốc tê Bupivacaine đi và mạch nhân quen thở ngực hay thở bụng từ trước khi máu một lượng lớn; thuốc tê Bupivacaine là phẫu thuật. thuốc tê rất độc cho tim (cardiotoxic), nếu bị ngộ Trong thời gian đầu sau mổ, người ta thường độc rất khó điều trị, phải dùng tim – phổi nhân quan tâm nhiều nhất đến đau sau phẫu thuật tạo kết hợp với dùng dung dịch Lipid emulsion lồng ngực và phẫu thuật vùng bụng trên. Vì vậy đúng liều lượng. Vì vậy, muốn làm mềm cơ nên sau mổ ở những vùng này gây ảnh hưởng nhiều sử dụng thuốc tê Lidocaine sẽ có tác dụng tốt đến các cơ quan, ảnh hưởng trong toàn cơ thể, hơn, ngoài tác dụng giảm đau tại chỗ, giảm đau nhất là hệ hô hấp cũng như hệ thần kinh – nội toàn thân, tác dụng gây mê, Lidocaine còn có tác tiết vì có ảnh hưởng quan trọng đến toàn bộ hoạt dụng ổn định màng tế bào, tác dụng chống rối động của cơ thể. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 551
  6. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Mức độ đau khi hít sâu – ho tiêu chí đánh những tác dụng không mong muốn khi BN giá chính khi điều trị đau sau mổ cho bệnh quyết định đưa nhiều thuốc vào người do những nhân (BN). Vì bệnh nhân cần phải tập vật lý trị khó chịu khác không phải đau. Phương pháp liệu nhất là tập thở và ho để cải thiện chức này có thể dùng bằng nhiều cách khác nhau như năng hô hấp sau mổ. Đặc biệt với mức độ đau bơm thuốc từng lúc, từng liều vào khoang NMC, khi hít sâu – ho dưới mức đau vừa, BN có thể hay người bệnh tự điều khiển...; tất cả đều dựa tự tập các động tác vận động mà không cần trên một nguyên tắc là theo nhu cầu giảm đau người giúp đở, chỉ cần thường xuyên nhắc cho Bệnh nhân. nhở, khuyến khích BN. Các nghiên cứu đều Tác giả Trần Ngọc Mỹ, Nguyễn Văn cho thấy khi BN vận động sớm sẽ hồi phục Chừng(4), nhóm 1 giảm đau trong và sau mổ sớm, nhu động ruột có lại nhanh, tránh được với gây tê ngoài màng cứng kết hợp thuốc tê các biến chứng hậu phẫu như viêm phổi, xẹp Bupivacaine 0,17% và Fentanyl 15 mcg/ml; phổi, viêm tắt tĩnh mạch, loét... Ngoài việc nhóm 2 sử dụng phương pháp Bệnh nhân tự nhắc nhở BN tập, nhân viên y tế còn khuyên kiểm soát đau (BNTKSĐ) qua đường TM với nhủ BN rằng việc tập thở, vận động không Morphine 1 mg/ ml, bolus 1 ml, thời gian khóa ảnh hưởng đến vết mổ còn giúp ích cho quá 6 phút, tốc độ truyền cơ bản = 0 cho mức độ trình lành vết thương nữa. Vì mặc dù đã được đau khi nghỉ trong 24 giờ đầu khi nghỉ là 3,61, giải thích trước mổ nhưng đa số BN lo lắng BN có mức độ đau ở dưới mức trung bình và rằng sự vận động sẽ làm cho vết thương gần với cảm giác đau nhẹ. không dính vào với nhau được và có thể làm Theo Robert B(9), nghiên cứu điều trị giảm bung chỉ vết mổ. đau sau phẫu thuật mổ cắt đại tràng, một nhóm Trong điều trị đau cổ điển, khi đau BN được sử dụng Morphine có mức độ đau khá cao > 50% cho thuốc qua đường tiêm bắp gây đau đớn cho trên thang độ VAS. Một nhóm dùng bệnh nhân, thời gian tiềm phục chậm, thời gian Ropivacaine 0,2% – Fentanyl 2mcg/ml với tốc độ thuốc tác dụng thay đổi từng bệnh nhân, theo truyền cơ bản là 4 ml/giờ, bolus 2 ml/ lần, thời thuốc trong máu. Austin và cộng sự(1) nhận thấy gian khóa 15 phút; nhóm này có mức độ đau khi ở trên cùng một bệnh nhân khi cho Meperidine bệnh nhân ho rất tốt luôn ở mức đau ít. tiêm bắp nhiều lần, nồng độ đỉnh của thuốc thay Nếu như BN có đủ điều kiện để thực hiện cả đổi gấp 2 lần và thời gian đạt được nồng độ đích 2 phương pháp điều trị đau, không có chống chỉ thay đổi gấp 3 lần. Cũng trong nghiên cứu này định gây tê NMC và đồng ý áp dụng phương tác giả nhận thấy giữa các BN nồng độ đỉnh có pháp giảm đau nào cũng được. Phương pháp thể thay đổi gấp 5 lần và thời gian tiềm phục có gây tê NMC và gây mê toàn diện kết hợp được thể khác nhau gấp 7 lần. Cùng với những lần chọn trong việc áp dụng vô cảm cho BN. tiêm thuốc này, nồng độ thuốc tối thiểu đạt hiệu Phương pháp vô cảm cân bằng này mang lại quả giảm đau dao động khoảng 35% khi tiêm nhiều lợi ích cho BN trong cả trong và sau mổ, thuốc ngắt quãng mỗi 4 giờ. nhất là chất lượng giảm đau sau mổ(11). Lượng Phương pháp giảm đau NMC được hình thuốc giảm đau họ Á phiện cũng giảm rất nhiều thành dựa trên giả thuyết tồn tại một vòng phản khi chúng ta dùng thuốc đường ngoài màng hồi âm tính: Khi cảm thấy đau, BN sẽ cần thuốc cứng, đây là phương pháp giảm đau tiên tiến giảm đau; khi đau giảm xuống BN sẽ không còn nhất. nhu cầu nữa. Vòng phản hồi này bị phá vỡ và Tác giả Francois J. S, Jean-Marie AG(2) thực gây nguy hiểm nếu điều dưỡng và thân nhân BN tham gia vào việc đưa thuốc vào người BN. hiện giảm đau sau phẫu thuật khớp háng nhận Tương tự, nguyên tắc điều trị này có thể đưa lại thấy những bệnh nhân sử dụng phương pháp 552 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018
  7. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học giảm đau ngoài màng cứng với hiệu quả giảm hiện phương pháp BNTKSĐ cũng gây một số đau tốt hơn và bệnh nhân hài lòng cao hơn cản trở khiến BN không thể tập vận động nhiều những bệnh nhân dùng phương pháp giảm đau hơn như đứng, đi lại, vận động và những vấn đề qua đường tĩnh mạch, bệnh nhân tham gia tập khác như vệ sinh cá nhân, ăn uống. vật lý trị liệu sau mổ tích cực hơn nên tránh Tại bệnh viện Quận Thủ Đức đã thực hiện được hầu hết những tai biến do nằm lâu, ít vận những phẫu thuật vùng ngực, nhưng mới bước động đối với người lớn tuổi, như loét da, viêm đầu thực hiện loại phẫu thuật không đơn giản phổi, viêm nhiễm đường tiết niệu và nhất là này nên chưa đạt nhiều kinh nghiệm và chưa viêm tắt mạch máu do huyết khối. được sử dụng thường xuyên; về phương diện vô Qua các kết quả phân tích, nhận xét, bàn cảm giảm đau trong và sau phẫu thuật, sử dụng luận trên, chúng tôi nhận thấy phương pháp thuốc tê phối hợp thuốc giảm đau trung ương giảm đau ngoài màng cứng mang lại lợi ích tốt đường ngoài màng cứng do mới thực hiện cho người bệnh. Tất cả bệnh nhân không những phương pháp giảm đau NMC, nên còn hạn chế đạt được hiệu quả giảm đau tốt, mà người bệnh về việc theo dõi BN cũng như việc huấn luyện còn hài lòng với phương pháp điều trị giảm đau nhân viên y tế trong việc theo dõi, chăm sóc BN, này. Phương pháp giảm đau NMC giúp cho nên chúng tôi mới chỉ thực hiện phương pháp người bệnh chủ động được tự chăm sóc của giảm đau này trước khi bắt đầu mổ và kéo dài chính mình, giúp người bệnh thoải mái về tâm lý trong một thời gian ngắn sau mổ, trong thời gian đồng thời hợp tác điều trị tốt. tới sẽ thường xuyên sử dụng phương pháp giảm Phương pháp giảm đau NMC với hệ thống đau có nhiều ưu điểm này để BN được hưởng tiêm truyền tự động giúp nhân viên y tế giảm những tính chất ưu việt của sự tiến bộ của khoa thời gian chăm sóc BN về vấn đề đau. Để ứng học giảm đau. BN được theo dõi chặt chẽ 24 giờ dụng phương pháp này vào lâm sàng, như đã sau khi rút bỏ catheter NMC, và được săn sóc nói ở trên, cần phải đào tạo được đội ngũ nhân theo chế độ thường quy cho đến khi xuất viện(10). viên y tế có kiến thức về điều trị đau và KẾT LUẬN gây tê NMC. Qua nghiên cứu 36 bệnh nhân sau phẫu Triển khai phương pháp giảm đau NMC ở thuật vùng ngực, với phương pháp giảm đau khoa phòng điều trị là một vấn đề được bàn luận ngoài màng cứng bằng truyền hỗn hợp dung nhiều . Qua khảo sát, người ta thấy việc điều trị (9) dịch thuốc tê Bupivacaine phối hợp thuốc giảm đau được thực hiện ở phòng săn sóc đặc biệt, đau trung ương Fentanyl; kết hợp gây mê toàn phòng hồi tĩnh sau mổ, phòng theo dõi sát ở tại diện trong thời gian phẫu thuật, tại bệnh viện khoa phòng và thậm chí ở cả phòng bệnh bình Quận Thủ Đức, chúng tôi nhận thấy: thường. Điều này đặt ra nhiều vấn đề tranh cãi Phương pháp giảm đau NMC với thuốc tê và cũng là một trong những khuyết điểm của Bupivacaine 0,1% phối hợp thuốc giảm đau phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau Fentanyl 2 mcg/ml; trước lúc rạch da khoảng 5 (BNTKSĐ). Phương pháp BNTKSĐ rất cần được phút chích bolus liều 10 ml, và truyền liên tục 4 theo dõi sát trong trong quá trình điều trị đau ml/giờ, trong và sau phẫu thuật cho hiệu quả tốt, cho BN; mặt khác, máy móc sử dụng để thực nhất là phương pháp giảm đau này giúp BN hồi Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 553
  8. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Thị Hồng Vân, (2007). So sánh phục sớm sau mổ. hiệu quả phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau với Tác dụng không mong muốn gây ra do Bupivacaine-Fentanyl đường ngoài màng cứng và Morphine đường tĩnh mạch sau phẫu thuật lớn vùng bụng, Y Học Thành phương pháp gây tê NMC trong giới hạn chấp phố Hồ Chí Minh, Tập 11 [1] tr. 01 – 09; 8. Phan Thị Hồ Hải, Lê Quốc Hải, (2005). Gây tê ngoài màng nhận được; không gặp những tai biến nặng như cứng liên tục trên bệnh nhân ung thư vú có bệnh COPD, Y tổn thương thần kinh cột sống, tụ máu NMC, Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 9 [1] tr. 111 – 113; 9. Robert BS et al (2002). Comparison of ropivacaine - fentanyl ngộ độc thuốc tê, tê tủy sống toàn thể. patient - controlled epidural analgesia with morphine intravenous patient - controlled analgesia and recovery after TÀI LIỆU THAM KHẢO open colon surgery. Journal of clinical anesthesia, 14: pp 571 - 1. Albright GA (1979). Cardiac arrest following regional 577; anesthesia with etidocaine or bupivacaine..Anesthesiology, 51: 10. Tim M (2004). Epidural anaesthesia and analgesia in major 285 – 287; surgery. Current anaesthesia and critical care, 15: pp 247 - 254; 2. Francois JS, Jean-Marie AG (1999). Postoperative analgesia 11. Tourtier CP, Saissy JD (2003). Ropivacaine-induced cardiac after total hip arthroplasty: IV PCA with morphine, patient- arrest after periperal nerve block: Successfully resuscitation. controlled epidural analgesia, or continuos 3 – in - 1 block?: A Anesthesiology. 99: 1449 - 1451; prospective evaluation by our acute pain service in more than 12. Trần Ngọc Mỹ. Nguyễn Văn Chừng. (2007). Hiệu quả của gây 1,300 patients. Journal of clinical anesthesia, 11: pp 550 - 554; tê ngoài màng cứng bằng Bupivacaine và Fentanyl trong phẫu 3. Graf BM, Abraham I, Martin E (2002). Differences in thuật lồng ngực, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 11 [1] tr. cardiotoxicity of Bupivacaine and Ropivacaine are the result 57 – 62. of physicochemical and stereoelective properties. 13. Weinberg G, Ripper R, Hoffman W (2003). Lipid emulsion Anesthesiology. 96: 1427 - 1434; infusion rescues dogs from bupivacaine – induced cardiac 4. Marco B et al. (2000). 0,2% ropivacaine with or without toxicity. Reg Anesth Pain Med, 28: 198 – 202; fentanyl for patient-controlled epidural analgesia after major abdominal surgery: A double-blind study. Journal of clinical anesthesia, 12: pp 292 - 297; Ngày nhận bài báo: 15/10/2017 5. Nguyễn Thị Ngọc Đào, Võ Thị Nhật Khuyên, Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Anh Tuấn, (2007). Tai biến, biến chứng sau Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/01/2018 gây tê thần kinh trung ương, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 15 [1] tr. 319 – 326; Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018 6. Nguyễn Văn Chừng (2011). Những thuốc thường dùng trong Gây Mê và Hồi Sức, Trong Gây Mê Hồi Sức Căn Bản. Nhà xuất bản Y Học, Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 259 – 289; 7. Nguyễn Văn Chừng, Bùi Ngọc Uyên Chi, Phan Tôn Ngọc Vũ, 554 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

Đồng bộ tài khoản